Медицинская реабилитация

2.3.2. Психологическая диагностика

Психологическая диагностика занимается распознаванием психологического состояния человека и его индивидуально-личностных особенностей.

2.3.2.1. Понятие о типологических особенностях личности

Кратко остановимся на некоторых психологических понятиях, «личность», «темперамент», «характер». Личность — это человек, взятый в системе его психологических социально обусловленных характеристик, которые устойчивы, проявляются в общественных связях и отношениях, определяют нравственные поступки и имеют существенное значение для него и окружающих [Немов Р.С., 1995]. В структуру личности принято включать способности, темперамент, эмоции, мотивации, волевые качества, характер; высшие уровни личности охватывают сферу интересов, социальной активности, морально-нравственных устоев. Формировании личности с самого рождения человека и до его смерти происходит при взаимодействии биологического и социального начал. Сами истоки индивидуально-личностных свойств обусловлены генетически, конституционально, но по мере развития личности в социальной среде все нижеорганизованные ее уровни включаются в более сложные, определяющие социальные аспекты человеческого бытия.
В качестве общей основы многих других личностных свойств выступает темперамент, под которым понимают совокупность свойств, характеризующих динамические особенности протекания психических процессов и поведения человека, в первую очередь их силу и скорость
В основном эти характеристики обусловлены конституционально; считается, что они определяются соразмерностью и уравновешенностью свойств нервной системы, соотношением силы, лабильности и функциональной подвижности процессов возбуждения и торможения. Если условно изобразить на плоскости в прямоугольной системе координат характеристики нервных процессов, представив по горизонтальной оси нарастание параметров силы, а по вертикальной оси — нарастание параметров возбудимости, расположив средние для популяции значения в месте пересечения осей, то с полученным изображением соотносится система координат для обозначения свойств темперамента. При этом по горизонтальной оси нарастает показатель эргичности, а по вертикальной оси — показатель эмоциональной чувствительности; месту пересечения осей координат соответствуют средние для популяции значения указанных показателей. Понятно, что комбинации различных значений только двух описанных характеристик темперамента уже создают бесчисленное множество его возможных индивидуальных вариантов, которые графически могут быть представлены в виде точек, плотность расположения которых (с учетом доказанного нормального характера распределения психофизиологических параметров в популяции) окажется наибольшей в центре системы координат и наименьшей — по периферии. При этом можно выделить четыре «крайние» комбинации свойств темперамента, порождающие следующие его разновидности: высокоэмоционально-активный; высокоэмоционально-пассивный; низкоэ-моционально-активный и низкоэмоционально-пассивный. Эти разновидности темперамента, в «чистом» варианте встречающиеся редко, но служащие как бы ориентиром при идентификации особенностей конкретного человека, составляют основу многих типологий темперамента; их можно проследить уже в первом эмпирическом подразделении человечества на холериков, меланхоликов, сангвиников и флегматиков, которое осуществил Гиппократ во втором веке до нашей эры.
Темперамент, однако, не является полностью врожденным, он формируется в процессе развития человека в социальной среде, поэтому правомерно лишь предполагать большую вероятность выявления того или иного типа темперамента у лиц с определенными характеристиками нейрофизиологической деятельности. Наиболее отчетливо связи между свойствами нервной системы и темпераментом проявляются в раннем онтогенезе; в ситуациях, исключающих возможность обращения к личному опыту, в стрессовых ситуациях [Елисеев О.П., 1994].
Характер представляет собой совокупность устойчивых черт личности, определяющих отношение человека к людям, к выполняемой работе. В состав характера входят такие черты, непосредственно связанные с темпераментом, как экстраверсия-интроверсия, спокойствие — тревожность, сдержанность — импульсивность, переключаемость — ригидность и т.д., а также те свойства личности, которые определяют выбор целей деятельности (рациональность — иррациональность) и описывают действия по достижению цели (настойчивость-ненастойчивость и др.).
Как и в отношении темперамента, возможно существование бесчисленного множества комбинаций характерологических особенностей, коррелирующих с конституциональными свойствами нервной системы и темпераментом, но не являющихся, однако, строго детер-минированными этими свойствами.
Соотношение типов высшей нервной деятельности, свойств нервной системы и индивидуально-личностных свойств наиболее полно представлено в модели Л.Н.Собчик [1994]. В зависимости от преобладающих тенденций эмоционального, интеллектуального, поведенческого реагирования и мотивационной сферы, уходящих корнями в особенности функционирования центральной нервной системы, автором выделены 4 основных типа личности — «сильный», «слабый» и два смешанных, «ригидный» и «лабильный» (рис. 2.45).

