Медицинская реабилитация

Лечение в восстановительном периоде ТБСМ

В восстановительном периоде ТБСМ эффективная реабилитация достигается при помощи комплексных многоплановых лечебно-восстановительных программ, которые включают медикаментозную терапию, физиотерапевтические факторы, массаж, лечебную физкультуру, в том числе и с применением реабилитационного оборудования, психолого-педагогическую коррекцию, социально-трудовую адаптацию и др. Кроме того, эффективность реабилитации зависит от специальных психотерапевтических методик, ориентированных на личность конкретного больного, максимальное вовлечение его в восстановительный процесс и восстановление нарушенных в результате болезни психологических, социальных и экономических связей.
Сложности построения реабилитационных программ для инвалидов в восстановительном и позднем периодах ТБСМ объясняются тем, что сложившаяся картина нарушений организующей и управляющей функции спинного мозга в виде двигательных и чувствительных расстройств, изменений тканевого обмена, нарушений со стороны психо-эмоциональной сферы отличаются глубиной и распространенностью поражения и носят стойкий характер.
Однако одним из важнейших условий эффективности реабилитационного процесса является соблюдение правил сестринского ухода. Соблюдение личной гигиены пациентами с ТБСМ предупреждает развитие многих осложнений и способствует скорейшей адаптации к возникшим новым условиям существования.

Медикаментозное лечение

Медикаментозная терапия в восстановительном и позднем периодах ТБСМ сводится к назначению препаратов, нормализующих обмен веществ, улучшающих капиллярный кровоток и снабжение спинного мозга кислородом, стимулирующих проводимость, повышающих реактивность, снижающих активность гиалуронида- зы и смягчающих развитие глиозной ткани. Основные группы препаратов, рекомендуемые к применению:
ноотропы оказывают положительное влияние на обменные процессы и кровообращение мозга, стимулируют окислительно-восстановительные реакции, усиливают утилизацию глюкозы, улучшают региональный кровоток в ишемизиро- ванных участках мозга, повышают устойчивость мозговой ткани к гипоксии и токсическим воздействиям витамины (ретинол, тиамин, рибофлавин, пиридоксин, цианокобаламин, аскорбиновая кислота, никотиновая кислота) сопровождают функционирование центральной и периферической нервной системы, оказывают влияние на проведение нервного возбуждения в синапсах, способствуют регенерации при воспалительных и дегенеративных процессах кожи, принимают участие в обменных и окислительно-восстановительных процессах анаболические стероиды с малым андрогенным действием стимулируют белковый анаболизм у реконвалесцентов после тяжелых травм и операций, оказывают положительное влияние на азотистый обмен, способствуют фиксации кальция в костях, улучшают компенсаторные и адаптационные процессы вазо- и реологически активные средства улучшают мозговое, периферическое и коронарное кровообращение и метаболические процессы, оказывают спазмолитическое влияние на сосудистую стенку, понижают симпатикотонию, улучшают снабжение тканей кислородом и утилизацию глюкозы, уменьшают агрегацию тромбоцитов и вязкость крови иммуноактивные препараты повышают общую сопротивляемость организма или его неспецифический иммунитет, стимулируют иммунные процессы и процессы регенерации, специфически активируют иммунокомпетентные клетки биогенные стимуляторы и ферменты улучшают обменные процессы, оказывают стимулирующее влияние, ускоряют регенерацию тканей, способствуют адаптации тканей к неблагоприятным условиям миорелаксанты обладают выраженным антиспастическим и вазодилатирующим действием, снижают мышечный тонус и регидность мышц, дают обезболивающий эффект, некоторые из них оказывают избирательное угнетающее влияние на каудальную часть ретикулярной формации, что сопровождается уменьшением спастичности седативные средства (препараты из лекарственных растений, бромиды, барбитураты) усиливают процесс торможения или понижают процесс возбуждения, оказывая регулирующее влияние на функции ЦНС, облегчают наступление естественного сна и углубляют его, купируют различные невротические состояния транквилизаторы действуют успокаивающе на ЦНС, способствуют устранению широкого круга невротических и неврозоподобных расстройств, уменьшая эмоциональную напряженность, тревогу и страх, оказывают тормозящее влияние на полисинаптические спинальные рефлексы, вызывая этим миорелаксацию.

