Медицинская реабилитация
Особенности патогенеза и клинической картины у больных с ТБСМ в восстановительном и позднем периодах
Особенности патогенеза и клинической картины у больных ТБСМ в восстановительном и позднем периодах отражены в таблицах 1 и 2.
Таблица 1
Основные звенья патогенеза, клиническая картина и особенности течения заболевания в зависимости от периода спинно-мозговой травмы
| Периоды травмы спинного мозга | Основные звенья патогенеза | Клиническая картина | Особенности течения заболевания |
|---|---|---|---|
| Острый (первые 3 суток после травмы) | Острое сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинно-мозговых нервов, обусловленное внедрением в позвоночный канал костных фрагментов, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков | Состояние спинального шока | Возможно сочетание с ЧМТ, повреждениями других органов и тканей, усугубляющее течение ТБСМ |
| Ранний (3 дня - 4 недели после травмы) | Развитие первичных некрозов на месте приложения силы, размягчение распространяется выше иниже повреждения на 1 -1,5 сегмента. Формируется раннее сдавление спинного мозга, обусловленное эпидуральной ил и внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением позвонков, субдуральной гидромой | Появление и(или) нарастание неврологической спинальной симптоматики, ниже уровня поражения, выраженные вегетативно-трофические расстройства | Возможны осложнения, связанные с особенностями течения ТБСМи (или) с оперативным лечением (хирургической техникой и тактикой), отягчающие течение раннего периода, а порой приводящие к летальному исходу |
| Промежуточный (1 - 3 месяца после травмы) | Возникновение вторичных некрозов, являющихся следствием расстройства кровообращения и ликвороциркуляции, на границе очага размягчения развивается грануляционная ткань. Начинает формироваться позднее сдавление спинного мозга (рубцово-спаечный процесс) | Формирование чувствительных и двигательных нарушений ниже уровня поражения, нарушение функции тазовых органов, присоединение урогенитальной инфекции,трофических нарушений и психоэмоциональных расстройств | Частичное восстановление некоторых функций за счет постепенного регресса проявлений спинального шока. Возможно проградиентное течение заболевания, ухудшающее клинический прогноз, особенно у не оперированных больных |
| Восстановительный(более 3 месяцев после травмы) | Развитие в очаге поражения сначала глиального, а затем соединительнотканного рубца, приводящего к продолжению формирования позднего сдавления спинного мозга вследствие присоединения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, образования напряженной кисты | Стойкие чувствительные и двигательные расстройства ниже уровня поражения, нарушения функции тазовых органов и психоэмоционального состояния | Постепенное восстановление двигательных навыков и чувствительности за счет процессов компенсации или замещения утраченных функций |
| Поздний (более 3 лет после травмы) | Завершена денервация внутренних органов и тканей, иннервируемых сегментами, расположенными ниже уровня поражения спинного мозга; устранена обратная связь высших отделов ЦНС спериферией за счет разобщения афферентных путей; сформированы застойные очаги возбуждения в коре головного мозга и сегментах спинного мозга | Стойкие чувствительные и двигательные расстройства ниже уровня поражения, нарушения со стороны внутренних органов, стабилизация психоэмоционального состояния | Стабильное течение ТБСМ |
Уровень травмы спинного мозга (кранио-спинальный, шейное утолщение, грудной отдел, поясничное утолщение, конус и корешки конского хвоста) определяет клиническую картину и, соответственно, способность больного к самообслуживанию и передвижению, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности. Необходимо учитывать, что травма может сопровождаться повреждением спинного мозга не только в месте приложения травмирующей силы, но и на отдалении вследствие расстройств крово- и лимфообращения, развития травматического миелита. Поэтому важно определить неврологический уровень поражения, под которым понимают наиболее каудальный сегмент спинного мозга, который еще обеспечивает нормальную двигательную и чувствительную иннервацию обеих сторон тела.
В промежуточный и восстановительный периоды после полного исчезновения проявлений спинального шока формируется истинная картина двигательных расстройств. Усилия реабилитологов в этом случае должны быть направлены на восстановление двигательных функций (улучшение опорной функции
позвоночника и стимулирование еще продолжающихся в этот период восстановительных процессов в спинном мозге, снижение повышенного мышечного тонуса при спастических параличах либо стимуляция мышц при вялых параличах), ликвидацию часто развивающегося в этот период болевого синдрома, предупреждение вегетативной дисрегуляции и гетеротопической оссификации, дальнейшее восстановление функции тазовых органов, социальную реадаптацию пострадавшего.
