Медицинская реабилитация

Глава 6. Функциональные исследования в процессе проведения восстановительного лечения

Эффективность реабилитации различных контингентов больных в значительной мере зависит от грамотного и детального определения функционального состояния поврежденного органа и организма в целом. Объем используемых для этой цели методов и методик определяется характером нозологических форм заболеваний и травм, спецификой функциональных нарушений. Полнота исследования зависит от возможностей учреждения восстановительного лечения: его материально-технической базы, оснащенности, наличия соответствующих специалистов.
Объем и полнота проводимых исследований могут позволить не только осуществлять коррекцию восстановительных мероприятий, но и обеспечить разработку частных вопросов оптимизации реабилитации, имеющих большое научно-практическое значение.
В настоящей главе представлена методика исследований разных контингентов больных в лабораториях функциональной диагностики учреждений (СОВЛ и АЦР) реабилитации Горьковского автозавода. Исследования проводились сотрудниками отделения и центра и научными сотрудниками отдела реабилитации ГИИИТО, работающими на базе медико-санитарной части ГАЗ.
С целью определения характера функциональных нарушений и динамики их изменений в процессе реабилитации у различных групп больных исследования проводились в лабораториях диагностики периферической гемодинамики и состояния нервно-мышечного аппарата, велоэргометрии, клинической биомеханики, психофизиологии движения, клинической психологии.
В лаборатории исследования п е р н ф е р и ч е с к о й гемодинамики и состояния нервно- мышечного аппарата исследования проводились больным с травмами и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Цель исследования — определение степени нарушения периферической гемодинамики, нервно-мышечной проводимости, констатации динамики функциональных изменений в процессе реабилитации, и в некоторых случаях (у неврологических больных)—прогнозирование исхода реабилитации.
В лаборатории осуществлялись реовазография, электромиография, артериальная осциллография, термометрия, электродиагностика, эхоостеометрия, тепловидение, электроэнцефалография, проба Вебера, ингидридный тест. Регулярность исследования — 1 раз в 5—7 дней (рис. 32).

Периферическое кровообращение оценивалось по данным реовазографии, осциллографии, термометрии, тепловидения. Термометрия проводилась с помощью электротермометра ТПЭМ-1. Абсолютные цифры температуры кожи имеют большую вариабельность, поэтому учитывалась разница (Дт) температур симметрично расположенных участков здоровой и больной конечности, что позволяло судить о динамике кровоснабжения на артериальном и капиллярном уровнях в процессе реабилитации.
Для суждения о состоянии регионарного кровообращения в поврежденной конечности наибольшее распространение в травматологии получил метод реовазографин [Усольцев Б. Г., Львов С. Е., 1976; Матвейков Г. П., Пшоник С. С., 1976]. Метод основан на регистрации изменений электрического сопротивления сосудов и окружающих их тканей току высокой частоты. Сведения о состоянии кровенаполнения конечности при травме противоречивы. В остром периоде травмы J. Wray (1964) находил увеличение кровенаполнения поврежденной конечности, в то же время, по данным В. С. Абушенко (1969), возможны вазоконстрикторные реакции в области перелома кости в первые часы после гравмы. Мало изучена динамика кровенаполнения поврежденной конечности в восстановительном периоде. Между тем нормализация кровотока в поврежденном сегменте является одним из основных факторов, определяющих выздоровление больных с травмами опорно-двигательного аппарата. Состояние кровообращения конечности может быть показателем динамики восстановительного процесса.
Для регистрации реограмм применялся отечественный реограф 4ЭРГ-1А с записью на чернильнопишущем электрокардиографе ЭЛКАР-6. Использовался метод продольной реовазографни с наложением кольцевидных свинцовых электродов па поврежденный и соотвеїсгвснно неповрежденный сегменты конечностей.
При анализе реовазограмм рассчитывались частота пульса, минутный пульсовой объем, показатели венозного и артериального кровообращения, оценивалась форма реографнческой кривой и ряд временных показателей, характеризующих состояние сосудистого тонуса и венозного оттока.
При изучении степени кровенаполнения травмированной и интактноп конечностей нами были использованы 2 показателя: реографический индекс и регионарный минутный пульсовой объем. При оценке кровообращения по регионарному минутному пульсовому объему с целью получения сравнимых результатов в динамике реабилитации мы производили перерасчет получаемых величин на 100 м3 тканей, для чего измеряли объемы исследуемых (заключенных между электродами) сегментов по объему вытесненной воды. Для этой цели использовалось устройство, представляющее собой отливной сосуд из органического стекла.
Анализ реографических показателей в динамике реабилитации, проведенный нашими сотрудниками [Марголин В. Л., Кононов А. Б., Кудрин Е. ІЗ., 1981], позволил выявить следующее:
— у больных с последствиями травматических повреждений в раннем восстановительном периоде после исчезновения острых явлений травмы кровенаполнение поврежденной конечности оказывается сниженным по сравнению с кровенаполнением неповрежденной конечности;
— продольная реографня является достаточно информативным методом для контроля за кровенаполнением поврежденной конечности в процессе восстановительного лечения;
— у больных с хорошими результатами реабилитации кровоснабжение травмированной верхней конечности восстанавливается полностью, а кровоснабжение поврежденных сегментов нижней конечности остается сниженным на 18,0—33,4% по сравнению с нормой;
— метод продольной реографии может быть применен для контроля за адекватностью используемых при восстановительном лечении лечебно-тренирующих воздействий, как разовых (в течение одного занятия), так и цикловых (в течение курса лечения).