Слабый тип имеет в основе слабый тип высшей нервной деятельности, характеризуется повышенной сенситивностью, преобладанием эмоций тревоги, страха, вербальным типом мышления, конформным интравертным стилем поведения, мотивом избегания неуспеха. Лабильный тип имеет в основе лабильность нейрофизиологических процессов, характеризуется эмоциональной неустойчивостью, мышлением с ориентацией на наглядно-образные стимулы, стремлением к контактам в поведении, изменчивостью мотиваций. Сильный тип имеет в основе сильный тип высшей нервной деятельности, динамичность процесса возбуждения, характеризуется спонтанностью в эмоциональном реаіировании, интуитивным стилем мышления, неконформностью в межличностных контактах при поведении, преобладанием мотивации достижения. Ригидный тип имеет в основе инертность нервной системы, характеризуется кумуляцией эмоций с последующими эксплозивными вспышками, формальнологическим типом мышления, внешне-обвиняющим типом коммуникации, мотивацией отстаивания позиций. Согласно данной модели, полярные характерологические особенности уходят корнями к противоположным по значениям характеристикам деятельности нервной системы (низкая и высокая возбудимость, малая и большая сила нервных процессов), способствующим формированию противоположных реакций людей на внешние воздействия: либо реакций, направленным вовне (агрессия, наступление), либо реакций, направленных на себя (отступление, самообвинение). Например, высокая сила и низкая возбудимость нервных процессов определяет возможность адаптации индивидуума в условиях интенсивной внешней стимуляции, способствуя достижению желаемого результата несмотря на сильное средовое противодействие; при этом формирующиеся в процессе развития человека ведущие биосоциальные потребности могут оказаться связанными с присутствием во внешней среде сильных раздражителей, а привычный стиль реагирования включать агрессивные ответы.
Типологические особенности личности определяются по се ведущим, доминирующим потребностям и тесно взаимосвязанным с ними наиболее устойчивым и часто воспроизводимым эмоциональным, когнитивным и поведенческим реакциям. В целом же реакции каждой личности бесконечно многообразны, нередко противоположны в различных ситуациях. Эти реакции зависят как от объективных условий окружающей среды, так и от субъективных факторов, актуального психо-физиологического состояния человека, особенностей его восприятия внешних воздействий и оценки их значимости с учетом его личного опыта, доминирующей в данной ситуации потребности индивидуума, наличия в его памяти информации о действиях в сходных условиях, особенностей мышления и др. Высокая пластичность психических процессов, способность переориентации в зависимости от меняющихся обстоятельств на иные биосоциальные потребности и возможность переключения с менее эффективных на более эффективные паттерны реагирования для удовлетворения актуальных потребностей свидетельствуют о высоких адаптационных возможностях индивидуума. Напротив, устойчивое преобладание какого-то одного стиля психического реагирования, воспроизводимого вне зависимости от внешних условий, повышает вероятность того, что данный способ реагирования в ряде ситуаций окажется неадекватным для достижения желаемого результата, а актуальные потрсбности человека — неудовлетворенными.
Таким образом, любые избыточно выраженные и являющиеся устойчивыми качества снижают адаптивность личности [Собчик Л.Н, 1994]. Иначе говоря, акцентуация характера, заострение индивидуально-типологических черт повышают риск биосоциальной деза-даптации человека и развития у него хронического психо-эмоционального напряжения вследствие недостаточности используемых личностью способов реагирования для удовлетворения ее актуальных потребностей.

