Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

Часть I. Реабилитационные мероприятия при синдромах, связанных с двигательными нарушениями

Глава 1. Неврологические синдромы

1.1. Спастический паралич

Параличом называют полное выпадение произвольных движений в тех или иных мышечных группах, парезом - частичное (неполное) выпадение произвольных движений. Напомним, что для осуществления произвольных движений необходима сохранность корково-мышечного пути - двухнейронного пути, соединяющего кору больших полушарий мозга со скелетной (поперечно-полосатой) мускулатурой. Тело первого (верхнего, или центрального) нейрона находится в коре прецентральной извилины, его аксон направляется для образования синапса со вторым (нижним, или периферическим) двигательным нейроном, находящимся в спинном мозге. Аксоны периферического мотонейрона идут уже непосредственно к мышце. Паралич (парез) возникает при поражении как центрального, так и периферического нейронов корково-мышечного пути. Спастический (центральный) паралич развивается при поражении верхнего (центрального) мотонейрона корково-мышечного пути, свидетельствуя о том, что очаг поражения находится либо в головном, либо в спинном мозге. Основными характерными проявлениями центрального паралича (пареза) являются следующие [П.Дуус, 1995]:
- спастическое повышение мышечного тонуса (гипертония);
- снижение мышечной силы в сочетании с утратой способности к тонким движениям;
- повышение глубоких (проприоцептивных) рефлексов;
- снижение или выпадение экстрорецептивных рефлексов (брюшных, кремастерного, подошвенного);
- появление патологических рефлексов (Бабинского, Оппенгейма, Гордона и др.);
- отсутствие дегенеративной мышечной атрофии.

1.1.1. Механизмы развития мышечной спастичности

Основным признаком центрального паралича, как и основным фактором, препятствующим восстановлению двигательных функций и значительно ограничивающим жизнедеятельность больного, является спастичность. По определению J.Lance [ 1980), спастич ность - это двигательное нарушение, являющееся одним из компонентов синдрома верхнего мотонейрона и характеризующееся повышением тонических рефлексов на растяжение (или мышечного тонуса) в сочетании с повышением сухожильных рефлексов. Под мышечным тонусом понимают степень упругости мышцы и то сопротивление, которое возникает при пассивном сгибании или разгибании конечности или ее сегмента. В норме при пальпации мышцы определяется легкая упругость, а при пассивных движениях в соответствующих суставах ощущается явное, но небольшое напряжение мышцы. При повышении мышечного тонуса пассивные движения встречают значительное сопротивление.
Мышечный тонус определяется двумя факторами: (1) механико-эластическими характеристиками мышечной и соединительной ткани; (2) рефлекторной сократимостью мышц (тоническим рефлексом на растяжение). Первый фактор, или «внутренняя жесткость» мышечной ткани, имеет несомненное значение в развитии или поддержании спастической гипертонии, поскольку в какой-то степени мышца подобна обыкновенной пружине, возвратная сила действия которой пропорциональная изменению ее длины и в то же время зависит от модуля упругости материала, из которого сделана пружина [R.Katz, 1996]. Однако основная роль в поддержании и изменении мышечного тонуса отводится функциональному состоянию сегментарной дуги рефлекса растяжения (миогатического, или проприоцептивного рефлекса). Кратко напомним схему этого рефлекса (рис. 1.1. и 1.2).
Рецепторным элементом миогатического рефлекса является инкапсулированное мышечное вере-