Апробированные методы исследования, используемые для диагностики периферической гемодинамики у больных ортопсдо-траматологического профиля (реовазография, объемная плетизмография, аргериалънат осциллография, кожная тензометрия), не позволяют судить о нарушениях микроциркуляцнп в поврежденном сегменте [Шагал Д. И и др., 1980], определять степень выраженности и распространенность подобных изменений. Методом, с помощью которого можно регистрировать изменения не только в магистральных сосудах, но и на уровне капилляров, является тепловидение, которое основано на регистрации инфракрасного излучения кожи человека с помощью специальных электронно-оптическнх приборов — тепловизоров. Тепловидение позволяет судить о нормализации метаболических окружений, следить за процессом консолидации перелома и возникновением различных осложнений [Мирошников М. М. и др., 1976; Брянцева Л. П. и др., 1979]. Преимуществами этого метода являются его абсолютная безвредность для больного, простота эксплуатации приборов, используемых для тепловидения, возможность получить как качественные, так и количественные характеристики. Метод основан на инфракрасном излучении при различных патологических процессах, в частности при переломах, и регистрируется в виде зон повышенного или пониженного свечения. Используя специальный режим работы прибора, можно количественно охарактеризовать степень выраженности термоасимметрии. Исчезновение или значительное уменьшение термоасимметрии может служить критерием полной регенерации ткани в зоне перелома [Зарецкий В. В., Выховская А. Г., 1976]. Однако трактовка данных тепловидения в отрыве от клиники и результатов других методов функционального исследования может привести к ошибочным выводам, поэтому тепловизионный метод исследования должен сочетаться со всеми другими видами обследования больного.
В системе реабилитации па Горьковском автозаводе тепловизиониые исследования проводятся [Новиков А. В., 1981] с целью контроля за эффективностью и адекватностью восстановительного лечения больных с последствиями травм и заболеваниями опорно-двигательного аппарата. Нами используется отечественный тепловизор БТВ-03 (рис. 33), который дает изображение непосредственно на экране электронно-лучевой трубки. Перед обследованием больные находятся в кабинете 15 мин (адаптационный период), в течение которых наступает тепловое равновесие кожи обследуемого и окружающей среды [Колесов С. И. и др., 1980]. Результаты исследования (теплограммы) фиксируются на фотопленку. По нашим данным, тепловидение оказалось эффективным методом контроля за возможным возникновением осложнений у больных с открытыми повреждениями: при появлении признаков воспаления в послеоперационной ране интенсивность свечения зоны повреждения резко возрастала, опережая развитие клинической картины воспаления. Это давало возможность своевременно начать соответствующую противовоспалительную терапию.

С помощью тепловизиопного метода выявлена возможность диагностики сочетаниых повреждений пальцевых нервов и сухожилий. Резкое понижение свечения пальца после шва сухожилия свидетельствовало о сопутствующем повреждении нерва, что позволяло внести соответствующую коррекцию в восстановительное лечение. При сочетаниых повреждениях сухожилий и иервов области плеча и предплечья, при которых наблюдались выраженные контрактуры в суставах пальцев кисти, тепловизиониый метод позволял не только определить поврежденный нерв, но и провести дифференциальную диагностику между полным анатомическим перерывом («симптом ампутации») и Рубцовым сдавленней (резкое снижение свечения в зоне иннервации при сохранении контуров пальцев). В случае полного перерыва нерва регистрировалось отсутствие инфракрасного излучения автономной иннервации при рубцовом сдавлеини, равно как после шва нерва, отмечалось диффузное снижение излучения иннервнруемой зоШ)1. Установлено, что ликвидация двигательных нарушений опережает положительную динамику тепловизиопной картины в процессе реабилитации больных с повреждениями нервов. Паши исследования позволяют предположить, что с помощью тепловидения возможно диагностировать наступление консолидации перелома, несмотря на отсутствие рентгенологических признаков. Положительная динамика тепловязиониой картины в 40% случаев, по нашим данным, опережала рентгенологические признаки наступления консолидации перелома.
Высокоииформативным телловизиониый метод оказался в дифференциальной диагностике воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов. Выявлена существенная разница в термоасимметрии при заболеваниях суставов различной этиологии. При артрозах и артритах в стадии обострения, артритах травматического генеза наблюдалась зона повышенного свечения области пораженного сустава. Термоасимметрия при этом достигала 3—4°С, в то время как при ревматоидных артритах она достигала 2—2,5°С. В процессе реабилитации площадь интенсивного свечения уменьшалась, что совпадало с положительной динамикой клинической картины и служило объективным критерием эффективности проводимого лечения.
Одним из информативных методов изучения функционального состояния нервно-мышечного аппарата травма-тологических и неврологических больных является электромиография (ЭМГ)—метод исследования нервно-мышечной системы посредством регистрации электрических потенциалов мышц. Этот метод в настоящее время находит нее большее применение в клинике [Байкушев С., Мановнч 3. X., Новикова В. П., 1974; Белоярцев Ф. Ф„ 1980]. У травматологических больных метод позволяет определять изменения биоэлектрической активности мышц в зависимости от уровня перелома, вида иммобилизации и является объективным критерием положительного влияния физических упражнений на мышечный аппарат [Юмашев Г. С., Нпифанов В. А., 1983]. У больных неврологической группы этот метод позволяет судить о состоянии нерва, нервно- мышечной передачи и мышц [Юсевич Ю. С., 1972; Мате» И., Банков С., 1981].
