Медицинская реабилитация

1.3. Принципы и формы организации медицинской реабилитации

Основные принципы медицинской реабилитации наиболее полно изложены одним из основоположников медицинской реабилитации К.Ренкером [1980]:
1. Реабилитация должна осуществляться, начиная с самого возникновения болезни или травмы и вплоть до полного возвращения человека в общество (непрерывность и основательность).
2. Проблема реабилитации должна решаться комплексно, с учетом всех ее аспектов (комплексность).
3. Реабилитация должна быть доступной для всех тех, кто в ней нуждается (доступность).
4. Реабилитация должна приспосабливаться к постоянно меняющейся структуре болезней, а также учитывать технический прогресс и изменения социальных структур (гибкость).
С учетом принципа непрерывности выделяют стационарный, амбулаторный, а в некоторых странах (Польша, Россия) — иногда еще и санаторный этапы медицинской реабилитации.
Стационарный этап реабилитации предусматривает различные варианты проведения реабилитационных мероприятий: выделение реабилитационных коек в обычных отделениях стационара; создание реабилитационного отделения стационара для лечения больных в подостром периоде заболевания либо для долгосрочного лечения больных с хроническими формами или остаточными явлениями заболеваний; дневные реабилитационные стационары. А. А Архангельская и соавт. [1972] приводят следующую формулу расчета необходимого числа коек для стационарных отделений реабилитации (при этом авторы вводят понятие «основные отделения», где больные находятся в остром периоде, и «отделения реабилитации», куда больных переводят для продолжения лечения в восстановительном периоде):

По материалам 173 отделений и 12 больниц А.ААрхангельская предлагает следующие ориентировочные показатели для расчета числа коек по разным специальностям:
кардиология — в отделении целесообразно иметь 58% основных и 42% реабилитационных коек; ортопедия — 45% основных и 55% реабилитационных коек; неврология — 44% основных и 56% реабилитационных коек. В России примерами стационарных учреждений реабилитации могут служить стационарный центр реабилитации при больнице № 40 в Сестрорецке для взрослых больных, Санкт-Петербургский психоневрологический центр восстановительного лечения детей с заболеваниями и повреждениями опорно-двигательного аппарата, центр реабилитации на базе городской больницы № 10 в Москве.
В последнее время практически во всех странах наблюдается тенденция к сокращению сроков реабилитации больных в условиях стационара и смещение акцента на амбулаторное проведение реабилитационных мероприятий. Объясняется это в первую очередь существенно более низкой стоимостью реабилитации в амбулаторных условиях в сравнении со стационарами. Амбулаторные реабилитационные учреждения могут бьггь представлены следующими типами: амбулаторные реабилитационные отделения больниц общего профиля медико-санитарных частей (например, амбулаторный центр реабилитации медсанчасти акционерного общества «ГАЗ», Н. Новгород); амбулаторные отделения в составе специализированных реабилитационных центров; амбулаторные центры восстановительного лечения, автономные либо созданные на базе районной поликлиники (примером последнего в нашей стране является Центр восстановительного лечения для взрослых при крупной районной поликлинике № 51 г. Санкт-Петербурга). Одной из возможных форм организации реабилитации является также восстановительное лечение на дому. Однако эта форма реабилитационной помощи является очень дорогостоящей.
Существуют также реабилитационные учреждения (обычно центры) смешанного типа, рассчитанные как на стационарных, так и на амбулаторных больных (примером может служить центр реабилитации больных травматолого-ортопедического профиля при Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии).
Поскольку одним из ведущих принципов реабилитации является комплексность воздействий, реабилитационными могут называться лишь те учреждения, в которых проводится комплекс медико-социальных и профессионально-педагогических мероприятий. Выделяют следующие аспекты этих мероприятий [Роговой М.А. и соавт., 1982]:
1. Медицинский аспект — включает вопросы лечебного, лечебно-диагностического и лечебно-профилактического плана.
2. Физический аспект — охватывает все вопросы, связанные с применением физических факторов (физиотерапии, ЛФК, механо — и трудотерапии), с повышением физической работоспособности.
3. Психологический аспект — ускорение процесса психологической адаптации к изменившейся в результате болезни жизненной ситуации, профилактика и лечение развивающихся патологических психических изменений.