Механизмы развития мышечной спастичности

Механизмы развития мышечной спастичности

тено (fusus, лат.). Каждая мышца содержит большое количество этих рецепторов. Мышечное веретено состоит из интрафузальных мышечных волокон (в сравнении с обычными экстрафузалъными мышечными волокнами они значительно тоньше) и ядерной сумки, оплетенной спиралевидной сетью тонких нервных волокон, представляющих собой первичные чувствительные окончания. На некоторых интрафузальных волокнах имеются еще и вторичные, гроздевидные чувствительные окончания. При растяжении интрафузальных волокон первичные чувствительные окончания усиливают исходящую из них импульсацию, которая через быстропроводящие афферентные волокна типа 1а проводятся к альфа-большим мотонейронам мозга. Оттуда через также быстропроводящие альфа-1 эфферентные волокна импульс идет к экстрафузальным белым мышечным волокнам, которые обеспечивают быстрое (фазическое) сокращение мышцы. От вторичных чувствительных окончаний, реагирующих на тонус мышцы, афферентная импульсация проводится по тонким волокнам II типа через систему вставочных нейронов к альфа-малым мотонейронам, которые иннервируют тонические экстрафузальные мышечные волокна (красные мышечные волокна), обеспечивающие поддержание тонуса и позы.
Интрафузальные волокна иннервируются гамма-нейронами передних рогов спинного мозга. Возбуждение гамма-нейронов, передаваясь по гамма-волокнам к мышечному веретену, сопровождается сокращением полярных отделов интрафузальных волокон и растяжением их экваториальной части, при этом изменяется исходная чувствительность рецепторов к растяжению (происходит снижение порога возбудимости рецепторов растяжения и усиливается тоническое напряжение мышцы).
Гамма-мотонейроны находятся под влиянием центральных (супрасегментарных) воздействий, передающихся по волокнам, которые идут от мотонейронов оральных отделов головного мозга в составе пирамидного, ретикулоспинального, вестибулоспинального трактов. Таким образом, мышечный тонус может регулироваться непосредственно головным мозгом, что очень важно для выполнения произвольных движений. При этом, если роль пирамидной системы заключается в преимущественной регуляции фазических (т.е. быстрых, целенаправленных) компонентов произвольных движений, то экстрапирамидная система обеспечивает плавность произвольных движений, их «настройку» в соответствии с решаемой задачей, т.е. преимущественно регулирует тоническую иннервацию мышечного аппарата.
В регуляции мышечного тонуса принимают участие и тормозные механизмы, которые реализуются с помощью рецепторов Гольджи, расположенных в сухожилиях мышц, и вставочных клеток Рен-шоу, находящихся в передних рогах спинного мозга. Сухожильные рецепторы Гольджи при растяжении или значительном напряжении мышцы посылают афферентные импульсы, которые проводятся по быстропроводящим волокнам lb типа в спинной мозг и оказывают тормозящее воздействие на мотонейроны передних рогов. Вставочные нейроны Реншоу активизируются через коллатерали при возбуждении альфа-мотонейронов и действуют по принципу отрицательной обратной связи, тормозя активность последних. Таким образом, нейрогенные механизмы регуляции мышечного тонуса многообразны и сложны.
Повышение мышечного тонуса при спастических параличах происходит в результате усиления тонического рефлекса на растяжение. В настоящее время спастичность связывают с нарушением не какого-либо одного, а целого ряда нейрофизиологических механизмов, среди которых решающая роль отводится нарушению дифференцированной регуляции альфа- и гамма-мото- нейронов, гипервозбудимости спинальных альфа-мотонейронов, уменьшению активности некоторых ингибиторных механизмов (Гехт А.Б. и соавт., 1998]. Спастичные параличи нередко называют «пирамидными», однако в настоящее время полагают, что повышение мышечного тонуса обусловлено поражением не собственно пирамидных волокон, а тесно переплетенных с ними волокон экстрапирамидной системы, в частности, кортикоретикулярного и вестибулоспинального трактов. При этом среди волокон, контролирующих активность системы «гамма-нейрон - мышечное веретено», в большей степени обычно страдают ингибируюшие волокна, тогда как активирующие сохраняют свое влияние на мышечные веретена. Следствием этого является спастичность мышц, гиперрефлексия, появление патологических рефлексов, первоочередная утрата наиболее тонких произ-