2.3.2.2. Задачи психологического обследования

Задачами психодиагностики в медицинской реабилитации являются:
1. Определение личностно-типологических особенностей больного.
2. Установление типа отношения пациента к своему заболеванию и особенностей внутренней картины болезни.
3. Оценка выраженности психо-эмоционального напряжения больного.
4. Изучение эффективности медико-психологической реабилитации.
5. Определение оптимальных для личности больного или инвалида областей трудовой деятельности.
Первые три задачи должны решаться при поступлении больного на восстановительное лечение в целях определения необходимости и характера психотерапевтической помощи, последние две задачи становятся наиболее актуальными на завершающем этапе медицинской реабилитации.
Определение личностно-типологических особенностей больного может оказаться полезным при выборе методов психотерапии. Так, например, для личностей демонстративного типа (смешанный лабильный тип по Л.Н.Собчик) при решении личностных проблем более эффективными оказываются суггестивные методы, в то время как обращение к рассудку менее результативно; у таких личностей нередко доминирует потребность в сочувствии и признании их окружающими, поэтому попытки врача доказать преувеличенность страданий и опасений пациента приводят лишь к нарастанию у больного психо-эмоционального напряжения и недоверия по отношению к терапевту. Напротив, у личностей тревожно-мнительных (слабый личностный тип по Л.Н.Собчик) часто преобладает потребность в безопасности, вербальный тип мышления, склонность к анализу фактов, высокая интрапсихическая активность, что и предопределяет наибольшую результативность методов рассудочной, рациональной психотерапии в работе с ними.
Установление типа отношения пациента к своему заболеванию и особенностей внутренней картины болезни важно для проведения соответствующей психокоррекции. Термином «внутренняя картина болезни» в отечественной литературе принято обозначать комплекс психологических установок, характеризующих отношение больного к болезни и лечению [Лурия Р.А, 1944]. Внутренняя картина болезни включает сенситивные компоненты (например, боль), эмоциональное реагирование человека на отдельные симптомы заболевания (страх, тревогу, надежду), рациональную и информационную стороны (представления о болезни и ее возможных последствиях, оценочные суждения). Таким образом, выделяют три уровня субъективной картины болезни:сенсорный, эмоциональный и интеллектуальный [Карвасарский Б.Д, 1982; Пхиденко С.В., 1993]. Сенсорный уровень включает в себя отношение больного к своим болезненным ощущениям. Это отношение, не являясь показателем тяжести заболевания, влияет на адаптацию больного в условиях болезни. Эмоциональный уровень — это оценка больным своей болезни с точки зрения «опасности и безопасности». Здесь возможна как переоценка опасности болезни, так и ее недооценка. Завышенная оценка опасности и тяжести болезни, влияющая на поведение, может быть следствием сознательной или бессознательной рентной установки (установки на получение тех или иных льгот). В последнем случае завышенная оценка тяжести своего состояния нередко отражает патологический способ адаптации больного в условиях хронической психотравмирующей ситуации. Интеллектуальный уровень субъективной картины болезни — это решение вопросов «Болен-здоров?», «У кого и чем лечиться?» и т.п.
Термин «отношение к болезни» описывает не только внутреннюю картину болезни, но и неразрывно связанный с ней поведенческий компонент.
В американской литературе с указанными понятиями в какой-то мере соотносятся термины когнитивной психологии «Coping Skills», или «Coping — Relevant Personality Traits», которые дословно можно перевести как «Возможности к приспосабливанию, преодолению» и «Личностные возможности (способности, умение) преодоления». При этом подчеркивается, что восприятие пациентом своей болезни и его соответствующее поведение является лишь одним из выражений когнитивно-поведенческого реагирования личности.
Основными факторами, участвующими в формировании типа отношения к болезни и всему, что с ней связано, считаются преморбидные особенности личности и личностно-средового взаимодействия, особенности механизмов психической компенсации и защиты, хотя, безусловно, имеют значение также особенности характера самого заболевания и отношение к нему в значимой для больного микросреде [Кабанов М.М., Личко А.Е., 1983; Соложенкин В.В., 1989].
Вполне понятно, что эмоциональная реакция на болезнь (травму), ее восприятие, оценка и поведение человека различаются в острый период и при хронизации процесса. Наиболее частой реакцией на остро возникающее тяжелое повреждение либо заболевание является эмоциональный дистресс, сопровождающийся тревожно-депрессивными расстройствами. Уменьшится ли со временем выраженность этих расстройств, или нет, зависит не только от социальной поддержки, но и от присущих человеку способов психологической защиты, то есть способов идеаторного и поведенческого реагирования, позволяющих разрешить ситуацию, либо уменьшить ее значимость, либо компенсировать нарушенную потребность за счет удовлетворения каких-то иных потребностей.