4. Профессональный — у работающих лиц — профилактика возможного снижения или потери трудоспособности; у инвалидов — по возможности, восстановление трудоспособности; сюда входят вопросы определения трудоспособности, трудоустройства, профессиональной гигиены, физиологии и психологии труда, трудового обучения, переквалификации.
5. Социальный аспект — охватывает вопросы влияния социальных факторов на развитие и течение болезни, социального обеспечения трудового и пенсионного законодательства, взаимоотношения больного и семьи, общества, производства
6. Экономический аспект — изучение экономических затрат и ожидаемого экономического эффекта при различных способах восстановительного лечения, формах и методах реабилитации для планирования медицинских и социально-экономических мероприятий.
Для реализации всех этих направлений важное значение имеет соответствующая материально-техническая и штатная обеспеченность реабилитационных учреждений. Структура и оснащенность отдельных кабинетов или подразделений определяются мощностью учреждения и составом больных, проходящих реабилитацию. Наиболее общими структурными подразделениями являются: отделение физиотерапии, включающее кабинеты аппаратной физиотерапии, залы лечебной гимнастики и механотерапии, кабинеты иглорефлексотерапии, мануальной терапии; отделение либо кабинет трудотерапии, при осуществлении профессиональной реабилитации — комплекс различных мастерских; отделение (кабинеты) функциональной диагностики; отделение (кабинет) психодиагностики и психотерапии; по возможности (в крупных центрах) — комплекс лабораторий для проведения клинических и биохимических исследований, рентгенологическое отделение.
По вопросу о персонале учреждений восстановительного лечения и организации его труда имеются различные решения. Региональное бюро ВОЗ по европейским странам предложило бригадную форму проведения восстановительного лечения, которая до настоящего времени остается наиболее распространенной формой организации реабилитационного процесса, независимо от типа реабилитационного учреждения. Мультидисциплинарная реабилитационная команда, или бригада, включает врачей, непосредственно занимающихся восстановительным лечением, врачей-консультантов, которые предоставляются бригаде по заявкам, средний медицинский персонал. Основными специалистами, входящими в бригаду, являются специалисты по реабилитации и физиотерапии, медицинский психолог, психотерапевт, социальный работник, при необходимости — логопед. Бригаду возглавляет врач-реабилитолог. В связи с отсутствием до настоящего времени в нашей стране врачебной специальности «реабилитолог» во главе бригады становится врач-невропатолог, либо ортопед, либо кардиолог (соответственно профилю заболевания пациента), прошедший специальную подготовку по вопросам медицинской реабилитации. Специалисты бригады совместно определяют план и продолжительность реабилитации больного, устанавливают контакты с домашним лечащим врачом, а также со службами социальной помощи для изучения вопросов, связанных с возвращением больного в общество. Подобный бригадный подход наиболее оправдан при реабилитации тяжелых больных и инвалидов; в то же время при проведении восстановительного лечения пациентов с менее тяжелой патологией привлечение бригады высококвалифицированных специалистов значительно повышает стоимость реабилитации. Поэтому в США, например, в последние годы стали различать реабилитационные услуги и реабилитационные программы[\\йте\. S. et al, 1995].И те, и другие проводятся в реабилитационных учреждениях. Однако реабилитационные услуги обеспечиваются одним-двумя специалистами в пределах одной области (например, физиотерапия, или речевая терапия, или трудотерапия), не требуя привлечения реабилитационной бригады. Больные обычно амбулаторные, лечение их эпизодично, цель лечения — патофизиологическое улучшение. Реабилитационные программы же мультидисциплинарны и предназначены для более сложных больных (обычно хронических, часто — направленных из стационара), цель реабилитации — не только патофизиологическое улучшение, но и улучшение функциональных способностей, социально-бытовой активности.
