Медицинская реабилитация

3.2.8. Физиотерапия

В реабилитационной практике методы физической терапии применяются очень широко. Целью физиотерапии является увеличение функциональных возможностей и работоспособности уцелевших, сохранившихся элементов нервной и мышечной систем, развитие компенсаторных возможностей, симптоматическое воздействие на такие проявления заболевания, как боль, отек и пр.
Используются естественные, или природные факторы (климат, вода, свет, грязи) и трансформированные формы электрической и механической энергии, или преформированные физические факторы, которые согласно классификации В.М.Боголюбова [1985] можно условно разделить на 10 групп:
1) постоянный электрический ток низкого напряжения (гальванизация, лекарственный электрофорез, элекгропунктура);
2) импульсные токи постоянного и переменного направления (диадинамические токи, синусоидальные модулированные и интерференционные токи, элекгросон, элекгростимуляция);
3) электрические токи высокого напряжения и частоты (дарсонвализация, индуктотермия);
4) электрическое поле высокого напряжения (электроаэроионо-озонотерапия, франклинизация общая и местная);
5) магнитные поля (постоянное магнитное поле, низкочастотное переменное магнитное поле, импульсное магнитное поле низкой и средней частоты);
6) электромагнитные поля высоких и сверхвысоких частот: ультравысоко-частотная терапия, сверхвысокочастотная (микроволновая) дециметровая и сантиметровая терапия;
7) электромагнитные колебания светового диапазона (инфракрасное излучение, длинноволновое и коротковолновое ультрафиолетовое излучение, лазерное излучение);
8) аэроионы (аэроионотерапия общая и местная, электроаэрозольингаляция);
9) механические колебания среды (ультразвуковые колебания, лекарственный фонофорез, вибромассаж);
10) атмосферное давление (пониженное атмосферное давление в условиях барокамеры, повышенное атмосферное давление с добавлением кислорода, или гипербарическая оксигенация).
Общими противопоказаниями к назначению физиотерапии являются злокачественные новообразования, острая фаза воспалительных процессов, системные заболевания крови, беременность, эпилепсия с частыми судорожными приступами, декомпенсированные заболевания внутренних органов.
Подробное описание методов физиотерапии и характеристику механизмов их действия можно найти в специальных рукводствах (Боголепов В.М. и соавт., 1985; Стрелкова Н.И., 1983). Ниже мы кратко остановимся лишь на тех методиках, которые наиболее часто применяются при реабилитации больных с двигательными нарушениями. При характеристике аппаратных методов физиотерапии мы ограничимся лишь описанием сути методик, без указания конкретной аппаратуры, поскольку в последнее время происходит быстрое развитие зарубежной и отечественной медицинской техники и появление новых технических средств.
Гальванизация — воздействие постоянным током малой силы (до 30 мА) и низкого напряжения (до 60 В) контактным методом. Гальванизацию применяют местно (на пораженную область конечности по поперечной или продольной методике, продольно по позвоночнику, по ходу периферических нервов), на голову (глазнично-затылочное наложение электродов по Бургиньону), на лицо (в виде маски Бергонье), на воротниковую область (общее воздействие по Щербаку либо по Вермелю). Плотность тока составляет от 0,02 до 0,05 мА/см кв., продолжительность процедуры — от 6 до 30 минут, количество процедур — от 5 до 15 ежедневно или через день. Лекарственный электрофорез предполагает введение с помощью гальванического тока лекарственных веществ; для этого между кожей и гидрофильной прокладкой аппарата гальванизации помещается дополнительная (лекарственная) прокладка, смоченная лекарственным раствором. Электрофорез может проводиться также из растворов, которыми заполняются электродные сосуды (например, четырех — или двухкамерные ванны для конечностей). Обычно используют 0,5—5% растворы лекарств. Существует специальный перечень лекарственных веществ, рекомендуемых для электрофореза, с указанием, откуда вводить вещество (с анода или с катода) [Боголюбов В.М., 1985].
