Медицинская реабилитация

Глава 4. Особенности реабилитации больных пожилого возраста

Значительная часть больных с двигательными нарушениями, нуждающихся в реабилитационной помощи, относится к лицам пожилого возраста (старше 60 лет). Это объясняется как демографической ситуацией (по данным социологических исследований, в настоящее время около 12—15% населения большинства стран Европы и Америки относится к разряду пожилых, причем тенденция к «постарению» общества неуклонно растет), так и тем, что по мере старения организма возрастает заболеваемость мозговым инсультом, артрозами, спондилезом и остеохондрозом позвоночника — т.е. теми болезнями, которые вызывают двигательные нарушения.
Реабилитация пожилых имеет свои особенности, обусловленные множественностью поражения органов и систем (так, по данным К. Andrews [1987], у каждого пожилого пациента в среднем имеется не менее четырех различных заболеваний), большим количеством принимаемых больными лекарственных препаратов, частым наличием когнитивных и психоэмоциональных расстройств, снижающих мотивацию к реабилитации, социальной незащищенностью многих пациентов. Кроме того, типичным является отношение к пожилому возрасту как к диагнозу, который уже сам по себе предполагает неэффективность каких-либо реабилитационных вмешательств; нередко как от медперсонала, так и от членов семьи пожилого человека в ответ на его жалобы можно услышать: «Что Вы хотите? Это возраст!».
Ниже мы остановимся на некоторых общих моментах, которые необходимо иметь в виду при проведении восстановительного лечения пожилых больных.