Физиотерапевтическое лечение

Физические методы лечения направлены на восстановление функции опорно-двигательного аппарата, профилактику контрактур, пролежней, ускорение регенеративных и репаративных процессов, повышение компенсаторных возможностей организма, восстановление функции тазовых органов. В восстановительном и позднем периодах ТБСМ назначают электрофорез веществ противовоспалительного, медиаторного и сосудорасширяющего действия, ультразвуковую терапию, электростимуляцию мышц, магнитотерапию, гидромассаж и грязелечение.

Таблица 6
Физиотерапевтические методы лечения, применяемые при ТБСМ в восстановительном и позднем периодах

При выборе методов лечения следует учитывать состояние иммунной реактивности организма, давность процесса, тяжесть функциональных расстройств опорно-двигательного аппарата, внутренних органов и психоэмоциональной сферы.

Электро- и магнитостимуляция мышц

Электростимуляция - это метод восстановления нарушенных функций импульсными низкочастотными электрическими токами. Основная сложность использования данной физиотерапевтической процедуры при реабилитации состоит в отсутствии научно обоснованных принципов подбора параметров электрического импульса.
Вызванный при электростимуляции двигательный ответ должен, по возможности, как можно точнее соответствовать ожидаемому движению, а ее побочные эффекты (боль, вовлечение непораженных мышц и мышцантагонистов данного движения) желательно свести к минимуму. Поэтому сила стимулирующего сигнала должна соответствовать принципу минимальной достаточности. Обычно электроды располагают в пунктах (уточненных опытным путем), где порог вызывания ожидаемого двигательного ответа минимален. Количество стимулирующих электродов зависит от формы, объема и степени сложности программируемой двигательной реакции.
При реабилитации больных со спинальной параплегией электростимуляция, как правило, способствует активации движений в парализованных мышцах, снижению патологического гипертонуса мышц (спастики), сенсорной активации; уменьшению болевого синдрома.
Для воссоздания произвольной двигательной активности обычно инициируются следующие рефлекторные автоматизмы:
Аналитический ответ. Характеризуется сокращением отдельных мышц или группы рядом расположенных мышцсинергистов под воздействием электрических импульсов.
Надсегментарный ответ. Производится стимуляция непораженных мышц-синергистов, расположенных выше уровня повреждения спинного мозга, с целью вовлечения в рефлекторную двигательную активность паретичных мышц, лежащих ниже этого уровня.
Флексорный ответ. Под воздействием электрических сигналов инициируется укоротительная реакция нижней конечности в виде тыльного сгибания пальцев стопы, сгибание голени, бедра, а иногда и туловища.
Экстензорный ответ. Под воздействием электрических сигналов инициируется удлинительная реакция нижней конечности в виде максимального разгибания бедра и голени, сгибания стопы и пальцев.
Ритмический шаговый ответ. С помощью электрической стимуляции вызываются отдельные компоненты ритмического шагательного рефлекса, моделирующие естественную локомоцию (ходьбу). Чаще всего удается вызвать фазу переднего переноса ноги.
Ортостатический рефлекс. Формируется двигательная реакция, полностью или частично моделирующая позу прямостояния. Обычно при этом вызывается напряжение мышц корсета и антигравитационных (преимущественно разгибательных) мышц нижних конечностей.
Электростимуляция периферических нервов. Путем чрескожной электрической стимуляции участка нерва, расположенного ниже уровня его поражения (например, при травме нервного ствола), добиваются сокращения иннервируемых им мышц.
Следует помнить, что при поражении спинного мозга вызывание рефлексов спинального автоматизма (сгибательных, разгибательных, шаговых и т.д.) облегчается. С одной стороны, это определяет клинику спинального спастического синдрома, с другой - существенно упрощает задачи электростимуляции (естественно при адекватном подборе параметров электрического импульса).
Магнитостимиуляция - это физиотерапевтический метод, при котором мышечное сокращение вызывают электрические токи большой плотности, индуцированные импульсным магнитным полем (ИМП) высокой интенсивности.
Плотность тока, наведенного изменяющимся магнитным полем, как и при электростимуляции зависит от электропроводности биоткани, которая изменяется в очень широких пределах от максимального значения для спинно-мозговой жидкости и сыворотки крови до минимального значения для сухой кожи и кости. Магнитное поле равномерно проникает в тело человека, его влияние заметно на расстояниях до 5—10 см, поэтому индуцированные токи оказывают воздействие на все нейроны ствола нерва. По данным миографических исследований, магнитостимуляция оказывает более сильное и длительное возбуждающее действие на мышечную систему, чем электростимуляция.
Вследствие активации миелинизированных толстых волокон нервов индуцированными токами блокируется афферентная импульсация из болевого очага по спинальному механизму «воротного» блока. Болевой синдром ослабляется или устраняется полностью уже после первой процедуры. Воздействие на мышечные фибриллы, нервные окончания и проводящие пути вызывает значительное увеличение локального кровотока, что способствует удалению продуктов аутолиза клеток из очага воспаления и, как следствие, уменьшению воспалительной реакции. Под воздействием ИМП высокой интенсивности изменяются заряд клеток, дисперсность коллоидов и проницаемость клеточных мембран, что приводит к уменьшению или устранению отека тканей.
Лечебные эффекты магнитостимуляции: нейростимулирующий, анальгетический, противоотечный, противовоспалительный, вазоактивный, стимулирующий процессы регенерации в поврежденных тканях.

