Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

Методы визуализации очагов при рассеянном склерозе

В настоящее время наиболее информативным инструментальным методом диагностики рассеянного склероза является магнитно-резонансная томография (МРТ). Её использование стало возможным с начала 80-х годов прошлого столетия (Young IRetal., 1981). С этого момента МРТ позволила стремительно поднять диагностику рассеянного склероза на качественно новый уровень. Метод позволяет с высокой эффективностью визуализировать патологические очаги в центральной нервной системе. Систематизированные томографические признаки позволяют однозначно высказываться о диагнозе, отличить ряд патологических состояний, протекающих под маской PC (Никифорук Н.М., 1998). Именно МРТ дала возможность установить многоочаговость поражения центральной нервной системы при рассеянном склерозе (Brainin M et al, 1987; Castelijns JA, Barkhof F, 1999; van Buchem MA, Tofts PS, 2000).
Принцип работы МРТ основан на существовании естественной разницы в содержании атомов водорода (протонов) в воде и липидах. Интенсивность сигнала зависит от плотности протонов в ткани, времени релаксации протонов (Т1 и Т2), времени повторения импульса и времени возникновения эха. Контрастность изображения достигается за счёт различного содержания воды и липидов в тканях и их участках. Помимо исследования протонной плотности возможна настройка прибора с целью подчеркнуть Т1 или Т2 время релаксации, что позволяет усилить контрастность изображения – Т1 и Т2 режимы. В Т1 режиме нормальное белое вещество мозга имеет светлый сигнал, в Т2 режиме – тёмный. Очаги демиелинизации за счет увеличенного содержания воды имеют сигнал пониженной интенсивности на Т1- и повышенный на Т2-взвешенных изображениях. Изменения, обнаруживаемые при МРТ в головном мозге больных, в целом подтверждаются при аутопсиях (Newcombe J et al., 1991).
Типичная локализация очагов демиелинизации в головном мозге – это перивентрикулярные зоны, чаще в углу между хвостатым ядром и мозолистым телом, в зонах, прилегающих к верхнелатеральному углу боковых желудочков, в семиовальном центре, белом веществе, височных долях, а также в стволе головного мозга и мозжечке (KesselringJ., 1997). И только небольшая доля (5-10%) очагов находится на границе серого и белого вещества или в сером веществе. Размер их от 0,2 см до 3,0 см, чаще овальной или округлой формы. В спинном мозге очаги обычно продолговатой формы и расположены вдоль оси спинного мозга, достигая в размере 2,0 см. Общее количество очагов у одного пациента широко варьирует. Большие по объему поражения могут быть следствием слияния отдельных бляшек или появлением нового активного поражения с выраженной зоной отека. В результате на поздних стадиях заболевания возможно образование очень больших очагов (до 8 см), которые бывает необходимо дифференцировать с опухолями мозга. (Huk WI et al., 1990).
Использование МРТ в Т1 и Т2-режимах визуализирует эти очаги и позволяет доказать диссеминацию процесса. На Т1-взвешенных изображениях очаги демиелинизации выглядят темнее нормального белого вещества (чёрные дыры). Это хронические очаги, отражающие потерю аксонов (Rudick RA, Goodkin DE, 2000). В Т2-режиме бляшки выглядят ярко белыми. В этом режиме более информативна оценка объёма очага. Для выявления очагов целесообразно проводить как саггитальные так и аксиальные срезы. Наиболее показательным является парасаггитальное сканирование на уровне боковых желудочков (Бисага Г.Н., Поздняков А.В., 2000).
Однако, зачастую, исследования протонной плотности в обоих режимах оказываются недостаточно информативными для постановки Диагноза. В связи с этим в практику были внедрены контрастные вещества. Примером может послужить – магневист (препарат на основе гадолиния), с помощью которого часть очагов демиелинизации накапливает контраст (Grossman RI et al, 1986). Применение контрастирования способствует выявлению мелких очагов демиелинизации, не визуализирующихся при бесконтрастной MPT (Miller DH et al, 1991; Тринитатский Ю.В., 2001).
Кроме того, накопление контраста позволяет определить степень активности патологического процесса. Появление белого кольца вокруг старого очага в Т2-взвешенном режиме за счёт накопления контраста свидетельствует об обострении процесса. Таким образом, применение гадолиния позволяет проводить дифференциальную диагностику между очагами активного воспаления, очагами в стадии затухающего обострения и хроническими неактивными очагами (Miller DH et al, 1998; Li DKetal, 2000).
Многие авторы считают, что процесс можно отнести к активному, если при динамическом контроле отмечается:

Следует отметить, что динамический контроль далеко не всегда позволяет однозначно оценить активность заболевания в связи с наблюдаемой пестрой картиной: одни бляшки исчезают, другие появляются, зоны поражения увеличиваются и уменьшаются в размерах одновременно (Kermode AG et al., 1990; Жулев Н.М. и др., 1998).
Демиелинизация, как очередная стадия развития очагов при рассеянном склерозе, так же может быть определена на МРТ (выпадение короткого эхо Т2-сигнала). На данном этапе целесообразно использование магнитнорезонансной спектроскопии (МрС), с помощью которой возможно определить активность процесса на ранних стадиях и, кроме того, оценить биохимические и нейрофизиологические проявления демиелинизации (Wallace CJ et al, 1992). Это новый метод с использованием МРТ применяется для изучения патологии мозга и, в частности, рассеянного склероза. Наиболее часто используется протонная спектроскопия. Эта методика позволяет оценить функциональные и биохимические процессы в ЦНС на основе содержания в ней определённых метаболитов, таких как: N-ацетиласпартат (NAA), креатин (Сг), холинсодержащие соединения (Cho), инозитол (Ins), таурин (Таи) и, при некоторых состояниях, липиды (Arnold DL et al, 1994). При PC отмечается повышение содержания холина в очагах, что отражает степень разрушения миелина, так как холин-содержащие соединения являются необходимым компонентом миелиновой мембраны. Еще одним, характерным для PC признаком, является снижение интенсивности сигналов NAA относительно сигналов Сг и Cho. Низкий уровень индекса NAA/Cr является наиболее характерным изменением в очагах PC (Grossman RI et al, 1992; Davie CA et al, 1994).
Следующей ступенью развития бляшек является глиоз (пролиферация астроцитов). Обычно в ходе глиоза размер очагов уменьшается, однако возможен и обратный процесс. Специфических изменений на МРТ при глиозе в настоящий момент не выявлено (Stawiarz L et al, 1997).
Исходом всех вышеперечисленных стадий развития очагов при рассеянном склерозе является аксональная гибель. Определение содержания NAA в очаге посредством МрС позволяет выявить эти изменения. Точные его функции до конца не изучены, но он может служить маркёром для нейрональных аксональных взаимосвязей. Исчезновение NAA является свидетельством аксональной гибели (Arnold DL et al, 1998).
У больных PC отмечена определенная закономерность между вариантами клинического течения заболевания и характером изменений картины МРТ (Жулев Н.М. и др., 1998):

Рядом исследователей как достоверный диагностический критерий рассеянного склероза признана пульсация очага (изменение размеров очага при повторных МРТ с интервалом не меньше месяца). Однако контраргументом этого критерия является невозможность (в силу отсутствия специфических ориентиров на голове) в каждом последующем исследовании воспроизвести абсолютно идентичную укладку больного. В результате этого возможна регистрация одних и тех же очагов под несколько различными углами, что может привести к эффекту пульсации (Bisaga GN et al, 1996).
Нобходимо отметить, что картина МРТ, взятая изолированно, не является абсолютным критерием в постановке диагноза PC. В связи с этим, рядом исследователей были разработаны критерии достоверности диагностики рассеянного склероза по данным МРТ, которые долгое время являлись общепринятыми.
Это критерии Фазекас (Fazekas F et al, 1988), включающие в себя следующие признаки: наличие не менее трех очагов, диаметр которых более 6 мм, а также перивентрикулярное расположение очагов, однако хотя бы один из них должен быть расположен супратенториально. И критерии Пати (Paty DW, 1988) (для лиц моложе 50 лет): наличие не менее трех очагов, размер которых больше 3 мм или наличие трех очагов, один из которых расположен перивентрикулярно.
В международной клинической практике общепринятыми являлись критерии, разработанные в 1983 г. группой исследователей в области PC (С.М.Poser et al., 1983) (см. главу Диагностика рассеянного склероза).
В 2001 году международная экспертная группа рекомендовала иные критерии для диагностики рассеянного склероза. Эта группа была создана в Лондоне, в июле 2000г. при поддержке Национального общества PC (США) и Международной Федерации обществ PC с целью пересмотра и, при необходимости, внесения поправок в прежнюю диагностическую схему. Изменения диагностических критериев приняты с учетом особой роли МРТ в диагностике PC у больных с различным началом заболевания. Кроме того, до недавнего времени имели место только 2 категории диагноза PC – достоверный и вероятный. После принятия новых критериев стало возможным использование таких терминов, как возможный PC (когда риск PC достаточно высок, а имеющихся клинических данных недостаточно) или не PC. Предлагаемые данные являются результатом десятилетнего труда экспертной группы.
МРТ-критерии диссеминации поражения во времени (McDonald, Compston A, Edan G, Goodkin D et al, 2001):
1. Наличие на MPT очага, накапливающего парамагнитный контраст в месте, связанном с предшествующим появлением клинических симптомов. МРТ должна быть проведена через 3 и более месяца от начала проявления клинической симптоматики.
В случае отсутствия очага необходимо провести МРТ еще через 3 месяца. Выявление на новой томограмме одного или нескольких очагов, гиперинтенсивных на Т2-изображениях, подтверждают диссеминацию очагов во времени.
2.  В случае проведения МРТ в сроки менее чем через 3 месяца от начала проявления клинической симптоматики, необходимо повторное исследование через 3 и более месяцев. Если вторая МР томограмма вы являет очаг, накапливающий контраст, то диссеминация во времени подтверждена. Если патологического процесса не выявлено, необходимо новое МР исследование не ранее, чем через 3 месяца от первого. Обнаружение на этой МР томограмме нового гиперинтенсивного очага (очагов), накапливающего контраст, подтверждает диссеминацию очагов во времени.
МРТ-критерии диссеминации поражения в пространстве (Barkhof F et al, 1998; Tintore M et al, 2000):
Необходимо наличие 3 признаков из предложенных 4-х:
1. контрастированный очаг или 9 Т2-гиперинтенсивных очагов;