Таблица 1.1.

Баллы Мышечный тонус
0 нет повышения
1 легкое повышение тонуса, ощущаемое при сгибании или разгибании сегмента конечности в виде незначительного сопротивления в конце движения
2 умеренное повышение тонуса, выявляющееся в течение всего движения, но не затрудняющее выполнение пассивных движений
3 значительное повышение тонуса, затрудняющее выполнение пассивных движений
4 пораженный сегмент конечности фиксирован в положении сгибания или разгибания

вольных движений. Отсутствие или слабая выраженность мышечных атрофий при центральном параличе объясняется тем, что верхний мотонейрон в гораздо меньшей степени влияет на трофику мышц в сравнении с нижним двигательным нейроном.
Степень спастичности чаще всего определяют по модифицированной 5-ти балльной шкале Ашфорта [Bohannon R.,19871 (табл.1.1).
Объективизацию состояния мышечного тонуса и контроль за динамикой спастической гипертонии возможно проводить с помощью методов биомеханики и электро-миографии. Так, проводились попытки оценивать выраженность спастичности по таким электро-миографическим показателям, как отношение величины максимального Н-рефлекса к М-ответу (Hmax/Mmax), кривая восстановления Н-рефлекса; однако корреляция этих показателей с клинической выраженностью спастической гипертонии оказалась низкой [Katz R., 1996]. Более информативны биомеханические методы, например, «маятниковый» тест. Этот тест предполагает выведение сустава из состояния равновесия путем дозированного внешнего воздействия с последующей регистрацией возникших колебаний соответствующего сегмента конечности; скорость затухания этих колебаний отражает тонус мышц конечности fKatz R.et al, 1992].

1.1.2. Лечебные мероприятия

Повышение мышечного тонуса существенно влияет на процесс восстановления нарушенных функций. Высокая спастичность препятствует реализации сохранных функций и улучшению нарушенных. С другой стороны, некоторое повышение мышечного тонуса может иметь при параличе компенсаторное значение. Поэтому прежде чем назначать лечение, необходимо решить, насколько необходимо и целесообразно снижать мышечный тонус конечности. Для этого врач должен ответить на следующие вопросы:
- усугубляет ли спастичность нарушение жизнедеятельности пациента?
- имеются ли нарушения походки в связи с мышечным гипертонусом?
- беспокоят ли больного мышечные спазмы либо боль, связанная со спастичностью мышц?
- в какой степени гипертонус разгибателей нижних конечностей способствует устойчивости вертикальной позы пациента?
Добиваться снижения мышечного тонуса необходимо в первую очередь в тех случаях, когда спастичность существенно снижает уровень жизнедеятельности больного либо сопровождается болевым синдромом. При этом надо помнить о том, что в ряде случаев повышение тонуса мышц-разгибателей ног служит фактором, облегчающим стояние и ходьбу.
Основным требованием, предъявляемым к лечебным воздействиям, является их безболезненность, поскольку боль усиливает спастичность мышц. Важно также тщательно контролировать функцию тазовых органов (предупреждение инфекции мочеполовых путей), своевременно выполнять мероприятия по профилактике контрактур и пролежней.
Комплекс лечебных мероприятий по устранению спастичности включает:
- медикаментозные средства;
- ортезирование;
- физиотерапевтические процедуры (местное применение холода или тепла, электростимуляция периферическихз нервов и спинного мозга);
- массаж;
- лечебная гимнастика;
- медикаментозные блокады;
- хирургические вмешательства.
Выбор методов воздействия определяется строго индивидуально в зависимости от локализации и степени спастического паралича, а также с учетом финансовых и технических возможностей реабилитационного учреждения.