Лечебная физкультура, массаж и механотерапия

Одной из главных задач восстановительного лечения больных с ТБСМ является активизация движений и частичное или полное восстановление локомоции, поэтому, наряду с другими реабилитационными мероприятиями, главная роль в лечебно-восстановительном процессе отводится лечебной физкультуре. Многочисленные методы ЛФК, осуществляясь за счет развития компенсаторных механизмов, являются наиболее физиологически адекватными и эффективными в реабилитации движений. Описанное многообразие лечебно-восстановительных физкультурных методов, приемов, процедур позволяет в наиболее короткие сроки активизировать движения, утраченные в результате ТБСМ, перевести больного в вертикальное положение и обучить технике ходьбы с ортопедическими приспособлениями за счет компенсаторных возможностей больного. Однако пациенты с одинаковым уровнем и характером поражения могут иметь различные двигательные возможности. Стандартный комплекс двигательной реабилитации в одном случае приводит к восстановлению ходьбы, в другом оказывается несостоятельным, и социальным итогом реабилитационных мероприятий становится глубокая инвалидность.
Лечебная физкультура в восстановительном и позднем периодах ТБСМ включает в себя общеукрепляющие мероприятия, обеспечение функционально- физиологических положений, активацию двигательных центров коры, улучшение кровообращения в зоне с нарушенной иннервацией. Особое внимание уделяется дыхательным упражнениям, ортостатическим тренировкам, упражнениям на координацию. Важное значение имеют специальные занятия для улучшения кишечной моторики, при рефлюксе и уролитиазе, для усиления кровоснабжения спинного мозга, для реализации функций хватания, стояния и ходьбы в условиях патологии. Отработка вертикальной позы и передвижения способствует восстановлению функции тазовых органов, улучшает деятельность всех жизненно важных систем организма. Тренировки в передвижении необходимы даже при грубых и функционально необратимых изменениях, когда усилия направляют на устранение патологических взаимоотношений мышц конечностей, дискордантных контрактур, восстановление опороспособности, включение в движение мышц, в обычных условиях не участвующих в нем, обеспечение возможности ортоградного передвижения. При этом создается новый стереотип ходьбы, требующий дополнительной работы мышц, а эффект обеспечивается восстановлением или компенсацией утраченных функций, замещением их другими или формированием новых с помощью ортопедических приспособлений.
Учитывая особенности двигательной активности больных с парезами и параличами, виды кинезитерапевтических воздействий можно классифицировать следующим образом:
1. Кинезитерапевтические воздействия, направленные на воссоздание специфических (активных, произвольных) движений, все параметры которых (сила, скорость, ритм, точность) полностью управляются больным. При невозможности восстановить специализированные произвольные движения для выполнения утраченных функций привлекаются неспецифические и резервные двигательные системы, а также технические средства реабилитации.
2. Активация неспецифических двигательных систем, при работе которых вовлекаются большие мышечные массивы. Движение парализованного сегмента тела возможно при содружественном участии непораженных (или менее пораженных) синергистов. Например, синергия тройного укорочения нижней конечности, шейное тоническое облегчение и т.д.
3. Активация резервных двигательных систем. Например, при невозможности восстановить движения в ногах, следует укреплять мышечную силу мышц плечевого пояса, чтобы больной при помощи рук мог передвигаться в кресле- коляске.
4. Обучение пользованию механическими приспособлениями для сидения, стояния и перемещения (корсеты, фиксирующие аппараты, штуцера, манжеты, трости, костыли).
5. При крайнем дефиците двигательных возможностей, для обучения, или если больному необходима помощь другого человека.
6. Пассивная кинезитерапия. Применяется при полной невозможности выполнять произвольные или синергические движения (тяжелое общее состояние, грубый вялый паралич, контрактуры).
7. Некоторые произвольные движения пациент может выполнить лишь в специально созданных облегченных условиях (на подвеске, в воде, на скользкой поверхности), поэтому в программу реабилитации входят занятия по обучению ходьбе в бассейне.

