Медицинская реабилитация

3.2. Основные реабилитационные средства

Определив цели и задачи восстановительного лечения, реабилитационная бригада составляет план реабилитационных мероприятий. К основным реабилитационным средствам относятся медикаментозное лечение, кинезотерапия, ортопедические методы лечения, мануальная терапия, массаж, физиотерапия, рефлексотерапия, психотерапия, восстановление высших корковых функций, трудотерапия с элементами профориентации.

3.2.1. Медикаментозные средства

На этапе реабилитации медикаментозному лечению отводится существенно меньшая роль в сравнении с ролью лекарственной терапии в острой стадии заболеваний; тем не менее именно применение медикаментозных средств нередко позволяет подготовить больного к проведению кинезо — и физиотерапии (уменьшить болевой синдром, снизить мышечный тонус, нормализовать артериальное давление и сердечную деятельность, улучшить периферическое кровообращение в конечностях, стимулировать центральные механизмы регуляции функций и т.д.), скорректировать психоэмоциональные растройства, ускорить репаративные процессы.
О.Г.Коган и В.Л.Найдин L1988] предлагают различать препараты патогенетического (направленные на прерывание основной цепи патогенеза), саногенстического (влияющие на те или иные саногенетические процессы, способствующие ускорению реституции, стимуляции регенерации, усилению компенсации) и симптоматического действия. Однако чаще всего воздействие препарата является комплексным, по-этому ниже мы ограничимся перечислением наиболее часто используемых групп лекарственных средств, не классифицируя их на патогенетические, саногенетические и симптоматические.
• Анальгезирующие и противовоспалительные средства:
а) Местные анестетики, действие которых основано на создании потока афферентной импульсации, «перекрывающего» импульсацию из очага поражения в сегменты спинного мозга. К ним относятся мази, содержащие раздражающие вещества в виде яда пчел, змей. Для уменьшения воспалительных и болевых явлений наружно используют также димексид в виде аппликаций, бишофит, медицинскую желчь в виде компрессов, горчичники.
б) Ненаркотические анальгетики: анальгетики-антипиретики и нестероидные противовоспалительные препараты. Механизм противоболевого действия данных препаратов связан с торможением проведения импульсов к коре головного мозга за счет влияния на таламические центры. Имеет также значение ингибирование биосинтеза простогландинов и стимулирующее влияние на «ось» гипофиз-надпочечники, способствующее высвобождению кортикостероидов. Оказывают наряду с анальгезирующим действием также антигиперемическое, противоотечное и антипиретическое действие, то есть уменьшают выраженность воспалительных процессов. Из анальгетиков — антипиретиков чаще всего используется анальгин (перорально и парентерально) и натрия салицилат(местно при электрофорезе). Из нестероидных противовоспалительных средств применяются бутадион, бенетазон (трибузон), ибупрофен (бруфен), ортофен (вольтарен, диклофенак-натрий, реводин), индометацин (метиндол), напроксен (напросин, наликсан), пироксикам, сулиндак и другие.
- Активаторы биоэнергетического ме-таболизма — ускоряют реституционные процессы в нервной и мышесной ткани благодаря стимуляции окислительно-восстановительных процессов в клетках,интенсификации энергообразования, миотрофическому влиянию: АТФ или фосфобион (назначается внутримышечно), рибоксин (перорально),фосфаден (в иньекциях и перорально).
- Антиоксиданты — предупреждают усиление свободно-радикального перекисного окисления липидов, препятствуют накоплению токсических продуктов перекисного окисления и нарушениям окислительного фосфорилирования. Назначают альфа-токоферол (внутримышечно и перорально), аевит (перорально), аскорбиновую кислоту (внутримышечно и перорально).
- Витамины группы В (Вр В, В6, Вц, Bls) и их коферментные аналоги (кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат): являются неспецифическими стимуляторами метаболизма за счет участия в ферментных реакциях по регуляции белкового, углеводного и опосредованно жирового обмена, регуляции окислительно-восстановительных процессов. Их применение наиболее обосновано при нейромиодистрофических процессах. С этой же целью используется препарат эссенциале — комплекс витаминов с фосфолипидами и ненасыщенными жирными кислотами.
- Препараты, стимулилирущие процессы регенерации:
а) Биогенные стимуляторы (экстракт алоэ, ФиБС); применяют при нейродистрофических изменениях в мышцах.
б) Гиалуронидазоактивные препараты, предупреждающие развитие коллагенового рубца и уменьшающие его выраженность; используют при рубцово-спаечных процессах. Чаще всего используются лидаза (внутримышечно, инъекции в область рубца, введение путем электро — или фонофореза), ронидаза (внутримышечно, наружно в виде компрессов)