Медикаментозное лечение

Основными прапаратами, используемыми для снижения мышечного тонуса, являются миорелаксанты. По механизму действия различают миорелаксанты центрального действия (влияют на синаптическую передачу возбуждения в центральной нервной системе) и периферического действия (угнетают прямую возбудимость поперечно-полосатых мышц). При применении миорелаксантов могут возникать достаточно значимые побочные действия, которые при выборе препарата надо тщательно оценить.
К мирелаксантам центрального действия, лицензированным в России, относятся баклофен, сирдалуд, диазепам.
Баклофен (лиорезал) - это аналог гамма-аминомасляной кислоты (gam-ma-aminobutyric acid, или сокращенно GABA, англ.) - нейротрансмиттера, участвующего в ripeсинаптическом торможении импульсов. Баклофен, являясь агонистом пресинаптических GABAb-peцепторов, угнетает моно- и полисинаптические рефлексы и уменьшает активность гамма-эфферентов за счет уменьшения выделения из терминален возбуждающих аминокислот (аспартата и глутамата). Препарат выделяется почками, период полувыведения составляет около 3,5 часов. Легко проникает через гематоэнцефалический барьер. Наиболее эффективен при спинальных формах спастики: баклофен не только уменьшает тонус и снимает болезненые мышечные спазмы, но и улучшает функцию тазовых органов за счет расслабления наружного сфинкера уретры. Обладает некоторым противотревожным действием.
У больных с поражением головного мозга может отрицательно влиять на процессы внимания и памяти. У взрослых баклофен назначают, начиная с 10-15 мг в сутки (в 2-3 приема), постепенно повышая затем дозу каждые 3 дня на 5-15 мг до достижения терапевтически эффективной дозы. Средняя доза обычно составляет от 30 до 60 мг в сутки; превышать суточную дозу 80 мг обычно не рекомендуют. К основным побочным действиям относятся общая слабость, гипотония, атаксия, которые, как правило, проходят при уменьшении дозы препарата. При внезапной отмене могут возникать судороги и галлюцинации. Достоверных данных о безопасности применения баклофена у детей пока не получено, поэтому в детской практике препарат необходимо использовать с особой осторожностью.
Баклофен можно назначать не только перорально, но и интратектально [Albright A. et al, 1993]. Для подведения препарата непосредственно к спинному мозгу разработаны специальные устройства, представляющие из себя помпу, которая вшивается подкожно в область брюшной стенки, и катетер, который хирургическим путем устанавливается в субарахноидальное пространство. Такой путь введения позволяет уменьшить побочные эффекты, связанные с влиянием лекарственного вещества на головной мозг. В зависимости от конструкции помпы (механическая, компьютеризированная) подача препарата к спинному мозгу может осуществляться в постоянном либо в запрограммированном переменном режиме. Обычно первоначальная суточная доза составляет 25 мг, затем ее постепенно повышают до той, которая способствует удовлетворительному снижению мышечного тонуса (около 400-500 мг в сутки). Повторные наполнения помпы лекарственным веществом проводят путем транскутанных инъекций. К возможным осложнениям относятся передозировка баклофена, инфекции, поломка помпы, закупорка либо смещение катетера. Стоимость устройства очень велика (около 6.500 долларов США), еще около 3.000 долларов больной ежегодно тратит на лекарственный препарат и хирургические вмешательства. Поэтому показания и противопоказания к интратектальному введению препарата определяются особенно тщательно. Этот путь введения баклофена показан больным со спинальными формами спастических параличей ног (после спинальной травмы, при рассеянном склерозе) при условии частичной сохранности движений в нижних конечностях и способности больного к ходьбе. У пациента не должно быть сопутствующих инфекционных заболеваний и пролежней, в особенности в области спины; необходимо также убедиться в отсутствии ликворного блока между уровнем предполагаемого введения катетера и уровнем очага поражения в спинном мозге.
Сирдалуд (тизанидин) - агонист центральных альфа2-адренорецепторов, избирательно действующий на полисинаптические пути в спинном мозге. Механизм дейстия, вероятно, связан со снижением выброса возбуждающих аминокислот из пресинаптических терминален спинальных интернейронов и с активизацией глицина (ингибирующего нейротрансмиттера), в результате чего уменьшается поток возбуждающих импульсов к альфа-мотонейронам спинного мозга. По эффективности воздействия на повышенный мышечный тонус близок к баклофену, но лучше переносится и эффективен при спастике как спинального.так и церебрального генеза. Период полувыведения около 3- 5 часов. Взрослым назначают начиная с дозы 1-2 мг в сутки в два-три приема с последующим постепенным повышением дозы до 12-14 мг в тричетыре приема (не более 36 мг в сутки). Основными побочными действиями являются легкая артериальная гипотензия, слабость, сухость во рту, диссомния. В связи с гипотензивным эффектом в случаях одновременного приема антигипертонических средств дозу последних следует пересмотреть.
Диазепам (валиум) облегчает постсинаптическое действие GABA, что в свою очередь приводит к усилению пресинаптического торможения импульсов и ингибированию спинальных рефлексов. Основным моментом, ограничивающим широкое применение диазепама, является его выраженный седативный эффект и отрицательное воздействие на когнитивные функции, особенно нежелательное у больных с церебральными поражениями. Начинают с дозы 2 мг в день, очень постепенно повышая ее до 60 мг в сутки (в несколько приемов). У детей назначают в дозах от 0.12 до 0.8 мх/кг в сутки, дробно.
К миорелаксангам периферического механихзма действия относится дантролен (дантриум). Дантролен ингибирует актинмиозиновый комплекс, который является субстратом сократимости мышцы. Механизм действия связан с уменьшением высвобождения кальция в саркоплазматический ретикулюм, что сопровождается снижением контрактильности мышечных волокон. Препарат, таким образом, действует непосредственно на уровне мышечной ткани, не влияя на спинальные механизмы регуляции тонуса. Вбольшей степени воздействует на белые мышечные волокна, поэтому сильнее снижает активность фазических рефлексов (в сравнении с тоническими). Метаболизируется в печени, выводится почками и с желчью, период полувыведения составляет около 8 - 9 часов. Более эффективен при церебральном происхождении спастичности (постинсультная гемиплегия, детский церебральный паралич), в отличие от баклофена или диазепама слабо влияет на когнитивные функци. У взрослых начальные дозы составляют 25-50 мг в сутки, суточную дозу постепенно повышают до 100-125 мг. Существенного улучшения клинических результатов при дальнейшем наращивании дозы обычно не наблюдается. У детей начинают с дозы 0.5мг/кг массы тела, максимальная доза - Змг/кг, не более 100 мг в сутки.
К побочным действиям относятся сонливость, тошнота, головокружение, диарея. Примерно у 1% больных могут наблюдаться симптомы поражения печени, в связи с этим препарат противопоказан при сопутствующих заболеваниях печени. К противопоказаниям относятся также явления сердечной недостаточности.
Таким образом, выбор препарата определяется основным заболеванием, выраженностью мышечной спастичности, а также побочными эффектами и особенностями действия конкретного препарата. Например, сирдалуд и баклофен в большей степени действуют на тонус мышц - разгибателей [R.Braddom, 1996]. Поэтому в случаях наличия значительного гипертонуса мышц-сгибателей руки и легкой спастичности мышц ноги прием миорелаксантов не показан, по-скольку легкое повышение тонуса мышц-разгибателей ноги как бы компенсирует мышечную слабость в ноге и стабилизирует походку больного. В таком случае средством выбора являются методы физического воздействия на мышцы верхней конечности [Кадыков А.С., 1997].