Представитель американской когнитивной психологии R.S.Lazarus [1991] предложил подразделять способы познавательно-поведенческого реагирования, уменьшающие выраженность связанного с заболеванием эмоционального дистресса, на проблемно-фокусированные (повышение пациентом своей информированности обо всем, что касается болезни и борьбы с ней, обращение к социальной поддержке), эмоционально-фокусированные (избегание мыслей о проблеме, отрицание самой проблемы, мысленная минимизация угрозы) и смешанные (селективное, избирательное игнорирование некоторой информации, самообвинение, обвинение других). Эта классификация перекликается с приводимым в отечественной литературе следующим подразделением компенсаторно-защитных психологических механизмов: способы уменьшения тревоги за счет отвлечения деятельности на другие цели; интрапсихические способы подавления тревоги за счет «вытеснения» либо «отрицания» актуальной проблемы; способы преобразования значимости психотравмирующих переживаний путем «рационализации» и «интеллектуализации»; способы преодоления дистресса путем удовлетворения патологических потребностей и «ухода в болезнь» и др. [Ташлыков В.А., 1989].
В последнее время пересматриваются некоторые взгляды психологов относительно адаптивности или неадаптивности тех или иных типов отношения к болезни: так, например, установлено, что отрицание заболевания или связанных с ним проблем, долгое время считавшееся малоадаптивной формой психической защиты, чаще сочетается с отсутствием депрессии и коррелирует с лучшими исходами реабилитации [Taylor S.E, Brown j.D,1988].
Тип отношения к болезни влияет на эффективность терапии и исходы лечения; этот факт подтвержден клиническими наблюдениями и научными исследованиями [Partridge С., Johnston М., 1989]. Доказано, в частности, что установка на болезнь приводит к физиологически обусловленной трансформации обратимых функционально-соматических нарушений в необратимые органические [Тополянский В.Д., Струковская М.В., 1986], в то время как установка на выздоровление способствует стимуляции физиологических механизмов саногенеза, повышению поведенческой активности человека в процессе лечения и улучшению его социальной адаптации.
Установление типа отношения к заболеванию позволяет провести соответствующую психокоррекционную работу, повысив при этом эффективность реабилитационных мероприятий.
Оценка выраженности психо-эмоционального напряжения позволяет определить уровень психической адаптированности индивидуума. Значимость такой диагностики определяется в первую очередь взаимопотенпиирующим действием психологических и физиологических факторов в гснезе многих заболеваний внутренних органов и опорно-двигательного аппарата. Так, обширный периферический патологический очаг приводит к формированию избыточных потоков афферентной импульсации, изменяющих функциональное состояние промежуточного мозга и лимбико-ретикулярного комплекса, что проявляется в виде возникновения психо-эмоциональных нарушений [Романенко И.В., Голубев В.Л., 1994]. Стабилизация дисфункции диэнцефальных структур сопровождается повышением их чувствительности не только к исходящим из внутренней среды организма афферентным раздражителям, но и к внешним факторам, психотравмирующее действие которых при этом усиливается. Сопутствующее хроническому эмоциональному стрессу перенапряжение эрготропных регуляториых вегетативных, нейро-мышечных и нейрогуморальных диэнцефальных механизмов неблагоприятным образом сказывается на трофических процессах в периферических тканях и органах, способствуя прогрессирование уже имеющихся нарушений. Формирование «порочных кругов» патогенеза многих соматических заболеваний, таким образом, происходит с вовлечением церебральных структур, что проявляется в возрастании психо-эмоционального напряжения и снижении адаптивных психологических возможностей больного.
Выявление у больного состояния хронического эмоционального стресса и сопутствующих ему признаков тревоги и/или депрессии способствует своевременному включению в реабилитационную программу мероприятий, ведущих к нормализации эмоциональной сферы. Это позволяет ускорить процессы адаптации как на медико-биологическом, так и на социальном уровнях.
Результаты психодиагностических исследований могут бьггь использованы для объективной оценки результативности реабилитационных мероприятий (как психотерапии, так и других видов восстановительного лечения), поскольку одним из критериев эффективности медицинской реабилитации является улучшение показателей психо-социальной адаптированное пациента.
Данные психодиагностики целесообразно также использовать на завершающем этапе медицинской реабилитации при профконсультировании, в целях выбора той профессионально-трудовой деятельности, к которой может быть наилучшим образом адаптирован пациент с учетом его наиболее сильных позитивных индивидуальных особенностей.