Механотерапия

В последнее десятилетие в реабилитации больных с ТБСМ активно применяются высокотехнологичные методы аппаратного восстановительного лечения, использующие различные методики регулируемого отягощения и разгрузки: тренажеры для разработки верхних и нижних конечностей с программой контроля симметрии, балансировочные тренажеры-стендеры, трехблочные настенные и напольные колонны с тросами, тренажеры для восстановления движений в определенных группах мышц, с ограничителями диапазона движения, изометрическим измерителем силы и автоматическим процессом тренировки и т.д.
Принципы механотерапии были сформулированы российскими врачами в начале ХХ века, когда были сконструированы первые механотерапевтические аппараты. В современной редакции эти принципы могут быть изложены следующим образом:
1. Исходное положение пациента должно быть правильным с учетом решаемых реабилитационных задач и конституциональных особенностей пациента. Это определяет необходимость четкой регламентации опорных и фиксационных элементов аппарата и тренажера.
2. Движения и физические упражнения, выполняемые на аппарате и тренажере, должны быть правильными с анатомической, физиологической и биомеханической точек зрения.
3. Воздействие должно быть дозируемо и контролируемо, а именно: сопротивление при движениях с сопротивлением, амплитуда при коррекционных и гимнастических упражнениях и пр.
4. Сопротивление в аппаратах и тренажерах должно видоизменяться во время выполнения упражнения согласно законам биомеханики и мышечной деятельности.
Механотерапию и занятия на тренажерах рекомендуется осуществлять путем выполнения физических упражнений различных по характеру мышечного сокращения, амплитуде, темпу выполнения и продолжительности, при этом оперативный контроль за качеством и дозировкой упражнений осуществляется с использованием параметров биоуправления.
Одним из самых прогрессивных методов восстановительного лечения больных с двигательной патологией, отличающихся максимальной активизацией собственных резервов организма, является метод биологической обратной связи. Тренажеры имеют соответствующие биомеханические датчики, которые позволяют до начала проведения тренировки выполнить тестирование и затем на основании функциональных данных пациента разработать программу тренировки. Основа процесса БОС-тренировки состоит в том, что пациент из пассивного объекта воздействия становится активным его субъектом. Например, ЭМГ-БОС позволяет показать те действия мышцы, которые лежат вне порога чувствительности нормального или поврежденного сенсорного аппарата, а сигналы датчиков можно использовать для того, чтобы снизить, например, спонтанную активность мышцы. Собственно, процесс реабилитации для пациента выглядит как различного рода мультимедийные игры и специализированные тренажеры с трехмерной графикой и звуковым сопровождением, а двигательные параметры пациента являются управляющими для игровых и тренажерных программ.
К реабилитационным технологиям нового типа относятся способы вертикализации и восстановления ходьбы методом внешней реконструкции (стол- вертикализатор, роботизированный реабилитационный комплекс для ходьбы). Это означает, что длительное использование внешнего привода в режиме ходьбы у спинальных больных позволяет на рефлекторном уровне запустить автоматические рефлексы и в определенной степени восстановить ходьбу. Основа этого метода - специальное устройство, включающее тредбан и экзоскелетон с внешним приводом для нижних конечностей. Голеностопные суставы при этом фиксируются в нейтральном положении специальными стременами. Программное обеспечение позволяет осуществлять сложные взаимные движения каждой нижней конечности в физиологическом режиме нормальной ходьбы в разных темпах, синхронизируя их с движением ленты тредбана. Механическая стимуляция посредством физиологических локомоций позволяет предохранить чрезмерное развитие остеопороза, глубоких дистрофических изменений в мышцах и других мягких тканях, поддержать активность безусловных рефлексов и нивелировать многие другие негативные последствия отсутствия функции конечностей.
Процесс реабилитации для больного с ТБСМ в восстановительном и позднем периодах условно можно разделить на несколько последовательно взаимосвязанных этапов ЛФК с определенной конечной целью для каждого пациента - восстановлением произвольных движений и освоением техники ходьбы. Главным условием для каждого этапа реабилитационного процесса является органическая связь с последующим этапом, который должен соответствовать физическому состоянию больного, чтобы на каждом этапе увеличение нагрузки не было чрезмерным и воспринималось как укрепляющая процедура. Этапность занятий предусматривает последовательность силовых и временных нагрузок, динамических усложнений и включение разных мышечных групп в произвольную двигательную активность, что в конечном итоге ведет к освобождению больного от подручных средств опоры.