Наиболее распространенный метод количественной оценки суммарной биоэлектрической активности мышц заключается в определении площади, лежащей между изучаомоіі кривом и нулевой линией за определенное время — интегрирование ЭМГ [Гехт Б. М. и др., 1974].
Величина интегрированной ЭМГ зависит от тех же факторов, что и сила мышечного сокращения: числа активных мышечных единиц, частоты их пмпульсации и связи импульсов разных двигательных единиц во времени (степени синхронизации), т.е. сила сокращения мышц определяет величину интегрированной ЭМГ [Кои Я. М., 1982]. Большинство авторов при изучении состояния нервно-мышечного аппарата производят запись интегрированной ЭМГ при произвольном максимальном напряжении исследуемых мышц [Охнянская Л. Г., Комарова А. Н., 1970].
Исследование изменений суммарной биоэлектрической активности (интегрированной ЭМГ) в процессе реабилитации больных с последствиями повреждений опорно-двигательного аппарата позволило нам [Кононов А. Б., 1981] выявить, что в постиммобилизационном периоде суммарная биоэлектрическая активность (БА) мышц поврежденной конечности значительно снижена по сравнению с БА соответствующих мышц неповрежденной конечности за счет уменьшения амплитуды и урежения частоты регистрируемых биопотенциалов. В процессе восстановительного лечения отмечено значительное (в 2—7 раз) увеличение суммарной БА, а также амплитуды и частоты следования биопотенциалов мышц поврежденной конечности, в то время как БА мышц неповрежденной конечности в процессе реабилитации существенно не меняется. Мы полагаем, что показатели интегрированной ЭМГ, достаточно объективно отражая функциональное состояние нервно-мышечного аппарата, могут быть использованы для оценки динамики госстановнтельпого лечения и эффективности назначенной дренирующей терапии.
Последние наши исследования касаются поисков более объективного показателя функционального состояния нервно-мышечного аппарата. Нашими сотрудниками (рац. предложение О. В. Комковой и П. Н. Климовой № 1007) предложено для оценки эффективности реабилитационных мероприятий использование показателя величины интегрированной ЭМГ под контролем динамометрии (биоэлектрический эквивалент мышечной силы). Этот показатель позволяет стандартизировать условия измерения в динамике реабилитации и контролировать максимальное мышечное напряжение при исследовании суммарной БА мышц.

Электромиограммы регистрируются на 2-канальном электромиографе «Медикор» (ВНР). Для отведения биоиотенциалов от исследуемых мышц используются накожные электроды размером 12x6 мм, при исследовании расстояние между электродами стабильно. Показания суммарной БА определяются с помощью интегратора «Меднкор». Одновременно проводится измерение максимальной мышечной силы при изометрическом сокращении на универсальной динамометрической установке нашей конструкции (авторское свидетельство О. В. Комковой и II. В. Егоровой № 1120904). Установка (рис. 34) обеспечивает возможность измерения силы и выносливости всех основных групп мышц тела человека с высокой точностью за счет стандартизации позы и углов приложения нагрузки. Наблюдения позволили выявить, что биоэлектрический эквивалент мышечной силы более адекватно отражает функциональное состояние нервно-мышечной системы больных с последствиями травм и заболеваниями опорно-двигательного аппарата в процессе реабилитации.
Незначительное повышение или отсутствие повышения биоэлектрического эквивалента мышечной силы относительно иитактной конечности является прогностически благоприятным признаком, несмотря на значительное снижение суммарной БА па больной конечности, так как свидетельствует о более экономных тратах энергии мышечного сокращения. Значительное повышение биоэлектрического эквивалента мышечной силы на больной конечности даже в сочетании с незначительным снижением суммарной ЭМГ является менее благоприятным прогностическим признаком, так как свидетельствует о неадекватном количестве подключаемых двигательных единиц при максимальном изометрическом сокращении исследуемых мышц.
Таким образом, каждый из перечисленных показателей (термометрия, осциллография, реовазография, тепловидение, электромиография) имеет определенное значение в оценке функционального состояния поврежденной конечности в процессе реабилитации. Для более полной и точной оценки необходимо интегрирование показателей гемодинамики с показателями нервно-мышечиой активности.
Существенное влияние на эффективность реабилитации больных, страдающих соматическими заболеваниями или перенесшими травму, оказывает психическое состояние и особенности личности больного. Установление этой зависимости послужило основанием для возникновения целой области исследования — реабилитационной психологии [Martin Р., 1970]. Большая часть работ, касающихся психологических аспектов реабилитации, посвящена больным с последствиями заболеваний сердечно-сосудистой системы. В частности, большое внимание в литературе [ІІІхвацабая М. К., Зайцев В. П., 1970; Стадченко Н. А. и др., 1976; Зайцев В. И., Храменашвили В. В., 1984] уделяется изучению особенностей характера больных инфарктом миокарда, их психологических реакций во время заболевания и в отдаленные сроки после него, разрабатываются методики психологических исследований, дифференцированное лечение психофармакологическими средствами. Выделены 3 группы психических отклонений при инфаркте миокарда [Урсова Л. Г., Яковлева Л. А., 1967]: непосредственно вызванные соматическими и метаболическими сдвигами при инфаркте миокарда, связанные с атеросклеротическим процессом коронарных и мозговых сосудов и индивидуальные особенности личности в ее связях и отношениях с жизнью и обществом.