Штатные нормативы обслуживания пациентов в зарубежных учреждениях восстановительного лечения и реабилитации достаточно широко варьируют в зависимости от системы финансирования реабилитационной службы, типа учреждения (частное, государственное), профиля больных и т.д. В среднем одна ставка врача-реабилитолога приходится на 18—25 больных, врача по лечебной физкультуре — на 50—60 больных, методиста по лечебой физкультуре — на 7—10 больных, трудотерапевта — на 10—20 больных, социального работника — на 30—35 больных. В нашей стране штатные нормативы учреждений, осуществляющих восстановительное лечение, не обновлялись в течение более чем 20 лет, штаты и нормирование труда медицинского персонала регламентированы до сих пор приказами Министерства здравоохранения СССР №№ 826 и 1000 [1981 г.]. Изданное в 1996 г. «Примерное положение о реабилитационном учреждении» (утверждено Министерством труда и социальной защиты, Министерством здравоохранения РФ, Министерством общего и профессионального образования РФ 23.12.96., № 21/417 515), формулирующее задачи и функции реабилитационных учреждений, не сопровождается утверждением новых нормативов по штатам и нагрузкам. По опыту работы отечественных учреждений восстановительного лечения и с учетом результатов научно-методической работы, проведенной Институтом им. Н.А.Семашко, в стационарных отделениях реабилитации нагрузка на одну должность лечащего врача составляет от 25 до 35 коек в зависимости от профиля отделения. В амбулаторных учреждениях норма врача-травматолога составляет 5 человек в час, невропатолога — 3,6 больных в час, иглорефлексотерапевта — 3,5 в час. Уменьшение нагрузки врача в сравнении с существующими нормами связано с тяжестью и сложностью патологии больных, принимаемых на реабилитацию, необходимостью дополнительных исследований по оценке состояния больного, проводимым врачом, и проведения специальных манипуляций (блокады, электростимуляция и др.). Психологу на проведение обследования первичного больного требуется в среднем 3,5—4 часа. Общее число приемов в месяц: 40 первичных и 75 повторных. При осуществлении групповой психо-терапевтической работы (без проведения психологических исследований нагрузка составляет две группы в день (по 10 больных в группе).
Нагрузка логопеда, проводящего индивидуальные занятия с больными с афазиями, дизартриями, составляет 18 часов в неделю (4 часа в день), одномоментно логопед ведет 6—8 больных, за год — 50—55 пациентов. Нагрузка врача-специалиста по лечебной физкультуре с учетом приема первичных больных и повторных осмотров с функциональными пробами составляет 3 больных в час. Массажист в среднем обслуживает за смену 15 больных.
За рубежом больные чаше всего направляются в реабилитационные учреждения семейными или общепрактикующими врачами. В нашей стране в отделения или центры восстановительного лечения больных направляют заведующие отделениями больниц, поликлиник, медико-санитарных частей, районные специалисты, а также врачи специализированных ВТЭК. В направлении указываются диагноз заболевания или повреждения, продолжительность болезни и примененные методы лечения, заключение терапевта о возможности применения методов физиотерапии. Больные, направленные в отделение или центр восстановительного лечения, проходят отборочную комиссию в составе заведующего отделением восстановительного лечения и врача-реабилитолога, специализирующегося на заболеваниях, соответствующих профилю больного. К числу основополагающих организационных принципов реабилитации относятся следующие: осуществление комплексной исходной оценки состояния больного или инвалида с формулировкой реабилитационного диагноза перед началом медицинской реабилитации; проведение реабилитации по определенному плану, составленному на основании первичной оценки состояния больного; осуществление оценки эффективности реабилитационных мероприятий в динамике и при завершении реабилитационного курса; составление при выписке рекомендаций по лечебным, психокоррекционным, социальным мероприятиям, необходимым для проведения на последующих этапах реабилитации. Схематично последовательность реабилитационных мероприятий у больных с двигательными нарушениями можно представить следующим образом (схема 1.2).

Более подробно на вопросах, связанных с обследованием, реабилитационным диагнозом и реабилитационными мероприятиями, мы остановимся в главах 2 и 3.
Средняя продолжительность курса восстановительного лечения варьирует от одной-двух недель (реабилитационные услуги) до нескольких месяцев (реабилитационные программы) в зависимости от нозологической формы заболевания и от возможностей пациента либо государства компенсировать реабилитационному учреждению затраты на реабилитацию. Стоимость же реабилитационной помощи весьма значительна. Так, по данным J.Buchanan и соавт. [1996], в США в последние годы затраты на реабилитацию растут значительно быстрее, чем остальные затраты в системе здравоохранения. Это связано как с увеличением числа потребителей реабилитационной помощи, так и с ростом стоимости реабилитации. Число потребителей с 1987 по 1990 гг. возросло на 33%, тогда как затраты на одного потребителя — на 40% (с 679$ в среднем на одного больного в 1987 г. до 951$ в 1990 г.). Примерные ежегодные затраты на реабилитацию одного больного в США (по финансовым отчетам государственной программы медицинского страхования Медикейд) составляют: инсульт — 1625$, спинальная травма — 1132$, перелом бедра — 1089$, кардиолегочные заболевания — 681$, ортопедо-хирургические заболевания — 648$, болезни позвоночника — 605$.
