Медицинская реабилитация

Глава 4. Повреждения нижних конечностей

Закрытые повреждения суставов нижних конечностей. Повреждения тазобедренного сустава

Наиболее часто встречаются ушибы в области коленного и голеностопного суставов, реже в области тазобедренного сустава.
Ушибы тканей, окружающих тазобедренный сустав, наблюдаются при падении на область ягодиц, при сдавлении таза какой-либо тяжестью или движущимися предметами. Тяжелые формы ушибов могут сопровождаться повреждением суставных хрящей, кровоизлиянием в полость сустава, в юношеском возрасте— повреждением росткового хряща. Эти осложнения часто приводят к травматическому синовиту, деформирующему артрозу и к асептическому некрозу головки бедра. Ушиб тазобедренного сустава необходимо дифференцировать от перелома шейки бедра, перелома большого вертела, вывиха бедра, перелома таза.
При ушибах тазобедренного сустава больные жалуются на боль в области сустава, усиливающуюся при движениях. При осмотре определяется припухлость тканей с кровоизлиянием в мягкие ткани. Пальпаторно имеется разлитая болезненность. При ушибах в отличие от переломов и вывихов большие верте-лы обоих бедер находятся на одной линии, конечность не укорочена, нет и других признаков, характеризующих переломы и вывихи. Диагноз уточняется при помощи рентгеновского снимка.
Лечение больных состоит в создании покоя поврежденной конечности на шине Бёлера, приема обезболивающих средств, лечебной физкультуре с 5-го дня, УВЧ-терапии. Такие больные должны лечиться в условиях стационара.

Вывихи бедра

Вывихи бедра встречаются довольно редко, возникают под влиянием непрямой травмы и при очень сильных и резких движениях в суставе. Под действием приложенной силы головка бедра выскальзывает из вертлужной впадины. В зависимости от положения головки бедра по отношению к вертлужной впадине различают четыре основных вида вывиха (рис. 41):

Рис. 41. Вывихи бедра:
а — задненижний, или седалищный; б — задневерхний, или подвздошный; в — передненижний, или запирательный; г — передневерхний, или надлонный

1) задневерхний (подвздошный вывих);
2) задненижний (седалищный вывих);
3) передневерхний (надлонный вывих);
4) передненижний (запирательный вывих).
Наиболее часто встречаются задние (подвздошные и седалищные) вывихи.
Клиническая картина. Вывихи бедра всегда сопровождаются очень сильной болью. Больные лежат на спине,, реже — на здоровом боку. Активные движения в суставе невозможны, при пассивных движениях, которые резко ограничены, ощущается пружинящее сопротивление.
При подвздошном вывихе нога слегка согнута и ротирована внутрь. Укорочение ноги достигает 5—7 см, большой вертел стоит высоко. Определяется резко выраженный лордоз. Под. пупартовой связкой определяется впадина, а сместившаяся» головка бедра может прощупываться сзади и выше вертлужной впадины.
При седалищном вывихе сместившаяся головка бедра прощупывается сзади и ниже вертлужной впадины, нога резко согнута, приведена и ротирована внутрь, но укорочение ее меньше (1—2 см). Имеется лордоз. Под пупартовой связкой также определяется западание, а сзади и книзу от вертлужной впадины иногда удается прощупать сместившуюся головку бедра.
При надлонном вывихе конечность несколько отведена, ротирована кнаружи и выпрямлена. Сразу же под пупартовой связкой пальпируется головка бедра, большой вертел не прощупывается. Сместившаяся головка сдавливает сосуды — пульс на сосудах ноги ослаблен, появляется синюшность.
При запирательном вывихе нижняя конечность отведенау ротирована кнаружи, согнута в коленном и тазобедренном суставах. Большой вертел не прощупывается, а головка бедра пальпируется в области запирательного отверстия. Нога кажется удлиненной, на самом деле определяется незначительное укорочение ее. Рентгенограмма уточняет вид вывиха.
Лечение состоит в экстренном вправлении вывиха. Вправление вывиха довольно трудная манипуляция, и местная анестезия бывает недостаточной. Поэтому целесообразно применять наркоз, можно использовать и спинно-мозговую анестезию.
Задние вывихи бедра целесообразно вправлять по способу Джанелидзе. Для этого больного укладывают на стол таким образом, чтобы пострадавшая нога свисала со стола (рис. 42). В таком положении больной лежит 15—20 мин. Давлением руки на крестец помощник врача фиксирует таз больного, а хирург, становясь между столом и ногой больного, сгибает ее в коленном суставе, немного отводит и ротирует кнаружи. Затем хирург надавливает своим коленом на подколенную ямку вывихнутой ноги. В результате головка бедра подводится к вертлужной впадине и с характерным щелкающим звуком становится на место.
Задние вывихи бедра могут быть вправлены способом Кохера, а также по Кеферу (рис. 43).
Способ Кохера заключается в том, что пострадавшего укладывают на спину на матрац, положенный на пол. Помощник удерживает больного за таз двумя руками, положенными на обе части подвздошных костей, а хирург производит вытяжение вертикально вверх в направлении оси бедра за область коленного сустава (конечность согнута под прямым углом в. коленном и тазобедренном суставах). Вытяжение можно осуществлять руками или простынью, связанной в виде кольца,, подведенной под коленный сустав и переброшенной через над-

Рис. 42. Вправление вывиха по Ю. Ю. Джанелидзе:
а первый этап; б — второй этап

плечье хирурга и подмышечную впадину противоположной стороны. Услышанный характерный щелкающий звук указывает на то, что вывих вправился. Если такая попытка вправления безуспешна, то следует продолжать плавное вытяжение вверх, усилить ротацию бедра внутрь, затем ротировать его кнаружи, отвести и разогнуть ногу. Этот прием приводит к желаемому результату.
Вправление по Н. И. Кеферу. Положение больного остается таким же. Хирург становится на одно колено, а другую свою ногу сгибает под прямым углом и подводит под подколенную ямку вывихнутой ноги больного и надавливает на дистальный конец голени. При этом возникает вытяжение бедра вверх. Одновременно производят ротацию и отведение ноги.
Вправление надлонных вывихов. Больной лежит на спине на полу. Помощник стоит со стороны головы и удерживает больного за переднюю поверхность таза двумя руками. Хирург сгибает конечность пострадавшего в коленном суставе, производит вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра и максимально ротирует конечность кнаружи (в результате головка бедра отходит от лобковой кости). Затем*

Рис. 43. Вправление вывиха бедра по Кеферу

не ослабляя вытяжения, сгибает и ротирует ногу внутрь. Заключительный этап состоит в том, что, не прекращая вытяжения приведенной, согнутой и ротированной внутрь конечности,, хирург производит разгибание ноги и отводит ее (в этот момент головка соскальзывает в вертлужную впадину).
Вправление запирательного вывиха бедра производят следующим образом: больного укладывают на пол на спине. Хирург становится со стороны вывиха, помощник фиксирует больного за таз в области обеих остей подвздошных костей. Первый этап вправления заключается в том, что хирург сгибает пострадавшую конечность в коленном суставе, используя голень как рычаг, и постепенно увеличивает отведение. Вторым этапом хирург максимально увеличивает наружную ротацию и одновременно производит вытяжение за голень кверху в направлении продольной оси бедра. При этом головка бедра отходит кпереди от запирательного отверстия. При выполнении следующего этапа хирург продолжает вытяжение ротированной кнаружи конечности и постепенно ее приводит (этим движением головку бедра подводит к переднему краю вертлужной впадины). Заключительным этапом является завершение полного» приведения конечности, внутренняя ротация и разгибание ее — при этом головка бедра соскальзывает через край в вертлужную впадину.
Если попытки вправления переднего вывиха бедра не удаются, то необходимо передний вывих перевести в задний путем •сгибания бедра, внутренней ротации и резкого приведения бедра, а затем вправлять задний вывих одним из уже описанных •способов.
Вправление необходимо проконтролировать рентгеновским •снимком. После вправления вывиха следует произвести иммобилизацию конечностей, что достигается наложением задней гипсовой лонгеты, фиксирующей тазобедренный и коленный суставы, липкопластырным или скелетным вытяжением на 20— 30 дней на шине Бёлера с грузом 3—4 кг. Такие больные должны лечиться в стационаре. С 30-го дня им разрешают ходить с помощью костылей без нагрузки на ногу в течение 8—10 нед. Это необходимо для предотвращения развития асептического некроза головки бедра. Больной получает физиотерапевтическое лечение. Трудоспособность восстанавливается через 3 мес после травмы.

Вывихи надколенника

Возникают обычно в результате непрямой травмы. Вывих бывает полный и неполный; чаще наблюдается наружный боковой вывих, при котором происходит разрыв суставной сумки параллельно надколеннику. Иногда во время вывиха надколенник поворачивается на 90° вокруг своей оси (торсионный вывих). Значительно реже других встречается вывих с внедрением в суставную щель. Возникновению вывиха благоприятствует вальгусная деформация коленного сустава, аплазия наружного мыщелка и исчезновение межмыщелковой ямки.
Клиническая картина. Нога больного находится в вынужденном положении легкого сгибания в коленном суставе, с видимой ротацией в сторону вывиха надколенника. Имеется напряжение собственной связки надколенника. При боковых вывихах у наружного или внутреннего мыщелка бедра определяется выступ, соответствующий сместившемуся надколеннику. При торсионном вывихе надколенника удается прощупать три поверхности надколенника. Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.
Лечение. Вправление вывиха обычно несложно и иногда выполняется самим больным. Производят местное обезболивание, изредка дают наркоз. Для расслабления четырехглавой мышцы бедра ногу сгибают в тазобедренном суставе. При наличии гемартроза перед вправлением надколенника необходимо произвести пункцию сустава и отсосать шприцем кровь. Вправление надколенника достигается надавливанием на него и разгибанием ноги. На область коленного сустава накладывают гипсовый тутор на 21 день. С 7-го дня разрешают ходить на костылях, а с 10-го — самостоятельно. Находясь в гипсовой повязке, больной должен с 1-го дня производить активные движения в тазобедренном, голеностопном суставах и в пальцах, с 5-го дня — напрягать мышцы бедра и голени и поднимать конечность. После снятия гипсовой повязки назначают парафиновые, озокеритовые аппликации, массаж мышц бедра, голени, дозированные движения в коленном суставе. Трудоспособность восстанавливается в течение 2—3 нед после снятия гипсовой повязки.
Горизонтальные вывихи надколенника, вывихи с внедрением в полость сустава необходимо лечить оперативным путем. В ходе операции вправляют надколенник и восстанавливают целостность разорванных тканей (собственной связки надколенника или сухожилия четырехглавой мышцы).
При привычном вывихе надколенника производят пластические операции на капсуле и сухожилии разгибательных мышц.
Для исправления вальгусной деформации коленного сустава осуществляют поднадкостничную надмыщелковую коррегирую-щую остеотомию бедренной кости. При аплазии мыщелка во фронтальной плоскости поднимают соответствующий мыщелок кверху и в щель вставляют костный трансплантат.
На мягких тканях при повторных вывихах надколенника выполняют операции по М. И. Ситенко, А. Крошусу, М. В. Волкову, Б. Бойчеву и др.
Способ М. И. Ситенко состоит в том, что из фасции оформляют два длинных лоскута (верхний и нижний), связанные с надколенником и с наружнопередней частью капсулы. Верхний лоскут пришивают над надколенником, нижний под ним, а края фиксируют поднадкостнично в толще внутреннего мыщелка бедренной кости и этим надколенник подтягивается к середине сустава. Оставшееся отверстие после взятия фасции закрывают лоскутом из сухожилия мышцы широкой фасции бедра. Оперативными доступами при этом способе служат три разреза: один с наружной стороны надколенника; второй — с внутренней стороны к внутреннему мыщелку, причем лоскут проходит подкожно от одного разреза к другому; третий разрез позволяет взять трансплантат из широкой фасции бедра (рис. 44).
Способ А. Крогиуса дает удовлетворительные результаты. Продольным разрезом кожи длиной 18 см вскрывают сустав спереди, а затем параллельно надколеннику, с его наружной стороны, делают разрез капсулы длиной 15 см. Во внутренней части капсулы, вблизи надколенника, делают два новых параллельных разреза длиной 20 см и на расстоянии 3 см один от другого, образуя полоску, прикрепленную внизу к бугристости большеберцовой кости, а сверху охватывающую часть волокон внутренней широкой мышцы. Затем надколенник подтягивают

Рис. 44. Оперативное вправление привычного вывиха надколенника по способу Ситенко:
а — разрез кожи и приготовление двух фасциальных лент на ножках; б — ленты зашиты к внутреннему мыщелку и дефект покрыт свободным трансплантатом из широкой фасции бедра

кнутри. Открывшуюся наружную щель в капсуле сустава заполняют переброшенной мышечно-сухожильной полоской и пришивают ее к краям щели. Образовавшееся «стремя» захватывает и тянет надколенник кнутри. Внутренний дефект капсулы зашивается край в край. Через 15 дней иммобилизацию снимают и приступают к физиотерапевтическому лечению.
Способ Бойчева. Дугообразным разрезом кожи длиной 18— 20 см открывают доступ к передней поверхности коленного сустава, нижней трети бедра и области бугристости большеберцовой кости (разрез начинается от внутренней передней поверхности нижней трети бедра, идет по внутреннему краю надколенника и кончается крючкообразно, окружая бугристость большеберцовой кости). Отделяют кожу, после чего из медиальной широкой мышцы и фиброзной капсулы приготовляют сухожильно-мышечную вырезку длиной 15 см и шириной 3 см параллельно надколеннику, свободный конец которой кончается около бугристости большеберцовой кости. Долотом делают небольшое углубление немного кнутри на большеберцовой кости, необходимое для удержания отслоенной собственной связки надколенника, с кусочком кости от бугристости большеберцовой кости после продольного рассечения собственной связки надколенника. Затем рассекают фиброзную капсулу, продольно вне надколенника на протяжении 5—8 см (рис. 45,а), чтобы

Рис. 45. Оперативное вправление привычного вывиха надколенника по способу Бойчева:
а — продергивание лоскута через щель после продольного рассечения наружной част» фиброзной капсулы; б — пришивание лоскута к надколеннику и щели капсулы, фиксирование отделенной части собственной связки надколенника более внутрь и пришивание рассеченной внутренней широкой мышцы к сухожилию прямой мышцы бедра

получить полную подвижность надколенника. При этом способе надколенник становится свободным и имеется возможность установить его более внутрь, на обычное место между двумя мыщелками. Последний этап первой части операции — это пробивание щели в остальной внутренней части фиброзной капсулы, близко к мыщелку, на уровне надколенника. При этом от-деляют оба слоя (синовиальный и фиброзный) в участке около щели. Синовиальную капсулу и сустав при этом не вскрывают.
Вторая часть операции заключается в задержке поставленного на место надколенника. С этой целью приготовленная заранее мышечно-сухожильная вырезка проводится под внутреннюю часть фиброзной капсулы и выводится над ней через сделанную ранее щель (см. рис. 45,6). После этого оба края фиброзной капсулы зашивают с внутренней стороны, мышечнофиброзную вырезку перебрасывают в горизонтальном направлении поверх надколенника и пришивают к нему, а отслоенную бугристость большеберцовой кости фиксируют шурупом в заранее приготовленном углублении на большеберцовой кости. Наружную щель фиброзной капсулы не зашивают. В течение 10— 15 дней нога иммобилизуется гипсовой повязкой или на шине Велера, а затем проводится физиотерапевтическое лечение.