Для выявления психических особенностей поведения и личности используются психологические методы исследования больных [Шхвацабая И. К., Зайцев В. П., 1970; Зимин Ю. В., 1974; Березин Ф. Б. и др., 1976]: личностный опросник ММРУ (Minnesota Multiphasis Personaliti Inventory), краткий тест психологических симптомов по шкале индивидуальных нарушений SSI (Simptom Sign Inventory) и др. В. И. Зайцевым и В. В. Храмелашвили (1984) определены несколько типов личностных реакций на инфаркт миокарда в соответствии с клиническими наблюдениями. Адекватные психологические реакции разделены на пониженную, с элементами отрицания болезни, среднюю и повышенную. Среди патологических реакций выделены кардиофобическая, депрессивная (тревожно-депрессивная), ипохондрическая (депрессивно-ипохондрическая), истерическая и анозогиозическая.
При заболеваниях и травмах опорно-двигательного аппарата психологические аспекты реабилитации в наибольшей степени исследованы у больных с повреждениями и заболеваниями спинного мозга и позвоночника, а также при ампутационных культях конечностей. Способность личности к эффективной реабилитации зависит не только от тяжести травмы, но и от степени психотравмы и эмоциональных расстройств. В первом периоде после травмы эмоциональный стресс в значительной мере влияет на состояние пациента, большинство из них переживают тревогу и депрессию ("Богданов Е. А., 1983; Hughson В. J., Maddison D. С., 1974; Bans J. S., 1981]. Авторы указывают, что возникающие после травмы расстройства (астенические, астено-депрессивные, астено-нпохондрические) препятствуют вовлечению больного в процесс реабилитации, и без активного участия в лечебном процессе психотерапевта и психолога заметно удлиняются сроки лечения.
На основании анализа данных литературы нашим сотрудником И. Д. Булюбаш составлена рабочая таблица «Психологические факторы в реабилитации», которая позволяет наглядно оценить психологические факторы, влияющие на исход реабилитации больных с соматическими заболеваниями и последствиями травм.
К психологическим факторам, обеспечивающим эффект в реабилитации, отнесены толерантность к эмоциональному стрессу, доминантность, независимость поведения, положительное восприятие собственной личности, невысокий и средний интеллектуальный уровень, защитные психологические механизмы: рационализация, принятие роли реабилитируемого.
Психологические факторы, осложняющие реабилитацию, включают низкую толерантность к эмоциональному стрессу, пассивность, зависимость поведения, отрицательное восприятие собственной личности, низкая или неадекватная самооценка, повышенная агрессивность поведения; защитные психологические механизмы- негативизм, отказ, регрессия, интровертированность, недостаточное принятие роли реабилитируемого, «застревание» в роли хронического больного, низкий уровень иптериоризанип реабилитационной программы.
Основные задачи психолога (психотерапевта) лаборатории клинической психологии учреждения реабилитации, по нашему мнению, могут быть сформулированы как:
— изучение особенностей личности боты,ого и реакции его на травму или заболевание; изучение динамики психического состояния;
— прогнозирование результатов реабилитации в зависимости от личностных особенностей;
— проведение психологической реабилитации.
Одна из главных задач — изучение особенностей личности больного и реакции его на травму или заболевание — решается в нашей лаборатории с помощью личностных опросников: ММРУ или его модификации ММИЛ — методики многостороннего исследования личности [Березин Ф. Б. и др., 1976] и 16-факториого теста Кеттсла TCattel R. В., 1970]. Применение этих методик необходимо в тех случаях, когда требуется количественное выражение и сопоставление результатов, изучение больших групп, установление коррекции между особенностями личности и любыми независимыми переменными. Психодиагностические методики не могут претендовать на роль единственного метода оценки психического состояния, по они могут иметь значение для получения более полных и объективных данных при решении вопросов, связанных с диагностикой, прогнозом и разработкой системы реабилитации. Оценка изменения психологических факторов в динамике (при повторных обследованиях) также представляет интерес как с точки зрения клинического наблюдения, так и с точки зрения профессионального прогноза при резистентных формах патологии.
Наши исследования особенностей личности и актуального психического состояния касались всех больных, поступивших на восстановительное лечение. При этом выявлено [Булюбаш И. Д., 1983], что более '/з обследованных больных имели невротические и патохарактерологические особенности личности. Эти особенности могли быть следствием травмы или заболевания, но мы не исключаем и выявленных нами преморбидных психопатологических состоянии, которые тем не менее оказывают влияние на течение болезни, в соответствии с чем также нуждаются в психокоррекционных мероприятиях.
У больных с заболеваниями суставов (ревматоидный полиартрит, плече-лопаточный периартрит, деформирующие остсоаргрозы различной этиологии) невротические реакции зарегистрированы в 48% случаев, у больных с травмами — в 35%- Нас особенно интересовали эти контингенти больных, как менее исследованные, согласно литературным данным. По нашим наблюдениям, наибольшее число невротических реакций обнаружено у больных с плече-лопаточным периартрнтом. Психопатологические проявления при всех рассматриваемых нозологиях характеризовались однотипными психопатологическими синдромами. В большинстве случаев (68,3%) они определялись синдромом сенестопатической ипохондрии — постоянным беспокойством за состояние своего здоровья, базирующимся на полиморфных сенестопатпческих ощущениях. У 19% обследованных больных психопатологические симптомы характеризовались явлениями тревожной депрессии. Свою тревогу и сниженное настроение больные были склонны связывать с неясностью перспектив, возможностью инвалндизацин, физической и финансовой зависимостью от родственников, которая воспринималась ими как тягостная. Однако чаще при этом между выраженностью явлений, тревожной депрессией и характером сложившейся ситуации не было закономерной зависимости. Значительно более редкими были психопатические синдромы (12.6%), которые характеризовались формированием сверхценных образований, эксплозивными вспышками или истероидной симптоматикой.