Весьма высока стоимость реабилитации и в нашей стране, хотя из-за инфляции выразить эту стоимость в денежном эквиваленте в настоящее время затруднительно. Поэтому очень важно разумное использование мощностей реабилитационных учреждений. С целью сокращения экономических затрат на реабилитацию при соблюдении принципа доступности реабилитационной помощи для всех в ней нуждающихся О.Н.Щепетовой [1997] предложено выделение в нашей стране следующих уровней оказания реабилитационной помощи: отделение физиотерапии стационара или поликлиники; отделение реабилитации (амбулаторное или стационарное); центр реабилитации.
Различия между этими уровнями, обусловленное различиями в их материально-технической базе и штатах, заключаются в объеме проводимых восстановительных мероприятий, возможностях осуществления индивидуализации реабилитационных подходов, возможностях включения в комплекс медико-профессиональных мероприятий. Схематично это представлено ниже. Важно

отмстить включение в эту схему обычной физиотерапевтической лечебницы как первого (низшего) звена в системе оказания реабилитационной помощи. По сути, услуги этого уровня аналогичны «реабилитационным услугам», выделяемым в настоящее время за рубежом.
При сохранении базовой составляющей (физиотерапевтической лечебнице) каждый последующий уровень предназначен для выполнения более сложных реабилитационных задач. Показания к направлению больного или инвалида в то или иное учреждение определяются длительностью и объемом планируемого восстановительного лечения, прогнозом в отношении степени утраты трудоспособности.
На восстановительное лечение в физиотерапевтическую лечебницу должны направляться больные, которым для восстановления социально-бытовой активности и трудоспособности требуется короткий курс (2—3 недели) лечения; при этом стойкой утраты трудоспособности не ожидается. На восстановительное лечение в амбулаторное или стационарное учреждение реабилитации должны направляться больные с положительным трудовым прогнозом, однако требующие достаточно длительного курса восстановительного лечения и, следовательно, осуществления динамического медицинского инструментального контроля с целью обеспечения индивидуализации подходов к реабилитации. При этом выбор учреждения (стационарное, амбулаторное) определяется стадией заболевания и мобильностью больного.
В специализированные реабилитационные центры должны поступать больные, которым в силу весьма вероятной стойкой утраты трудоспособности уже на этапе медицинской реабилитации необходимо проведение элементов профессиональной реабилитации. При этом центр реабилитации берет на себя функции связующего звена со службами социальной защиты и занятости населения (схема 1.4).

Несмотря на высокую стоимость реабилитационной помощи, многочисленные исследования зарубежных и отечественных ученых доказывают не только значительную медико-социальную, но и экономическую эффективность специализированного восстановительного лечения. Этим объясняется неуклонное развитие системы реабилитационной помощи во всех высокоразвитых странах. Так, по данным L.Reinstein [1996] в США за период с 1980 по 1990 гг. почти удвоилось число реабилитационных коек (с 18000 в 1980 г. до 33000 в 1990 г.) и число лиц, специализирующихся на врача-реабилитолога (физиатра): в 1980 г. резидентуру (постдипломную специализацию) по физической медицине и реабилитации проходили 492 врача, а в 1990 — 893. К настоящему времени в США, по данным R. Braddom [1996] насчитывается около 5000 реабилитологов, причем по прогнозам специальных социологических исследований [Hogan F., 1996], в следующие 20 лет их число должно вырасти приблизительно в два раза.
Такое бурное развитие реабилитологии требует соответствующей подготовки кадров. Восстановительное лечение требует знаний по многим областям медицины, а также затрагивает социальные, психологические, педагогические, экономические аспекты. Поэтому обучение специалистов достаточно продолжительное. В большей части стран Европы вопросы медицинской реабилитации изучаются как при подготовке студентов-медиков (при изучении отдельных клинических дисциплин либо отдельным курсом), так и в рамках постдипломного образования. Так, в Польше постдипломная программа специализации по восстановительному лечению включает 2 ступени: обучение по первой ступени продолжается три года, по второй — два. Будущие реабилитологи изучают физиологические основы медицинской реабилитации, лечебную физкультуру, физиотерапию, трудотерапию, вопросы социальной и профессиональной реабилитации, протезирования. Обычно обучение либо усовершенствование врачей-реабилитологов проводится на кафедрах реабилитации, при которых функционируют многопрофильные центры реабилитации. В США резидентура по реабилитации также рассчитана на 5 лет.