Диадинамические токи (ДДТ) — воздействие двумя постоянными низкочастотными импульсными токами, подводимыми к организму раздельно или при непрерывном чередовании.Токи получают путем одно — и двухполупериодного выпрямления сетевого тока частотой 50 Гц, откуда и произошло из название — одно- и двухполупериодные токи. Эти два вида тока модулируют различным образом, в зависимости от вида модуляции меняется характер основного воздействия ДДТ. Так, двухтактный непрерывный или волновой ток — обезболивающий, однотактный непрерывный — раздражающий ток, вызывающий сокращение мышц. Ток, модулированный длинными периодами (однотакгный — 3,5 сек, двухтактный — 6,5 сек), обладает более выраженным анальгезирующим воздействием, а ток, модулированный короткими периодами, вызывает вибрацию и массаж мышц. Процедуры назначают ежедневно, по 8—12 минут, до 10 процедур на курс.
Синусоидальные модулированные токи (СМТ) — воздействие переменным синусоидальным током с частотой 5000 Гц, модулированным колебаниями низкой частоты (от 10 до 150 Гц). В отечественных аппаратах типа «Ампли- пульс» предусмотрены 4 рода работы (частота модуляции варьирует от 10 до 150 Гц, глубина модуляции — от 0 до 100%) и два режима — выпрямленный и невыпрямленный. СМТ назначают чаще всего с целью анальгезии, применяя при этом III и IV род работ. При сильных болях используют частоту модуляции около 100 Гц, небольшую глубину (50%), малую длительность полупериода (по 2—3 сек), небольшую силу тока (до ощущения легкой вибрации), небольшую длительность воздействия (до 6 минут). По мере стихания болевого синдрома переходят к более интенсивному воздействию: частота модуляции 30Гц, глубина 75—100%, длительность полупериода 3—5сек, сила тока — до ощущения выраженной вибрации, длительность процедуры — 10—12 минут [Стрелкова Н.И., 1983]. Всего на курс применяют 10—15 процедур ежедневно или через день. СМТ применяют также с целью стимуляции мышц; для этого используют II род работ с длительностью посылок и пауз по 2—4 сек. Соотношение времени действия тока и времени отдыха мышцы, как и продолжительность процедуры в целом, выбирается в зависимости от состояния мышцы (подробнее методика электростимуляции мышц будет рассмотрена во второй части настоящего издания, а именно в главе 5, посвященной восстановительному лечению при отдельных синдромах двигательных нарушений). Для стимуляции периферического кровообращения при отсутствии болевого синдрома и пареза мышц используют II род работ при частоте модуляции 100—150 Гц и глубине ее около 75—100% [Боголюбов В.М., 1985].
Интерференцтерапия — воздействие на организм двумя токами средних неодинаковых частот, подводимых с помощью двух пар электродов таким образом, чтобы их пути перекрещивались под углом, близким к прямому. Используют переменные синусоидальные токи с частотами в пределах от 3000 до 5000 Гц, частота одного из них неизменна, а второго — регулируется в пределах от 1 до 120—200 Гц. В результате интерференции колебаний внутри тканей образуется новый срсднечастотный переменный ток. Основное действие — улучшение кровообращения, уменьшение болей и отека. Продолжительность воздействия — от 6 до 20 минут, на курс 8—12 процедур.
Электросон — метод воздействия на пациента импульсами постоянного тока прямоугольной формы, малой силы (2— 3 мА) и напряжения (50В), частотой от 1 до 140 Гц (в зависимости от частоты оказывается седативное либо стимулирующее воздействие), длительностью импульса от 0,2 до 2 мсек. Методика воздействия — контактная: отрицательный электрод помещают на кожу век закрытых глаз, положительный — на область сосцевидных отростков головы. Продолжительность процедуры 30— 40 минут, на курс 12—14 процедур ежедневно.