Нарушения психической адаптации, проявляющиеся в возникновении пограничных состояний, отрицательно сказывались на эффективности реабилитационного процесса. В этих случаях отмечался более продолжительный период временной нетрудоспособности и пребывания в реабилитационном учреждении. Так, период временной нетрудоспособности у больных с ревматоидным артритом, с нарушением психической адаптации (без проведения психокоррекции), составлял 40,5 дня, в то время как у больных без нарушений—27,1 дня.
Представленные в этом разделе сведения свидетельствуют о необходимости учета индивидуальных особенностей личности и актуального психического состояния в динамике реабилитации больных с различными формами травм и заболеваний. Подобная работа относится к компетенции врача психотерапевта (психолога) и поэтому его участие в реабилитационном процессе крайне необходимо.
Главной составной частью общей программы реабилитации различных контингентов больных является физическая реабилитация. Эффективность восстановительного лечения в значительной мере зависит от адекватности используемых при этом физических нагрузок. Проблема адекватности физических нагрузок для разных групп больных должна решаться в двух направлениях: с позиций общей работоспособности организма и с позиции сегментарного утомления поврежденного органа. Оценка деятельности сердечно-сосудистой и дыхательной систем в процессе проведения активной тренирующей терапии возможна [Матусова А. И. и др., 1975; Шхвацабая И. К. и др., 1978] лишь с позиций максимальной физической работоспособности. Важнейшим физиологическим показателем, характеризующим максимальную физическую работоспособность больных, является максимальное потребление кислорода [Шхвацабая И. К., 1978; Волков В. С., Анталоци 3., 1982]. Этот показатель отражает способность организма обеспечивать предельную потребность тканей кислородом при наибольшей активизации сердечно-сосудистой и дыхательной систем. Повышение максимального потребления кислорода под влиянием лечения свидетельствует об эффективности проводимых восстановительных мероприятий. Эта способность к дополнительному увеличению потребления кислорода лежит в основе всех методов физической реабилитации, в частности больных с ишемической болезнью сердца.
Нагрузочные тесты, при которых стремятся установить аэробную способность человека, проводят с помощью велоэргометра, тредмила или подъема на ступеньку определенной вьісоїьі в заданном темпе (степэргометрня). Для регистрации количества потребляемого кислорода используются аппараты типа «Спиролит». Определение максимального потребления кислорода в клинической практике относительно малодоступно (требует довольно сложной газоаналитической аппаратуры), в то время как пробы с физической нагрузкой с использованием различных приспособлений, (тредмил, велоэргометр, ступенька-степ-тест) стали общедоступными.
Классическим степ-тестом считается широко известная проба Мастера, однако для изучения физической работоспособности она малопригодна [Волков В. С., Анталоци 3., 1982].
Одним из удачных вариантов степ-теста является лестничная проба, разработанная Д. М. Ароновым (1974), которая позволяет измерять мощность нагрузки от 50 до G00 кгм/мин.
Наибольшее распространение при определении толерантности к физическим нагрузкам получил метод велоэріометрического контроля. Велоэргометр наиболее удобен для нагрузочных тестов, так как он обеспечивает точные физиологические данные для оценки функционального состояния и физических возможностей человека.
Программы физической реабилитации больных с ишемической болезнью сердца, в частности перенесших инфаркт миокарда, предлагаемые различными авторами [Арабидзе Г. Г., 1976; Шхвацабая И. К., 1978; Аронов Д. М. и др., 1980, 1983], базируются в основном на данных велоэргометрического контроля. Ориентируясь на показатели, получаемые при проведении нагрузочных проб, в клинической практике при проведении тренирующей терапии больным с ишемической болезнью сердца используются субмаксимальные (75—80% от максимально переносимых) нагрузки [Шхвацабая И. К. и др., 1978], которые признаны оптимальными для этой группы больных.
По данным потребления кислорода при возрастающей физической нагрузке оценены результаты изучения другого интегративного физиологического показателя [Аронов Д. М. и др., 1980, 1983], точно отражающего функциональные возможности сердечно-сосудистой системы. Этим показателем, косвенно характеризующим потребление кислорода миокардом, явилось двойное произведение (произведение величины систолического артериального давления на число сердечных сокращений на высоте нагрузки).
Пользуясь этим произведением, можно регламентировать величину физической нагрузки больным с ишемической болезнью сердца даже в условиях обычной поликлиники.

В нашей лаборатории велоэргометрических исследований больным после инфаркта миокарда проводится определение толерантности к физической нагрузке и физической работоспособности методом спироэргометрии и велоэргометрическим методом. Используются велоэргометры фирмы Элема и аппарат «Спиролит-2» (ГДР). При проведении велоэргометрических исследований мы пользуемся методикой ступенеобразно повышающейся нагрузки, длящейся 5 мин, с интервалом между нагрузками в 3 мин. Выбор первоначальной нагрузки определяется состоянием больного, его полом и возрастом. Для больных с ишемической болезнью сердца первоначальная нагрузка обычно составляет 100—J50 кгм/мин. Перед исследованием, во время нагрузки и в процессе восстановления проводится ежеминутная запись ЭК.Г в трех отведениях по Небу, подсчнтывается пульс, измеряется артериальное давление при помощи автоматического регистратора, определяется газовый состав крови на автоанализаторе АМВ (Италия). Одновременно проводится определение максимального потребления кислорода на аппарате «Спиролит-2». Исследование прекращается при возникновении приступа стенокардии, выраженной одышки, частых желудочковых экстрасистол, частоте сердечных сокращении, достигающей 75%, максимальной возрастной при подъеме или падении артериального давления, появлении признаков траизиторнон ишемии миокарда [Аронов Д. М., 1979], а также отказе больного от дальнейшего проведения пробы (в связи с дискомфортом, усталостью или боязныо). Показатели велоэргометрическоЙ пробы служат основанием для отнесения больных к соответствующей клннико-функциональиой группе (согласно классификации ВКНЦ) [Аронов Д. М. и др., 1980] и составления индивидуальных программ физической реабилитации. Велоэргометрический контроль проводится каждые 7—10 дней, что позволяет оценить динамику функционального состояния больного, вмести коррекции в программу реабилитации и прогнозировать трудоспособность больного (рис. 35).