Вывихи голени

Клиническая картина. Вывихи голени относятся к большеберцовой кости, так как малоберцовая кость в образовании коленного сустава не участвует. Вывих голени возникает под действием прямой или непрямой травмы. Голень при вывихе может сместиться вперед, назад, внутрь и кнаружи, чаще встречаются передние и наружные вывихи. Вывихи голени, особенно полные, сопровождаются тяжелыми повреждениями суставной сумки и связок коленного сустава, а в ряде случаев — и повреждением сосудисто-нервного пучка, что может привести к омертвению голени. Иногда вывих голени сопровождается переломом мыщелков бедра, голени, надколенника.
Распознавание вывихов несложно. Характерно выпрямленное положение конечности, значительное ее укорочение и смещение голени в ту или иную сторону. При осмотре необходимо исследовать пульс на стопе и убедиться в наличии или отсутствии нарушения кровообращения.
Лечение. В связи с возможным нарушением кровообращения в конечности вправление вывиха голени должно производиться экстренно. Применяют как местное, так и общее обезболивание. Больной находится в положении на спине. Один помощник осуществляет вытяжение за голень, другой — за подмышечные впадины, а хирург одновременно одной рукой оказывает давление на выступающие мыщелки бедра, а другой — на выступающие мыщелки голени, стремясь при этом сдвинуть вывихнутую голень при передних вывихах назад, при задних — вперед, при наружных — внутрь, при внутренних — наружу, т.е. поставить ее на свое место. После вправления пунктируют коленный сустав и удаляют скопившуюся в нем кровь. Затем накладывают круговую гипсовую повязку в положении сгибания ноги под углом 175° в коленном суставе и с окном в области надколенника. Через 6 нед заменяют гипсовую повязку на съемную заднюю гипсовую лонгету, больному разрешают ходить на костылях с опорой на ногу, а затем без костылей и назначают физиотерапевтические процедуры. Трудоспособность восстанавливается через 10—12 нед после травмы. По истечении этого периода при наличии повреждения менисков и связок коленного сустава производят операции, которые заключаются в удалении поврежденных менисков, восстановлении крестообразных и боковых связок.

Повреждение менисков коленного сустава

Повреждение менисков коленного сустава довольно частая травма коленного сустава, возникающая при ротационных движениях в суставе (голень и стопа фиксированы на месте, а бедро ротируется кнаружи или кнутри). Чаще разрывается внутренний мениск. Это связано с тем, что он менее подвижен за счет интимной связи с капсулой сустава и внутренней боковой связкой.
Клиническая картина. Если не было прямого удара в коленный сустав в момент травмы, то при поступлении больного определяется довольно типичная клиническая картина: коленный сустав находится в состоянии блокады (пациент не может полностью разогнуть ногу в коленном суставе), положителен симптом Бойкова вдоль суставной щели со стороны повреждения (нужно согнуть ногу в коленном суставе до угла 90°, нащупать нужную суставную щель, а затем плавно разгибать ногу в коленном суставе — при этом появляется резкая боль вдоль суставной щели), положительный симптом Мак-Маррея (для выяснения этого симптома пациента нужно положить на живот и затем производить ротационные движения в коленном суставе — при этом появляется резкая боль вдоль суставной щели со стороны повреждения), всегда имеется гемартроз (контуры коленного сустава сглажены, надколенник баллотирует).
Если мениск поврежден несколько месяцев назад, остаются положительными эти же симптомы, но блокада коленного сустава будет носить временный характер (во время ходьбы внезапно появляется резкая боль в коленном суставе и больной не может сразу полностью разогнуть ногу — после нескольких ротационных движений с постепенным выпрямлением ноги удается ликвидировать это состояние), почти всегда определяется выпот в коленном суставе, положителен симптом Чаклина (имеется атрофия мышц в области бедра — атрофия медиального брюшка четырехглавой мышцы бедра), иногда положителен симптом Турнера (повышение или понижение чувствительности вдоль заинтересованной суставной щели).
Обычная рентгенограмма не выявляет повреждения мениска. Обнаружить разрыв мениска можно только на артропнев-мограмме или с помощью контрастных веществ, введенных в коленный сустав.
Лечение. Оказание врачебной помощи со свежим разрывом мениска следует начинать с анестезии тканей вдоль заинтересованной суставной щели коленного сустава:5 см3 1%
раствора новокаина и пункции коленного сустава с удалением крови и промыванием его полости теплым 1,4% раствором новокаина.
Пострадавшего сажают так, чтобы нога свисала, не касаясь пола, и была бы согнута в коленном суставе под углом 90°. Двумя руками хирург захватывает ногу больного за стопу, осуществляя тягу по оси голени и производя ротационные движения, пытается ее выпрямить (результат может быть достигнут не с первой попытки). Если это удалось, то следует наложить гипсовую повязку, включающую нижнюю и верхнюю трети голени (лучше наложить гипсовый тутор) на 10—15 дней, а затем уже проводить физиотерапевтическое лечение. В течение 4 нед разорванный мениск (если это был надрыв) срастется, в противном случае потребуется оперативное вмешательство.
Артропневмография может полностью проводиться в рентгеновском кабинете. Пациент лежит на спине; после предварительной анестезии тканей 4—5 см3 0,25% раствором новокаина производят пункцию коленного сустава со здоровой стороны и эвакуируют кровь или синовиальную жидкость, а затем через эту же иглу вводят атмосферный воздух шприцем Жане по системе (система состоит из иглы, резиновой трубки и жестких зажимов) до состояния полного заполнения заворотов сустава (перкуторно определяется воздух в заворотах сустава, давление в манометре в этот момент достигает 160 мм рт. ст.). Артро-пневмограмма производится в трех проекциях: прямой, внутренней косой и наружной. Разделение тени мениска воздухом подтверждает диагноз.
Менискэктомия. Хирургическое вмешательство производится под внутрикостной анестезией. Оперативным доступом является наружный или внутренний парапателлярный разрез тканей длиной 5—6 см. При ревизии коленного сустава со значительной давностью травмы может быть утолщена синовиальная оболочка, отмечается гипертрофия жировых тел. Разрыв мениска может быть самый разнообразный: наиболее часто определяются паракапсулярные разрывы переднего рога мениска и тела его, а трансхондральные, паракапсулярные разрывы могут быть и у заднего рога (рис. 46). Разорванный мениск полностью удаляется, сустав промывается раствором новокаина и операционная рана полностью ушивается.

Рис. 46. Типы разрывов менисков:
а — трансхондральный разрыв тела внутреннего мениска; б — пара-капсульный разрыв переднего внутреннего мениска; в — продольный разрыв — «ручка лейки>

В отделении нога укладывается на шину Белера или накладывается гипсовая лонгета, с 3-го дня назначаются УВЧ-терапия и ЛФК для голеностопного сустава. С 5-го дня разрешаются плавные разгибательные движения в коленном суставе, а с 8-го можно ходить, слегка приступая на ногу на костылях. При появлении жидкости в суставе показана пункция его с промыванием полости теплым раствором новокаина. Общее после-
операционное ведение напоминает послеоперационный период любого травматологического больного. Через 2,5 мес после травмы пациенты обычно возвращаются к физическому труду.

Повреждения связок коленного сустава

Разрыв наружной боковой связки возникает при приведении бедра вследствие травмы.
Клиническая картина. Пострадавшие жалуются на неустойчивость коленного сустава, боли с наружной стороны, иногда это повреждение сочетается с повреждением наружного мениска. Рентгенологически при приведении голени суставная щель расширена с наружной стороны. Разрыв наружной боковой связки лечится только оперативным путем.
Оперативное лечение. При свежем разрыве связки продольным разрезом длиной 10—12 см открывают доступ к месту разрыва и сшивают концы шелком, затем погружают конец тканной полоски (половина толщины сухожилия двуглавой мышцы) в костный паз в области наружного мыщелка бедра и закрепляют внутрикостным швом. Послойно ушивают рану и накладывают гипсовую глухую повязку, включая верхнюю треть бедра и нижнюю треть голени, под углом 170° в коленном суставе. Через 6 нед повязку снимают и проводят восстановительное лечение. К занятиям спортом и физическому труду возвращаются через 5 мес.
При застарелом разрыве связки показана операция Эдварса. Боковым разрезом тканей длиной 14—16 см открывают доступ к месту разрыва связки, фасции в области нижней трети бедра, к головке малоберцовой кости. Из фасции выкраивают лоскут шириной 3 см и формируют из него фасциальную трубку 1 с основанием на наружном надмыщелке бедра, а затем выкраивают встречный сухожильный лоскут из передней доли сухожилия двуглавой мышцы 2,4 с основанием на головке малоберцовой кости 3.
Оба лоскута 6 сшивают в натянутом состоянии, а концы их прикрепляют в области надмыщелка бедра 5 и головки малоберцовой кости (рис. 47). Послеоперационное ведение такое же, как и после операции при свежем разрыве.

Повреждение внутренней боковой связки

Повреждение внутренней боковой связки возникает при резком приведении голени с ротацией бедра внутрь и часто сопровождается разрывом внутреннего мениска. Связка разрывается на месте прикрепления к мыщелку большеберцовой кости или надмыщелку бедренной; связка может отрываться и вместе с костной тканью.
Клиническая картина. При свежей травме конечность может находиться в состоянии «блокады» коленного сустава, местно имеется припухлость тканей, кровоподтек, резкая болезненность в суставе, определяется гемартроз, имеется симптом бокового качания голени. Рентгенологически при отведении ноги (оба бедра связаны, а между голе-

Рис. 47. Пластика наружной боковой связки по Эд-варсу:
а — выкраивание трансплантата из сухожилия латеральной головки двуглавой мышцы бедра; б — выкраивание трубки-трансплантата из широкой фасции бедра

нями в области голеностопных суставов закреплена распорка) определяется расширение суставной щели с внутренней стороны.
При давности в несколько месяцев острые явления исчезают и остается только последний симптом.
При неполном разрыве внутренней боковой связки имеется только локальная болезненность в области анатомического расположения внутренней боковой связки и может быть незначительный кровоподтек.
Лечение. При неполном разрыве связки необходимо наложить гипсовый тутор на 14 дней, а затем проводить физиотерапевтическое лечение. При полном разрыве связки показано только оперативное лечение.
Оперативное лечение. При свежем разрыве связки оперативным доступом служит внутренний боковой продольный разрезютканей длиной 8—10 см над мыщелками бедренной и большеберцовой костей. Выделяют место разрываюсвязки (в месте разрыва имеется гематома) и сшивают концы шелком по Кюнео. При отрыве связки отюкостной ткани ее укрепляют внутрикостным швом с погружением в костное ложе, а при значительномюповреждении необходимо произвести пластическое восстановление ее из широкой фасции бедра. Вюпоследнем случае может быть разорван внутренний мениск, вследствие чего показана ревизия коленногоюсустава с удалением мениска при его повреждении. Операция заканчивается наложением гипсовогоютутора в прямом положении ноги на 5 нед.
Со 2-го дня разрешают напрягать мышцы бедра, с 14-го ходить на костылях. По истечении срока иммобилизации проводится восстановительное лечение. К занятиям спортом приступают через 3 мес после операции.
При застарелом разрыве связки можно использовать способ Кэмпбелла. Внутренним парапателлярным разрезом длиной 15 см (по внутреннему краю сухожилия четырехглавой мышцы, надколенника, собственной связки надколенника и до бугристости большеберцовой кости) вскрывают коленный сустав и производят ревизию его (разорванные мениски удаляют). Затем капсулу сустава ушивают. Из широкой фасции бедра выкраивают полосу 10X5 см с основанием на уровне середины внутреннего мыщелка бедра. Затем в нижней части глубокой фасции и внутренней связки, на уровне 2,5 см ниже верхнего края большеберцовой кости, делают поперечный разрез длиной 2,5 см (разрез доходит до кости); 2,5 см ниже этого разреза наносят еще такой же и через верхний разрез проводят фасциальную полоску гемостатическим инструментом, а затем, повернув вверх, пришивают ее к фасции при сгибании коленного сустава до угла 150°. Если ткани не выдерживают такого натяжения, то эту тканную полоску проводят через костный туннель.
Послеоперационное ведение такое же, как и в предшествующем случае.