Гипербарическая оксигенация

Для ускорения процессов восстановления и терапии сопутствующей патологии у больных с ТБСМ применяется еще один метод восстановительного лечения - гипербарическая оксигенация (ГБО).
ТБСМ сопровождается прогрессивным развитием патологических процессов в ряде органов и систем организма. В результате гипоксии нервной и мышечной ткани вследствие длительного адинамического состояния происходят необратимые органические изменения, приводящие к значительным трофическим нарушениям поверхностных тканей с образованием глубоких трофических язв. Оксигенобаротерапия устраняет причины ишемических нарушений структур спинного мозга и восстанавливает кислородообмен в ишемизированной ткани мозга, что способствует улучшению двигательной активности больных с ТБСМ после курса ГБО.
Другой положительный эффект ГБО у больных с ТБСМ проявляется в заживлении трофических язв, которые являются воротами поступления токсических продуктов распада тканей в кровь больного. Повышенная концентрация кислорода во время сеанса ГБО подавляет развитие патогенной флоры и уже к 5-6 сеансам начинается отторжение гнойно-некротических масс и активный процесс грануляции с последующей эпителизацией. Во время сеанса ГБО происходит насыщение кислородом межнейрональной и спинно-мозговой жидкости, что отражается на повышении активности нейронов и приводит к восстановлению произвольных движений. Кроме того, оксигенобаротерапия вызывает наряду с восстановлением и повышением двигательной активности усиление регенеративных процессов покровных тканей, улучшение самочувствия, проявляющееся в купировании депрессивного состояния, улучшении аппетита, нормализации сна и др.
Комплексом лечебно-восстановительных мероприятий в позднем периоде ТБСМ (3 года и более) в ряде случаев удается увеличить объем двигательной активности пациентов, уменьшить степень чувствительных расстройств, устранить болевой синдром, выработать автоматизм функционирования тазовых органов.