Магнитотерапия — метод воздействия на организм постоянными или переменными магнитными полями низкой частоты (соответственно ПМП и ПеМП); в отличие от высокочастотных электромагнитных полей тепловой эффект при воздействии низкочастотных магнитных полей практически отсутствует. МП возникает вокруг витков проволочной катушки, по которой протекает ток низкой частоты; если внутри находится сердечник, то силовые линии концентрируются на его концах. Исходя из этого, воздействие МП может осуществляться либо индуктором-соленоидом, либо индуктором-элекгро-магнитом. При помещении конечности в соленоид ориентируются на продольное расположение силовых линий МП, при воздействии индукгором-элекгро-магнитом ориентация может быть как на продольное, так и на поперечное направление силовых линий МП. Существующие аппараты могут генерировать различные режимы ПМП и ПеМП (непрерывный, прерывистый), величина магнитной индукции в большинстве современных аппаратов может варьировать от 2—5 до 40—50 мТ. Основное действие МП -*- противовоспалительное, противоотечное, обезболивающее. В зависимости от заболевания, его формы, стадии и локализации воздействия используют индукцию в пределах от 10 до 40 мТ, продолжительность воздействия на одну область тела 15—30 минут, общая продолжительность процедуры(при воздействии на 2—3 области) — не более 60 минут, на курс 20—30 процедур ежедневно [Боголюбов В.М., 1985].
Дарсонвализация — воздействие импульсным переменным синусоидальным током высокой частоты (110 и 440 кГц), высокого напряжения (20кВ) и малой силы (0,02мА). Высокочастотные импульсы, амплитуда тока в которых постепенно нарастает и спадает, следуют друг за другом 50 раз в 1 сек. В терапии двигательных нарушениях обычно используется местная дарсонвализация. При местной дарсонвализации высокое напряжение подводится к участку тела через вакуумный электрод, из которого выкачан воздух (разрежение — 0,1—0,5 мм рт. ст.). Физиологические реакции носят локальный (в первую очередь — улучшение циркуляции крови и лимфы, уменьшение венозного застоя) или сегментарный характер (воздействие на сегментарную иннервацию). Методики воздействия — контактная либо дистанционная, воздействие дозируют по мощности выходного напряжения, времени (длительность одной процедуры — в пределах 5—20 минут) и количества процедур на курс лечения (до 20 ежедневно или через день).
Электрическое поле УВЧ (э.п.УВЧ) — переменное электрическое поле ультравысокой частоты (40,68 Мгц), применяемое в непрерывном или импульсном режиме. При непрерывном э.п.УВЧ используют мощность от 1 до 100 Вт, при импульсном — от 4 до 8 Вт. Воздействие дистанционное (2—4 см), строго локализовать его невозможно, поэтому в сферу влияния э.п.УВЧ вовлекается большой объем тканей; соответственно, помимо местных всегда развиваются достаточно выраженные общие реакции организма. Основной местное воздействие носит характер противовоспалительного, болеутоляющего. Дозирование производят по теплоощущению больного («без ощущения тепла», «легкое ощущение тепла», «с отчетливым теплом», «с выраженным ощущением тепла») и выходной мощности аппарата. Обычно на курс назначают по 10—15 процедур продолжительностью до 10 минут каждая. Процедуры можно проводить через одежду, мазевые и гипсовые повязки. Не показана УВЧ-терапия на области с инородными металлическими телами более 4 см кв., расположенными вблизи крупного сосуда или нервного ствола [Боголюбов В.М., 1985].