Нами предпринята попытка определить «энергетическую стоимость» отдельных упражнений лечебной гимнастики, механотерапии и трудотерапии [Гриивальд И. М. гг др., 1981J. В клинической практике такая форма дозирования нагрузок используется редко [Матусова А. П. и др., 1975; Шхвацабая И. К. и др., 1978].
Метод определения энергозатрат—«эквивалентных калорий» [R. Weiss, P. Korpovich, 1947] —состоит в том, что вместо определения физических затрат больного ориентируют на уровень физической активности, доступной больному. Зная этот уровень, определяют по таблицам энергозатраты и подбирают такие упражнения лечебной гимнастики, которые соответствовали бы данному уровикГ энергозатрат. Эта методика облегчает задачу дозирования упражнений нрн занятиях с больными (в том числе с ишемической болезнью сердца).
Выяснение энергозатрат во время выполнения ряда упражнений лечебной гимнастики проведено нами на 50 здоровых субъектах и 75 больных. Энергозатраты регистрировались путем определения поглощения кислорода на I кг массы тела исследуемого при выполнении отдельных упражнений с помощью аппарата «Спнролит-2». Каждое упражнение выполнялось до появления показателей устойчивой работоспособности и повторялось затем не менее 5 раз. Количество потребленного кислорода в период устойчивой работоспособности делилось на число выполненных упражнений. Для получения сравнимых данных результаты определения поглощения кислорода пересчитывались в калории и килограммометрах в 1 мин по И. В. Аулику (1979).
Мами определена «энергетическая стоимость» отдельных упражнений лечебной гимнастики, выполнявшихся в исходном положении стоя и сидя. Она составила от 0,58 (±0,07) ккал (на одно упражнение стоя) при «боксе» до 4,71 (±0,19) ккал при приседании. Кроме того, выявлено, что при выполнении ряда упражнений в исходном положении стоя (подъем рук вверх, «бокс», круговые движения руками, согнутыми в локтевых суставах) энергозатраты практически не отличаются от энергозатрат при выполнении этих упражнений в исходном положении сидя. В то же время энергозатраты при выполнении упражнений (повороты корпуса, наклоны туловища вперед, поочередный подъем прямой ноги вперед, круговые движения туловища и т.д.) в исходном положения стоя значительно превышают энергозатраты при выполнении тех же упражнений в исходном положении сидя. По-видимому, эти различия связаны с дополнительным напряжением мышц нижних конечностей.
Полученные данные позволяют строить адекватные возможностям больного программы лечебной гимнастики. Смысл этой адекватности состоит в том, чтобы сумма энергетических затрат больного при проведении одного сеанса лечебной гимнастики составила не более 75% его максимальной работоспособности.
Практическая проверка этих предпосылок подтвердила правильность выбранного нами способа дозирования нагрузок при выполнении различных упражнений лечебной гимнастики. Следует подчеркнуть, что энергетические затраты у здоровых лиц и больных различны. В частности, энергозатраты повышаются при выполнении отдельных упражнений с участием сегментов поврежденной конечности. Это обстоятельство необходимо учитывать при построении программ восстановительного лечения.
Таким образом, объем тренирующей терапии, назначаемой больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, находится в прямой зависимости от общей физической работоспособности больного и составляет 75—80% от максимально возможной работоспособности. Не столь же однозначно (лишь с позиций физической работоспособности) решается вопрос об интенсивности тренирующей терапии больных ортопедо-травматологического профиля.
По нашему мнению, решение этого вопроса целесообразно в двух направлениях: с позиций общей физической работоспособности и с позиций сегментарного утомления поврежденного органа. Как критерий адекватной тренирующей терапии, общая физическая работоспособность должна быть использована для больных старше 50 лет, с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой и дыхательной систем, с повреждениями и заболеваниями крупных сегментов и систем опорно-двигательного аппарата (когда интенсивная тренирующая терапия требует больших затрат от организма в целом).
Вопрос об интенсивности тренирующей терапии (лечебной физической культуры, механотерапии и трудотерапии) в восстановительном лечении больных с последствиями травм в работах ведущих специалистов по реабилитации не получил достаточного освещения [Каптелин А. Ф., 1979: Бонев Л. и др., 1978]. В работах, посвященных вопросу дозирования нагрузок в лечебной физической культуре, содержатся противоречивые данные о преимуществах щадяще-тренировочных нагрузок или, напротив, возможно максимальных нагрузок при проведении лечебной гимнастики у больных с последствиями травм опорно-двигательного аппарата.

С целью выяснения интенсивности оптимальной тренирующей терапии для больных с последствиями травм опорно-двигательного аппарата нами [Гринвальд И. М. и др., 1981] изучено влияние разной интенсивности ее на сердечно-сосудистую и дыхательную системы разных контингентов больных. Наряду с этим изучены роль и значение отдельных методик оценки функционального состояния поврежденного органа при применении тренирующей терапии разной интенсивности. Все наблюдавшиеся нами больные (372 человека) были разделены на 4 группы в зависимости от интенсивности и продолжительности применявшихся нагрузок.