Ортезирование

Длительная укладка конечности в таком положении, когда спастичные мышцы растянуты, уменьшает тоническую (динамическую и статическую) рефлекторную активность и способстует снижению мышечного гипертонуса [Booth В. et al, 1983]. Наложение съемной гипсовой лонгеты или шины рекомендуется при выраженном повышении мышечного тонуса, способном вызвать формирование контрактуры. Шина должна фиксировать конечность или ее сегмент в том положении, при котором спастичные мышцы находятся в растянутом состоянии (например, разгибательная шина для пальцев кисти и лучезапястного сустава при повышении тонуса в мышца-сгибателях кисти и предплечья). Лечение положением осуществляется от одного до нескольких часов в день, в зависимости от субъективных ощущений больного и состояния мышечного тонуса. При появлении болей и усилении спастичности процедуру прекращают.

Физиотерапевтические процедуры

Из физиотерапевтических процедур назначают местное применение холда или, наоборот, тепла, а также электростимуляцию периферических нервов.
Местное применение холода (например, льда) способствует снижению повышенных сухожильных рефлексов, увеличению объема движений в суставе, улучшению функции мыш-антогонистов. После аппликации льда тонус снижается на очень непродолжительное время, возможно, в результате снижения чувствительности кожных рецепторов и замедления нервной проводимости. Близкий эффект достигается при применении местных анестетиков. Для достижения максимального эффекта пакеты со льдом рекомендуется накладывать на 15-20 и более минут. Курс 15 - 20 процедур.
Местное применение тепла также может способствовать временному снижению повышенного тонуса. Лечение теплом осуществляется с помощью парафиновых или озокеритовых аппликаций (салфетно-аппликационный и кюветно-аппликационный способы), в виде широких полос, перчаток, носков в таком положении конечности, когда спастичная мышца наиболее растянута. Температура аппликаций составляет 48-50 градусов, длительность процедуры 15-20 минут, 15- 20 процедур на курс. При выполнении тепловых процедур у больных с сопутствующей артериальной гипертензией необходимо контролировать артериальное давление.
Электрическая стимуляция была впервые применена для лечения спастических параличей еще Дюшеном в 1871 г. С тех пор при терапии мышечного гипертонуса используется накожное, подкожное, эпидуральное расположение электродов, а также их перонеальная имплантаци.
Электростимуляция периферических нервов традиционно применяется у больных с нижней спастической параплегией при стоянии, ходьбе, выполнении физических упражнений. Доказана эффективность поверхностной электростимуляции у больных с постинсультной спастической гемиплегией [Fakhri O.et al, 1994]. У больных с поражением спинного мозга для снижения тонуса делаются попытки использовать электростимуляцию спинного мозга (задних столбов) путем эпидурального введения электродов [Gottlieb G., 1985J. Механизм влияния электростимуляции на повышенный мышечный тонус связывают с нейро-трансмиттерной модуляцией на сегментарном уровне. Снижение мышечного тонуса обычно временное, наблюдается в пределах нескольких часов после проведения процедуры. Режимы воздействия, как и параметры электростимулирующего тока, зависят от этиологии и локализации паралича. Электростимуляция мышц при спастических параличах проводится главным образом с целью создания целенаправленной интенсивной афферентации со стимулируемых мышц, что способствует растормаживанию временно инактивированных нервных элементов вблизи очага деструкции, а также помогает в тренировке новых двигательных навыков, улучшает трофику мышечной ткани. При спастических параличах рекомендуется стимуляция антогонистов спастичных мышц, поскольку «электрогимнастика» гипертоничных мышц может вызвать дополнительное повышение мышечного тонуса. Чаще всего стимуляцию проводят токами повышенных частот, поскольку низкочастотные токи, обладая значительным раздражающим действием на кожу, вызывают болезненные ощущения, что может также способствовать усилению гипертону. При использовании аппарата «Ампли- пульс» применяют II род работы при режиме «посылка-пауза», частоте 50-100 гц и глубине модуляций 75-100%. Длительность серии колебаний устанавливается в 2 сек., а длительность пауз - в 5 сек. Продолжителность стимуляции каждой мышечной группы постепенно увеличивается с 5 до 20 минут, курс лечения состоит из 18-30 процедур [Ткачева Г.Р. и соавт., 1975].
При лечении спастических параличей в качестве стимулирующих сигналов могут быть также использованы усиленные и видоизмененные биопотенциалы здоровых мышечных групп, причем биостимуляция может быть многоканальной. Среди< аппаратов многоканальной электростимуляции с биоэлектрическим управлением наиболее широкое применение нашло устройство «Миотон», разработанное в Киевском институте кибернетики. Принцип действия каждого канала этого аппарата заключается в том, что усиленные и интегрированные биопотенциалы донора, снятые с определенной мышечной группы и выполняющие роль «алгоритма» движения, управляют сигналами от генератора переменных высокочастотных токов, подаваемыми на определенную мышечную группу реципиента. Запись сигналов от донора на магнитофон позволяет многократно повторять заданную программу движения.

Массаж

Направлен на расслабление спастичных мышц, поэтому среди приемов используют поглаживание, крупное потряхивание, очень медленное и неглубокое разминание, воздействие на сегментарные зоны. Грубые болезненные приемы вызывают повышение тонуса. Используют также точечный массаж по тормозной методик. Тормозной метод точечного массажа осуществляется путем постепенного наращивания интенсивности давления кончиком пальца на избранную точку, задержкой его на оптимальной глубине с последующим постепенным снижением и прекращением давления. Воздействие на одну точку продолжается от 30 секунд до полутора минут [Добровольский В.К. и соавт., 1986]. Топография рекомендуемых точек воздействия для снижения тонуса в мышцах конечностей представлены в таблице 1.2 и на рис. 1.3.

Лечебная гимнастика

Обшие подходы к проведению лечебной гимнастики при спастических парезах и параличах изложены в первом томе, главе 3 (раздел 3.2.3). Напомним, что для снижения спастичности назначают упражнения, направленные на расслабление мышц, упражнения на подавление патологических синкинезий, а также ежедневные упражнения на растяжение спастических мышц. Дозированное растягиваие мышцы позволяет на несколько часов снизить мышечный тонус и увеличить объем движений в соответствующем суставе. Механизм такого воздействия растягивающих упражнений не вполне ясен. Возможно, он связан с изменением механических свойств мышечно-сухожильного аппарата, а также с модуляцией синаптической транмиссии; так, в экспериментах было показано, что повторяющаяся активизация рефлекторных механизмов приводит к

Таблица 1.2
Топография точек, рекомендуемых для расслабления мышц конечностей, мышц плечевого и тазового пояса (по В.К.Добровольскому и соавт., 1986)