Повреждения крестообразных связок

Возникают при резком воздействии травмирующей силы на переднюю или заднюю поверхность голени в ее верхней трети при согнутой ноге в коленном суставе. Чаще, чем задняя, повреждается передняя крестообразная связка.
Клиническая картина. В остром периоде нога пострадавшего находится в вынужденном положении сгибания в коленном суставе, определяется периартикулярное кровоизлияние и отек, имеется гемартроз, при обследовании — резкая неопределенная болезненность тканей. Дальнейшее обследование больных следует проводить после пункции коленного сустава и введения в его полость 25 см3 1 % раствора новокаина. Рентгенологически удается иногда видеть отрыв переднего межмыщелкового (при разрыве передней крестообразной связки) и заднего (при разрыве задней крестообразной связки) возвышения. После снятия болей необходимо проверить у пострадавших симптомы переднего и заднего выдвижного ящиков. Для этого необходимо расслабить мышцы бедра, согнуть ногу в коленном суставе и попытаться выдвинуть голень кпереди по отношению к бедру или сместить ее кзади. При разрыве передней крестообразной связки будет положителен симптом «переднего выдвижного ящика», при разрыве задней — симптом «заднего выдвижного ящика». Появляется возможность производить ротацию голени внутри.
При неполном разрыве связок отсутствуют данные о разрыве крестообразных связок.
При застарелом разрыве острых явлений нет, имеется неустойчивость ноги, больному трудно подниматься вверх по ступенькам, во время ходьбы возникают частые состояния подвывихивания голени кпереди. После таких состояний появляется выпот в коленном суставе.
Лечение. При неполном разрыве связок коленного сустава с гемартрозом при поступлении в больницу необходимо произвести пункцию коленного сустава и наложить гипсовый тутор на 14 дней, а с 3-го дня проводить (через гипс) УВЧ-терапию, после снятия гипсовой повязки — ЛФК и массаж мышц.
При наличии клинических признаков разрыва крестообразных связок показано оперативное лечение, которое проводится под общим обезболиванием.

Восстановление передней крестообразной связки

Способ Ситенко. Передневнутренним парапателлярным разрезом, начинающимся на 3 см выше надколенника и доходящим на 1 см ниже бугристости большеберцовой кости, вскрывают коленный сустав, производят его ревизию, удаляют поврежденные мениски. Сверлом диаметром 4 мм делают один туннель в наружном мыщелке бедренной кости (направление сверху — вниз, снаружи — кнутри и несколько сзади — наперед, начинается над окончанием суставного хряща) (рис. 48, 1), второй— в проксимальном метаэпифизе большеберцовой кости (начинается кнутри от верхней части бугристости большеберцовой кости и заканчивается в передних отделах межмыщелкового возвышения) (рис. 48, 2). Над проксимальным отверстием бедренного туннеля Т-образно приподнимают компактное вещество. Из широкой фасции бедра выкраивают ленту 20 X Х2 см и сшивают шелком в трубку. Затем эту трубку проводят через оба туннеля проволокой или зондом, причем проксимальный конец закрепляют шелковыми швами в Т-образном костном желобе на наружном надмыщелке бедра, авыведенный конец трубки-фасции из туннеля большеберцовой кости — в костном желобе, на внутреннеммыщелке большеберцовой кости после предварительного натягивания при положении сгибания ноги в коленном суставе под углом 160°. Затем послойно ушивают рану, накладывают гипсовый тутор в положении сгибания в коленном суставе под углом 135° и иммобилизуют ногу 20 дней. В последующие дни больной должен заниматься 'сначала пассивными упражнениями, а позже—активными, одновременно получая физиотерапевтическое лечение. В этот период иммобилизация ноги осуществляется съемной гипсовой лонгетой в течение 3 мес после операции.
Способ Ланда. Передневнутренним парапателлярным разрезом длиной до 18 см, начинающимся 8 см выше верхнего полюса надколенника и заканчивающимся под бугристостью большеберцовой кости, рассекают кожу до апоневроза и из бедренного апоневроза, сухожилия четырехглавой мышцы выше надколенника и собственного сухожилия надколенника изготовляют ленту 14X2 см, которую затем превращают в трубку отдельными кет-гутовыми швами (рис. 49,а). Сверлом диаметром 4 мм делают два туннеля такого же расположения, как туннеЛбОЛ1шеберц?войеко. и в предыдущей операции (рис.
49,6). Выведенный конец тканной
ленты в наружном отверстии надмыщелка бедра хорошо натягивают (коленный сустав находится в положении сгибания под углом 90°) и пришивают к надкостнице и мягким тканям бедра. Рану послойно зашивают: шелком — только кожу, остальное — кетгутом. Ногу иммобилизуют вначале гипсовой лонгетой, а затем (после снятия швов) гипсовым тутором. Общий срок иммобилизации— 2 мес. В конце первого месяца разрешают легкую нагрузку на ногу, по истечении 2 мес гипсовый тутор снимается и при отсутствии жалоб больной начинает постепенно переходить к полной нагрузке. Заниматься спортом можно через 1 год после операции при отсутствии каких-либо жалоб.
При выполнении операций по восстановлению целостности поврежденных связок могут быть применены лавсановая лента, гомоткань, гетероматериал.

Рис. 48. Восстановление передней крестообразной связки по Ситенко:
1 фасциальная трубка, выведенная через туннель в наружном мыщелке бедренной кости; 2 — фасциальная трубка, проведенная через мыщелке кости

Рис. 49. Оперативное восстановление передней крестообразной связки по Ланду:
а — образование сухожильно-апоневротического трансплантата для новой передней крестообразной связки; б — образование каналов в большеберцовой и бедренной костях

Восстановление задней крестообразной связки

Способ Каплана. Передневнутренним парапателлярным разрезом, начинающимся на 5 см выше верхнего полюса надколенника и кончающимся на 6 см ниже суставной поверхности большеберцовой кости, вскрывают полость коленного сустава и производят ревизию его. Затем сверлом диаметром 5 мм просверливают канал в толще надколенника по средней линии в продольном направлении (рис. 50, а) (во втором варианте операции такого туннеля не делают). В качестве связки применяют фасциальную трубку длиной 18—20 см, взятой из широкой фасции бедра (ширина ленты — 3 см). Эту ленту-связку протягивают через туннель в надколеннике (рис. 50, б), верхний конец ее пришивают к сухожилию четырехглавой мышцы (рис. 50, в). Тем же сверлом делают туннель в большеберцовой кости, идущей с передневнутренней поверхности ее (на 5 см ниже края суставной поверхности и на 1 см кнутри от бугристости большеберцовой кости) и выходящей на 0,5 см кнаружи и кпереди от межмыщелкового возвышения большеберцовой кости. Свободный конец ленты проводят через щель в собственной связке надколенника непосредственно у нижнего его полюса, а затем — в туннель большеберцовой кости (рис. 50, г). В прямом положении ноги в коленном суставе и при полном устранении смещения голени кзади натягивают связку-ленту за свободный конец и подшивают внутрикостными швами у выхода туннеля на передневнутренней поверхности большеберцовой кости (для лучшей фиксации можно провести оставшийся конец ленты че-

Рис. 50. Восстановление задней крестообразной связки по Каплану:
первый вариант: а — просверливание канала в надколеннике и во внутреннем мыщелке большеберцовой кости и под бугристостью большеберцовой кости; б — проведение ленты через эти каналы и укрепление их; в — общий вид расположения образованной связки; второй вариант: г — общий вид расположения образованной связки; канал в надколеннике не просверливается, так как связка проходит по передней поверхности надколенника

рез канал, просверленный в поперечном направлении, под бугристостью большеберцовой кости) (см. рис. 50). Рану послойно зашивают и накладывают гипсовую повязку на бедро и голень в выпрямленном положении ноги. С 3—5-го дня начинают упражнения для четырехглавой мышцы, а через 5 нед — для коленного сустава. В этот период больной носит съемную заднюю гипсовую лонгету. Через 3 мес пациент полностью расстается с гипсовой повязкой и нагружает ногу.
Способ Ситенко. Из широкой фасции здорового бедра выкраивают ленту длиной 20 см и шириной 2 см, затем просверливают два туннеля сверлом диаметром 5 мм:один туннель
имеет направление от самой верхней части внутреннего надмыщелка бедра до межмыщелковой ямки, другой — начинается несколько впереди головки малоберцовой кости и кончается в задней ямке межмыщелкового выступа.
Фасциальную ленту проводят через оба туннеля (проволочной петлей или специальным проводником) и свободные концы укрепляют с помощью швов в костно-надкостничных ложах, специально сделанных на внутренней поверхности надмыщелка бедра и мыщелка голени, при натянутом состоянии связки и положении разгибания в коленном суставе. Накладывают послойные швы. Иммобилизация ноги осуществляется в гипсовом туторе от паховой складки до кончиков пальцев в положении разгибания ноги в коленном суставе. Послеоперационное ведение соответствует предшествующей операции.
Для восстановления задней крестообразной связки используется полусухожильная мышца и выполняется операция по Бойчеву из заднего и переднего доступов с перепиливанием надколенника продольно. Фиксация концов сухожилия осуществляется металлическими скобками или кнопками.

Переломы бедра

Переломы бедра являются одной из самых опасных и тяжелых травм, так как часто сопровождаются рядом осложнений, главным образом травматическим шоком.
Различают переломы проксимального (верхнего) конца бедренной кости — переломы головки, шейки и вертелов (рис. 51, а); переломы диафиза бедра — подвертельные переломы, переломы в верхней, средней и нижней трети (рис. 51, б, в, г); переломы дистального конца бедренной кости — Т- и У-образные переломы, переломы мыщелков.

Переломы проксимальной бедренной кости

Клиническая картина. Переломы головки бедра — сравнительно редкий вид травмы, возникают при вывихе бедра. При этом виде травмы преобладает клиническая картина вывиха бедра. Если после вправления вывиха отломок попадает в полость сустава, то возникают показания для оперативного удаления его.
Переломы шейки бедра обычно возникают в пожилом возрасте (чаще у женщин) при падении на область большого вертела и срастаются очень медленно. Это объясняется тем, что шейка (в отличие от диафиза) не покрыта надкостницей, которая играет ведущую роль в восстановлении кости. Поэтому

Рис. 51. Перелом проксимального конца бедренной кости и диафиза:
а —- перелом проксимального конца бедренной кости: 1 — субкапитальный; 2 *— трансцервикальный; 3 — базальный; 4 — межвертельный; 5 — чрезвер-тельный; б — в верхней трети; в — в средней трети; г — в нижней трети

сращение перелома будет зависеть от точного сопоставления отломков, так как их костное сращение возможно только первичным или прямым заживлением и лишь за счет эндоста и костного мозга.
Переломы верхнего конца бедренной кости следует подразделять на медиальные и латеральные.
К медиальным, внутрисуставным, переломам относятся переломы шейки бедра, которые, в свою очередь, подразделяются на трансцервикальные (линия перелома проходит через шейку), субкапитальные (линия перелома проходит в месте перехода головки бедра в шейку бедра) и базальные (линия перелома проходит через основание шейки бедра) (см. рис. 51, а).
Медиальные переломы в зависимости от положения отломков делятся на приводящие, или аддукционные, с образованием варусной шейки бедренной кости и отводящие, или абдукцион-ные, с образованием вальгусной шейки бедренной кости. Абдук-ционные переломы чаще бывают вколоченные.
К латеральным, внесуставным, переломам относятся меж вертельные и чрезвертельные (рис. 52).

Рис. 52. Типы межвертельных и чрезвертельных переломов: а — чрезвертельный; б — чрезвертельный перелом с отрывом малого вертела; в — чрезвертельный перелом с отрывом большого вертела; г — чрезвертельный перелом с отрывом вертелов; д — межвертельный перелом с отрывом малого вертела; е — межвертельный перелом

У детей наблюдаются эпифизеолизы и изолированные переломы вертелов.
Медиальные (абдукционные) переломы шейки бедра могут быть только вколоченными и наблюдаются чаще, чем аддукционные. При абдукционном переломе отломки в той или иной степени внедряются друг в друга и возникает их взаимное сцепление. Шеечно-диафизарный угол чаще увеличивается, головка несколько ротируется кпереди, реже — назад и кнаружи.
При вколоченном переломе больные могут даже самостоятельно передвигаться, испытывая при этом лишь небольшую боль в тазобедренном или коленном суставе, а также производить активные движения в тазобедренном суставе. При этом отсутствуют симптомы, характерные для перелома шейки бедра. Рентгенограмма определяет характер перелома шейки бедра. При подозрении на вколоченный перелом рентгенограммы повторяют через 10—15 дней, когда начинается рассасывание по линии перелома и выявляется линия перелома. Недиагности-рование вколоченного перелома может привести к расклиниванию его и превращению в перелом со смещением отломков.
Чрезвертельные и межвертельные переломы бедра встречаются как в 20-летнем, так и в 70-летнем возрасте. У молодых людей они возникают под влиянием тяжелой травмы, у пожилых людей — при обычном падении. У женщин эти переломы встречаются чаще, чем у мужчин.
Симптомы при вертельных переломах и медиальных переломах шейки бедра сходны (симптом «прилипшей пятки», наружная ротация, укорочение конечности).
Первая помощь заключается в создании покоя поврежденной конечности и иммобилизации нижней конечности шиной Дитерихса (рис. 53). Транспортировка больных осуществляется в лежачем положении на спине.

