Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

3.2.5. Мануальная терапия

Мануальная терапия — это комплекс приемов ручного воздействия с использованием различных положений тела для устранения функциональных нарушений двигательной системы. Мануальное лечение было известно со времен Гиппократа и Авиценны, однако лишь в последние годы этот вид лечения получил современное научное обоснование. В основе использования метода лежат следующие положения [Коган О.Г., 1983; Lewit К., 1973 г.]:
- Выделение в клинической картине ряда заболеваний, сопровождающихся двигательными расстройствами (остеохондроз позвоночника, артроз и периартроз суставов и др.), патобиомеханических нарушений в виде локального функционального блока, локальной гипермобильности, миодистонически — миодистрофических изменений, регионарного постурального дисбаланса мышц, неоптимального двигательного стереотипа.
- Представление о позвоночнике вместе с иннервирующими его структурами и системой кровообращения как о функциональной биологической системе, реализующей свои многообразные функции благодаря двусторонним рефлекторным вертебромоторным, вертебросенсорным, вертебровисцеральным, вертебросклеротомным, вертебровазальным, вертебро — вертебральным и другим связям.
- Выделение позвоночного двигательного сегмента (ПДС), включающего два смежных позвонка с соединяющими их диском, суставами, мышцами и иннервационным обеспечением в качестве функционально — структурного элемента системы позвоночника, через который осуществляются все ее основные функции и в котором реализуются патологические изхменения при остеохондрозе.
- Представление о рефлекторном механизме фунционального блока в виде миофиксации ПДС или сустава при смещении и/или ущемлении частей пульпозного ядра межпозвоночного диска и менискоидов дугоотростчатых суставов позвоночника и суставов конечностей.
- Разработанные специальные методы ручной диагностики подвижности суставов позвоночника и конечностей при помощи пассивных движений и смещений в них, а также определения двигательного стереотипа, характеризующегося функциональными взаимоотношениями мышц подвижного региона и бытовыми, профессиональными движениями.
- Разработанная методика собственно мануальной терапии, включающей в себя специальные приемы ручного воздействия (мобилизация, манипуляция, коррекция фунционального взаимоотношения мышц), направленная на устранение патобиомеханических проявлений и восстановление нормальной подвижности в опорно — двигательном аппарате, перестройку двигательного стереотипа. Мануальная терапия является важной частью реабилитации больных с локомоторными нарушениями, так как она устраняет патобиомеханические изменения и способствует устранению связанного с ними болевого синдрома.
Наиболее частым патобиомеханическим проявлением заболеваний позвоночника и суставов является функциональный блок (ФБ). ФБ — это обратимое ограничение подвижности в суставе при изменении взаиморасположения вн утрисуставн ых соед и н ительнотка н ных элементов, обусловленное рефлекторной околосуставной миофиксацией. Основными причинами возникновения ФБ являются неадекватная двигательному стереотипу либо длительная статическая нагрузка, неадекватная динамическая нагрузка в виде значительного усилия, пассивное перерастяжение, ноцицептивные рефлекторные влияния при заболеваниях позвоночника или внутренних органов, моторно — трофическая недостаточность при иммобилизации.
Противоположным функциональному блоку патобиомеханическим проявлением является локальная гипермобильность, которая возникает в позвоночных двигательных сегментах выше и ниже места ФБ. Это способствует сохранению максимально возможного обьема движений в соответствующих отделах позвоночника.
Еще одним из основных патогенетических нарушений является регионарный постуральный дисбаланс мышц. Он заключается в возникновении нарушений функциональных соотношений между постуральными мышцами (склонны к укорочению) и фазическими мышцами (склонны к расслаблению), что приводит к формированию неоптимального двигательного стереотипа.
Наличие ФБ, локальной гипермобильности, регионарного постурального дисбаланса вызывают изменения двигательного стереотипа. У больных с локомоторными нарушениями присутствуют все эти составляющие. Мануальная терапия дифференцированно применяется для коррекции различных видов патобиомеханических проявлений локомоторных нарушений.
Показаниями к мануальной терапии служит наличие следующих заболеваний либо состояний:
- Остеохондроз позвоночника I—II стадии (по классификации А. И. Осна [1973]) со следующими синдромами:
а) болевые, вегетососудистые, трофические синдромы поясничного остеохондроза;
б) болевые синдромы грудного остеохондроза, межреберные невралгии;
в) болевые, нейротрофические, сосудистые синдромы шейного остеохондроза (плечелопаточный периартроз, эпикондилит, синдром передней лестничной мышцы, синдром плечо—кисть, стилоидиты, шейная мигрень).