Больные 1-й группы получали интенсивную дневную нагрузку. Восстановительное лечение в этой группе продолжалось 8 ч в течение дня и включало лечебную гимнастику, механотерапию, трудотерапию, физиотерапевтические процедуры и массаж. С больными этой группы проводили по 3 занятия лечебной гимнастикой и механотерапией и 3 ч в день продолжалась трудотерапия. Вовремя лечебной гимнастики и механотерапии назначались субмаксимальные нагрузки, составляющие 75% от максимально возможных.
Больные 2-й группы получали умеренную (среднюю) нагрузку во время каждого занятия лечебной гимнастикой и механотерапией (50% от максимальной) и интенсивную нагрузку в течение дня (8-й часовой график).
Больные 3-й группы получали сокращенную нагрузку на протяжении дня (5-часовой график): по 2 занятия лечебной гимнастикой и механотерапией, 2 часа в день трудотерапия с интенсивной нагрузкой во время каждого занятия (75% от максимальной нагрузки).
Больные 4-й группы занимались по графику, предусматривающему сокращенную нагрузку в течение дня и умеренную нагрузку во время каждого занятия (50% от максимальной нагрузки).
Дозирование нагрузки проводилось путем установления максимального количества движений, которые при выполнении в определенном ритме приводили к появлению отчетливых объективных и субъективных признаков утомления. В качестве теста использовались отдельные движения, которые составляли основу наиболее нагрузочных упражнений лечебной гимнастики и механотерапии. При дозировании упражнений лечебной гимнастики подсчитывалось число движений, приводивших к появлению признаков утомления. При дозировании механотерапевтических упражнений больные выполняли движения на блоковом или маятниковом аппарате сначала без отягощения, а затем при повторном дозировании с последовательно увеличивающимся отягощением (0,5—1,0, —1, 5—2,0 кг и более). Движения в мелких суставах больные выполняли в ритме 30—35 в 1 мин, в средних—25—30 в 1 мин и в крупных суставах — 15—20 движений в 1 мин. Суммарная нагрузка, приводившая к появлению признаков утомления, выражалась в килограммометрах. Объективными признаками утомления считались нарушение ритма выполнения упражнения, заметное уменьшение амплитуды движений, выполнение упражнения за счет сокращения вспомогательных мышц. Субъективными признаками утомления считалось появление жалоб на боли или утомление. Определение толерантности к нагрузке проводилось 1 раз в неделю раздельно для основных упражнений лечебной гимнастики и механотерапии. В соответствии с полученными данными нагрузка корригировалась для каждого больного. Данные, полученные при определении максимально возможной нагрузки, использовались таким образом, что больные 1-й и 3-й групп, выполняя основные упражнения индивидуальной гимнастики и механотерапии, производили 75% максимально возможного для них количества движений, а больные 2-й и 4-й групп — 50%.
С целыо определения функционального состояния поврежденного органа и организма в целом использовались следующие методы: электромиография, тонометрия мышц, динамометрия, определение устойчивости изометрического сокращения (выносливости) мышц, гониометрия, реография, исследование опороспособностп нижних конечностей, изучение функции внешнего дыхания, электрокардиография, баллистокардиография. Исследования функциональных параметров поврежденного органа выполнялись с интервалами в 10 дней, функциональные исследования состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем — в начале и конце наблюдения.
В процессе восстановительного лечения определялась динамика следующих функциональных показателей: суммарной биоэлектрической активности мышц, сократительной способности мышц, силы и выносливости мышц, реографического индекса, опороспособности нижних конечностей. Изменения всех этих показателей поврежденного органа выражались в процентах к значению соответствующего показателя неповрежденного органа и вычислялись за 10 дней наблюдения для получения сравнимых данных. Вы числились средине значения каждого показателя раздельно для каждой группы больных.
Кроме того, определялась динамика данных гониометрии, состояния трофики и сосудистых изменений в поврежденном органе. Оценка этих показателей, выраженная в баллах, являлась составной частью общей оценки клииико-функционального состояния больных, динамика которой также учитывалась при определении эффективности восстановительного лечения. Оценка данных ЭКГ проводилась по 4-балльной системе. Изменения баллисгокардиограммы (БК.Г) оценивались по Броуну. Нарушения функции внешнего дыхания — по 4-балльной системе.
В результате исследования выявлено, что наибольшее увеличение суммарной биоэлектрической активности исследуемых мышц, сократительной способности мышц, реографического индекса происходило (на фоне меньшей продолжительности средней нетрудоспособности) в динамике- реабилитации у больных 1-й и 3-й групп, получавших субмаксимальные (75% от максимальных) нагрузки в течение 8- и 5-часового проведения восстановительного лечения. У них же наблюдалась положительная динамика показателей ЭКГ, баллистокардиограммы и спирограммы, тогда как у 6,7% больных 2-й и 4-й групп наблюдалась отрицательная динамика этих показателей. Таким образом, исследования позволили установить субмаксимальные нагрузки (75% от максимальных), как оптимальные для больных ортопедо-травматологического профиля.