Рис. 53. Шина Дитерихса:
а — общий вид; б — наложенная шина

Лечение. При поступлении производят анестезию перелома. Для этого прощупывают бедренную артерию сразу же ниже пупартовой связки и, отступив на 1,5—2 см кнаружи от этой точки, производят анестезию кожи, а затем вводят иглу вертикально до упора в кость и нагнетают в область перелома 20 мл 2% раствора новокаина. Когда наступит обезболивание, производят рентгенограмму, перекладывают больного и накладывают скелетное вытяжение.
При абдукционном переломе шейки бедра после анестезии перелома физически крепким больным следует наложить укороченную кокситную повязку, другим больным — скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости с грузом 3 кг, которое осуществляется в течение 2 мес.
Затем больные ходят без опоры на ногу в течение 5—6 мес. Трудоспособность восстанавливается в течение 8—10 мес.
При медиальных аддукционных, варусных переломах создаются неблагоприятные условия для сращения, так как отсутствует точная репозиция отломков, поэтому показано оперативное лечение. В тех случаях, когда больной не может перенести операцию или гипсовую повязку, с первых же дней применяют функциональный метод лечения.
При поступлении, а затем несколько раз в отделении производят анестезию места перелома. Иммобилизация ноги осуществляется деротационным сапожком. С первых дней с больным занимаются лечебной физкультурой лежа, затем сажают, а с 3-й нед больной должен ходить на костылях. Такой метод лечения следует применять ж больным с хроническими заболеваниями сердца и легких.
При латеральных переломах шейки бедра со смещением отломков сохранным больным накладывают скелетное вытяжение за мыщелки бедра или бугристость большеберцовой кости и осуществляют иммобилизацию на шине Белера в положении отведения ноги под углом 25°. Ослабленным больным накладывают деротационный сапожок.
В пожилом и старческом возрасте методом выбора является оперативное лечение, так как скелетное вытяжение вызывает застойные явления в легких, развиваются пролежни и присое-

Рис. 54. Тазобедренная (кокситная) гипсовая повязка при переломе бедра

Диняются другие сопутствующие осложнения. Так же приходится решать вопрос и для больных среднего возраста, когда не удается сопоставить отломки.
В случае удачной репозиции отломков у физически крепких больных скелетное вытяжение осуществляют в течение 6— 7 нед, а затем накладывают кокситную гипсовую повязку (рис. 54) на 2,5 мес. Дальнейшее ведение больных такое же, как и при переломах без смещения.

Хирургические вмешательства при переломах шейки бедра

Открытый остеосинтез медиальных переломов шейки бедра производят под общим обезболиванием, под перидуральной или спинно-мозговой анестезией. Для доступа к тазобедренному суставу ткани можно рассекать по Вредену (рис. 55) или Смит-Петерсону. При оперативном доступе по Вредену кожу разрезают, начиная от границы между средней и передней третью гребня подвздошной кости, ведут по ней до ости подвздошной кости и оттуда поворачивают вниз и доходят до подвертельной области.
На этом уровне разрез поворачивают горизонтально и назад. Рассекают кожу, фасцию. Затем косо разрезают и отслаивают кнаружи мышцу, j напрягающую широкую фасцию бедра. При этом обнажаются подвертельная область и большой вертел. Портняжную и прямую мышцы оттягивают кнутри. Теперь в глубине раны, кнаружи от сосудистого пучка, становится доступной передняя стенка суставной сумки, через которую прощупы-

Рис. 55. Разрез тканей при вается передняя поверхность шейки остеосинтезе шейки бедра бедра. Крестообразно вскрывают кап- по вРвДенУ

сулу сустава и обнажают место перелома шейки бедра. Удаляют сгустки крови и мелкие свободные осколки, репонируют отломки и скрепляют их трехлопастным гвоздем, введенным через подвертельную область бедра. Очень важно, чтобы гвоздь соответствовал длине шейки и головки бедра.
Закрытый внесуставной остеосинтез перелома шейки бедра.
Для операции достаточным является продольный разрез длиной 10 см по наружной поверхности подвертельной области. После обнажения подвертельной области по направителю вводят спицу, а по ней забивают трехлопастный гвоздь с противо-упором. Вновь производят контрольную рентгенограмму. После
5* этого можно ушивать рану. Через 2—3 нед больному разрешают ходить на костылях без опоры на ногу.
В послеоперационном периоде каждые 3 мес производят контрольные рентгенограммы для выяснения процесса консолидации отломков. Ведение больных после операции такое же, как и после открытого внутрисуставного остеосинтеза.
Остеосинтез латеральных переломов шейки бедра. Остеосинтез межвертельных и чрезвертельных переломов осуществляется также под наркозом или спинно-мозговой анестезией. Доступом служит боковой разрез длиной 18 см с вершиной на 5 см выше большого вертела. После выделения отломков верхней трети бедра производят скрепление отломков трехлопастным гвоздем ЦИТО с накладкой или пластинкой Бакичарова. Иммобилизацию после операции осуществляют на шине Бёлера или на функциональной кровати, придав ножному концу кровати углы шины Бёлера, с 14-го дня разрешают сидеть свесив ноги, а с 4—5-й нед ходить на костылях без опоры на ногу. Операция предотвращает возможные осложнения от вынужденного лежания, дает возможность точно сопоставить отломки.
Эндопротезирование тазобедренного сустава показано больным среднего возраста при субкапитальных оскольчатых переломах головки бедра, а также больным более пожилого возраста, отягощенным сопутствующими заболеваниями (но не хроническими воспалительными процессами), при ложных суставах шейки бедра с выраженными болями и значительным нарушением опорной функции тазобедренного сустава, когда другие операции нельзя сделать из-за возможных осложнений. Для людей среднего возраста наилучшим является эндопротез Сиваша, применением которого решается вопрос одновременного протезирования вертлужной впадины, головки и шейки бедра. У пожилых пациентов следует применять эндопротез полусу-ставов Мурра — ЦИТО.
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава проводится под наркозом. Доступом к тазобедренному суставу служит продольный боковой разрез длиной 18—20 см, производимый через середину большого вертела. Обнажают большой вертел, отсекают его косо снизу вверх и отодвигают кверху с прикрепляющимися к нему мышцами. Затем выделяют головку, вывихивают ее в рану и отсекают вместе с шейкой в подвертельной области. Затем производят обработку стенок вертлужной впадины до губчатой кости, подгоняя ее к нужному размеру гнезда эндопротеза с помощью грибовидных фрез. Развертками обрабатывают костно-мозговой канал до размеров «ножки» (штифт) протеза. Штифт протеза вводят в костномозговой канал и забивают, а затем гнездо протеза вправляют в вертлужную впадину и прочно, при помощи воротка, погружают в нее. Проверяют прочность соединений с костями и движения в шарнирном соединении. При отведенной ноге укрепляют большой вертел шпонкой к пятке протеза. Рану ушивают наглухо. Пациентам среднего возраста иммобилизацию ноги следует осуществлять кокситной гипсовой повязкой в течение 3 нед после операции, пожилым людям применять ее не следует, так как в послеоперационном периоде они остаются довольно пассивными. Кроме того, эта повязка может усугубить общее состояние и способствовать осложнениям.
Эндопротезирование по методу Сиваша восстанавливает работоспособность, эндопротезирование полусуставом Мурра — ЦИТО позволяет в короткий срок мобилизовать пожилого человека, избавить его от пребывания в постели и длительного пользования костылями.
Остеотомия по Мак-Маррею. Показанием к этой операции являются несросшиеся переломы, ложные суставы шейки бедра.
Операция осуществляется под наркозом. Больной лежит на ортопедическом столе на спине.
Продольным наружным разрезом длиной 12 см рассекают кожу, подкожно-жировую клетчатку над областью большого вертела и частично над верхней третью бедра, выделяют межвертельную область и производят косую высокую остеотомию без вскрытия тазобедренного сустава, обнажения ложного сустава и удаления рубцовой ткани между фрагментами. При ложном суставе шейки бедра косую остеотомию дополняют костной пластинкой-аутотрансплантатом, введенным через шейку с поверхности остеотомии. Дистальный отломок бедра сдвигают кнутри, перекрывая снизу линию ложного сустава, и отломки скрепляют пластинкой Петуховой или Троценко (рис. 56). Через 4 нед больной может ходить на костылях, через 2 мес — с опорой на ногу (при консолидации на рентгенограмме). Переломы диафиза и дистального конца бедренной кости возникают как в результате прямой, так и непрямой травмы. Различают переломы в верхней трети (подвертельные), средней трети, нижней трети и надмыщелковые переломы бедра. У детей наблюдаются эпифизеолизы. Надмыщелковые переломы иногда сочетаются с Т- и У-образными межмыщелковыми. Диафизарные переломы нередко сопровождаются шоком.

Рис. 56. Остеотомия по Мак-Маррею с пластикой аутотрансплантатом при несросшемся медиальном переломе шейки бедренной кости с остеосинтезом пластинкой Троценко

Клиническая картина. При смещении отломков н<3-га находится в вынужденном положении наружной ротации — бедро отечно, имеются деформация и резкая болезненность, прощупываются концы отломков, наблюдается их крепитация. Определяется функциональное укорочение нижней конечности за счет анатомического и проекционного укорочения бедренной кости. Активные движения возможны, но ограничены из-за боли в дистальном и проксимальном суставах. При внутрисуставном переломе активные движения резко ограничены и болезненны. При осложненных переломах наблюдаются расстройства чувствительности и кровообращения в конечности. При открытых переломах имеется нарушение целостности кожных покровов над областью перелома.
Лечение. Если больной доставлен в состоянии травматического шока, то оказание врачебной помощи начинают с противошоковых мероприятий (анестезия перелома, иммобилизация ноги транспортной шиной, переливание жидкости, крови, введение тонизирующих и сердечных средств).
По выведении из шока приступают к лечению перелома.
Переломы диафиза бедра без смещения или с незначительным смещением отломков обычно не сопровождаются шоковым состоянием. Таким больным производят также анестезию перелома и первичную хирургическую обработку раны и сразу же накладывают кокситную гипсовую повязку. При переломах в верхней трети бедра накладывают гипсовую повязку в положении отведения ноги под углом 20—25° и сгибания в тазобедренном и коленном суставах .под углом 175°, при переломах в средней трети отведение бедра должно быть на угол 12—16°, при переломах бедренной кости в нижней трети отведение не требуется. В течение 3—4нед такие больные должны находиться в горизонтальном положении, их можно поворачивать, укладывать на здоровый бок, подвешивая больную ногу за гипсовую повязку к балканской раме. Полтора-два месяца больные ходят на костылях без опоры на ногу, а затем в зависимости от рентгенологических данных им проводят восстановительное физиотерапевтическое лечение. Через 3—4 мес трудоспособность восстанавливается.
При переломах этой локализации со смещением отломков сразу же с целью репозиции следует наложить скелетное вытяжение за мыщелки бедра или бугристость большой берцовой кости с грузом 8—12 кг и придать ноге отведение на шине Велера (в верхней трети—под углом 25°, в средней трети— под углом 16—18°) и положение сгибания в коленном и тазобедренном суставах под углом 45°. При открытых переломах производят отсроченный остеосинтез. Все переломы диафиза бедра со смещением отломков, если нет противопоказаний, следует лечить оперативным способом, так как больной в ранние сроки по сравнению с консервативным лечением принимает активное положение (может ходить на костылях, обслуживать себя); оперативное лечение обеспечивает условия для консолидации (сопоставление отломков точное и прочное), поэтому в первые 5—6 дней больного тщательно обследуют.
При наличии противопоказаний к операции, если позволяет состояние больного, лечение проводят скелетным вытяжением или дистракционно-компрессионным аппаратом, который позволяет больному сидеть, ходить, что очень важно при ограниченной сердечно-сосудистой недостаточности.
Скелетное вытяжение для такой группы больных (при наличии противопоказаний к операции) является единственным методом лечения, и поэтому от правильности его осуществления зависит конечный результат. При подвертельных переломах и переломах в верхней трети периферический отломок смещается вверх, внутрь, несколько назад и ротируется кнаружи; центральный же в силу прикрепления мышц отводится, сгибается и так же, как 'периферический, ротируется кнаружи. Поэтому периферический отломок скелетным вытяжением должен быть ре-понирован с центральным отведением ноги и сгибанием на шине Бёлера. Следует помнить о том, что при подвертельном переломе угол отведения должен быть больше, чем при переломе бедра в верхней трети. Определенную трудность при репозиции составляют винтообразные и оскольчатые переломы, так как между ними внедряются мышцы. Скелетное вытяжение требует постоянного внимания со стороны врача и бережного отношения к вытяжению самого больного. При таком взаимном контакте удается избежать повторного смещения отломков, образования варусной шейки бедренной кости и замедленной консолидации. При переломах бедра вес груза должен составлять около 15% веса больного. В тех случаях, когда скелетным вытяжением отломки сопоставить не удается, его необходимо дополнить ручной репозицией.
При переломах диафиза бедра в нижней трети вытяжение за дистальный отломок следует осуществлять также в направлении расположения центрального отломка и вывести периферический отломок из смещения кзади и по длине. Спустя 1 ч после подвешивания максимального груза скелетное вытяжение дополняют ручной репозицией.
При внутрисуставных переломах дистального конца бедренной кости со смещением отломков скелетное вытяжение накладывается с целью иммобилизации, и больного подготавливают к операции.