- Функциональные блокады суставов:
а) деформирующий артроз I—II стадии;
б) состояния после длительной фиксации сустава;
в) травмы суставов: ушибы, гемартрозы (спустя месяц после травмы);
г) внурисуставные переломы (4—6 месяцев после от травмы);
д) болевые посттравматические синдромы.
- Идиопатический и диспластический сколиоз I—II степени в возрасте до 15 лет. Сколиотическая осанка у детей.
- Поражения центральной нервной системы, приведшие к длительной фиксации суставов.
Мануальная терапия при неграмотном применении может вызвать серьезные осложнения, к числу которых относятся усиление болевого синдрома, переломы ребер, сдавление спинного мозга либо нарушение его кровоснабжения с развитием парезов и параличей конечностей и тазовых нарушений. Описаны и летальные исходы мануальной терапии. Поэтому очень важно помнить о противопоказаниях к использованию этого метода лечения.
Противопоказания к проведению мануальной терапии: Абсолютные:
- Опухоли внутренних органов, позвоночника, спинного и головного мозга, суставов, мягких тканей.
- Злокачественные заболевания органов кровотворення.
- Специфические и неспецифические инфекционные процессы в позвоночнике и суставах (остеомиелит, ревматизм в активной фазе, туберкулезный спондилит).
- Острые и подострые воспалительные заболевания спинного мозга и его оболочек.
- Гормональная спондилопатия.
- Травматические повреждения позвоночника.
- Состояние после операций на позвоночнике, нестабильность позвоночных сегментов выше II степени.
- Спондилолизный спондилолистез.
- Сколиоз выше II степени.
- Дисковые миелопатии.
- Острые заболевания желудочно-кишечного тракта и органов грудной полости.
- Инфаркт миокарда.
- Сахарный диабет высокой степени. Относительные:
- Остеохондроз III степени.
- Болезнь Бехтерева.
- Вертеброгенные синдромы остеохондроза позвоночника в острой стадии.
- Грыжа диска.
- Псевдоспондилолистез.
- Врожденные аномалии развития.
- Беременность свыше 12 недель.
Нецелесообразно также проведение мануальной терапии пожилым больным в связи с частым наличием у них выраженных дегенеративных изменений позвоночника, инволютивного остеопороза.
Во всех случаях назначения мануальной терапии обязательным является предварительное рентгенологическое исследование позвоночника и суставов, иногда для уточнения состояния позвоночного канала показана компьютерная или магнитно-резонансная томография. Перед сеансом необходимо также измерение амплитуды движений в суставах, пальпаторное определение локализации и степени выраженности ФБ, определение степени дисбаланса мышц и функционального состояния двигательного стереотипа. На основании полученных результатов определяется тактика применения различных методик мануальной терапии.
Непосредственным объектом воздействия мануальной терапии являются мышцы и/или суставы. Различают следующие методические приемы воздействий:
- Мобилизация
- Манипуляция
- Комбинированные приемы
Проведение мануальной терапии начинается с мобилизации — постепенного безболезнного восстановления обьема движения с помощью повторяющихся, ритмичных приемов пассивного перемещения частей тела, что способствует уменьшению мышечного спазма и устранению функционального блока. Широкое распространение при выраженном мышечном спазме и тендомиозах получила постизометрическая релаксация (ПИР) мышц |Lewit К., 1973; Веселовский В.П. и соавт., 1985]. Эта методика редко сопровождается осложнениями, и поэтому противопоказания к ней в сравнении с методикой манипуляции не столь строги. Общий принцип ПИР состоит в пассивном растяжении мышцы тотчас же после выполнения ею работы в изометрическом режиме в течение 8—10 секунд. Для этого необходимо оказывать легкое сопротивление в направлении, противоположном сокращению мышцы (фаза изометрического напряжения мышцы). Затем больному дастся команда расслабиться, и в это время в течение 10—20 секунд производится плавное, максимально возможное растяжение мыщцы (фаза расслабления и пассивного растяжения мышцы). Пассивное растяжение должно выполняться плавно и без усиления имеющихся болевых ощущений. Этот цикл, состоящий из двух фаз, повторяется 5—6 раз. При проведении ПИР используют дыхательные и глазодвигательные синергии. Фаза напряжения выполняется на медленном вдохе, с отведением глаз в сторону соответствующей мышцы, фаза растяжения — на медленном выдохе, с отведением глаз в противоположную сторону.
При необходимости продолжать ПИР контрактурно измененных мышц в зоне остаточных блоков важно обучить больного приемам аугомобилизации, которые он бы мог выполнять самостоятельно. Для равномерного противодействия мышечному изометрическому сокращению удобно использовать естественные гравитационную силу тяжести той или иной части тела. В таблице 3.3 представлены методики аутоиммобилизации при наиболее распространенных синдромах, встречающихся в практике врача, занимающегося реабилитацией больных с двигательными нарушениями.