Существуют, кроме того, разнообразные программы подготовки средних медицинских работников по специальностям физиотерапия, трудотерапия со сроком обучения от 1,5 до 5 лет; специальная последипломная подготовка психологов; подготовка на различных по длительности курсах социологов, осуществляющих помощь больным и их семьям в проведении необходимых социально-экономических мероприятий; специальная подготовка протезистов, логопедов.
В нашей стране вопросы восстановительного лечения также начали включать в проірамму подготовки будущих врачей по некоторым клиническим дисциплинам (терапия, психиатрия, неврология, лечебная физкультура); в ряде медицинских вузов создаются кафедры и курсы медицинской реабилитации, ще на постдипломном уровне осуществляется усовершенствование врачей по вопросам восстановительного лечения. Однако в целом подготовка врачей и других специалистов с высшим образованием в области медицинской реабилитации явно недостаточна. Подготовка среднего медицинского персонала (медицинских сестер, инструкторов по кинезотерапии, трудотерапии, специалистов по физиотерапии) в этой области также пока не может считаться удовлетворительной.
Таким образом, реабилитация больных и инвалидов является в настоящее время одним из приоритетных направлений медицины. Первоочередными задачами, стоящими перед реабилитологами, являются: совершенствование методов восстановительного лечения; разработка критериев эффективности медицинской реабилитации для различных групп больных; совершенствование сбора данных, касающихся больных и инвалидов, с последующим созданием баз данных на местном, государственном и международном уровнях. В нашей стране, помимо этого, очень важно укрепление законодательной базы, относящейся к сфере медицинской реабилитации, а также совершенствование системы подготовки специалистов-реабилитологов на вузовском и постдипломном уровнях.

Литература

1. Архангельская А.А. Обобщение опыта проектирования и эксплуатации отделений и больниц долечивания и восстановительного лечения, выявление потребности многопрофильных больниц в койках для долечивания и восстановительного лечения: Реферат. — 8 кн.: Проектирование и исследование жилых и общественных зданий в Москве / ГОСИНТИ. — М„ 1972. — С. 19—22.
2. Миняев В.А., Поляков И.В., Шестакова Н.А. Формы и методы работы крупной городской поликлиники. — М.: Медицина, 1980.
3. Митбрейт И.М. Научные основы организации системы восстановительного лечения больных с патологий органов опоры и движения в условиях Московского центра реабилитации больных и инвалидов // Тез. докладов «Реабилитация больных с заболеваниями и последствиями повреждений позвоночника и крупных суставов», М., 1994. — С. 4.
4. Организация восстановительного лечения и долечивания в СССР и за рубежом. Научный обзор. II Роговой М.А., Серенко А.Ф., Гаврилов В .А., Ладыгина В.Е., Михеева Л.В. и др. — М., 1982.
5. Ренкер К. Основы реабилитации: научный обзор (перевод с нем.). — М., 1980.
6. Buchanan J., Rumpel D., Hoenig H. Charges for outpatient rehabilitation: growth and differences in provider types // Arch. Phys. Med. Rehabil., 1996. — Vol. 77, № 4. — P. 320—328.
7. Braddom R. Forging the physiatric future // Arch. Phys. Med. Rehabil., 1996. —Vol. 77, № 11. — P. 1097—1100.
8. Harriet S., Gill M. The changing nature of ambulatory rehabilitation programs and services in a managed care environment II Arch. Phys. Med. Rehabilit., 1995. — Vol. 76, Suppl. № 12. — SC10—SC15.
9. Hogan F., Dobson C.T Haynie B. et al. Physical Medicine and Rehabilitation Workforce Study: the supply of and demand for physiatrists //Arch. Phys. Med. Rehabil., 1996. — Vol. 77, № 11, — P. 95—99.
Ю.НуІек A. Teoria і praktika rehabilitacji invalidow. — Warszawa, 1969.
11 .Reinstein L. Facing new realities: back to the future II Arch. Phys. Med. Rehabil., 1996. — Vol. 77. — P. 219—222.
12.Jette A. Physical disablement concepts for physical therapy research and practice // Physical Therapy, 1994. — Vol. 74, № 5. — P. 380—386.