Медицинская реабилитация

Реабилитация больных рассеянным склерозом | Рассеянный склероз

Медико-социальная реабилитация является одной из наиболее важных составляющих медицинской помощи больным рассеянным склерозом. Состояние больных PC тесно связано с их нейропсихологическим состоянием, участием в повседневной жизни и производственной деятельности. В прошлом пациентам с PC предписывалось резкое сокращение всех видов деятельности и даже строгий постельный режим в течение длительного времени, что приводило к усилению спастического тонуса, инфекционным и другим осложнениям. Сейчас клиницисты придерживаются другого мнения. Они рекомендуют пациентам сохранять максимальную, но соответствующую состоянию пациента и исключающую частое переутомление активность во всех областях жизнедеятельности. Доказано, что изоляция неблагоприятно влияет на течение заболевания и может повысить частоту осложнений. Важным шагом вперед явилось понимание того, что нормальные проявления жизнедеятельности (физические и психологические) и возникший на их основе нормальный стресс не играют существенной роли в процессе развития заболевания и ухудшения клинической картины.
Реабилитационный процесс складывается из пяти основных направлений – психо-социальной, социально-медицинской, социально-бытовой, профессиональной и гражданско-правовой реабилитации. Уровни проведения реабилитационного процесса предполагают работу с различными категориями реабилитируемых: а) внутрисемейная реабилитация – индивидуально с самим инвалидом, больным PC, членами семьи инвалида (отдельно супружеская часть реабилитации), детьми инвалидов; б) реабилитация в трудовых коллективах, во внесемейном окружении инвалида.
Наиболее важным в РП представляется (Власов Я.В., 2001):

• вовлечение в процесс медико-социальной реабилитации реабилитационных центров и обучение их персонала работе с этой группой инвалидов;
• формирование понятия социальной реабилитации инвалидов, больных рассеянным склерозом с позиции внутрисемейной реабилитации инвалидов;
• разработка комплекса социальных, медицинских, психологических и юридических мероприятий для всестороннего подхода к вопросу социальной адаптации инвалида, больного PC к социальной среде.

Существует активная реабилитация, в ходе которой больной самостоятельно осуществляет действия по восстановлению утраченных функций, и пассивная реабилитация, которая включает в себя особые формы лечения, осуществляемые в отношении больного силами специалистов или при помощи специального медицинского оборудования, которые сам больной провести не в состоянии (Майда Е., 1999). В процессе течения заболевания только медикаментозного лечения недостаточно. Если постоянно не прилагать усилия по восстановлению нарушенных функций или по крайней мере по сохранению имеющихся, используя все возможности восстановительного лечения в рамках нейрореабилитации, то поврежденная нервная постепенно будет утрачивать свои способности даже если у больного нет обострения заболевания.
Характер реабилитации зависит от типа течения заболевания (Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997). При ремиттирующем течении PC трудно предвидеть время следующего обострения. Поэтому, неопределенность для некоторых больных оказывается хуже, чем сама реальность. На ранних стадиях заболевания долгосрочный прогноз труден. Существует мнение, что результаты иммунологического исследования и особенно данные МРТ имеют определенное прогностическое значение, хотя наиболее информативный показатель – особенности течения PC в первые 5 лет. На стадии полной стойкой ремиссии решающее значение имеют психокорригирующие мероприятия, нейропсихологическое консультирование, создание адекватной обстановки в семье. Необходимо предупредить больного о возможных неблагоприятных влияниях, таких как инфекции, психоэмоциональные перегрузки, интоксикации, беременность, перегревание (горячий душ, прямые солнечные лучи, физиотерапевтические процедуры).
Новые достижения симптоматического лечения PC, антибактериальной терапии инфекционных осложнений, патогенетического лечения (в меньшей степени) привели к увеличению средней продолжительности жизни в среднем более 40 лет с момента установления диагноза PC до смерти по причине данного заболевания. Во всем мире популяция больных с PC стала значительно старше. Поэтому особенно важна реабилитация больных с длительным течением заболевания, которое выражается неврологическими нарушениями и медленной прогрессией PC.
Цель реабилитации при рассеянном склерозе состоит в функциональной независимости больного, сведении его нетрудоспособности к минимуму. Важно сохранить роль больного в семье, на работе и в обществе. Желательно настроить пациента и членов его семьи на более активное участие больного в домашних делах, а также применение максимальных усилий при самообслуживании. Многие приемы, способствующие адаптации больного к имеющимся нарушениям, приближаются по эффективности к симптоматической терапии. Например, временная повязка на глаз при диплопии (двоении) может быть более эффективна, чем некоторые дорогостоящие метаболические препараты. По общему мнению, необходимо максимально сохранить участие больного в производственной деятельности, даже при высокой степени инвалидности. В большинстве случаев эффективным методом медико-социальной реабилитации и стабилизации течения заболевания является работа на дому. Рекомендации по ограничению производственной деятельности надо давать крайне осторожно, учитывая высокий процент случаев с доброкачественным течением заболевания. У пациентов, относящихся к специалистам умственного труда, работоспособность может долго сохраняться и поэтому ранний перевод на инвалидность часто приносит только вред. По нашим данным, наиболее существенно на трудоспособность влияют нейропсихологические изменения, нарушения функции тазовых органов, зрения и только потом нарушения движений. Большое значение здесь имеет активность общества больных PC. Обратим внимание, что на трудоспособность больных PC и процесс реабилитации существенно влияют нарушение познавательной способности и повышенная утомляемость.
В процессе реабилитации пациента с PC навыков невролога нередко оказывается недостаточно. Поэтому наиболее эффективные методы реабилитации основаны на междисциплинарном подходе (Гусев Е.И., Демина Т.Л., Бойко А.Н., 1997). В рабочую группу специалистов, участвующих в нейрореабилитации при PC, кроме невролога должны входить физиотерапевт, специалист по лечебной физкультуре, нейропсихолог, логопед, диетолог, при необходимости – нейроофтальмолог, отоневролог и другие специалисты, медицинская сестра, представители социальных служб и общества больных PC, а также сам больной, его родственники и друзья. В некоторых случаях необходимо привлечение бухгалтера или юриста. Руководителем междисциплинарной бригадой является невролог.