2.3.2.3. Методы психодиагностики

Существует большое число разнообразных методов психодиагностики, охватывающих все известные психологические процессы, свойства и состояния человека. Самая общая их схема классификации следующая [Немов Р.С., 1994]:
1. Методы психодиагностики на основе стандартизированного наблюдения.
2. Опросные психодиагностические методы.
3. Психодиагностические методы, включающие анализ результатов деятельности и поведенческих реакций человека.
4. Методы психодиагностики с проведением специального психоди-агностического эксперимента.
Психодиагностические методики делят также на сознательные, аппелирующие к сознанию испытуемого (например, опросники), и бессознательные, направлен ные на неосознаваемые реакции человека (проективные методики). Основным недостатком методик, обращенных к сознанию, является возможность умышленного искажение результатов тестирования, в то время как исследования непроизвольных реакций человека оказываются более надежными, но менее точно отражающими те психологические свойства испытуемого, для оценки которых они предназначены. Любые подразделения психодиагностических методик достаточно относительны, почти каждую методику можно отнести сразу к нескольким различным классификационным группам.
Практически значимую и надежную информацию о состоянии и личностных свойствах человека может дать лишь комплексное клинико-психологическое обследование с применением нескольких различных взаимодополняющих методик, выбор которых определяется психологом на основании сведений, полученных при беседе с поступившим на реабилитацию больным и изучения его истории болезни. Таким образом, клиническое интервью, анализ личностной истории, сбор семейного и медицинского анамнеза предваряют использование специальных тестов. Поскольку применение вербальных методик обычно вызывает у испытуемого защитную реакцию на обследование в виде некоторого искажения ответов на вопросы, то надежность психодиагностики повышается при включении в батареи тестов наряду с вербальными также и обращенных к неосознанному уровню психики проективных методик.
Наиболее достоверными являются данные, полученные при динамическом наблюдении. Обязательным условием является осуществление психо-диагностики лишь профессионалами, имеющими разрешение на такого рода деятельность.
Специалистам хорошо известны характеристики отдельных диагностических инструментов, правила исследований и анализа результатов. Представленное ниже краткое описание некоторых из наиболее часто используемых в медицинской реабилитации методик предназначено лишь для общего знакомства с ними врачей-реабилитологов.