Хирургическое лечение переломов диафиза бедренной кости

Остеосинтез переломов диафиза бедренной кости в верхней трети и средней трети. Операция производится под наркозом или спинно-мозговой анестезией. Положение больного во время операции — на боку с согнутыми ногами в коленном и тазобедренном суставах. Боковым разрезом тканей длиной 12—18 см подходят к месту перелома бедренной кости, выделяют отломки, удаляют сгустки крови, размозженные ткани, осуществляют ревизию раны (восстановление поврежденных сосудов и нервов через дополнительный разрез). Затем в центральный отломок вводят выбранный гвоздь и продвигают в кость так, чтобы он выступал над верхушкой большого вертела (в нанесенную рану тканей в этой области), до тех пор, пока останется выступающим конец гвоздя из центрального отломка длиной 1 см. На этот конец гвоздя насаживают дистальный отломок, производят репозицию концов отломков бедренной кости и вбивают гвоздь в периферический отломок, оставляя над большим вертелом конец гвоздя длиной 1 см. Для устойчивого остеосинтеза необходимо, чтобы гвоздь соответствовал ширине и длине костномозгового канала. Имеющиеся осколки устанавливают в место откола и закрепляют проволочным швом — интраоссальным или серкляжным. При косых переломах может быть применена пластинка. Остеосинтез бедренной кости должен быть достаточно прочным, чтобы не было необходимости в наложении гипсовой повязки.
В качестве фиксаторов при переломах в верхней трети применяется штопор Сиваша, который обеспечивает хорошую прочность и дает возможность быстро активизировать больного. Операция заключается в рассверливании костно-мозгового канала на 3 мм меньше диаметра штопора. Затем самим штопором делают резьбу в костно-мозговом канале обоих отломков и скрепляют их (рис. 57). (В зависимости от уровня перелома применяют короткий или длинный штопор Сиваша.) В послеоперационном периоде осуществляется иммобилизация ноги на шине Белера; с 3-й нед больные должны ходить на костылях без опоры на ногу.
Остеосинтез переломов бедренной кости в нижней трети внутрисуставных переломов.
При переломах бедренной кости в нижней трети оперативным доступом является боковой разрез тканей длиной 12—18 см. После подготовки отломков производят их скрепление металлическими конструкциями. При косых переломах целесообразно использовать металлическую пластинку, располагая ее так, чтобы болт с контргайкой (вместо шурупа) проходил через два отломка, при поперечном переломе следует применять два металлических стержня (способных легко принять нужную форму) и вводить их через оба надмыщелка бедренной кости в центральный отломок (для введения

Рис. 57. Остеосинтез перелома бедренной кости штопором Сиваша

металлических стержней делают дополнительные разрезы тканей в области надмыщелков, в которых дрелью просверливают входные отверстия).
При переломах этой локализации применяют специальную пластинку с острым концом, который вводят в наружный мыщелок, а боковая пластинка крепится к диафизу шурупами (рис. 58, а). После операции ногу иммобилизуют кокситной невысокой гипсовой повязкой на 6—7 нед, после снятия которой проводят курс восстановительного физиотерапевтического лечения. При наличии консолидации разрешают опору на ногу.
При Т- и У-образных переломах дистального метаэпифиза бедренной кости и изолированных переломах мыщелков со смещением отломков показано оперативное лечение, так как только этим способом удается сопоставить отломки, восстановить конгруэнтность суставной поверхности и начать ранние движения в коленном суставе, что очень важно для предупреждения деформирующего артроза и восстановления полной функции в коленном суставе. Оперативным доступом при таком виде переломов является боковой разрез, а также У-образный (разрез Кузьмина—Пайра), который дает возможность визуально оценить репозицию суставных поверхностей. При Т- и У-образных переломах следует использовать пластинку Мура—Блаунта, а также пластинку и болты с контргайкой (рис. 58, б), которые проводят через оба мыщелка бедра, при изолированных переломах мыщелков бедра — только болт с контргайкой (рис. 59).

Рис. 59. Остеосинтез перелома внутреннего мыщелка бедренной кости болтом с контргайкой

Рис. 58. Остеосинтез переломов бедренной кости в области дистального метаэпифиза и ее нижней трети: а — остеосинтез поперечного перелома бедренной кости пластинкой Мура-—Блаунта; б — остеосинтез Т-образного перелома бедренной кости с помощью пластинки и болта с контргай-
тинкой Мура-—Блаунта

После операции ногу следует уложить на шину Бёлера. С 5-го дня прямую мышцу бедра напрягают, а с 14—21-го дня производят разгибательные движения в коленном суставе; ходить на костылях без опоры на ногу можно спустя 4 нед. Восстановление трудоспособности при благоприятном течении возможно через 4—5 мес после операции.

Переломы костей голени

Различают переломы костей голени в области проксимального конца: перелом межмыщелкового возвышения, перелом мыщелков большеберцовой кости, Т- и У-образные переломы метаэпифиза; переломы головки малоберцовой кости и шейки (рис. 60);

Рис. 60. Различные виды переломов проксимального конца большеберцовой кости:
а — перелом наружного мыщелка; б — поперечный перелом большеберцовой кости с отрывом наружного мыщелка и переломом шейки малоберцовой кости; в — Г-образный перелом: г, д — Т-образные переломы; е — перелом внутреннего мыщелка

переломы диафиза — переломы большеберцовой и малоберцовой кости в верхней трети, средней трети, нижней трети (переломы малоберцовой кости комбинируются с переломами лодыжек), переломы дистального конца костей голени — также с переломами лодыжек.
Переломы костей голени возникают от воздействия прямой и непрямой травм. При отведении (абдукции) или приведении (аддукции), непосредственном воздействии на наружную или внутреннюю поверхности коленного сустава возникают переломы мыщелков большеберцовой кости, которые часто сопровождаются повреждением боковых и крестообразных связок, а также межмыщелкового возвышения и менисков.
При падении на выступающий предмет возникают поперечные и косопоперечные переломы большеберцовой кости, при падении со скручиванием тела при фиксированных стопах (в основном у лыжников) — винтообразные переломы, при переезде ног колесом машины — оскольчатые и двойные переломы.
Переломы лодыжек возникают чаще при скользкой дороге, во время бега по неровной поверхности, когда стопа принимает варусное, вальгусное или сгибательное положения, которые могут сопровождаться пронацией, супинацией, а также торсией (рис. 61).

Рис. 61. Схема типичных переломов лодыжек:
а — перелом Дюпюитрена; б — перелом Мезоннева; в — перелом Десто задний; г — перелом Десто передний

При таких переломах транспортную иммобилизацию ноги лучше осуществлять шиной Крамера.

Переломы проксимального конца костей голени

Клиническая картина. При переломах мыщелков со смещением отломков определяется искривление оси нижней конечности за счет отклонения голени кнаружи (вальгусный коленный сустав) или кнутри (варусный коленный сустав), нога несколько согнута в коленном суставе. Контуры коленного сустава сглажены за счет припухлости тканей и гемартроза. Имеется резкая локальная болезненность, надколенник баллотирует, определяется патологическое приведение или отведение голени, как при нарушении целости боковых связок коленного сустава. Осевая нагрузка (поколачивание по пятке) вызывает боль. Активные движения резко ограничены, пассивные возможны. Имеется функциональное укорочение ноги за счет проекционного и анатомического укорочений.
При переломах этой локализации без смещения отломков клиническая картина значительно скуднее. При открытых переломах в рану истекает синовиальная жидкость.
Переломы головки и шейки малоберцовой кости кроме характерных клинических симптомов перелома иногда дают клиническую картину повреждения поверхностного малоберцового нерва.
Рентгенологическое исследование дает представление о характере перелома.
Лечение. При переломах мыщелков большеберцовой кости лечебные мероприятия начинаются с анестезии перелома, пункции коленного сустава и эвакуации крови. При переломе без смещения отломков накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку от ягодичной складки до кончиков пальцев в положении разгибания ноги в коленном суставе под углом 175° и сгибания стопы в голеностопном суставе под углом 90°. С 5—7-го дня больному разрешают ходить на костылях без опоры на ногу, на 3-й день после травмы — заниматься ЛФК* Через 4 нед снимают гипсовую повязку и назначают ЛФК в области коленного и голеностопного суставов. Через 2—2,5 мес после контрольной рентгенограммы больным разрешают приступать на ногу, а через 3—3,5 мес они возвращаются к работе.
При переломах мыщелков большеберцовой кости со смещением отломков первостепенной задачей является восстановление конгруэнтности суставной поверхности, устойчивое удержание отломка и ранние движения.
После анестезии перелома 2% раствором новокаина в количестве 25—30 см3 производят ручную репозицию. При переломе внутреннего мыщелка большеберцовой кости голень отводят кнаружи, при переломе наружного мыщелка голень приводят. Репозицию заканчивают наложением гипсовой повязки.
Если репозиция не удается (отломок приподнят, но остается диастаз), то следует произвести закрытый остеосинтез мыщелка при помощи двух встречных спиц. В области мыщелков большеберцовой кости производят анестезию тканей, голени придают приведение или отведение (в зависимости от мыщелка) и электродрелью вводят спицу с упорной площадкой через поврежденный мыщелок в неповрежденный, затем делают контрольный рентгеновский снимок. Если мыщелок достаточно приподнят и спица правильно проведена, то, отступив на 1—2 см ниже выкола спицы на неповрежденном мыщелке, вводят встречную спицу, а затем за концы спицы взаимно растягивают — мыщелок при этом встает на место откола. Натягивание спиц достигается спиценатягивателями, временно вставленными в ножки дуги Киршнера. По завершении натягивания производят контрольный рентгеновский снимок — при достижении цели спицы закрепляют, а спиценатягиватели снимают и накладывают лонгетно-циркулярную гипсовую повязку на 3—4 нед. В гипсовой повязке больной производит периодическое напряжение мышц ноги, с 12-го дня ему разрешают ходить на костылях без опоры на ногу. Место выкола спиц из тканей должно содержаться в асептических условиях, для чего 1 раз в 2 дня в эти места подливают 30% раствор спирта на приклеенные к коже марлевые шарики. Сняв гипсовую повязку, начинают движения в коленном суставе. Через 4—6 нед после контрольной рентгенограммы спицы удаляют. Нагрузка на ноги разрешается через 2—2,5 мес после окончательной репозиции. При невозможности репонировать отломки таким способом следует применить оперативное лечение.

Хирургические вмешательства при переломах мыщелков большеберцовой кости

Операции могут быть осуществлены под внутрикостной анестезией, спинно-мозговым обезболиванием, а также под общим наркозом.
Остеосинтез изолированных переломов мыщелков большеберцовой кости. Положение больного на спине. Наружным или внутренним разрезом Кузьмина—Пайра вскрывают коленный сустав, кровь из сустава удаляют, промывая его теплым раствором новокаина, выделяют место перелома, удаляют разорванный мениск (поврежденные крестообразные связки восстанавливают вторым этапом), проверяют возможность репозиции (если мешают отломки, то их устанавливают на свое место). Затем через боковой разрез тканей в костное отверстие поврежденного мыщелка вводят болт, производят окончательную репозицию и продвигают болт через противоположный мыщелок, разрезают над ним ткани до кости и навертывают гайку. Болтом с контргайкой производят плотное взаимное сближение отломков. Появившиеся полости между отломками заполняют аутощебенкой. Рану послойно ушивают, накладывают циркулярную гипсовую повязку от паховой складки до кончиков пальцев под углом сгибания ноги в коленном суставе 175°. В послеоперационном периоде нога иммобилизуется на шине Вёлера* с расслабленным гамачком, с 5-го дня больной напрягает мышцы бедра и голени, с 12-го ему разрешают ходить на костылях без опоры на ногу. Гипсовую повязку снимают через 3—4 нед и начинают движения в коленном суставе, нагрузка на ногу возможна с 2—2,5 мес (после контрольного рентгеновского снимка).
При Т- и V-образных переломах для остеосинтеза кроме болта с контргайкой используют пластинку, которую шурупами закрепляют к диафизу большеберцовой кости. Послеоперационный период такой же, как и в предшествующем случае.
Если крестообразные связки оторвались вместе с межмыщелковыми возвышениями, то эти костные фрагменты следует установить на месте откола сухожильно-костным шелковым швом после восстановления конгруэнтности суставной поверхности большеберцовой кости.

Диафизарные переломы костей голени

С места происшествия пострадавшего следует доставлять с иммобилизацией ноги шиной Крамера или любым подручным материалом, который дает возможность перекрыть коленный и голеностопный суставы. Имеющиеся раны следует закрыть асептической повязкой. В зависимости от механизма травмы переломы могут быть поперечные, двойные (оскольчатые), винтообразные (рис. 62); при огнестрельных переломах наблюдаются дефекты костной ткани.
Клиническая картина. После снятия иммобилизующей шины в области со смещением отломков определяются припухлость тканей, нарушение оси конечности, при открытых переломах из раны выделяется кровь, при повреждении магистральных сосудов на уровне перелома наблюдаются синюш-

Рис. 62. Различные виды диафизарных переломов костей голени, сочетающиеся с переломом лодыжек:
а — поперечный перелом обеих костей в средней трети, перелом внутренней лодыжки; б — поперечный перелом большеберцовой кости на границе средней и нижней трети, перелом малоберцовой кости в верхней трети; в — фрахментарный перелом большеберцовой кости; г — винтообразный перелом большеберцовой кости в средней трети, поперечный перелом малоберцовой кости в верхней трети

ность конечности и похолодание ее ниже перелома. Голень укорочена, при пальпации определяются резкая болезненность и крепитация отломков.
Рентгенологическое исследование уточняет характер перелома.
Лечение. При переломах без смещения отломков при поступлении больного следует произвести анестезию перелома 30 см3 1—2% раствором новокаина (людям юношеского и пожилого возраста применяют 1% раствор новокаина) и сразу же наложить разрезную гипсовую повязку от кончиков пальцев, включая бедро (при переломах голени в нижней трети гипсовая повязка должна начинаться от средней трети бедра, при переломах в средней и верхней третях — от ягодичной складки). Гипсовую иммобилизацию осуществляют 8 нед, а затем в течение 1 мес занимаются восстановительным лечением. Нагрузку на ногу разрешают при наличии консолидации.
При поперечных переломах костей голени со смещением отломков восстановление анатомической формы кости в области перелома может быть достигнуто консервативным путем, а там, где это не удается, — оперативным.
При поступлении производят анестезию перелома 20 см3 1—2% раствором новокаина. Осуществляют ручную репозицию: помощники создают вытяжение — один за подмышечные впадины, другой — за стопу, хирург пальцами репонирует концы отломков, затем накладывают гипсовую разрезную повязку. Если под местной анестезией репозиция не удается, то ее выполняют под внутрикостной анестезией, иногда с использованием ортопедического стола или растягивающего аппарата Бёлера (рис. 63).