Таблица 18
Долгосрочные задачи реабилитации при PC в стационаре (по Н.А.Тотолян, 1999)

Наиболее перспективной формой реабилитации является реабилитация в условиях стационара (специализированные палаты или отделения). Ее преимущества (Тотолян Н. А.,1999):

• возможность использования бригадного подхода с одновременной всесторонней оценкой проблем больного и правильной постановкой задач данного курса реабилитации;
• эффективное использование рабочего времени членами мультидисциплинарной бригады;
• эффективное использование времени (расписание) и физических возможностей пациента;
• возможность занятий в группе;
• возможность для ухаживающих лиц за время пребывания пациента в стационаре решить домашние проблемы (психологическая передышка, ремонт, переезд);
• возможность гибкой смены режима стационар – дневной стационар.

В условиях стационара не могут быть эффективно решены проблемы повседневной деятельности пациента в конкретных домашних условиях, его досуга.
Необходимость непрерывности реабилитации при PC определяет вторую по значимости форму ее проведения – систематическую реабилитационную помощь на дому. У этой формы реабилитации при PC следующие преимущества (Тотолян Н.А., 1999):

• пациент находится в привычной обстановке, в условиях психологического комфорта, в результате чего меньше выражена физическая истощаемость и занятия более эффективны;
• имеются максимальные возможности для трудотерапии;
• по данным опроса пациентов, этот вид помощи наиболее привлекателен из-за неприспособленности больниц к нуждам больных PC, необходимости их присутствия дома (маленькие дети) и т.д.