№ точки Название точки Местонахождение точки Мышцы, на которые оказывается расслабляющее воздействие
Плечевой пояс и верхняя конечность
1 Чжоу-жун Во 2 межреберье по срединно-ключичной линии, на большой грудной мышце Большая грудная мышца (сгибает, приводит и пронирует руку в плечевом суставе)
2 Цзи-цюань На уровне подмышечной складки во впадине у внутреннего края двуглавой мышцы плеча Сгибатели и пронаторы плеча
3 Цзянь-чжень Сзади и книзу от плечевого сустава по задней подмышечной линии, между плечевой костью и лопаткой Широчайшая мышца спины (разгибает, приводит и пронирует руку в плечевом суставе)
4 Био-нао На наружной поверхности плеча выше локтевого сгиба на 7 цуней, у заднего края дельтовидной мышцы и наружного края трехглавой мышцы плеча Общее расслабление мышц верхней конечности
5 Чи-цзе На складке локтевого сгиба, у наружного края сухожилия двуглавой мышцы плеча Двуглавая мышца плеча (сгибает плечо и предплечье, супинирует предплечье)
6 Шао-хай На складке локтевого сгиба, спереди от внутреннего мыщелка локтевой кости Мышцы-сгибатели предплечья
7 Нэй-гуань На ладонно-срединной линии предплечья, на 2 цуня выше лучезапястного сустава Мышцы-сгибатели кисти, квадратный пронатор
8 Да-лин На ладонной поверхности в середине лучезапястного сустава Мышцы-сгибатели кисти и пальцев
9 Лао-гун В середине ладони, между 3 и 4 пястными костями Мышцы-сгибатели пальцев кисти
10 Ши-сюань На кончиках дистальных фаланг пальцев кисти Мышцы-сгибатели пальцев кисти
11 Шоу-сань-ли На тыльно-лучевой линии предплечья на 2 цуня ниже локтевого сгиба Круглый пронатор
12 Хэ-гу На тыльной поверхности кисти между 1 и 2 пястными костями Мышцы-сгибатели кисти и пальцев, приводящая мышца большого пальца
Тазовый пояс и нижняя конечность
13 Хуань-тяо Сзади от тазобедренного сустава на большой ягодичной мышце Ягодичные мышцы (разгибают, супинируют и пронируют бедро)
14 Би-гуань На передней поверхности бедра на 13 цуней выше коленного сустава Четырехглавая мышца (разгибает голень и сгибает бедро)
15 Фу-ту На передней поверхности бедра выше верхнего края надколенника на 7 цуней То же
16 Ду-би Снаружи от нижнего полюса надколенника То же
17 Чэн-шань На задней поверхности голени у места перехода икроножной мышцы в ахиллово сухожилие Икроножная и камбаловидная мышцы (сгибают голень и стопу, пронируют и супинируют голень при согнутом коленном суставе)
18 Чэн-цзинь На 2 цуня выше точки чэн-шань То же
19 Кунь-лунь Сзади и снизу между наружной лодыжкой и ахилловым сухожилием Мыщцы-сгибатели стопы и пальцев

Примечание: цунь - это индивидуальная для каждого человека единица измерения, равная расстоянию между двумя складками, образующимися при сгибании 2 и 3-й фаланг среднего пальца на левой кисти у мужчин и на правой кисти у женщин.

уменьшению синаптической трансмиссии в результате инактивации кальциевых каналов в пресинаптических терминалях и уменьшению высвобождения нейротрансмигтеров [R.Braddom, 1996]. Снижение тонуса после таких упражнений носит временный характер, и стратегия ки незотерапевта должна быть направлена на максимально эффективное использование этого промежутка времени для тренировки тех активных движений, которые на фоне спастичности были затруднены.
Необходимо помнить о следующих особенностях лечебной гимнастики при спастических параличах [Коган О.Г., Найдин В.Л., 1988]: (1) прекращение занятий при начинающемся повышении мышечного тонуса выше исходного; (2) во избежании синкинезий сочетанные движения в двух и более суставах применяются только после достижения четких движений в отдельно взятых суставах (вначале в одном направлении и одной плоскости, затем - в различных плоскостях и направле

Лечебная гимнастика

ниях); (3) соблюдение правила «частичных» объемов - усиление мышцы вначале проводится в диапазоне малых амплитуд, и лишь по мере укрепления мышцы этот объем увеличивается вплоть до полного, физиологического; (4) необходимость достаточно раннего перехода от «абстрактных» гимнастических упражнений к тренировке простейших бытовых навыков; (5) строгое соблюдение равномерного дыхания, недопустимость задержек дыхания на вдохе, натуживаний, одышки.
Увеличить эффект кинезотерапии позволяет также обучение больного приемам аутогенной тренировки и включение ее элементов в урок лечебной гимнастики [Демиденко Т.Д., 1989].
Медикаментозные блокады направлены на временное или постоянное прерывание проводимости по нерву путем воздействия на нерв химическим веществом. Так,