в) Анаболические стероиды — стимулируют регенерацию тканей благодаря усилению утилизации аминокислот и белковое интетической деятельности клеток, усилению образования рибосомной РНК, улучшению энергетического обмена. Эти препараты особенно показаны при замедленном восстановлении нарушенных функций, при нейродистрофических проявлениях. Назначают метандростенолон (нсробол) внутрь, ретаболил внутримышечно по 1 мл 1 раз в 1—2недели.
При двигательных нарушениях, обусловленных заболеваниями нервной системы, назначают следующие препараты:
- Средства, улучшающие синоптическую передачу за счет ингибирования ацетилхолинэстеразы: прозерин, галантамин, оксазил. Эти препараты назначаются при нарушениях проводимости в нервно-мышечных синапсах, а также при двигательных нарушениях, обусловленных поражением периферического и центрального нейрона в случаях отсутствия выраженного повышения мышечного тонуса.
- Миорелаксанты — назначаются при центральных параличах и парезах, сопровождающихся выраженным повышением мышечного тонуса. Применяют миорелаксанты центрального (баклофен, сирдалуд) либо периферического (дантриум) действия. Препараты назначаются перорально, суточную дозу повышают постепенно, деля ее на 2—3 приема. Следует помнить, что при применении миорелаксантов могут наблюдаться не только побочные действия, свойственные тому или иному препарату, но и усиление мышечной слабости в парализованных конечностях («медикаментозная мышечная слабость»), и, как следствие — ухудшение походки, самообслуживания; поэтому вопрос о целесообразности назначения миорелаксантов рекомендуется обдумывать особенно тщательно. С целью снижения мышечного тонуса применяют также спирт-новокаиновые и феноловые блокады спастичных мышц, а в последнее время-введение в спастичные мышцы ботулотоксина (раздел 3.2.2).
- Ноотроппые средства — являются корректорами мозгового метаболизма благодаря повышению устойчивости центральных нейронов к гипоксии, стимуляции гликолиза в мозговой ткани, улучшению микроциркуляции и нормализации фильтрационной функции гематоэнцефалического барьера. Назначают пирацетам (ноотропил) внутримышечно или перорально; гаммалон (аминолон). Близок по механизму действия к этим препаратам и пиридитол или энцефабол, обладающий антигипоксантным действием и усиливающий мозговой кровоток (назначается перорально).
- Препараты с нейротрансмиттерным, нейротрофическшл и нейромодуляторным действием, нормализующие синаптическую трансмиссию, регулирующие аминокислотный, углеводный, белковый, липидный и электролитный баланс нейронов, снижающие активность возбуждающих нейромедиаторов, улучшающие энергетический обмен в тканях мозга: церебролизин, актовегин (парентерально).
- Вазоактивные препараты — препараты, нормализующие кровообращение в центральной и периферической нервной системе, и препараты, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови: циннаризин, винпоцетин или кавинтон (перорально), трентал или пентоксифиллин, курантил или дипиридамол (перорально). Для улучшения могового кровотока применяют также антогонисты кальция: нимодипин, коринфар. Широко используются и венотонизирующие препараты (троксевазин, венорутон).
При сопутствующей соматической патологии, нередко сопровождающей поражение опорно-двигательного аппарата, назначают:
- Гипотензивные:
а) Препараты нейротропного действия — препараты раувольфии, клофелин, бета-адреноблокаторы (обзидан, индерал, тразикор).
б) Миотропные средства (папаверина гидрохлорид, дибазол) и блокаторы аншотензина (капотен).
в) Препараты, действующие на водно-солевой обмен (триамтерен,
верошпирон, фуросемид, гипотиазид).
г) Комбинированные препараты
(адельфан, кристепин). Начинают терапию с одного из вышеуказанных препаратов, при неэффективности лечения сочетают препараты с нейротропным действием и диуретики, либо применяют комбинированные средства. Важно отметить, что пожилым больным бета-адреноблокаторы лучше не назначать. У постинсультных больных необходимо помнить о недопустимости резкого снижения артериального давления; формальным рубежом, до которого необходимо снижать артериальное давление, является 160—140/90—95 мм рт ст.
- Аптиаритмические: при постоянной мерцательной аритмии может быть показанным назначение сердечных гликозидов(дигоксин, изоланид, целанид).
- Лечение сердечной недостаточности: сердечные гликозиды в сочетании с мочегонными средствами (гипотиазид, урегид, фуросемид), назначаемыми 1—3 раза в неделю в сочетании с препаратами калия.
- Лечение коронарной недостаточности: нитраты пролонгированного действия (нитросорбид, эринит, сустак, нитронг) и антогонисты кальция (изоптин).
- Антиатеросклеротические средства: назначают при повышении в крови уровня триглицеридов и/или холестерина; применяют мисклерон, комбинированные витаминные препараты «Декамевит», «Аэровит».
- Антидиабетические препараты: применяют при некомпенсируемом диетой сахарном диабете (маннинил, букарбан, препараты инсулина). При психоэмоциональных нарушениях применяют седативные препараты (валериана, пустырник), транквилизаторы (рудотель, мезаттам, феназепам) и антидепрессанты (амитрштшлин,пиразидол, леривон) перорально в соответствии с характером выяаленных психоэмоциональных нарушений, с индивидуальным подбором доз.