Последние наши исследования касались поисков информативных .методов и методик сегментарного утомления поврежденного органа с позиций структуры двигательного нарушения. Для этой цели исследования проводились в лабораториях клинической биомеханики и психофизиологии движения. Лаборатория клинической биомеханики предназначена для решения задач диагностики двигательных нарушений, определения адекватных форм кинезотерагіии, дозирования двигательных нагрузок и выработки биомеханических предпосылок для конструирования лечебно-тренирующих приспособлений. Для реализации этих задач в лаборатории проводились исследования двигательного нарушения у больных с последствиями травм и заболеваниями опорно-двигательного аппарата с помощью основных биомеханических методов, позволяющих количественно оценить пространственные, временные, кинематические, дипамиіческие и рсгуляториые параметры двигательной системы. В зависимости от локализации повреждения (аиатомо- фуикциональной специфики исследуемого органа) конкретные методики исследования были скомпонованы в 3 группы: методы исследования нижней конечности, методы исследования верхней конечности и методы оценки функции кисти. Каждая группа методов представлена комплексом из 6 основных биомеханических показателей, отражающих в целом биомеханическую структуру двигательных нарушений [Ефимов А. П., 1981].
Комплекс методов исследования функции нижней конечности включал измерение оиороснособности, стабилографию, ихнографию, подографию, акселерографию и гониографию. Исследование движений крупных суставов верхней конечности выполнялось методами: гониометрии, дифференциальной гониографии, темпометрии, статической динамометрии, определения скоростно-силового показателя и координатометрии. Функция кисти оценивалась по данным измерения объема схвата, темпометрии, дифференциальной дактилогониографип, дактилодннамометрнп, измерения ударной силы пальцев (ПАМ-тестирование) и интегральной треморометрии (рис. 36).
Па основе данных, проведенных указанными методами исследований, появилась возможность индивидуально дозировать адекватную двигательную терапию больным с различными повреждениями и заболеваниями опорно-двигательиого аппарата. Заключение лаборатории клинической биомеханики содержало характеристику двигательных нарушений больного по объему (амплитуде), силе (нагрузке), темпу и координации поврежденного сегмента. Лаборатория рекомендовала конкретный вид лечебной гимнастики и механотерапии и определяла адекватное рабочее место трудотерапии. Обследование больных в лаборатории биомеханики проводилось через каждые 7 дней; при последнем исследовании (перед выпиской) оценивалась эффективность проведенного восстановительного лечения.
Не менее важной характеристикой адекватной двигательной нагрузки является ее продолжительность по времени. Она зависит как от возникающих в процессе выполнения движений периферических изменений, так и от индивидуальных особенностей больного (пол, возраст, физические возможности, профессия), резервов его организма в целом. Основной задачей лаборатории психофизиологии движения, организованной в АЦР, являлось регламентирование нагрузок но времени. В лаборатории проводились двигательные, вегетативные и психофизио-логические тесты как в динамике реабилитации, так и в процессе проведения конкретной кипезотерапевтическон процедуры (механотерапия, индивидуальная гимнастика, трудотерапия). Психофизиологические исследования в процессе проведения конкретной кинезотерпевтической процедуры проводились с помощью специальных передвижных лабораторных тележек непосредственно в зале механотерапии или трудотерапии перед занятиями и через каждые 15—30 мин занятий в течение 2 ч до появления признаков утомления.
В зале механотерапии проводился срочный контроль динамики выполнения процедур с помощью специальной тележки, оснащенной аппаратурой для выполнения б методов исследования: амплитуды движения, силы, темпа, скоростно-силовых показателей и координации движений (рис. 37).
С этой целью на ней установлены портативные датчики съема информации: тензодинамометры, гониометры, треморометрические и акселерометрическне датчики, малогабаритные помехоустойчивые усилители и интегратор с цифровым табло. Весь комплекс обследования больных в процессе проведення механотерапии проводился в течение 3—5 мин. В результате исследований определялась оптимальная для каждого больного длительность занятий на конкретном механотерапевтпческом аппарате (или комплексе аппаратов) на данном этапе восстановительного лечении.
Передвижная лабораторная тележка для проведення исследований в зале трудотерапии (цехе реабилитации) оснащена, помимо перечисленной (предназначенной для зала механотерапии), аппаратурой («Фнзиолог-3», электромнорефлексометр, ЭМР-01, усилитель биопотенциалов, 4-канальный цифровой 'интегратор, электрические секундомеры, электротермометр и др.). с помощью которой возможно проведение электротермометрии, интегральной треморометрнн, исследование зрительно-моторной реакции, минутного объема дыхания, хронометража, электромиорефлексометрнн, исследования кожио-гальванической реакции, реакции па движущийся объект, силы, темпа, скоростно-силовых показателей и координации движения (рис. 38).

В случае необходимости для проведения углубленных исследований, а также для оценки динамики реабилитации исследования, проводимые с помощью передвижных лабораторных тележек, дополнялись методиками изучения спектрального состава тремора, многраммы и в отдельных случаях — электроэнцефалограммы. Это повышато объективность оценки состояния больных и позволяло выявить ранние признаки мышечного перенапряжения, оценить интенсивность болевого синдрома, степень нормализации нервно-мышечного аппарата.
Лаборатория психофизиологии движения констатировала характер психофизиологических параметров больного и динамику психофизиологического состояния в процессе кинезотерании, а также определяла оптимальное время занятий механотерапией и трудотерапией на ближайшие 3—5 дней. При последующих исследованиях врач-пепхофизиолог контролировал адекватность трудовой нагрузки, при необходимости — увеличивал время замятий трудотерапией, меняя нагрузку па рабочем месте или трудовую операцию. В процессе проведения трудотерапии психофизиолог осуществлял контроль за правильностью выполнения больным производственной операции.