Рис. 63. Растягивающий аппарат Белера для репозиции переломов большеберцовой кости

Если репозиция произведена, но остается угловое смещение, то его можно сравнительно легко ликвидировать, вырезав в гипсовой повязке клиновидное окно с основанием с той стороны, в которую нужно производить коррекцию голени.
При косых и винтообразных переломах большеберцовой кости произвести репозицию и удержать отломки в гипсовой повязке не удается, поэтому сразу же при поступлении таких больных следует наложить скелетное вытяжение за пяточную кость, произвести репозицию отломков и осуществлять иммобилизацию на шине Бёлера с грузом 10% от веса больного (рис. 64).
Если на контрольной рентгенограмме (на 2—4-е сут) сопоставление отломков хорошее, то скелетное вытяжение продолжают 4—5 нед. При наличии смещения отломков показано оперативное лечение. После снятия скелетного вытяжения ведение больных такое же, как и при переломах без смещения отломков.
Следует помнить, что, выбирая метод лечения каждого больного, необходимо оценить общее состояние пациента.
Противопоказаниями к остеосинтезу являются: местные воспалительные процессы; заболевание крови; сепсис; тяжелая

Рис 64. Скелетное вытяжение при переломе большеберцовой кости

черепно-мозговая травма; тяжелые сочетания повреждений; тяжелые заболевания внутренних органов.
Относительным противопоказанием является остеомиелит.
В тех случаях, когда сопоставить отломки ручной репозицией и скелетным вытяжением не удается и имеются противопо-

Рис. 65. Аппарат Гудушаури для лечения переломов голени

казания к операции, следует использовать дистракционно-компрессионные аппараты (если нет воспалительных процессов), которые позволяют репонировать отломки (рис. 65).

Хирургическое лечение диафизарных переломов голени

Исход оперативного лечения и восстановление трудоспособности больных зависят от правильного выбора способа скрепления отломков. При поперечных переломах большеберцовой кости в средней трети показан металлический стержень или компрессионная пластинка, при локализации перелома в верхней и нижней трети — металлические пластинки.
При косых и винтообразных переломах следует применять винты, пластинки, металлическую ленту, остеосинтез возможен также с помощью спиц, оставленных над или под кожей.
Иногда объем операции (остеосинтез) зависит от возраста и тяжести состояния больного. Остеосинтез диафиза большеберцовой кости может производиться как под внутрикостной или спинно-мозговой анестезией, так и под общим обезболиванием (выбор вида обезболивания должен учитывать индивидуальное состояние больного).
Остеосинтез с помощью металлического штифта. Передним продольным полуовальным разрезом длиной 12 см рассекают ткани над областью перелома и выделяют отломки, удаляют мелкие осколки, размозженные ткани, проверяют проводником проходимость костно-мозгового канала. Затем пятисантиметровым разрезом около бугристости большеберцовой кости по ее внутреннему краю обнажают и пробивают желобоватым долотом. Через трепанационное отверстие в костно-мозговой канал вводят выбранный металлический штифт (при введении штифта в трепанационное отверстие конец его несколько загибают) и продвигают по нему до места перелома, репонируют отломки и продвигают штифт в периферический (дистальный) отломок до предела, но так, чтобы центральный конец штифта выступал из трепанационного отверстия на 0,3—0,5 см. Раны послойно ушивают и накладывают разрезную гипсовую повязку от верхней трети бедра до кончиков пальцев в положении разгибания ноги под углом 170°.
В отделении ноге больного придают возвышенное положение. Больной должен в течение 5—7 дней получать антибиотики и обезболивающие средства. Ходить на костылях разрешают на 10—14-й день без опоры на ногу. Перелом срастается через 3,5—4 мес после травмы. Нагрузка на ногу разрешается при наличии консолидации.
Остеосинтез перелома большеберцовой кости металлической пластинкой. Передним полуовальным или продольным разрезом длиной 12—15 см послойно рассекают ткани голени, обнажают место перелома и выделяют отломки большеберцовой кости; ткани выводят из интерпозиции, надкостницу от кости не отслаивают, производят репозицию отломков и удерживают их костодержателем. При хорошем сопоставлении отломков их скрепляют металлической пластинкой на 6 шурупах, уложенной на переднюю поверхность большеберцовой кости. Рану послойно ушивают кетгутом, накладывают гипсовую повязку. Послеоперационное ведение больных такое же, как и при остеосинтезе металлическим штифтом.
Закрытый остеосинтез перелома большеберцовой кости.
Необходимым условием этого вида остеосинтеза является наличие в операционной электронно-оптического преобразователя.
Больной лежит на спине, голень находится на аппарате Вёлера, с помощью которого производят репозицию кости. Делают четырехсантиметровый разрез тканей около бугристости большеберцовой кости по ее внутреннему краю. Накладывают трепанационное отверстие в большеберцовой кости и вводят нужный штифт, который под контролем электронно-оптического преобразователя продвигают через место перелома в дистальный отломок. При наличии препятствия введению штифта иногда приходится отказаться от этого метода и осуществлять открытый остеосинтез. Если штифт введен в дистальный отломок, то остается только зашить рану и наложить гипсовую повязку. Послеоперационное ведение больного обычное.
Закрытый остеосинтез большеберцовой кости спицами. Этот метод применяется для ослабленных больных, людей пожилого возраста и детей. Условия для операции такие же, как и в предыдущей.
При наличии репозиции отломков с передней поверхности голени вводят несколько спиц под углом друг к другу (для лучшей устойчивости в области перелома) и накладывают гипсовую повязку; спицы выступают над кожей. Через 4—5 нед спицы удаляют, а гипсовую повязку превращают в циркулярную. Дальнейшее послеоперационное ведение больного обычное.
Остеосинтез перелома большеберцовой кости винтами осуществляется открытым способом.
Вводить винты в отломки нужно под углом друг к другу — это препятствует вторичному смещению отломков. Послеоперационное ведение больного обычное.
Переломы малоберцовой кости возникают чаще при переломах большеберцовой кости и редко бывают самостоятельными; иногда они сопровождаются повреждением малоберцового нерва.
При переломах как без смещения отломков, так и со смещением пострадавший может самостоятельно передвигаться. При обследовании можно обнаружить местно припухлость тканей, резкую болезненность, при смещении отломков определяется крепитация, давление на малоберцовую кость ниже и выше места перелома вызывает боль в области перелома. Если произошел перелом в области головки малоберцовой кости, то возможна клиническая картина травмы малоберцового нерва. При этом больной не может производить тыльное сгибание стопы (стопа свисает в положение «конской стопы»).
При травме малоберцового нерва возникает его разрыв или контузия. При контузии для восстановления функции малоберцового нерва применяются витаминотерапия группы Bi и Bi2, физиотерапия, массаж, лечебная гимнастика. При отсутствии надежды на восстановление функции малоберцового нерва показана ревизия его на уровне перелома с восстановлением целостности и репозицией перелома.
Сразу же после травмы или после операции следует наложить заднюю гипсовую лонгету на 3 нед, иммобилизующую коленный и голеностопный суставы.
При отсутствии эффекта от операции показан тенодез или пересадка функционирующих мышц.

Хирургические вмешательства при «конской стопе» вследствие повреждения малоберцового нерва

Тенодез по Путти—Чаклину. Десятисантиметровым кожным разрезом по передней поверхности нижней трети голени до талокрурального сустава обнажают экстензоры пальцев (длинный разгибатель большого пальца, длинный разгибатель пальцев и переднюю большеберцовую мышцу), на высоте кожного разреза перерезают и выделяют переднюю и боковые поверхности большеберцовой кости. В 5 см над голеностопным суставом во фронтальной плоскости в большеберцовой кости пробивают горизонтальный туннель шириной 0,5 см, через который проводят перерезанные сухожилия — одно изнутри-кнаружи, другое — снаружи-кнутри, и их концы, сильно натянув, пришивают к дистальной части сухожилий, оставшихся вне туннеля. Чаклин рекомендует проводить сухожилия через два туннеля, расположенных один над другим. Стопу коррегируют, а затем натягивают и сшивают сухожилия (рис. 66). Рану зашивают и накладывают на два месяца гипсовую повязку.
Метод Холевича при параличе малоберцового нерва. Первый разрез кожи начинают у основания первой метатарзальной кости и, огибая внутреннюю лодыжку сзади, поднимаются на 12 см выше нее (рис. 67, а). Сзади лодыжки открывают сухожилия задней большеберцовой мышцы и длинного сгибателя пальцев, а немного позади них — сухожилия длинного сгибателя большого пальца. Эту мышцу вскрывают осторожно, чтобы не повредить сосудисто-нервного пучка. Сухожилия мышц отделяют вместе с покрывающим их паратеноном. Заднюю большеберцовую мышцу дезинсерируют от ладьевидной и первой клиновидной кости, отделяя ее от последней вместе с кусочком костной ткани. Оба других сухожилия отрезают по возможности дистальнее, насколько позволяет разрез (рис. 67, б).
Второй разрез делают над диафизом первой метатарзальной кости, выделяют заднюю большеберцовую мышцу, помещают над внутренней лодыжкой, проводят через подкожный туннель и, умеренно натянув, прикрепляют в костный желоб у задней

Рис. 66. Тенодез с помощью экстензоров по Чаклину—Путти:
а — сухожилия перерезаны и производят туннель в кости; б, в-— сухожилия проведены через туннель и пришиты к самим себе; г — сухожилия проводятся через два параллельных поперечных туннеля и закрепляются

Рис. 67. Метод Холевича:
а — разрез кожи; б — выделены сухожилия задней большеберцовой мышцы, длинного сгибателя большого пальца и всех пальцев; в — сухожилие задней большеберцовой мышцы закреплено на 1-й плюсневой кости; г — сухожилие длинного сгибателя пальцев закреплено на 5-й плюсневой кости

трети метатарзальной кости при стопе, согнутой под углом 85° (рис. 67, в).
На передненаружной поверхности голени в 6—7 см над голеностопным суставом производят третий разрез длиной 3—4 см. Проникают к межкостной мембране кнаружи от длинного разгибателя пальцев, чем избегают ранения сосудисто-нервного пучка (рис. 67, г).
Корнцангом пробивают межкостную мембрану, выводя кончик корнцанга через задневнутренний разрез перед сосудистонервным пучком. Тупо расширяют канал, а при необходимости разрезают скальпелем межкостную мембрану настолько, чтобы в отверстие свободно проходили два пальца. Канал должен иметь направление назад и кверху. Корнцангом захватывают сухожилия длинного сгибателя пальцев, через которое проведена крепкая лигатура, и выталкивают его через передний разрез.
Четвертый небольшой разрез производят над пятой метатарзальной костью (см. рис. 67, г). Сухожилие длинного сгибателя пальцев проводят умеренно натянутым через подкожный туннель, образованный корнцангом, и фиксируют в костном желобе или в костном канале на диафизе пятой метатарзальной кости.
Операция заканчивается наложением циркулярной гипсовой повязки от середины бедра со сгибанием в коленном суставе под углом .135° и тыльной флексии стопы. Иммобилизация должна продолжаться 3—4 нед.