Миннесотский Многофакторный Личностный Опросник

Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI) является, пожалуй, наиболее широко используемым в мире высоконадежным количественным методом оценки личностных свойств, предоставляющим возможность объективной полифакторной интерпретации данных. В оригинальном виде тест ММРІ, созданный Hathaway и МсКіпІеу в 1943 г в целях профессиональною отбора летчиков во время Второй мировой войны, включал 566 вопросов и 13 клинических шкал. В последующие годы тест совершенствовался, изменилось количество вопросов, были предложены дополнительные к базисным шкалы. Отечественными модификациями MMPI являются Стандартизированный Многофакторный Метод исследования личности (СМИЛ) [Собчик Л.Н., 1990] и Методика Многостороннего Исследования Личности (ММИЛ) [Березин Б.Ф. с соавт, 1976]. Используется также тест СМОЛ, который представляет адаптированный вариант сокращенной формы MMPI, включает всего 71 утверждение и обеспечивает оценку психологического статуса испытуемого по 11 шкалам [В.Г.Козюля В.Г., 1995].
MMPI применим для исследования лиц с сохранным интеллектом в возрасте старше 15 лет. Методика предъявляется в виде буклета, содержащего определенное (в зависимости от варианта теста) число утверждений. Испытуемый на отдельном бланке в ответ на каждое утверждение выбирает слово «да» или «нет», соглашаясь или не соглашаясь с правомерностью этого утверждения относительно него самого. Утверждения носят разный характер и направлены на выявление тех или иных черт характера, взглядов, особенностей эмоциональных реакций. Большинство утверждений звучит так, что испытуемый не вполне представляет, как характеризует его ответ, что уменьшает возможность сознательного искажения результатов. Утверждения разделены на отдельные группы, соответствующие той или иной шкале теста. В каждую группу включены только те высказывания, определенные ответы на которые характеризуют некоторое резко выраженное личностное свойство. Первоначально данные шкалы формировались на основе типичных ответов больных, у которых в клинической картине четко преобладал один из следующих синдромов: ипохондрия, депрессия, истерия, психопатия, психастения, паранойя, шизофрения, гипомания. Совокупность характерных для одной из указанных категории больных ответов на утверждения каждой шкалы составляет «ключ» этой шкалы. На этапе разработки (адаптации) теста проводилось обследование большой группы здоровых лиц, при этом по каждой шкале среднее число их ответов, совпадающих с «ключевыми» для данной шкалы ответами, было принято за 50 стандартных Т-баллов. Нормативный разброс данных по каждой шкале соответствует удвоенной величине среднеквадратичной ошибки в исследованной группе здоровых лиц и находится в пределах от 30 до 70 стандартных Т- баллов. Отклонение от средненормативных показателей более чем на 20 Т- баллов выявляет избыточную степень выраженности той или иной личностной черты. Анализ результатов исследования испытуемого основан на процедуре подсчета количества его ответов, совпадающих с «ключевыми «ответами по каждой из шкал, после чего полученный результат отмечается на специальной карте, где он одновременно переводится в стандартные Т-баллы. Линия, соединяющая точки-оценки по базисным шкалам, образует профиль методики многостороннего исследования личности. К нему примыкает маленький профиль шкал достоверности; в зависимости от их показателей профиль признается как достоверный или недостоверный, а соотношение данных показателей позволяет выявить определенные установки испытуемого, которые учитываются при интерпретации личностного профиля.
Шкалы достоверности имеют следующие названия и краткие характеристики: Шкала L — шкала «лжи», отражает неискренность, при тестировании, стремление испытуемого выглядеть в более благоприятном свете за счет демонстрации строгого соблюдения социальных норм; шкала F — шкала «достоверности», отражает случайное или намеренное искажение результатов; шкала К — шкала «коррекции», отражает стремление смягчить или скрыть психопатологические явления.
Десять клинических (базисных) шкал имеют следующие названия:
1 — шкала ипохондрии (сверхконтроля); 2 — шкала депрессии (пессимистичности); 3 — шкала конверсионной истерии (эмоциональной лабильности); 4 — шкала асоциальной психопатии (импульсивности); 5 — шкала мужских и женских черт характера; 6 — шкала паранойяльности (ригидности); 7 — шкала психастении (тревожности); 8 — шкала шизофрении (индивидуалистичное); 9 — шкала гапомании (оптамизма и активности); 0 — шкала социальной интроверсии.
Интерпретация результатов обследования основана в первую очередь на качественной оценке профиля как единого целого, при этом наибольшее значение придается не абсолютным значениям шкал, а их соотношению. Следует отметить, что отклонения профиля от средней линии (от 50 Т-баллов) гораздо чаще проявляются в сторону повышения. Для анализа важны следующие количественные критерии: показатели базисных шкал, колеблющиеся в пределах 56—66 стандартных Т-баллов, выявляют ведущие характерологические тенденции индивида, в то время как более высокие показатели (67—74 Т) указывают на акцентуированные черты, которые временами могут затруднять социально-психологическую адаптацию человека. Значения базисных шкал, превышающие величину 75 Т-баллов, рассматриваются как признак отклонения состояния индивидуума от нормального [СобчикЛ.Н., 1994].
В целом данный метод позволяет диагностировать преобладающий тип личностного реагирования и индивидуально-типологические особенности, а также уровень психической адаптированное обследуемого. Так, доминирование в личностном профиле шкал 2 и 7 свидетельствует о гипостеническом типе реагирования и преобладании тормозных черт характера; доминирование 4,6 и 9 шкал является признаком стенического типа, преобладания личностных характеристик активности, силы, возбудимости, в то время как сочетание разнонаправленных показателей либо преобладание 1 и 3 шкал указывает на смешанный тип реагирования. Общее заключение об индивидуально-личностных особенностях испытуемого представляется сложной задачей, решаемой психологом на основании интегральной оценки профиля в целом с учетом клинико-психологических данных.
При диагностике степени психо-эмоциональной дезадаптации большое внимание уделяется высоте расположения личностного профиля; учитывается тот факт, что повышение определенных шкал профиля отражает мобилизацию соответствующих механизмов личностного реагирования, исходно направленных на адаптацию индивидуума к условиям среды путем удовлетворения ведущих потребностей. Однако устойчивое и чрезмерное напряжение этих механизмов чаще всего сопряжено с их недостаточной эффективностью; сопутствующее повышение при этом шкалы 2, отражающей интенсивность тревожно-депрессивных расстройств, подтверждает развитие психо-эмоциональной дезадаптации. Предложены следующие критерии распознавания степени психической деза-даптации по данным MMPI [Александровский Ю.А., 1993J:
Норма (отсутствие личностной дезадаптации) — профиль линейного характера, находится в пределах 40—60 Т-баллов; могут быть один-два пика по неосновным шкалам.
Акцентуация характера или доболезненная эмоциональная напряженность (незначительная личностная дезадаптация). профиль находится в пределах 45—75 Т-баллов, имеет пограничный или пикообразный характер при наличии одного-двух пиков и нормативном разбросе остальных шкал.
Невротическая реакция или невроз, выраженная эмоциональная напряженность (значительная личностная дезадаптация). профиль находится в пределах 40—100 Т-баллов, высокорасположенный, плавающий или пикообразный с тремя-четырьмя ведущими шкалами (1, 2, 3, 7).
Поскольку результаты исследования с помощью MMPI определяются не только устойчивыми особенностями психологического статуса, но и актуальным состоянием пациента на момент обследования, интерпретация данных проводится с учетом всей имеющейся об испытуемом информации.
Проведение тестирования с помощью MMPI требует соблюдения ряда этических норм, предварительно пациенту объясняются задачи исследования, а по его завершении обсуждаются полученные результаты; важная для человека информация представляется гак, чтобы не не допустить снижения его самооценки.