4.1. Естественные и патологические проявления старения

Жесткие границы между биологически детерминированными явлениями старения и болезнями старости, согласно существующим в настоящее время взглядам, отсутствуют. Процессы возрастной инволюции неизбежно приводят у пожилых к целому ряду изменений: метаболических (нарушение ресинтеза пластических веществ клеток, тканей и органов, снижение окислительных процессов с накоплением недоокисленных продуктов обмена веществ в клетках), функциональных (расстройство нейрогормональной регуляции жизненных процессов, снижение скорости и степени адаптации к меняющимся условиям окружающей среды, уменьшение резистентности к действию неблагоприятных факторов), морфологических (нарушение воспроизводства внутриклеточных структур и клеток, убыль функционально значимых клеток и развитие в органах избытка функционально неактивной соединительной ткани).
Некоторые проявления старения обязательно надо учитывать при осуществлении реабилитационных мероприятий у пожилых больных.
Кожа теряет эластичность, повышается ее чувствительность к болевым, тактильным и температурным раздражителям, ухудшается кровоснабжение кожных покровов; все это приводит к повышенной уязвимости кожи в отношении инфекций и травм.
Кардиолегочные возрастные изменения проявляются снижением кардиального резерва и сократительной способности миокарда, тенденцией к уменьшению частоты сердечных сокращений и повышению артериального давления, уменьшением жизненной емкости легких. Это приводит к снижению толерантности пожилых людей к физическим нагрузкам.
Со стороны мочеполовой системы отмечается уменьшение емкости мочевого пузыря и увеличение остаточного объема мочи; у мужчин пожилого возраста очень часто имеется гипертрофия предстательной железы, у женщин — слабость мышц тазового дна. Все это приводит к учащению мочеиспусканий, никтурии, нередко — частичному неудержанию мочи. Снижение клиренса креатинина предрасполагает к возникновению токсических осложнений при приеме тех лекарств, которые выводятся почками.
В костно-мышечной системе старение проявляется снижением плотности костной ткани, развитием остеопороза. Наблюдается уменьшение мышечной массы (снижение числа Мышечных волокон в мышцах, уменьшение площади поперечного сечения мышц) и относительное увеличение удельного веса жировой ткани (так, по данным F.Steinberg (1992], в 80-летнем возрасте доля жировой ткани в общей массе тела достигает 30%, тогда как в возрасте 30 лет — лишь 15%). Следствием является снижение силы и выносливости мышц.
Вышеперечисленные процессы в опорно-двигательном аппарате приводят к характерному изменению позы пожилых людей: в положении стоя голова смещается кпереди, увеличивается кифоз грудного отдела позвоночника, сглаживается поясничный лордоз; в руках часто отмечается сгибание в локтевых суставах, ульнарная девиация кистей рук, сгибание пальцев; в ноих типично усиление сгибания в тазобедренных и коленных суставах, при ходьбе укорачивается длина шага. Увеличение шеечно-диафизарного угла бедренных костей нередко приводит к вальгусной деформации тазобедренных суставов, увеличению расстояния между стопами при стоянии. В целом центр тяжести тела смещается кпереди, для удержания равновесия приходится использовать вспомогательные средства (клюшку).
В неврологическом статусе нередко обнаруживаются симптомы, которые у лиц более молодого возраста обычно расцениваются гак патологические, но у пожилых, при отсутствии соответствующего анамнеза и прочих находок, могут считаться возрастной нормой. К таким симптомам относятся следующие [Ham R., 1992]:
— глазные симптомы:
снижение реакции зрачков на свет; некоторое ограничение движений
глазных яблок вверхж;' снижение конвергенции; сужение зрачков.
— двигательная сфера:
тремор пальцев рук и/или головы; дисметрия; д исд иадохокинез;
гипотрофия мелких мышц кисти (межкостных, мышц тенара и гипотенара);
повышение мышечного тонуса, причем в нижних конечностях выраженнее, чем в верхних, преимущественно в проксимальных отделах конечностей;
снижение мышечной силы конечностей;
походка мелкими шагами и/или с широким расставлен ием ног.
— чувствительная сфера: снижение вибрационного чувства,
более выраженное в Ногах; некоторое снижение проприорецепции;
изменение порога болевой, температурной и тактильной чувствительности; снижение двумерно-пространственного чувства.
— рефлекторная сфера:
снижение или отсутствие ахилловых
рефлексов; снижение коленных рефлексов, рефлексов с двуглавой и трехглавой мышц;
отсутствие брюшных рефлексов; в 20—25% случаев имеются хоботкоt вый, назолабиальный рефлексы.
В связи с вышеуказанными изменениями в нервной системе могут возникать и нарушения жизйедеятельности. R.Braddom в своей книге «Физическая медицина и реабилитация*» [1996) приводит следующие примеры:
— ограничение движений глазных яблок кверху, особенно в сочетании с ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника, может приводить к затруднениям при рассматривании надписей или предметов, расположенных на некоторой высоте (например, настенных часов, номеров кабинетов, указателей выхода и т.д.); компенсаторно отклоняясь назад, пациент может потерять равновесие и упасть на спину. — снижение мышечной силы в проксимальных отделах нижних конечностей приводит к затруднениям при вставании со стула или сиденья унитаза.
Во всех этих случаях необходимо обучение пациента компенсаторным приемам в сочетании с модификацией окружающей обстановки, использование специальных эргономических приспособлений.
В психической сфере отмечается снижение уровня психической активности, выражающееся в сужении объема восприятия, затруднении сосредоточения внимания, замедлении психомоторных реакций, снижении способности к запоминанию и быстрому переключению психических процессов. Изменения психической деятельности в процессе старения подчиняются определенным закономерностям: в большей степени снижаются наиболее сложные (новые, творческие, интегрирующие) виды психической деятельности при относительной сохранности деятельности, основанной на использовании приобретенного опыта, прочно освоенных понятий и словарного запаса. Возрастные изменения сенсорных функций (зрения, слуха) приводят к уменьшению количества и качества информации, поступающей в организм извне, вследствие этого в старости усиливается роль субъективных элементов восприятия, возможность иллюзорной фальсификации [Штернберг Э.Я., 1972]. Типичны также характерологические изменения личности, отличающиеся своеобразной полярностью: упрямство, ригидность суждений сочетаются с повышенной внушаемостью и легковерием, сниженная эмоциональная отзывчивость — с чувствительностью и слезливым слабодушием. В связи с этим в реабилитации пожилых значительно возрастает роль психотерапевта и нейропсихолога.
Естественные проявления старения, связанные с процессами возрастной инволюции, превращаются в патологические под воздействием даже незначительных внешних воздействий (стресс, инфекция, травма). В этих случаях появляется необходимость во врачебной помощи, в том числе — и в реабилитационной.