Медицинская реабилитация

Когнитивные нарушения | Рассеянный склероз

По данным различных клинических нейропсихологических исследований до 65% больных рассеянным склерозом имеют когнитивные нарушения различной степени выраженности. Эти нарушения развиваются независимо от степени и характера неврологического дефицита, приводя в наиболее тяжелых случаях к развитию деменции. В настоящее время факторы, позволяющие предсказать характер развития когнитивных нарушений у конкретного пациента, окончательно не выяснены. Нейропсихологическое тестирование больных рассеянным склерозом представляет собой сложную задачу в связи с широким спектром возможных когнитивных нарушений. В связи с этим велик объем предъявляемых больному тестов, что требует большой продолжительности тестирования и часто приводит к быстрому истощению пациента. Кроме того, целый ряд нейропсихологических тестов, например, корректурную пробу, пациент, страдающий рассеянным склерозом, выполнить не может из-за неврологического дефицита (зрительные нарушения, тремор и др.) или выраженной деменции. За рубежом проведены исследования с целью выбора оптимального перечня нейропсихологических методик для обследования этой группы больных. Наиболее часто для скрининговой оценки применяется Mini Mental Status Exam (MMSE) - краткое исследование ментального статуса (Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR., 1975) и Breaf Repeatable Battery of Neuropsychological Tests (BRB-N) (Rao SM, 1990) – короткий повторяемый комплект нейропсихологических), который был разработан специально для больных рассеянным склерозом. Тест BRB-N учитывает наиболее часто встречающиеся при рассеянном склерозе когнитивные нарушения и вышеуказанные особенности и трудности тестирования этих пациентов. Его проведение занимает в общей сложности 20 минут и не требует от исследователя специального образования психолога. В России подобные тесты для обследования больных рассеянным склерозом до настоящего времени не разработаны.
По данным зарубежных и отечественных исследователей наиболее часто при рассеянном склерозе встречаются следующие когнитивные нарушения:

1. Нарушения кратковременной и отсроченной памяти, особенно процессов воспроизведения. Они могут проявляться уже на самых ранних стадиях заболевания, часто при минимальном неврологическом дефиците;
2. Нарушение поддержания активного внимания и времени его переключения;
3. Нарушение скорости сенсомоторных реакций. Эти нарушения, как и мнестические, появляются одними из первых;
4. Нарушение абстрактного и концептуального мышления;
5. Нарушение зрительного восприятия.

В стадии обострения когнитивные нарушения могут нарастать, однако, у больных с небольшой выраженностью этих нарушений в стадии ремиссии происходит их регресс, в отличие от больных с тяжело выраженными нейропсихологическими расстройствами (Weinstein A., Steven I., Schiffer B.R., 1999; Heaton RK, Nelson LM, Thompson DS et al, 1985; Peyser JM, Edwards KR, Poser CM, Filskov SB, 1980; Foong J, Rozewicz L, Quaghebeur G et al, 1998).
Учитывая значительную роль вышеперечисленных когнитивных нарушений, их происхождение активно изучается специалистами по рассеянному склерозу. Различными группами исследователей проводилось сопоставление степени тяжести когнитивных нарушений и картины МРТ (количеством, размером и локализацией очагов). Отмечены более тяжелые и распространенные изменения на МРТ, особенно в темпоропариетальных зонах и перивентрикулярно, у больных с выраженными когнитивными нарушениями. У этой группы больных большее количество сливных очагов. Полученные результаты позволяют предположить подкорковый характер деменции (Medaer R, Nelissen E, Appel В, 1987; Patti F, Di Stefano M, De Pascalis D et al, 1995). Однако, при проведении несколькими группами за рубежом ПЭТ-обследования больных PC с использованием в качестве радиофармпрепарата 2-[18F]Фтор-2-дезокси-D-глюкозы, которое позволяет оценить метаболизм головного мозга, и, в первую очередь, его коры, отмечено локальное снижение метаболических процессов билатерально в лобной коре (преимущественно верхнемедиальных и дорзолатеральных отделах), височной и ассоциативной затылочной коре. Эти изменения наиболее ярко выражены у больных со значимыми когнитивными нарушениями. Таким образом, определенную роль в развитии когнитивных нарушений играет и непосредственное поражение коры. Вопрос о первичности поражения коры или подкорковых проводящих путей в настоящее время остается открытым (Blinkenberg M, Rune К, Jonsson A et al, 1996, Paulesu E, Perani D, Fazio F et al, 1996). Интересно, что при аналогичном сопоставлении степени физикальной инвалидизации по шкале EDSS и данных МРТ корреляций между степенью инвалидизации и количеством, размером и локализацией очагов не выявлено.
Таким образом, можно говорить о том, что когнитивные нарушения при рассеянном склерозе являются самостоятельным синдромом, характеризующим заболевание, развивающимся независимо от неврологического дефицита. Когнитивные нарушения во многом определяют степень инвалидизации больных, ограничивая их работоспособность и степень самообслуживания, что необходимо учитывать при оказании данной группе больных медицинской и социальной помощи.
В Институте мозга человека РАН в настоящее время проводится исследование, целью которого является сопоставление ПЭТ-данных с клиническими проявлениями РС, в том числе психологическими нарушениями, для выявления механизмов развития последних.