Цветовой тест Люшера

Относится к числу наиболее широко распространенных проективных методик.
Проблемы восприятия цвета и цветового зрения активно изучались с начала 20 века физиками и физиологами. Психологи также обращались к цвету, используя его в качестве стимульного материала в тестах. Однако совершенно новые возможности психодиагностики открыл социолог и психиатр МЛюшер, предложивший изучать эмоциональные реакции человека на цвет. Проведенные в последующие годы многочисленные эксперментальные исследования подтвердили существование корреляций между предпочтением того или иного цветового эталона и личностными характеристиками испытуемых. Достаточного теоретического обоснования эта созданная эмпирически методика до сих пор не имеет, хотя предположительно можно утверждать следующее. Многочисленные анатомо-функциональныс связи между областью расположения подкоркового зрительного центра (метаталамус) и входящими в состав лимбико-ретикулярного комплекса гипоталамическими структурами обеспечивают сопряженность психических процессов (память, эмоции, внимание) и вегето-висцеро-гормональных реакций при восприятии человеком цвета. По-видимому, генетически детерминированы особенности психофизиологических реакций, возникающих в ответ на действие разных цветовых раздражителей (красный цвет возбуждает, синий — успокаивает, и т.д.), а для эмоциональной комфортности восприятия определенного цвета важно соответствие вызываемых им нейрофизиологических сдвигов оптимачьному, адаптивному для организма на соответствующий момент времени режиму высшей нервной деятельности. Так, например, в состоянии психо-эмоционального перенапряжения (тревога, беспокойство) повышается чувствительность церебральных структур к афферентным стимулам, при этом дополнительное раздражение, вызываемое красным цветом, вероятнее всего, окажется неприятным для испытуемого. Цвет также выступает не только в роли безусловного, но и условного раздражителя, постоянно присутствуя в окружении человека с момента его рождения. Сам М. Люшер считал, что в зависимости от типа личности человек чаще видит в природе тот или иной цвет (например, высокоактивные субъекты — красный цвет огня, крови, зрелых плодов, а пассивные и бездеятельные — голубой цвет неба), который и становится «сигналом» привычного окружения, вызывая при этом положительные эмоции. Действительно, из всех возможных ситуаций человек выбирает те, в которых его психо-физиологические возможности позволяют ему наилучшим образом адаптироваться к средовым воздействиям определенной силы, наиболее полно удовлетворяя актуальные потребности. На уровне следов памяти оказываются ассоциированными интенсивность внешних раздражителей, тип ответной реакции и характеристики достигаемого состояния. Поскольку именно доминирующие потребности и соответствующий им привычный тип реагирования, формирующиеся в зависимости от конституциональных особенностей и условий биосоциального развития, как раз и определяют тип личности, то цвет становится «сигналом» личности.
Таким образом, на цветовой выбор влияет как актуальное психологическое состояния испытуемого на момент обследования, так и его типологические индивидуально-личностные свойства.
Краткий тест Люшера, используемый большинством исследователей, включает предъявлению восьми цветовых эталонов, из которых человеку предлагается выбрать самый для него «приятный», соотнося выбор только с предпочтением этого цвета другим цветам из того же ряда (а не с любимым цветом одежды и т.д.). Выбранный эталон убирается, а испытуемому предлагается вновь выбрать наиболее приятный цвет из оставшихся, и так каждый раз до завершения цветового ряда. Затем процедура выбора полностью повторяется, и на основании последовательности цветов во втором выборе проводится интерпретация результатов.
Правила обработка данных и их оценки приведены в соответствующих руководствах [Тимофеев В.И., Ю.И. Филимоненко, 1995]. Ниже даются лишь некоторые общие правила.
Используемые в кратком тесте Люшера цвета разделяются на основные (темно-синий, сине-зеленый, оранжево-красный, светло-желтый) и дополнительные (фиолетовый, коричневый, черный и серый). Основные цвета несут максимальную информационную нагрузку, символизируя ведущие потребности личности, которые сам Люшер обозначил как потребность в привязанности (синий), в самоутверждении (зеленый), в действии и достижении успеха (красный), в надежде на будущее (желтый).
В отобранной последовательности для основных цветов первые три позиции выявляют значимость основных потребностей, последние три — их фрустрированность. Уже на этом основании возможны некоторые выводы о личностно-типологических особенностях испытуемого. Так, по Л.Н.Собчик [1990], синий цвет, устойчиво занимающий в выборах первую позицию, коррелирует со слабым личностным типом, в то время как у личностей сильного типа часто цветом первого предпочтения является красный, у личностей лабильного типа — желтый, у личностей ригидного типа — зеленый. Результаты исследования, кроме того, позволяют сделать некоторые выводы о степени психо-эмоциональной дезадаптации испытуемого: например, появление любого основного цвета на одном из последних трех мест обозначает наличие тревоги. В целом психологическая характеристика состояния и типологических свойств испытуемого достаточно сложна; она проводится на основании качественного анализа последовательности выбора цветовых эталонов, а также использования условно-численных оценок выраженности тревоги.
Преимуществами теста Люшера являются независимость результатов от возрасти ополовых и образовательных особенностей испытуемого, возможность выявления с его помощью как устойчивых личностно-характерологических черт, так и особенностей актуального психо-эмоционального состояния, что особенно важно при контроле за эффективностью лечения. Все это позволяет использовать данную методику в психодиагностической практике медицинской реабилитации, несмотря на меньшую по сравнению с вербальными тестами надежность получаемых результатов. Окончательное заключение, как и при использовании других психодиагностических методик, дается на основании интергации показателей теста с клиническими данными.