Таблица 3.3
Методики аутомобилизации при наиболее распространенных мышечных синдромах (по В.С.Гойденко и соавт., 1988)

Синдром Исходное положение больного Методика аутомобилизации
Повздошно- поясничной мышцы Лежа на спине на кушетке, ноги свободно свисают с торца кушетки. На здоровой стороне максимально согнуть ногу в коленном | и тазобедренном суставах, захватить ее рукой в обпасти коленного сустава и привести к животу. На свободно свисающую ногу в верхней трети бедра оказывать по направлению вниз незначительное давление другой рукой. В течение 3 секунд произвести вдох с последовательным включением мышц живота, диафрагмы и грудной клетки и одновременным отведением глазных яблок кверху. Сохраняя мышечное напряжение, на 7 секунд задержать дыхание. Затем постепенно совершить выдох, отводя глаза книзу, и, не наращивая силы давления на бедро, пассивно увеличить объем разгибания (на больной стороне) в тазобедренном суставе. Повторить упражнение трижды с I постепенным увеличением объема движения.
Грушевидной мышцы Лежа на животе на кушетке. На стороне спазмированной мышцы согнуть ногу в коленном суставе под углом 90—100°, отклонить голень кнаружи (внутренняя ротация бедра). В течение 3 секунд произвести вдох с последовательным включением мышц живота, диафрагмы и грудной клетки и одновременным отведением глазных яблок кверху, одновременно ладонной поверхностью кисти оказывать минимальное сопротивление I со стороны внутренней лодыжки. Сохраняя мышечное напряжение, на 7 сек. задержать дыхание. Затем постепенно совершить выдох, отводя глаза книзу, и, не наращивая силы давления на внутреннюю лодыжку, пассивно увеличить объем внутренней ротации в тазобедренном суставе. Повторить упражнение трижды с постепенным увеличением объема движения.
Задней группы мышц бедра Лежа на животе у торца кушетки таким образом, чтобы ноги на уровне тазобедренных суставов свободно свисали с кушетки. Поднять больную ногу кверху до места ограничения движения и удерживать ее в течение 20 секунд. Повторить упражнение трижды с постепенным увеличением объема движения. Отдых между упражнениями 15—20 секунд.
Мышц
тазового дна
Лежа на животе, пятки развернуты кнаружи. Произвести медленный вдох, совершая отведение глазных яблок кверху, одновременно положить кисти рук на ягодицы, максимально развести их в стороны, слегка напрячь и попытаться свести. Сохраняя мышечное напряжение, на 7 секунд задержать дыхание. Затем постепенно совершить выдох, отводя глаза книзу, и развести ягодицы в стороны. Повторить упражнение трижды.
Большой и малой грудных мышц Стоя боком к стене на длину вытянутой руки, ноги на ширине плеч. Руку разогнуть в локтевом суставе, поднять ее над головой, ладонью опереться о стену. Сделать медленный вдох, оказывая минимальное давление ладонью о стену, и задержать дыхание на 7 секунд. На выдохе сделать легкое падающее движение вперед, не отрывая ладони от стены. Повторить упражнение 3 раза.
Грудино- ключично- сосцевидной мышцы Лежа на спине, голову свесить с края плоскости кушетки и повернуть в противоположную от спазмированной мышцы сторону. Сделать медленный вдох, оказывая минимальное давление пальцем руки на подбородок, и задержать дыхание на 7 секунд. На выдохе пассивно увеличить объем ротации головы. Повторить упражнение 3 раза с интервалами отдыха 15 секунд. Пожилым больным упражнение противопоказано.
Межлопаточной группы мышц Стоя лицом к стене на расстоянии 40—50 см, ноги на ширине плеч. Согнуть руки в локтях и, немного наклонившись к стене, упереться ладонями в стену на уровне груди. Сделать медленный вдох, оказывая минимальное давление ладонями о стену, и задержать дыхание на 7 секунд. На выдохе разогнуть руки в локтевых суставах, не отрывая ладони от стены. Повторить упражнение 3 раза.
Сгибателей кисти Сидя, больная рука согнута в локтевом суставе под острым углом, кисть и пальцы максимально разогнуты, Во время медленного вдоха здоровой рукой с минимальной силой оказывать давление на ладонь больной руки, после задержки дыхания на выдохе пассивно увеличить объем разгибания в лучезапястном суставе. Повторить упражнение три раза.

Мобилизация может завершаться манипуляцией: устранение функционального блока быстрым, коротким, малым по амплитуде толчком. Манипуляция проводится после достижения максимально возможного пассивного обьема движения в суставах и сопровождается звуковым феноменом — щелчком или хрустом. После проведения манипуляции больным должен соблюдаться постельный режим в течении от 30 мин. до 2 часов с обязательной последующей фиксацией поясничного отдела специальным поясом, а шейного отдела — воротником Шанца до 24 часов.
Важной и завершающей частью мануальной терапии является коррекция постурального дисбаланса мышц и неоптимального двигательного стереотипа. Для этого используются специальные методики лечебной физкультуры, приемы по перестройке выполнения бытовых и профессиональных движений.
Мануальную терапию возможно также сочетать с назначением медикаментозных средств, физиотерапии, массажа, рефлексотерапии.

Назад Оглавление Далее

Популярные материалы Популярные материалы