Таблица 2
Характеристика клинических проявлений и реабилитационный прогноз в зависимости от уровня поражения спинного мозга
| Уровень поражения | Характеристика клинических проявлений | Реабилитационный прогноз |
|---|---|---|
| Кранио- спинальный переход С1 - С4 сегменты | Так называемая, "высокая" тет- раплегия, сопровождающаяся не только двигательными нарушениями в верхних и нижних конечностях, чувствительными и тазовыми расстройствами, но и нарушением дыхания вследствие денервации диафрагмы, межреберных и абдоминальных мышц | Реабилитационный прогноз неблагоприятен, так как выжившие больные с тяжелой травмой выше уровня С4 нуждаются в искусственной вентиляциии легких и лишены малейшей возможности самообслуживания |
| Шейное утолщение С5 - С8 | Частичное нарушение проводимости на шейном уровне проявляется смешанным верхним и спастическим нижним парапарезом, расстройством чувствительности сегментарного типа на руках и проводникового типа ниже уровня поражения с нарушением функции тазовых органов по центральному типу, корешковыми болями в верхних конечностях. При высокой шейной локализации нередки стволовые симптомы, преимущественно бульбарные, вестибулярные головокружения | Прогноз и эффективность реабилитации больных с повреждением шейного утолщения на уровне сегмента С5 определяются возможностью сгибания руки в локтевом суставе; на уровне С6 - возможностью сгибания в локтевом суставе и радиального разгибания кисти в кистевом суставе; на уровне С7 - возможностью сгибания и разгибания руки в локтевом суставе, разгибания и сгибания кисти в кистевом суставе, разгибания пальцев; на уровне С8, дополнительно к вышеуказанному, сохранностью сгибания пальцев |
| Грудной отдел Th1 - Th12 |
Спастический нижний парапарез или параплегия (в период спи- нального шока - вялая), нарушение чувствительности ниже уровня поражения по проводниковому типу, расстройство функции тазовых органов по центральному типу. Повреждение верхнегрудного отдела спинного мозга приводит к нарушению функции дыхательных мышц грудной клетки, что сопровождается резким ослаблением дыхания. Повреждение на уровне Th3-Th5 сегментов может сопровождаться нарушением сердечной деятельности, поскольку эти сегменты осуществляют иннервацию сердца. Повреждения на верхне- и среднегрудном уровнях сопровождаются параличом мышц спины, на уровне ТЬ10ЛЫ2 сегментов - параличом мышц брюшного пресса. При уровне повреждения ниже Тh12 дыхательная функция обычно не страдает | Прогноз восстановления двигательных функций нижних конечностей при клинике полного поражения спинного мозга выше уровня Тh9 неблагоприятный. Чем каудальнее уровень поражения, тем более вероятно восстановление функции мышц ног, особенно в сгибателях бедра и разгибателях голени. При неврологическом уровне поражения, соответствующем ТЫ сегменту и ниже, сохраняется функция рук, что обеспечивает больному возможность самообслуживания и передвижения в велоколяске. При уровне поражения ТЪ12 и ниже велика вероятность того, что больной научится вставать на ноги и передвигаться без помощи велоколяски |
| Поясничное утолщение L1 - S1 | Вялый паралич всех или только дистальных отделов нижних конечностей, выпадение сухожильных рефлексов, анестезия ниже уровня повреждения, нарушение функции тазовых органов (задержка мочи и стула с периодическим недержанием) | Благоприятный в отношении восстановления ходьбы прогноз дает сохранность функции мышц таза, возможность сгибания ног в тазобедренных суставах, сохранность функции четырехглавой мышцы бедра, хотя бы на одной стороне, а также наличие про- приоцептивной чувствительности в тазобедренных и голеностопных суставах; при этом слабость разгибателей и абдукторов бедер может быть скомпенсирована с помощью костылей, а слабость мышц, осуществляющих движения в голеностопном суставе, - с помощью фиксирующих аппаратов для этого сустава |
| Конус S2 - S5 | Изолированное повреждение конуса спинного мозга (сегменты S2-S5) характеризуется нарушением функции тазовых органов по периферическому типу и нарушением чувствительности в аногенитальной области | Реабилитационный прогноз благоприятный, основные лечебные мероприятия направлены на восстановление функции тазовых органов, профилактику и лечение уро- генитальных инфекций |
| Корешки конского хвоста | При повреждении корешков конского хвоста - вялые парезы дисталь- ных отделов нижних конечностей с атрофией соответствующих мышечных групп, угнетение сухожильных рефлексов, расстройства чувствительности по корешковому типу с гипоанестезией, но чаще с гиперестезией с выраженным болевым синдромом | Прогноз самый благоприятный и потенциал к восстановлению ходьбы наибольший |
| Назад | Оглавление | Далее |