Психолого-педагогическая коррекция

В процессе восстановительного лечения следует учитывать патологические реакции личности на болезнь, препятствующие формированию активной направленности на преодоление дефекта. С другой стороны, нечеткое сверхоптимистическое определение предельного уровня компенсации вынуждает больного годами лечиться в разных лечебных учреждениях страны, пытаясь достигнуть этого уровня и упуская возможность профессионального и социального переориентирования.
Используя на всех этапах медико-социальной реабилитации различные методы психологической и психотерапевтической коррекции, удается добиться реальной оценки больным состояния своего здоровья и перспективы восстановления утраченных функций, его активного участия в восстановительном процессе и адекватной оценки своего нового социального статуса.
Более раннее начало психотерапевтических мероприятий, а также социальная занятость больного (участие в спортивных тренировках и соревнованиях инвалидов, восстановление профессиональной и семейной роли, интеллектуальная нагрузка и занятость) являются профилактикой деформации личности, ее патоха- рактерологического развития, способствуют наиболее эффективному возвращению больного к посильному труду.
Кроме прямых психотерапевтических методов - индивидуальной психотерапии, групповой и семейной - в реабилитации больных со спинальной травмой применяется поддерживающая психотерапия, благодаря которой осуществляется проведение психологической коррекции опосредованным, косвенным путем. К косвенной психотерапии в процессе реабилитации относятся библиотерапия, терапия занятостью, освоение бытовых навыков, коррекция высших психических функций (память, внимание, праксис) с помощью дидактических тренажеров и игротерапии; потенцирование лечебных процедур, терапия средой, культуротерапия, видеотерапия. Средства косвенной психотерапии используют для проведения психотерапевтических установок в случаях неустойчивой мотивации больного к другим методам психотерапии, выраженной конфронтации и стойкого негативизма. Косвенная психотерапия способствует укреплению позитивной установки на лечение и восстановление нарушенных функций, побуждает к переключению на определенную деятельность и к получению удовлетворения от этой деятельности, уводит от мрачных мыслей, а освоение бытовых навыков повышает у больного оптимистический прогноз восстановления нарушенных функций самообслуживания и способствует эмоциональной стабилизации.
Анализ клинических и экспериментальных наблюдений свидетельствует о том, что оправдывающая себя на первых этапах реабилитации адаптация к ближайшей среде (инвалидов и родственников) в дальнейшем становится тормозом гармонического развития инвалидов, блокирует их участие в информационном и материальном обмене со здоровой средой. Чрезмерная опека родственников в большинстве случаев мешает реализоваться потребности больного в полноценном труде, получении образования, научной и творческой деятельности, может являться фрустрирующим фактором, что приводит к усилению проявлений акцентуации черт характера или психопатическому развитию личности, а также к алкоголизму или наркомании.
В связи с этим большое значение имеет наличие мотиваций к реабилитации и желание больного интегрироваться в общество здоровых людей. Прямым путем измерить нарушение мотивации трудно, поэтому мотивацию обычно оценивают косвенно, измеряя «локус контроля» (locus of control, англ.). Locus of control - психологическое понятие, характеризующее выраженность убеждений пациента и его верований в то, что он сам сможет в какой-то степени контролировать влияние заболевания на свою жизнь после возвращения в общество. Под измерением «локуса контроля» в реабилитологии обычно понимают оценку степени, в которой пациент считает себя контролирующим свою судьбу. Тест основан на учете мнения пациента относительно его собственной роли в выздоровлении. Больной, читая высказывания, выражает степень согласия с каждым из представленных в опроснике утверждений. Ответы на вопросы 1-5 оцениваются следующим образом: «совершенно согласен» - 4 балла, «согласен» - 3 балла, «не знаю» - 2 балла, «не согласен» - 1 балл, «абсолютно не согласен» - 0 баллов; ответы на вопросы 6-9 оцениваются в «зеркальном» порядке («совершенно согласен» - 0 баллов, «согласен» - 1 балл, «не знаю» - 2 балла, «не согласен» - 3 балла, «абсолютно не согласен» - 4 балла). Суммарный балл может варьироваться от 0 до 36, более высокие баллы свидетельствуют о более высоком уровне мотивации к достижению улучшения собственного состояния.

Таблица 7
Восстановление локуса контроля

Recovery locus of control

Инструкция
Прочтите, пожалуйста, каждое утверждение и выберете ответ, соответствующий Вашей точке зрения:

Таким образом, психологическая и психотерапевтическая помощь больным с ТБСМ должна быть направлена на коррекцию отношения к болезни и восстановительному лечению, повышение самооценки, формирование мотиваций и реабилитационной и жизненной перспективы, повышение фрустрационной толерантности.