Новые диагностические критерии PC (McDonald, Compston A, Edan G et al, 2001) описаны в Приложении 2.
MPT спинного мозга обладает высокой специфичностью и позволяет диагностировать PC более чем в 90% случаев (Barkhof F, 2000).
При сравнении результатов МРТ головного и спинного мозга у пациентов старше 50 лет обнаружили, что МРТ спинного мозга позволяет более точно диагностировать PC, так как исключает варианты возрастных изменений и изменений, связанных с гипертензией (Lyckla-ma a Nijeholf G et al, 2000).
Таким образом, использование МРТ и Мр-спектроскопии в динамике позволяет выявлять очаги демиелинизации в головном и спинном мозге и судить о стадии процесса у данного конкретного больного.
Благодаря МРТ стало возможным определение атрофии мозговой паренхимы, которая, возможно, является результатом гибели миелина и аксонов (Ferribi D et al, 2001; Wilson M et al, 2001). Она встречается часто и представлена дилатацией желудочков и расширением борозд. Долгое время атрофия может быть единственным проявлением PC. Существует такое предположение, что если атрофия проявляется уже в первый год заболевания, то вероятнее всего злокачественное течение патологического процесса. Если же атрофия выявляется через 5 лет, то это говорит в пользу доброкачественного течения. Чаще всего отмечается атрофия мозолистого тела, особенно передних его отделов, что встречается у 40% больных PC (Н.М.Жулев с соавт., 1998). В последние годы было высказано предположение о том, что атрофия мозга является одним из маркеров тяжести заболевания (Fox NC et al, 2000; Sailer M et al, 2001). Кроме того, были выявлены значимые корреляции между EDSS и атрофией головного мозга (Losseff NA, Wang L, Lai HM, et al, 1996), спинного мозга (Losseff NA, Webb SL, O'Riordan JL et al, 1996) и мозжечка (Davie CA, Barker GJ, Webb SL et al, 1995). Результатом этих исследований стало предположение о том, что чем выше степень инвалидизации по шкале EDSS, тем выраженнее степень атрофии.
Немало работ о МРТ-диагностике при PC отмечается среди отечественных исследователей. В одной из них был сделан вывод о том, что МРТ-картина в детском возрасте имеет отличительную особенность, состоящую в высокой частоте лучевого синдрома острой воспалительной демиелинизации с наличием крупных сливных очагов и выраженным перифокальным отеком, который иногда может вызвать подозрение на наличие объемного образования (Тотолян Н.А., Скоромец А.А., Трофимова Т.Н. и др., 2001). Работы сразу нескольких авторов были посвящены обнаружению зависимости МРТ-изображений от типов течения PC и продолжительности заболевания. Авторы отметили, что при благоприятном течении PC и небольших сроках болезни в фазе обострения накопление контраста в очагах демиелинизации отсутствует и выявляется лишь при усугублении процесса. А при неблагоприятном течении контрастирование очагов происходит независимо от длительности PC (Матвеева Т.В. и др., 2000; Речаник Д.П. и др., 2001).
МРТ успешно применяется для мониторинга эффективности современной патогенетической терапии рассеянного склероза. Так, например, у больных, получавших рекомбинантный интерферон бета-1b (бетаферон), был отмечен положительный клинический эффект, который подтверждался на МРТ сокращением размеров зон демиелинизации на 6% (Бисага Г.Н., 2001), а также активности процесса в среднем на 75% (Paty DW et al, 1999). При использовании для терапии PC рекомбинантного интерферона бета-1а (авонекса, ребифа) положительный эффект на МРТ был отмечен в виде уменьшения активных очагов на 40% и общего объема поражения на 50% (Jacobs LD et al, 1996). При применении кополимера 1 (копаксона) Mancardi GL et al, 1998 и Sela M, Teitelbaum D, 2001 обнаружили снижение скорости образования очагов и уменьшения объема поражения мозга.
Следует особо подчеркнуть, что МРТ может служить эффективным методом диагностики только при соблюдении определенных условий:

Учитывая все вышесказанное, можно кратко описать достоинства МРТ:

Недостатки МРТ:

невозможность применения у больных с клаустрофобией; высокая стоимость исследования.
Метод позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) основан на использовании сверхкороткоживущих изотопов (кислорода, углерода, азота, фосфора и др.), которые являются составной частью тканевых метаболитов ЦНС. Он дает возможность прижизненного количественного изучения гистохимических и метаболических процессов мозга. ПЭТ-исследования больных рассеянным склерозом проводились с использованием различных трейсеров, в зависимости от поставленной задачи. Для изучения состояния гематоэнцефалического барьера используется 68-Ga-EDTA и Со-55, в качестве трейсера кальция. Их применение позволяет также выявлять активные очаги демиелинизации. Кроме того, ПЭТ позволяет изучать уровень церебрального кровотока и утилизации кислорода. Эти показатели достоверно снижены у больных рассеянным склерозом как в белом веществе обоих полушарий головного мозга, так и в периферическом кортикальном сером веществе. Наибольшее их снижение отмечено у больных с церебральной атрофией поданным МРТ и снижением нейропсихологических показателей по шкале IQ (Brooks DJ, et al, 1984; Sun X, et al, 1998).
В ряде работ отмечено глобальное снижение метаболизма глюкозы у этой группы больных (Roelcke U, et al,1997; Bakshi R, et al, 1998). Наиболее выраженные изменения наблюдались билатерально в лобной коре (преимущественно верхнемедиальных и дорзолатеральных отделах), височной и ассоциативной затылочной коре, а также в таламусе, гиппокампе, базальных ядрах (Blinkenberg M, et al, 1996; Paulesu E, et al, 1996; Roelcke U, et al, 1997; Bakshi R, et al, 1998).
В настоящее время рядом исследовательских групп проводится изучение взаимосвязи между изменениями метаболизма глюкозы и нейропсихологическими нарушениями. Необходимо отметить, что в связи с высокой стоимостью ПЭТ-процедуры, количество проведенных в мире исследований и включенных в них пациентов ограничено (число больных в одном исследовании не превышало 50 человек). В России подобных работ по изучению PC не проводилось.
На базе ИМЧ РАН посредством ПЭТ обследовано 55 человек, больных достоверным рассеянным склерозом. В качестве трейсера использовалась [18Р]Фтор-2-дезокси-О-глюкоза. Целью нашего исследования явилось; выявление изменений метаболизма глюкозы головного мозга у больных рассеянным склерозом, в первую очередь в коре головного мозга и определение роли этих изменений в формировании клинической картины заболевания. Нами получены следующие результаты: у больных PC наблюдается локальное снижение уровня метаболизма глюкозы, преимущественно в лобных отделах головного мозга. При этом часть областей остается интактными. Характер первой атаки оказывает влияние на локализацию метаболических нарушений в сером веществе. Существует обратная взаимосвязь между уровнем метаболизма глюкозы и тяжестью клинического течения заболевания по шкале FS-EDSS.
В дальнейшем планируется изучение взаимосвязи характера изменений метаболизма глюкозы и типа течения рассеянного склероза, а также влияния этих изменений на формирование нейропсихологического статуса больных.
Следует отметить, что метод имеет и некоторые недостатки:
высокая стоимость;

включает назначение радиоизотопов (M.Clanet, D.Bates, 1997).
Все указанные методы нейровизуализации позволяют с большей вероятностью диагностировать заболевание на самых ранних этапах его развития, что улучшает прогноз течения заболевания и значительно расширяет терапевтические возможности.

а)  диаметр очагов должен быть более 3 мм.
б) очаг в спинном мозге приравнивается к очагу в головном мозге.

Назад Оглавление Далее

Популярные материалы Популярные материалы