Лечебная гимнастика

при сгибательной контрактуре в локтевом суставе (например, при постинсультной гемиплегии) блокада лучевого нерва позволяет расслабить участвующую в сгибании предплечья плечелучевую мышцу. Блокада срединного нерва помогает уменьшить флексию в кистевом суставе и пальцах кисти. Блокада запирательного нерва способствует снижению спастики в приводящих мышцах бедра, улучшению вследствие этого походки и облегчению выполнения процедур личной гигиены. Блокада большеберцового нерва может помочь скорригировать эквиноварусное положение стопы, устранить болезненную сгибательную контрактуру пальцев стоп.
В качестве препаратов для химической перерезки нерва используют местные анестетики (например, лидокаин), спирт, фенол, ботулотоксин. Местные анестетики вызывают временный (продолжительностью в несколько часов) блок проведения путем воздействия на процессы деполяризации мембран нервных клеток. Поскольку эффект таких блокад очень кратковременен, их применяют в основном в качестве теста для определения потенциальной эффективности блокад с использованием более длительнодействуюших агентов, либо для уточнения показаний к хирургическому вмешательству на нервных стволах. В отечественной практике для химического невролиза наиболее часто используют спирт, в зарубежной - фенол и ботулотоксин.
Действие этилового спирта связывают с избирательным блокированием волокон гиперактивных гамма-мотонейронов; спирт вводят в двигательные точки мышц (рис.1.4 и 1.5) в форме спиртоновокаиновой смеси (0.25% раствор новокаина и 45% раствор этилового спирта в равных частях), по 1-2 мл смеси на точку, 1-2 раза в неделю, на курс от 3 до 15 процедур [Демиденко Т.Д.,1989].
Действие фенола основано на коагуляции белков и развитии вследствие этого некроза аксонов. Фенол применяют в виде 2-6% раствора, вводя его в ствол нерва либо в места разветвления его терминальных волокон (т.е. в двигательные точки мышцы); последний способ менее эффективен и поэтому менее предпочтителен. Средняя вводимая доза составляет около 20 мл 5% раствор. При правильном выполнении блокады, предполагающем использование иглы с тефлоновым покрытием и осуществление электрофизиологического контроля в процессе процедуры, эффект от нее сохраняется от 3 до 6 месяцев. Со временем разрушеные фенолом аксоны регенерируют. Поскольку фенол повреждает не только двигательные, но и чувствительные волокна, у 10% больных после блокады возникают дизестезии (чувство жжения и дискомфорта) и каузалгии, о чем пациента надо предупреждать заранее. Снизить вероятность этих осложнений можно при открытом (т.е. в процессе хирургического вмешательства) выполнении блокады, позволяющем избирательно блокировать двигательные волокна непосредственно у места их вхождения в мышцу. К другим осложнениям феноловых блокад относятся преходящая слабость в соответствующей мышце, тромбозы вен, при передозировке препарата - судороги, угнетение функции сердечно сосудистой и центральной нервной систем.
В последние годы для снижения мышечного тонуса все шире используют местное введение ботулотоксина, который представляет собой протеин, продуцируемый Clostridium botulinum и ингибирующий высвобождение ацетилхолина в нервномышечных синапсах. Напомним, что ботулотоксин в настоящее время выпускается в виде препарата Botox (США) и Dysport (Великобритания). Ботулотоксин, в отличие от фенола, действует более диффузно, поэтому при его введении не требуется точного попадания непосредственно в нервный ствол; препарат вводят в проекции двигательных точек мышц по 30- 50 единиц на точку (суммарно - не более 300-400 единиц). Релаксирующие дозы препарата Диспорт для различных мышц, алгоритм определения показаний к назначению препаратов ботулотоксина приведены в первом томе (глава 3, раздел 3). Эффект от введения препарата проявляется обычно через 1-2 недели, сохраняется до 6 месяцев. Для профилактики вторичной резистентности к препарату между сериями инъекций рекомендуют делать 12-недельные интервалы [O'Brain, 19951.
Хирургические вмешательства (ортопедические либо нейрохирургические) применяют при неэффективности консервативных мероприятий.
При решении вопроса о показаниях к ортопедической операции оценивают целый ряд факторов [R.Braddom, 1996]:
(1) Давность поражения центральной нервной системы. Ортопедическое вмешательство показано лишь тогда, когда исчерпаны возможности восстановления нарушенных функций (не ранее чем через 6 месяцев после инсульта и 12-24 месяцев после черепно-мозговой травмы).
(2) Характер спастичности - динамический или статический. Под динамическим характером спастики понимают усиление гипертонуса при движениях (например, скрещивание ног, возникающее при ходьбе у детей, страдающих детским церебральным параличом). Статический характер спастики обычно является результатом довольно длительного повышения мышечного тонуса, приведшего к формированию фиксированных контрактур, выраженность которых одинакова как в покое, так и при движениях. В некоторых случаях для определения характера гипертонуса приходится прибегать к блокадам нервных стволов местными анестетиками типа лидокаина.
(3) Степень сохранности чувствительности конечности, резидуальных двигательных функций, высших корковых функций. Так, восстановительная операция на конечности может оказаться бессмысленной в отношении улучшения способности больного к самообслуживанию при наличии грубых нарушений праксиса и гнозиса либо при нарушении опорно-стабилизирующей функции туловища и плечевого либо тазового пояса.
(4) Сопутствующие повреждения опорно-двигательного аппарата (переломы, вывихи, артриты, оссификации), поскольку несвое-

Таблица 1.3.
Типы ортопедических операций при спастических параличах верхней конечности (по R.Braddom, 1996)