Социально-трудовая адаптация

Основной задачей социальной реабилитации пациентов с последствиями травм позвоночника и спинного мозга является восстановление личного и социального статуса больных, подготовка к социально-бытовой компенсации и интеграция их в общество.

Таблица 8
Реабилитационные задачи трудовой терапии и социально-трудовой реадаптации у больных с ТБСМ

Правильно организованная система лечебно-трудовых мероприятий, наряду с тренирующим режимом, направленным на борьбу с гиподинамией и локальное восстановление нарушенных функций, активизирует сохранные стороны личности больного, возрождает его трудовые и социальные установки. Труд повышает эмоциональный тонус больного, мобилизует волевые качества, приучает к концентрации внимания, развивает компенсаторные возможности, способствует привлечению больного к активному участию в реабилитационных мероприятиях. В процессе трудовой терапии велика роль психотерапевтического фактора: успешное действие укрепляет самооценку больного, повышает трудовые установки, создает перспективу восстановления профессионального статуса.
Лечебный труд подбирается на основании оценки общего функционального состояния больного, характера имеющегося дефекта, с учетом прежней профессии, интересов и наклонностей больного к освоению того или иного трудового процесса, а также прогноза восстановления. Осуществляется индивидуальный подбор трудовых операций, обладающих наибольшей восстановительной способностью и позволяющих добиваться постепенного вовлечения пострадавшей функции в трудовую деятельность.

Таблица 9
Результаты социально-бытовой и трудовой реабилитации

В случае адекватного социального функционирования (профессиональной занятости, самоутверждения в семье, заочного обучения в высшей школе), т.е. истинной ресоциализации - восстановления «в правах» среди здоровых людей наблюдается более гармоничное развитие личности больного.
Мероприятия по социально-бытовой адаптации инвалидов должны быть широко представлены в индивидуальных программах реабилитации (ИПР). Это прежде всего касается постороннего и частично постороннего ухода на дому, мероприятий по адаптации квартир инвалидов к их локомоторным возможностям (расширение дверных проемов, приспособление санузла и кухни, установка пандусов, поручней и др.), использование разнообразных вспомогательных технических средств, способствующих приготовлению и приему пищи, организации работы по дому, самообслуживанию, соблюдению личной гигиены, уходу и т.д.
Важными мероприятиями профессиональной реабилитации, которые необходимо осуществлять, особенно среди инвалидов молодого возраста, являются профессиональная ориентация и профессиональное образование. Профессиональная ориентация для спинальных больных предусматривает проведение профессионального тестирования (включая и наиболее престижные профессии), определение установки на труд, определение трудовых интересов, проведение психологической коррекции, установление конкретной рекомендуемой профессии, определение характера и условий труда в данной профессии. В отдельных случаях возможно обучение в учебном заведении общей системы образования (среднем, высшем, профессионально-техническом, курсы, циклы) по обычным или специальным программам (очное или заочное). Чаще рекомендуется обучение в специальном учебном заведении. Все инвалиды в процессе обучения должны быть обеспечены специальными вспомогательно-техническими средствами для его осуществления.
Подавляющему большинству инвалидов в процессе реабилитации необходимы мероприятия по социально-средовой ориентации и социально-бытовому образованию, включающие подбор адекватного вида общественной, семейной деятельности и обучение практическим навыкам, которые необходимы для этой деятельности (пользование бытовыми предметами, восстановление основных бытовых навыков и манипуляций и др.).
Для инвалидов с хорошим реабилитационным эффектом должна быть предусмотрена возможность трудоустройства по своей специальности с уменьшенным объемом деятельности или по другой специальности, но с использованием профессиональных навыков. При организации трудотерапии важно обеспечить помимо соответствия нагрузок состоянию больного еще и социальную значимость выполняемой работы, что является дополнительным фактором социальной реабилитации.
Одним из средств реабилитации больных с ТБСМ и способов развития у них новых коммуникативных связей является спорт, цель которого пробудить мотивацию пациента к активной деятельности, позволяющей перестроить нейромоторику путем тренировок, улучшить его психический статус, повысить самооценку пациента.