Амбулаторная форма реабилитации в сегодняшних условиях оказывается менее приемлемой для больных PC: у большинства пациентов есть резкие ограничения способности к передвижению, нарушения функции мочевого пузыря (повелительные позывы и недержание мочи) и быстрая истощаемость. В этих условиях физические усилия, затраченные на посещение поликлиники и эмоциональные переживания, связанные, например, с дисфункцией мочевого пузыря, могут свести до минимума потенциальную пользу занятий в амбулаторных условиях.
Психо-социальная реабилитация инвалидов, больных PC является одним из наиболее важных направлений РП и основана на личностно-ориентированной психотерапии (Власов Я.В., 2001).
Для организации психотерапевтической помощи инвалидам, больным рассеянным склерозом, предполагается проведение как индивидуальной, так и групповой психотерапии. Ведущими рабочими методами для психосоциальной реабилитации инвалидов являются метод Лурии и психологического тестирования. Обследования и рекомендации по лечению выполняются психоневрологом, психотерапевтические методики исполняются психологом. Сеансы индивидуальной психотерапии производятся по предварительной записи. Групповая психотерапия проводится с гомогенными по составу предварительно набранными группами больных. Работа с группами проводится психоневрологом (отбор инвалидов по выраженности неврологической симптоматики, проявлению психологического дефицита и выбор методики психотерапевтического воздействия), психологом (идентификация психических нарушений, создание гомогенных групп по психоневрологическому статусу и рекомендации по методам психотерапевтического воздействия). Непосредственную работу по реабилитации инвалидов, больных PC в этом виде реабилитационных мероприятий проводит врач-психоневролог.
Для нормального проведения нейрореабилитации необходимо не пассивное, а активное участие в этом самого больного. Во многих случаях это представляется затруднительным из-за негативного отношения больного, которое является следствием недостаточной эффективности этиологической и патогенетической терапии, депрессии, нейрофизиологических изменений и высокой степени инвалидности. Поэтому одним из возможных подходов для привлечения больного в союзники является предоставление ему полной информации о его заболевании, о ходе и ожидаемых результатах лечения. Для человека, больного PC, крайне важно участвовать в программе поддерживающей терапии, которая должна быть разработана с учетом его конкретных нужд. При применении такой программы уменьшается вероятность появления проблем в будущем. Врачей необходимо обучить стратегии внесения изменений в определенные назначения. Это важно, так как пациент, страдающий PC, иногда становится крайне требовательным по отношению к исполнению его просьб. Многие врачи воспринимают такое состояние как кризисное и не пытаются бороться с ним до того, как оно превращается в основную проблему.
Следует с осторожностью относиться к рекламным обещаниям. Необходима конструктивная критика преждевременных необоснованных обещаний, которое время от времени появляется в печати, в том числе и медицинской. Для психологического состояния больного нет ничего хуже очередной несбывшейся надежды. Крушение очередных надежд, как и любой психологический стресс, при PC способствует раннему переходу к неблагоприятному вторичному прогрессированию.
Лечебная физкультура – важнейший компонент реабилитационной программы – направлена на восстановление силы в мышцах, снижение спастического тонуса и восстановление координации движений. Методист по лечебной физкультуре разрабатывает индивидуальный план лечения, ориентируясь на состояние пациента и объем нарушения движений. Комплекс лечебной физкультуры включает в первую очередь упражнения на координацию движений, являющихся частью нормальной ежедневной жизнедеятельности.
В ряде случаев эффективна методология Бобат (таблица 19).

Таблица 19
Основные этапы методологии Бобат в применении к лечению больных PC в зависимости от тяжести клинического состояния пациента (Mertin JM, Paeth В, 1994, с изменениями и дополнениями Гусева Е.И., Деминой Т.Л., Бойко А.Н., 1997)

Этот метод регуляции постурального мышечного тонуса основан на принципе реципрокной иннервации. Используются команды на сокращение отдельной мышцы или группы мышц (концентрическое сокращение агониста), сопровождающиеся командой на растягивание (экцентрическое сокращение антагониста). Такая взаимная иннервация является основным фактором взаимодействия между мышечными группами и отдельными мышцами, например, вокруг одного или двух суставов (Mertin J.M. и Paeth В. 1994). В соответсвии с концепцией Бобат, нарушения мышечного тонуса можно уменьшить при помощи воздействия на ключевые точки постурального контроля: центральные ключевые точки туловища, плечевого и тазового пояса, периферические ключевые точки кистей рук и стопы. Используя эти точки, физиотерапевт может усилить контроль мышечной активности. Моделирование рефлекторного торможения двигательной функции способствует восстановлению нормальной последовательности движений. В результате регулярного повторения этих действий начинается процесс восстановления двигательных навыков. Здесь используется способность ЦНС к перераспределению функций. Лечение должно постоянно корректироваться в зависимости от состояния больного и имеющихся на данный момент времени двигательных нарушений.
Успех этой терапии основан на постоянном использовании данного метода. После выписки из специализированного центра терапия обязательно должна быть продолжена самим больным или ухаживающим лицом дома. Регулярные упражнения по этому методу в сочетании с комплексом лечебной физкультуры, а при легкой и средней степени тяжести заболевания – в сочетании с неутомительными занятиями спортом, является эффективным средством нейрореабилитации. В то же время любые упражнения, повышающие температуру тела, могут кратковременно ухудшать клиническое состояние больных PC, возможно преходящее ощущение усталости. Эти особенности являются причиной, что некоторые больные PC, особенно на фоне депрессии, отказываются выполнять реабилитационные упражнения. При наличии симптома усталости для сохранения работоспособности целесообразна коррекция режима труда и отдыха. Необходимо максимально использовать авторитет лечащего врача и родственников, чтобы убедить пациента, что эта терапия является столь же важной, как и прием фармакологических препаратов.
В заключение, следует отметить, что медико-социальная реабилитация является важным составляющим схемы лечения больных PC и должна проводиться при постоянном взаимодействии лечащего врача и пациента.