Электромагнитное поле сверхвысокой частоты (СВЧ) — с лечебной целью применяют микроволны длиной от 100 до 1 см, что соответствует частоте электромагнитных колебаний 300—30000 Мгц. Микроволны условно подразделяют на дециметровые волны (ДМВ) с длиной волны 69,65 и 33 см, и сантиметровые (СМВ), с длиной волны 12,6 и 12,2 см. Энергия ДМВ проникает в ткани на глубину 7—13 см, энергия СМВ — на глубину 5—6 см. Интенсивность воздействия оценивается по плотности электромагнитного поля на 1 см кв. (пороговая чувствительность при действии СМВ — 10 мВт/см кв, а ДМВ — 40 мВт/см кв. [Стрелкова Н.И., 1983]. Электромагнитное поле СВЧ вызывает общие неспецифическис адаптационные реакции организма, а также повышает уровень метаболических процессов, оказывает трофическое, противовоспалительное, сосудорасширяющее действие в зоне воздействия. При проведении процедур достигается ощущение слабого тепла или не должно быть никаких ощущений, процедуры проводят ежедневно или через день по 8—20 минут, на курс до 15 процедур.
Ультразвук (УЗ) — высокочастотные (частотой выше 16 кГц) механические колебания упругой среды. С лечебными целями используется частота колебаний 800—1000 кГц, при которой ультразвук распространяется в тканях организма на глубину 5—6 см (чем выше частота колебаний, тем меньше глубина проникновения). В основе действия УЗ лежит микромассаж тканей, изменение микроциркуляции, стимуляция метаболических процессов. Основными дозиметрическими параметрами ультразвуковой терапии являются интенсивность, режим и продолжительность воздействия. Различают УЗ малой (0,05—0,4 Вт/см кв.), средней (0,6—0,8 Вт/см кв.) и высокой интенсивности (1,0—1,2 Вт/см кв.). Режим генерации УЗ может быть непрерывным и импульсным (в последнем режиме частота импульсов равна 50 Гц, а скважность, или соотношение длительности всего периода к длительности прохождения импульса, задается в зависимости от характера и стадии патологического процесса). С помощью УЗ можно вводить различные лекарственные вещества (фонофорез анальгина, гидрокортизона, эуфиллина и др.). Фонофорез применяется как в импульсном, так и в постоянном режимах. Воздействие обычно проводят на 1—3 поля (площадью 100—250 см кв. каждое), длительность воздействия на одно поле 2—6 минут, всей процедуры — до 10—15 минут, на курс 8—12 процедур через день.
Светолечение — с лечебной целью применяют электромагнитные волны инфракрасного (длина волны 760—340 мкм), видимого (760—400 нм) и ультра-фиолетового (400—180 нм) диапазона. Глубина проникновения в ткани инфракрасного и видимого излучения составляет 1—2 см, а ультрафиолетового — несколько миллиметров. Инфракрасное и видимое излучение обладают в основном тепловым воздействием на организм, ультрафиолетовое — бактерицидным, противовоспалительным. УФ — излучение необходимо строго дозировать во избежание ожогов, для чего применяют биодозиметр. Доза облучения составляет 1—8 биодоз ежедневно или через день, на курс 5—6 процедур.
Лазерное излучение — монохроматичные (с одной длиной волны) когерентные (однофазные) электромагнитные волны оптического диапазона с малой расходимостью потока излучения, что дает возможность высокой концентрации световой энергии на облучаемой поверхности. Интенсивность излучения измеряют по плотности потока энергии (джоуль на 1 см кв.) или потока мощности (ватты на 1 см кв.)- Лазерное излучение стимулирует регенеративные процессы, обладает противо-воспалительным и анальгезирующим действием. В лечебных целях применяется воздействие лазера как на очаг поражения, так и на рефлексогенные зоны, в т. ч. акупункгурные точки. Процедуры проводят ежедневно при плотности мощности от 0,1 до 200—400 мВт/см кв. продолжительностью 0,5—5 минут на одно поле, до 5 полей на процедуру с суммарным временем воздействия до 20 минут [Боголюбов В.М., 1985], на курс до 15 процедур. На точки акупунктуры воздействуют от 1 до 4 минут, 10—12 процедур на курс.