Переломы лодыжек

Переломы лодыжек возникают в основном от воздействия непрямой травмы, когда стопа принимает вынужденное положение и происходит чрезмерная перегрузка лодыжек, переднего и заднего края большеберцовой кости, связочного аппарата.
В зависимости от характера травмы различают: переломы одной наружной или внутренней лодыжки без смещения и со смещением отломков; переломы обеих лодыжек без смещения и со смещением отломков с подвывихом стопы кнаружи или кнутри; переломы передненижнего, задненижнего или наружного края большеберцовой кости; комбинированные переломы; эпифизеолизы.
В зависимости от сочетания повреждений могут быть переломы типа Дюпюитрена, Мезоннева, Десто передний или задний. Так, например, перелом внутренней лодыжки в сочетании с переломом малоберцовой кости называется переломом Дюпюитрена (см. рис. 61, а).
При разрыве обеих межберцовых связок (передней и задней) возникает значительный подвывих или вывих стопы кнаружи (расхождение вилки) —перелом Мезоннева (см. рис. 61,6).
В группе комбинированных переломов выделяют два типа:
перелом Десто передний — перелом обеих лодыжек, сочетающийся с переломом переднего края большеберцовой кости и подвывихом стопы кпереди (см. рис. 61, в)\
перелом Десто задний — перелом обеих лодыжек, сочетающийся с переломом заднего края большеберцовой кости и подвывихом стопы кзади (рис. 61, г).
Клиническая картина. При переломе наружной лодыжки определяется припухлость тканей с наружной стороны голеностопного сустава, иногда распространяющаяся на передненаружный отдел стопы; при надавливании определяется резкая болезненность, движения в голеностопном суставе болезненны, особенно супинация стопы.
Иногда клиническая картина затруднена, и поэтому перелом может ошибочно трактоваться как ушиб или повреждение связок.
При переломе внутренней лодыжки клиническая картина аналогична перелому наружной лодыжки (особенно болезненна пронация стопы).
Диагностика переломов обеих лодыжек со смещением отломков и переломов типа Дюпюитрена не представляет особых затруднений. При внешнем осмотре обращает на себя внимание резкая деформация в области голеностопного сустава; вследствие отека и смещения стопы активные движения в суставе невозможны, пассивные — резко болезненны и ограничены, возникает боль в области переломов при сжатии обеих костей голени во фронтальной плоскости в средней трети.
При абдукционно-пронационных переломах стопа смещается кнаружи и находится в вальгусном положении, при аддукцион-но-супинационных переломах стопа смещается кнутри и находится в варусном положении.
При переломах наружной и внутренней лодыжек и заднего края большеберцовой кости к вышеуказанным признакам присоединяется смещение стопы кзади, и возникает укорочение переднего отдела стопы и положение подошвенного сгибания, определяется резкая болезненность при пальпации нижнезаднего отдела большеберцовой кости.
При переломах обеих лодыжек и переднего отдела большеберцовой кости симптомы те же, что и при переломах заднего отдела большеберцовой кости, за исключением того, что стопа смещается несколько кпереди, из-за чего она как бы удлиняется и возникает тыльное сгибание стопы. При пальпации определяется западание тканей под нижнезадним краем большеберцовой кости. При эпифизеолизах клиническая картина напоминает симптомы переломов лодыжек.
При открытых переломах клиническая картина дополняется наличием раны в области перелома и сопутствующими повреждениями сосудов, нервов, сухожилий, которые чаще встречаются[ при этом виде повреждений.
При переломах лодыжек транспортной шиной является шина Крамера или готовые гипсовые и пластмассовые лонгеты.
Сразу же при поступлении производят рентгенограммы голеностопного сустава и приступают к лечению. С переломом одной лодыжки без смещения отломков пострадавшие должны лечиться амбулаторно, остальные — в стационаре.
Консервативное лечение. При переломах лодыжек без смещения отломков при наличии боли производят анестезию переломов и накладывают глубокую (на 3Д диаметра голени) заднюю гипсовую лонгету (на голень предварительно одевают полотняный чулок, а область лодыжек и ахилловы сухожилия защищают тонким слоем ваты). Гипсовая повязка укрепляется на голени мягким бинтом. К 5—6-му дню отек уменьшается, и повязку уплотняют. Срок иммобилизации — 6—8 нед.
При переломах лодыжек со смещением с подвывихом стопы кнаружи или кнутри, кпереди или кзади следует произвести репозицию и устранить подвывих стопы. Это может быть достигнуто под местной анестезией (в трудных случаях под наркозом).
При двухлодыжечных переломах и переломах типа Дюпюи-трена со смещением отломков нужно развить умеренную тягу по оси конечности и произвести легкую супинацию заднего отдела стопы, установив ее в положении небольшой тыльной флексии; при сочетании перелома с подвывихом стопы кнаружи стопе нужно придать умеренное варусное положение.
Следует помнить о том, что чрезмерное варусное положение может вызвать расхождение краев отломков наружной лодыжки с наружной стороны вследствие тяги пяточно-малоберцовой связки.
При переломе лодыжек типа Мезоннева стопе придается полное варусное положение, которое позволяет полностью сблизить кости в межберцовом синдесмозе и репонировать перелом.
Эта репозиция может быть осуществлена или при положении больного на спине с согнутой ногой в тазобедренном и коленном суставах, или в положении сидя на столе со свисающей ногой. Точками приложения усилий ручной репозиции являются стопа и пяточная область.
Репозиция заканчивается наложением [/-образной гипсовой повязки со стопой, которая закрепляет достигнутое положение.
В отделении ноге больного придается возвышенное положение, дежурный персонал (медицинская сестра и врач) осуществляет наблюдение за периферическим кровообращением. На 5—6-й день гипсовую повязку превращают в циркулярную и разрешают ходить на костылях без опоры на ногу. Через 3— 4 нед сменяют гипсовую повязку, предварительно выведя ногу из варусного положения (по указанию врача больной производит тыльное сгибание стопой, устанавливая ее под углом 90° в голеностопном суставе), накладывают бесподкладочную гипсовую циркулярную повязку, пригипсовывают каблук и разрешают приступать на ногу, а через 8—9 нед снимают гипсовую повязку и осуществляют рентгеновский контроль. Затем следует восстановительный период, состоящий из ЛФК, массажа, электростимуляции мышц. Трудоспособность восстанавливается через 3—3,5 мес, к занятиям спортом возвращаются через 5—б мес.
При переломах лодыжек с переломом переднего или заднего края большеберцовой кости и подвывихом кпереди или кзади ручной репозицией удается устранить подвывих стопы, но, к сожалению, добиться хорошей репозиции отломков большеберцовой кости не представляется возможным. Поэтому целесообразно сразу же наложить скелетное вытяжение за пяточную кость и производить репозицию, устранять подвывих на аппарате Бёлера или ортопедическом столе, которые позволяют развить продольное вытяжение и придать стопе тыльное сгибание до угла 90° (при переломе заднего края большеберцовой кости) и подошвенное сгибание (при переломах переднего края этой кости). Это положение удерживают трансартикулярной спицей и гипсовой повязкой. Если репозиция удалась, то спицу оставляют на 4 нед, а затем удаляют. По мере спадания отека гипсовую повязку нужно уплотнять. Через 5—6 нед гипсовую повязку сменяют, стопу устанавливают в среднефизиологическом положении и накладывают циркулярную гипсовую повязку со стременем и разрешают приступать на ногу; продолжительность иммобилизации — 2,5 мес.
При безуспешности репозиции показано низведение заднего или переднего края аппаратом М. Ф. Романова (рис. 68), так как при переломах переднего и заднего краев большеберцовой кости оставшаяся ступенька даже в 1 мм в будущем обязательно приведет к тяжелому деформирующему артрозу голеностопного сустава.
К операции необходимо прибегать при наличии даже «небольшого» диастаза между берцовыми костями в синдесмозе, когда аппарат Свердлова и ручная репозиция безуспешны. Во время операции всегда следует добиваться прочного скрепления отломков фиксаторами.
При эпифизеолизе со смещением отломков осуществляют вправление под наркозом. Вытяжением за стопу и пятку развивают сильное растяжение по оси голени и, в зависимости от характера смещения, производят смещение дистального отломка, манипулируя стопой. Иммобилизация осуществляется 3— 4 нед в зависимости от возраста. В гипсовой повязке стопе придается коррегирующее положение за счет варусной, валь-гусной установки, тыльного или подошвенного сгибания стопы.
Оперативное лечение показано при однолодыжечных и двухлодыжечных переломах с подвывихом стопы, когда консервативное лечение не приводит к хорошему сопоставлению отломков. Если на контрольных рентгенограммах определяется диастаз на всем протяжении между основанием внутренней лодыжки и поверхностью перелома большеберцовой кости, следует

Рис. 68. Аппарат М. Ф. Романова для репозиции заднего края большеберцовой кости:
1,2 — скобы, соединенные между собой под углом 90° у оснований с помощью переходников 3, 4 — фиксаторы для крепления болтов; 5 — заточенные болты для крепления аппарата на гипсовой повязке; 6 — шило, низводящее задний край

осуществлять остеосинтез внутренней лодыжки. Недооценка этого обычно приводит к образованию ложного сустава.
При переломах наружной лодыжки оперативное лечение показано и в случаях безуспешного консервативного лечения, когда сломавшаяся малоберцовая кость вызывает укорочение, ротацию и отклонение наружной лодыжки.
Методика аппаратной репозиции заднего края. Больного укладывают на живот с выпрямленной в коленном суставе ногой. В гипсовой повязке делается окно, включающее область прикрепления ахиллова сухожилия к пяточной кости на 7 см выше этого места и на 2 см в стороны от него. Производим местную анестезию тканей, а затем инъекционными иглами находим задний край (для подтверждения производится контрольная рентгенограмма). Через разрез кожи длиной 2 мм, нанесенный с наружной стороны ахиллова сухожилия, на уровне заднего края вводится пуговчатый зонд (или тонкий гвоздь Богданова) и находится его концом ступенька перелома. По образованному каналу вводится шило 6 и внедряется конец его в задний край большеберцовой кости под углом 45° и закрепляется на скобе 7, а аппарат болтами закрепляется на гипсовой повязке. Вращением гаек низводится задний край до выраженного сопротивления от низведенного заднего края. Производится контрольная рентгенография (рис. 69). Низведенный задний край фиксируется двумя спицами, оставленными накожно, накладывается асептическая повязка, окно заделывается гипсовым бинтом. Спицы загибаются, концы их защищаются бинтом. Больной

Рис. 69. Рентгенограмма больной К. с репонированным задним краем большеберцовой кости

может быть выписан на амбулаторное лечение через день при отсутствии признаков воспаления. Общий срок пребывания больного в стационаре примерно 5 дней. Спицы удаляются через 4 нед, в гипсовой повязке формируется каблук; через 6 нед разрешается приступать на ногу. Сроки срастания обычные.
Остеосинтез наружной лодыжки. Положение больного на спине. Нога ротирована кнутри. Операция осуществляется под внутрикостной анестезией (жгут накладывают на верхнюю треть голени или на среднюю треть бедра, а затем вводят в первом случае — в пяточную кость 60 см3, во втором случае — в проксимальный метаэпифиз большеберцовой кости 90— ПО см3 0,5% раствора новокаина). В редких случаях прибегают к общему обезболиванию.
Производят L-образный разрез тканей в области наружной лодыжки длиной 4 см, огибая ее снизу и по наружнозадней поверхности (после заживления раны образовавшийся кожный рубец не будет натираться обувью, как это бывает при чисто наружном разрезе), отсепаровывают ткани от кости и выделяют место перелома, удаляют ткани из интерпозиции, репонируют отломок, фиксируют его шурупом или двумя спицами к большеберцовой кости (для этих целей используют также маленькие трехлопастные гвозди). Рану зашивают кетгутом послойно и накладывают разрезной гипсовый сапожок на 7 нед.
Остеосинтез внутренней лодыжки. Положение больного то же, но с наружной ротацией ноги. Оперативным доступом является продольный разрез тканей длиной 3—4 см несколько кзади самой выступающей поверхности в области внутренней лодыжки. Связки, прикрепляющиеся к лодыжке, следует сохранять. Выделяют отломки, репонируют и скрепляют теми же фиксаторами, что и при переломах наружной лодыжки (рис. 70).

Рис. 70. Рентгенограмма больной в гипсовой повязке после остеосин теза перелома внутренней лодыжки винтом

Иммобилизация в гипсовой повязке осуществляется 6—7 нед* дальнейшее ведение, как и при консервативном лечении переломов лодыжек.
Остеосинтез заднего края большеберцовой кости. Оперативные доступы могут быть околоахилловыми, чрезахилловыми.
При чрезахилловом доступе производят большой разрез кожи длиной 10—15 см над ахилловым сухожилием несколько кнаружи, раскрывают его и Z-образно рассекают во фронтальной плоскости, концы сухожилия отгибают кверху и книзу. Затем оттягивают мышцы и заднюю большеберцовую артерию в стороны. На дне раны открывают заднюю поверхность большеберцовой кости и голеностопный сустав, покрытые жировой тканью. Удаляют жировую ткань, обнажают кость с двух сторон субпериостально и выделяют отломки. Задний край большеберцовой кости всегда смещен кверху, а стопа подвывихнута кзади. Затем устраняют подвывих стопы, репонируют отломок (очень важно, чтобы отломок точно совпадал с плоскостью перелома) и скрепляют шурупом, добиваясь плотного соприкосновения с местом отрыва от большеберцовой кости. В момент репозиции и скрепления отломков металлом ассистенты придают стопе больного положение тыльного сгибания, а по окончании выводят стопу в физиологическое положение. Во время операции целесообразно контролировать рентгеновским снимком результаты репозиции. На операционном столе сразу же накладывают разрезную гипсовую повязку до коленного сустава. На костылях разрешают ходить через 2 нед, приступать на ногу — через 8 нед. Дальнейшее ведение больного — в зависимости от консолидации.
При околоахилловом разрезе длиной 8—10 см параллельно наружному краю ахиллова сухожилия рассекают фасцию и обнажают сухожилия длинной и короткой малоберцовых мышц и края длинного сгибателя большого пальца. Длинный сгибатель большого пальца и ахиллово сухожилие оттягивают кнутри, а сухожилия малоберцовых мышц — кнаружи. Субпериостально обнажают задненижний край большеберцовой кости и плоскость перелома над ней. Дальше действуют так же, как и в предыдущем случае.
Остеосинтез переднего края большеберцовой кости осуществляется под внутрикостной анестезией, положение больного на спине. Производят передний разрез тканей длиной 9—10 см, перекрывая линию голеностопного сустава, рассекают в продольном направлении поперечную и крестообразную связки, проникают между сухожилиями длинного разгибателя пальцев и длинным разгибателем большого пальца и обнажают место перелома. Устраняют подвывих стопы, репонируют отломки и скрепляют их шурупом. Дальнейшее ведение больных обычное.
В качестве фиксаторов при переломе переднего и заднего края большеберцовой кости могут быть использованы костный аутотрансплантат или гомотрансплантат, а также двухлопастные гвозди.
Восстановление межберцового синдесмоза. Положение больного на боку, анестезия — внутрикостная. Передненаружным разрезом длиной 8—9 см в области дистальной части малоберцовой кости рассекают кожу и тупо отсепаровывают ее так, чтобы стали доступными боковая поверхность малоберцовой кости, тибиофибулярное сочленение, затем выделяют сочленяющиеся поверхности берцовых костей и сближают кости, фиксируя их болтом с контргайкой до полного соприкосновения. Под гайку со стороны наружной лодыжки необходимо подложить маленькую пластинку (рис. 71). Для лучшего сближения костей в синдесмозе болт следует вводить почти под прямым углом к продольной оси малоберцовой кости. Операция заканчивается наложением гипсовой повязки. Дальнейшее ведение больных обычное.