Шкалы для оценки уровня тревоги и депрессии

Данные шкалы являются мономерными, то есть оценивают отдельное психологическое состояние — тревогу либо депрессию. Актуальность выявления и контроля за динамикой тревожно-депрессивных расстройств определяется их значительной распространенностью и неблагоприятным влиянием как на соматическое состояние, так и на возможности социальной адаптации реабилитируемых больных и инвалидов. Значительно более полную и необходимую в этом плане информацию предоставляют вышеописанные методики (MMPI, Тест Люшера), однако в ряде случаев возможно использование и более простых тестов.
Наиболее широко применяются Шкала Депрессии Бека (Beck Depression Inventory), Шкала Гамильтона (Hamilton Rating Scale) [Hamilton M., 1967], отечественная Шкала Депрессии А.Ф. Кудряшова, тест Спилбсргера-Ханина для оценки тревожности [Р.С.Немов Р.С., 1995]. Данные шкалы представляют собой опросники. Обследуемому предоставляется текст с утверждениями (либо вопросами) и соответствующими вариантами ответов, каждый из которых оценивается определенным числом баллов. Обработка результатов включает суммирование балльных оценок выбранных пациентом ответов, а интерпретация данных основана на сравнении полученной суммы с предлагаемыми диагностическими критериями.
Преимуществами описанных инструментов является быстрота исследования и простота обработки результатов. К их существенным недостаткам относится очевидность для испытуемого направленности вопросов, что часто провоцирует защитную реакцию на обследование в виде сознательного искажения ответов. Поскольку возможность выявления и коррекции такого искажения в тестах не предусмотрена, то достоверность результатов может оказаться невысокой. Кроме того, данные шкалы не позволяют выявить все многообразие личностных особенностей, учет которых важен при оценке реабилитационного прогноза и выборе психотерапевтических мероприятий.

Шкалы, направленные на изучение отношения к заболеванию

За рубежом с этой целью наиболее часто в медицинской реабилитации применяются Locus of Control шкалы и Sickness Impact Profile [Patridge С. et al, 1989].
Locus of Control (дословно — «локус контроля», от латинского слова «локус», то есть «местоположение») — психологическое понятие, характеризующее выраженность убеждений пациента и его верований в то, что он сам сможет в какой-то степени контролировать влияние заболевания на свою жизнь после возвращения в общество. Оригинал краткого опросника для измерения данного психологического свойства разработал J.В.Rotter в 1966. Наиболее подходящей для задач медицинской реабилитации считается его версия «Многомерная Шкала Контроля Здоровья» (Multidimensional Health Locus of Control Scale), включающая три подшкалы по шесть вопросов в каждой; исследования показали достаточную валидность и надежность этого инструмента психодиагностики.
Профиль Влияния Заболевания (Sickness Impact Profile) является другим поведенчески ориентированным инструментом, предназначенным для изучения восприятия пациентом того влияния, которое оказывает заболевание на его повседневную жизнедеятельность. Данный тест также может быть использован для оценки эффективности реабилитационных программ. Опросник состоит из 136 пунктов, разделенных на три группы и характеризующих 12 категорий поведения. Первая группа вопросов относится к таким независимым категориям, как сон, аппетит, работа, ведение домашнего хозяйства, отдых и развлечения; вторая описывает двигательную сферу-передвижение, общая двигательная активность, самообслуживание; третья группа вопросов охватывает аспекты психосоциальной жизни-социальное взаимодействие, тревожность, эмоциональное поведение, общение [Bergner М. et al, 1981]. Валидность и надежность Профиля Влияния Заболевания подтверждена многими исследователями; продемон-стрирована возможность использования его при самых различных заболеваниях опорно-двигательного аппарата.
Среди отечественных психодиагностических инструментов для изучения отношения больного к своей болезни широко распространен Личностный Опросник Бехтеревского Института (ЛОБИ), разработанный на основе концепции «психологии отношений» (Кабанов М.М. и соавт., 1983J. Исследование включает предъявление пациенту высказываний, описывающих самочувствие, настроение, сон и пробуждение от сна, аппетит и отношение к еде, отношение к болезни, к лечению, к врачам и медперсоналу, к родным и близким, к работе, к окружающим, к одиночеству и к будущему; по каждой из указанных тем пациенту предлагается выбрать от одного до трех предложений, наиболее точно описывающих его состояние. После раскодирования результатов диагностируется один, два или три из нижеперечисленных типов отношения к болезни: гармоничный, тревожный, ипохондрический, меланхолический, апатический, неврастенический, обсессивно-фобический, сенситивный, эгоцентрический, эйфорический, анозогнозический, эргопатический, паранойяльный. Безусловно, интерпретация данных осуществляется с учетом клинико-психологического наблюдения, что позволяет повысить надежность заключения и использовать результаты исследования при планировании психо-терапии.
Таким образом, оценка психологического статуса человека имеет важное значение в медицинской реабилитации, позволяя выявлять затрудняющие лечение особенности эмоционального состояния, мотивационной, когнитивной и поведенческой сферы пациента. В тех случаях, когда психологические особенности больного затрудняют проведение медицинской реабилитации, либо если результативность восстановительного лечения может быть значительно повышена за счет мобилизации психических ресурсов пациента, показано включение в комплексную реабилитационную программу психотерапии.