Лечебная грязь — лечебное действие обусловлено химическими влияниями веществ, растворенных в жидкой фазе грязи, а также тепловыми свойствами грязи. Используются грязи различного химического состава (иловая, сапропелевая, сопочная,торф и др.). Физико-химические характеристики различных грязей могут значительно варьировать, однако общим свойством пелоидов является общее сложное действие на организм, затрагивающее большое количество систем. Под влиянием грязелечения меняется иммунологическая активность организма, состояние вегетативной нервной системы, функции желез внутренней секреции. Грязелечение проводят в виде грязевых ванн, общих и местных грязевых аппликаций, электрофореза грязей; конкретные методики зависят от характера патологического процесса. В условиях стационара и амбулаторных учреждений реабилитации применение грязей ограничено ввиду необходимости обеспечения специальных условий для хранения и регенерации грязи.
Озокерит является минералом нефтяного происхождения, состоящим из смеси углеводородов (газообразных и парафинового ряда), минеральных масел, смолистых веществ. Характеризуется большой теплоемкостью и очень низкой теплопроводностью, Лечебное воздействие оказывает за счет тепловых свойств, а также за счет действия содержащихся в нем биологически активных веществ. Применяют в виде расплавленной массы температуры 55°, наносимой на смазанную жиром кожу с последующим нанесением слоя более горячего (до 70—80°) озокерита и покрытием кчеенкой и одеялом. Процедуры длятся по 30—60 минут, назначаются через день, 10—12 на курс.
Парафинотерапия проводится по методике, близкой к описанной для озокеритолечения. Используют обезвоженный очищенный медицинский парафин, который плавят на парафинонагревателе (температура плавления 52—55°), расплавленный парафин температуры 55— 65° (наносят на кожу слоем в 1—2 см, покрывая затем клеенкой и одеялом. Возможно использование салфетно-аппликационной методики (применение пропитанных парафином многослойных марлевых салфеток в виде компресса) и кюветно-аппликационной методики (наложение застывшего, но еще мягкого парафина, имеющего температуру 50— 54°, с покрыванием его затем одеялом). Продолжительность процедуры 30—60 минут, ежедневно или через день, 12— 20 процедур на курс.
Гидротерапия — наружное применение пресной воды в виде ванн, душей и др. Основу действия составляет сочетание температурного и механического раздражителей. Действие воды сочетают также с массажем (подводный душ-массаж), вибрацией (вибрационные ванны), завихрением воды в ванне (вихревые ванны); применяют и воздействие контраста температур воды (контрастные ванны). Ванны (общие либо местные) могут быть по составу минеральными, газовыми, лекарственными, ароматическими. В реабилитации больных с двигательными нарушениями при приготовлении ванн чаще всего применяют индифферентную температуру воды (34—37°), по составу воды наиболее широкое использование нашли хлоридные натриевые (концентрация соли — от 3—5 до 100—200 г/л), кислородные (насыщение воды кислородом до концентрации 30—40г/л), сульфидные (концентрация общего сероводорода от 10 до 300 мг/л), углекислые (содержание свободной углекислоты от 0,25 до 2г/л), скипидарные ванны. Длительность процедуры 12—15 минут, на курс лечения — 12—15 ванн.
Комбинирование и сочетание лечебных физических факторов
Под сочетанием понимают одновременное применение физических факторов на одну и ту же область тела. Комбинирование — это последовательное использование физиотерапевтических процедур (в один или разные дни). К основным правилам комплексного использования физических факторов относятся следующие [В.С.Улащик, 1976, 1985]:
— в один день не рекомендуется назначать более 2-х, редко — 3-х процедур;
— в один день не комбинируют процедуры общего воздействия (ванны, воздействия на шейно-воротниковую область, грязевые обширные аппликации, электросон и тд.);
— в один день не комбинируют две процедуры на одну и ту же рефлексогенную зону;
— не сочетают в один день две процедуры, близкие по своей физической природе (две высокочастотные электропроцедуры, грязь и парафин и т.д.);
— не сочетают в один день две процедуры, вызывающие выраженное раздражение кожи (например, массаж и ультрафиолетовое облучение в эритемных дозах).