Повреждение ахиллова сухожилия

Возникает в результате непосредственного воздействия травмы или вследствие чрезмерного напряжения икроножной мышцы. Различают открытое и закрытое повреждения. Наиболее часто повреждаются сухожилия у места прикрепления к пяточному бугру или несколько выше, что связано с большим натяжением его в этой области.
Клиническая картина. Пострадавших беспокоит больь в области ахиллова сухожилия, слабость в ноге, неопор-ность переднего отдела стопы. Местно имеются припухлость тканей, кровоподтек, характерное западание в месте повреждения сухожилия. Пациент не может встать на носки.
Оперативное лечение. Операция проводится под общим обезболиванием, спинно-мозговой или внутрикостной анестезией. Положение больного на спине. Задним продольным разрезом кожи по наружному краю области ахиллова сухожилия обнажают место разрыва, удаляют гематому, сближают концы разорванного сухожилия, придав стопе подошвенное сгибание, и сшивают шелком по Кюнео. Операция заканчивается наложением гипсовой повязки выше коленного сустава, стопа фиксируется в положении подошвенного сгибания. На 12-й день снимают швы, а через 5 нед — гипсовую повязку и начинают проводить физиотерапевтическое лечение.
В поздних и застарелых случаях производят пластические операции.
Пластика ахиллова сухожилия по Чернавскому. Продольным разрезом тканей выделяют ахиллово сухожилие, иссекают рубцовую ткань между концами сухожилия и освежают их края. От апоневроза трехглавой мышцы отпрепаровывают лоскут на ножке с заостренным краем длиной 10—12 см и шириной 2— 2,5 см. Продольно расщепляют края освеженных частей сухожилия, выкроенный апоневротический лоскут перекидывают в периферическом направлении и пришивают шелком к расщеп-

Рис. 71. Рентгенограмма больной М. с переломом малоберцовой кости и нижней трети со смещением отломков с отрывом костного фрагмента от внутренней лодыжки с подвывихом стопы кнаружи. Остеосинтез произведен болтом с контргайкой: а — до операции; б — после операции

ленному периферическому краю ахиллова сухожилия, дефект апоневроза ушивают.
Отделенный апоневротический лоскут пришивают периферийно и центрально к ахиллову сухожилию, затем эти швы прикрывают расщепленными частями сухожилия, каждый отдельно в периферической и центральной части (рис. 72).

Операция заканчивается наложением гипсовой повязки от средней трети бедра под углом 160° в коленном суставе и в положении подошвенного сгибания стопы. Через 3 нед стопу выводят из эквинусного положения и придают физиологическое; новая гипсовая повязка иммобилизует ногу в течение 5 нед уже от коленного сустава. Затем проводится физиотерапевтическое лечение.лия по Чернявскому

Переломы костей стопы

Переломы пяточной кости возникают при падении с высоты на пятки. При этом происходит компрессионный перелом кости, сопровождающийся уменьшением высоты ее.
Клиническая картина. Пострадавший не может наступать на ногу, определяется уплощение свода стопы, имеется локальная резкая болезненность. Контуры голеностопного сустава сглажены, но движения в нем возможны, имеется низкое стояние лодыжек. При краевых и изолированных переломах пяточной кости симптомы сглажены. На рентгенограммах определяется уплощение угла Бёлера при компрессионном переломе (в нормальном состоянии он равен 140—160°) (рис. 73), отрывные и краевые переломы пяточной кости легко диагностируются. Оценка повреждений пяточной кости должна производиться по боковой и тыльно-подошвенной рентгенограммам.
Лечение. При открытых переломах пяточной кости сразу же необходимо осуществить остеосинтез после предварительной первичной хирургической обработки раны. При переломах без смещения отломков следует ограничиться только первичной хирургической обработкой раны, в мягкие ткани ввести антибиотики и наложить гипсовую повязку (глубокая задняя лонгета или разрезной гипсовый сапожок) до верхней трети голени в положении некоторого подошвенного сгибания стопы. При компрессионных переломах со смещением отломков, а также при закрытом переломе следует обезболить место перелома и наложить скелетное вытяжение за пяточную кость с продольной тягой в 8 кг по Каплану. На 2—3-и сут этот груз уменьшают на 2 кг, а к скобе в вертикальном направлении привешивают груз в 4—8 кг.

Вследствие разложения сил по физическим законам появляется третья, которая будет действовать под острым углом к продольной оси голени. Для уравновешивания вертикального груза необходимо наложить скелетное вытяжение за надлодыжечную область большеберцовой кости с грузом 4—8 кг (рис. 74). Через 5 сут после контрольного рентгеновского снимка оба груза уменьшают до 4 кг, а через 4 нед снимают скелетное вытяжение и накладывают циркулярную гипсовую повязку, тщательно смоделированную в области свода стопы. К гипсовой повязке сразу же прибинтовывают стремя, приступать на ногу разрешают только на 8-й нед после момента репозиции. Иммобилизацию в гипсовой повязке следует осуществлять 2,5—3 мес. После снятия гипсовой повязки проводится восстановительное лечение. Трудоспособность восстанавливается через 5—6 мес. Репозицию такого перелома можно произвести дистракционным аппаратом.
При горизонтальном переломе верхнего отдела пяточного бугра и других отрывных переломах отломки можно сопоставить ручной репозицией. Для этого в месте перелома производят анестезию 10—20 см3 2% раствором новокаина.
При горизонтальном переломе верхнего отдела пяточного бугра стопе придают эквинусное положение, большими пальцами надавливают на отломок со стороны ахиллова сухожилия— гематома выдавливается и отломок ложится на свое место; сразу же накладывается гипсовая повязка с эквинусным положением стопы, из которого ее выводят через 4 нед, а затем продолжают иммобилизацию в течение 2—2,5 мес.
При отрывных переломах пяточной кости руками придавливают отломок (можно воспользоваться и аппаратом Свердлова), накладывают гипсовую повязку со стреме-

Рис. 74. Скелетное вытяжение при переломе пяточной кости по Каплану

нем; трудоспособность в этих случаях восстанавливается через 4—6 нед.
При безуспешности консервативного лечения показана операция, которая проводится под внутрикостной, спинно-мозговой анестезией или под общим обезболиванием. Положение больного на боку. Производят подковообразный кожный разрез около пяточного бугра под местом прикрепления ахиллова сухожилия с наружным и внутренним плечом (его размеры зависят от размеров вмешательства). Обнажают пяточную кость и производят остеосинтез винтом (можно использовать также костные гомо-и аутоштифты и двухлопастные гвозди). Дальнейшее ведение больных такое же, как и при консервативном лечении.

Переломы таранной кости

Переломы таранной кости возникают при тех же условиях, что и переломы пяточной кости. Иногда они сопровождаются ее вывихами и переломами других костей стопы. Различают переломы тела, шейки, заднего отростка таранной кости. Переломы тела таранной кости могут быть компрессионными. Переломы шейки могут сопровождаться подвывихом в подтаранном суставе или вывихом тела таранной кости.
Клиническая картина. При компрессионных переломах тела таранной кости определяется отечность в области голеностопного сустава, пострадавший не может наступать на ногу, движения в голеностопном суставе резко ограничены и болезненны, поколачивание по пяточной кости вызывает боль в голеностопном суставе. Рентгенограмма подтверждает диагноз.
При переломе шейки таранной кости в дополнение к вышеперечисленным симптомам следует указать на усиление болей при пальпации стопы с тыльной стороны этой кости. При вывихах тела таранной кости стопа находится в вынужденном положении (при вывихе кзади — в подошвенном сгибании и с подошвенным сгибанием большого пальца, при вывихе кнаружи стопа вальгирована).
При изолированном переломе заднего отростка таранной кости боль определяется только при надавливании на ахиллово сухожилие и при движениях в голеностопном суставе. Рентгенограмма уточняет вид перелома.
Лечение. При переломах тела таранной кости любой локализации без смещения отломков следует наложить гипсовую повязку, включая верхнюю треть голени, и осуществлять ее в течение 2—2,5 мес (при переломе заднего отростка — 4 нед), а затем проводить восстановительное лечение. Полную нагрузку на ногу разрешают не ранее 2,5—3 мес после травмы, при переломах же заднего отростка — на 5-й нед.
При переломах шейки таранной кости со смещением отломков с подвывихом стопы в подтаранном суставе после местной анестезии перелома производят вытяжение по длине стопы, а затем стопе придают положение максимального подошвенного сгибания, стараясь создать сильное давление на переднюю часть стопы ниже места перелома. В таком положении накладывают гипсовую повязку и осуществляют иммобилизацию в течение 7 нед (через 4 нед гипсовую повязку можно поменять), а затем стопу выводят из этого положения и в новой гипсовой повязке продолжают иммобилизацию до 3 мес. Нагрузку на ногу следует увеличивать постепенно. В течение года необходимо носить супинатор.
При вывихах таранной кости вправление следует осуществлять под наркозом в положении больного на спине. При вывихе ее кзади и кнутри хирург производит одной рукой вытяжение за пятку, а второй осуществляет сильное тыльное сгибание, придавая стопе резкое вальгусное положение. Помощник улавливает момент и старается таранную кость установить на свое место. Теперь уже хирург придает стопе эквинусное положение. Вправление заканчивается наложением гипсовой повязки в вынужденном эквинусном положении стопы, которое осуществляется 4 нед. В течение следующих 2 нед больной ходит на костылях с опорой на ногу, занимается ЛФК.
Если ручная репозиция не удается, то производят репозицию на винтовом аппарате или на ортопедическом столе. Безуспешность и этих манупуляций является прямым показанием к экстренной операции.
Хирургическое вмешательство осуществляется под общим обезболиванием и реже под внутрикостной анестезией. При вывихах кзади кнутри применяется разрез длиной 10—12 см позади внутренней лодыжки, при переломах кзади и кнаружи — разрез позади наружной лодыжки, позволяющий обнажить соответствующую поверхность большеберцовой и таранной костей. Вправление кости осуществляется с помощью подъемника при тыльном сгибании стопы и отклонении ее кнаружи (при вывихе кости кнутри) или кнутри (при вывихе кости кнаружи). После вправления накладывают гипсовую повязку в эквинусном положении стопы. Если была сломана кость, то производят ее остеосинтез с помощью двух спиц или винта. При многооскольчатом переломе таранной кости в плановом порядке следует производить артродез в голеностопном и подтаранном суставах.

Переломы и вывихи ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей

Клиническая картина. Переломы этих костей возникают при падении на стопу тяжести, перелом ладьевидной кости может возникнуть также при вынужденном подошвенном сгибании стопы. При осмотре определяется припухлость тканей, резкая болезненность в области этих костей, боль при пронации, супинации, приведении и отведении стопы, болезненна осевая нагрузка.
Лечение. При переломах без смещения отломков следует наложить бесподстилочную гипсовую повязку с тщательно моделированным сводом стопы. На 7-й день пригипсовывают стремя и разрешают приступать на ногу. Иммобилизация в гипсовой повязке должна осуществляться 6—8 нед. После снятия гипсовой повязки проводится восстановительное лечение, в течение года необходимо носить супинатор.
Хирургическое лечение показано при безуспешности консервативного лечения, когда не удается вправить вывих этих костей или репонировать перелом. Оперативным доступом является продольный разрез тканей непосредственно над местом травмы. При вывихе производят продольное растяжение стопы с подошвенным сгибанием, что способствует расширению ложа этих костей. При давлении на кость происходит ее вправление. Если вправление или перелом кости неустойчив, то производят транс-артикулярную фиксацию спицами. Операция заканчивается наложением гипсовой повязки.

Переломы плюсневых костей

Переломы плюсневых костей возникают при прямой травме (падение тяжести, сдавления). Переломы могут быть множественные и чаще открытые. Сопровождаются повреждением сухожилий.
Клиническая картина этих переломов особенностей не имеет и сходна с клинической картиной любого перелома. Рентгенограмма уточняет характер перелома.
Лечение. При переломах без смещения отломков необходимо наложить заднюю гипсовую лонгету на 2—3 нед, а при множественных — на 5—6 нед. В последующем больному следует носить супинатор в течение 6—12 мес. При переломах со смещением отломков следует произвести ручную репозицию, а при безуспешности — наложить скелетное вытяжение при помощи аппарата Черкес-Заде. Если репозиция удалась, то скелетное вытяжение нужно осуществлять 2—3 нед, а затем еще
6—8 нед (при множественных до 8 нед). При безуспешности консервативного лечения следует произвести остеосинтез.
Открытые переломы со смещением отломков сразу же подвергают оперативному лечению, при переломах без смещения необходимо ограничиться первичной хирургической обработкой раны.
Остеосинтез плюсневых костей осуществляется под местной анестезией или внутрикостным обезболиванием. Оперативным доступом к месту перелома плюсневых костей являются разрезы с тыла стопы. Отломки выделяют и скрепляют ретроградно введенными металлическим гвоздем или спицами. Дальнейшее ведение больных такое же, как после удачной репозиции.