Характер нарушения Тип вмешательства
Приведение и внутренняя ротация плеча Мобилизация сухожилий большой грудной и подлопаточной мышц с последующим шинированием и регулярным выполнением пассивных растягивающих упражнений
Нижний подвывих плеча «Подтяжка» сухожилия двуглавой мышцы плеча путем перекидывания через клювовидный отросток лопатки
Сгибательная контрактура в локтевом суставе Поэтапное удлинение плечелучевой, двуглавой и плечевой мышц
Разгибательная контрактура в плечевом суставе V- или Y- образное удлинение трехглавой мышцы плеча
Сгибательная контрактура в кистевом суставе и пальцах кисти При негрубой контрактуре - зигзагообразное удлинение сухожилий поверхностного и глубокого сгибателей пальцев.
При более выраженной контрактуре - сочетание вышеуказанного вмешательства с удлинением сухожилий длинного сгибателя I пальца, лучевого и локтевого сгибателей кисти.
Для нефункционирующей кисти - подшивание сухожилий поверхностного сгибателя пальцев к сухожилиям глубокого сгибателя пальцев
Приведение большого пальца Мобилизация мышц тенара

Таблица 1.4
Типы ортопедических операций при спастических параличах нижней конечности (по R.Braddom, 1996)

Характер нарушения Тип вмешательства
Функциональные нарушения  
Скрещивание ног при ходьбе (гипертонус мышц-аддукторов бедер) При динамической спастике-неврэктомия запирательного нерва; при статической - мобилизация аддукторов бедра с последующей тренировкой ходьбы
Походка "прячущегося" (гипертонус флексоров бедра, компенсаторное сгибание в коленном суставе и поясничный гиперлордоз) Надрез повздошно-поясничной мышцы, постепенное удлинение сухожилий, ограничивающих дистально подколенную ямку
Походка «на негнущихся ногах» (гипертонус четырехглавой мышцы бедра) Мобилизация одной или двух головок четырехглавой мышцы с последующей 5- дневной иммобилизацией коленного сустава лонгетой, затем -тренировка ходьбы
Эквиноварусная стопа (сгибание, приведение и супинация в голеностопном суставе, сгибание пальцев в результате гипертонуса передней большеберцовой мышцы) Удлинение ахиллова сухожилия Расщепление сухожилия передней большеберцовой мышцы с перемещением дистального конца латерального фрагмента сухожилия на кубовидную и третью клиновидную кости
  Мобилизация сгибателей пальцев
Спастическая вальгусная стопа (гипертонус длинной малоберцовой мышцы) Мобилизация и перемещение сухожилия длинной малоберцовой мышцы через тыл стопы на ладьевидную кость
Статические нарушения  
Контрактура аддукторов бедра Мобилизация длинного аддуктора и нежной мышцы с последующим 4-недельным наложением отводящей гипсовой лонгеты.
Контрактура сгибателей бедра Мобилизация портняжной мышцы, прямой мышцы бедра, пояснично-повздошной мышцы, гребешковой мышцы и мышцы, натягивающей широкую фасцию бедра
Контрактура разгибателей бедра Мобилизация дистального отдела ахиллова сухожилия с последующим регулярным выполнением упражнений лечебной гимнастики
Разгибательная контрактура в коленном суставе Удлинение сухожилия четырехглавой мышцы бедра с последующим 3-недельным гипсованием коленного сустава в положении сгибания
Сгибательная контрактура в коленном суставе Мобилизация сухожилий, ограничивающих дистально подколенную ямку
Контрактуры в голеностопном суставе Те же вмешательства, что и при функциональных нарушениях, мобилизация подошвенной фасции, артродез голеностопного сустава

временное выявление этих поражений может полностью нивелировать успех грамотно проведенной ортопедической операци.
Таким образом, отбор больных должен быть очень тщательных.
При положительном решении о показаниях к ортопедическому вмешательству четко определяется его цель (улучшение походки, улучшение схвата кисти, увеличение объема движения в суставе с целью об легчения самообслуживания и т.д), а также тип оперативного вмешательства (таблицы 1.3 и 1.4).

Нейрохирургические операции

В тяжелых случаях можно решать вопрос о проведении ризотомии (перерезке спинномозговых корешков). Ризотомия может быть открытой (требует выполнения ламинэктомии) или закрытой (чрезкожной, осуществляемой под флюороскопическим контролем с помощью специального инструментария), полной или селективной, передней или задней. Поскольку передняя ризотомия приводит к тяжелой дегенеративной атрофии всех мышц, имеющих соответствующую иннервацию, предпочтение отдается задней селективной ризотоми. Задняя (дорсальная) селективная ризотомия, или пересечение определенной порции дорсальных корешков, выполняется наиболее часто на пояснично-крестцовом уровне при спастическом параличе нижних конечностей при частичной сохранности произвольных движений и существенной ограничивающей роли спастики в реализации этих движени. Выбор тех порций корешков, которые подлежат перерезке, определяется путем предварительного проведения электрофизиологического исследования реакции мышц при стимуляции соответствующих корешков и выяснения роли тех или иных корешков в поддержании мышечного гипертонуса. Чаще всего патология обнаруживается в L5 и S1 корешках. К основным побочным результатам ризотомии относятся слабость и гипотония в нижних конечностях. Описаны также случаи возникновения тазовых нарушений, чувствительных расстройств, вывихов в тазобедренном суставе. Наибольший опыт применения ризотомии накоплен при лечении детского церебрального паралича, однако мнения специалистов об эффективности этой операции достаточно противоречивы (Landau W., 19901.
При обсуждении проблемы лечения наиболее тяжелых форм спастики упоминается также такой метол, как задняя продольная миелотомия IKasdon D.,1986], однако ввиду тяжести возможных осложнений этой операции она не нашла широкого распространения в клинической практике.

Назад Оглавление Далее