Медицинская реабилитация

Позвоночно-спинномозговая травма с летальным исходом при нырянии

Л.Н. Гришенкова

БГМУ, г. Минск

Позвоночно-спинномозговая травма относится к наиболее тяжелым повреждениям опорно-двигательного аппарата и ЦНС. Осложненное повреждение позвоночника влечет за собой развитие травматической болезни спинного мозга (СМ) со сложным комплексом структурных и функциональных нарушений, которые отражаются практически на всех проявлениях жизнедеятельности организма (9).
Несмотря на увеличение продолжительности жизни пострадавших и значительные успехи в лечении травм СМ, достигнутые в последнее время в специализированных спинальных нейротравматологических и реабилитационных центрах, летальность при осложненной травме позвоночника продолжает оставаться высокой, а в случаях выживания стойкий неврологический дефицит является причиной тяжелой инвалидизации большинства больных. Особенно неблагоприятно протекают повреждения шейного отдела позвоночника, число которых за последние десятилетия резко возросло, а летальность при данной локализации травмы достигает 60-70% (1,3). Осложненная травма шейного отдела позвоночника, полученная при нырянии в воду - один из самых тяжелых видов травматизма (4,8,17), частота которого неуклонно нарастает (14). В различных регионах спинальное повреждение при нырянии составляет от 2,3% (Южная Африка) до 21% (Республика Польша) от всех травм СМ (11, 16).
Материал и методы. Настоящее сообщение основано на анализе клинических и морфологических данных при осложненной травме шейного отдела позвоночника в 17 наблюдениях, закончившихся летальным исходом в сроки от 2 суток до 7 лет 10 месяцев после травмы. Все пострадавшие были лицами мужского пола в возрасте от 20 до 46 лет.
Объектом гистологического изучения служили серийные посегментные поперечные срезы СМ на всем протяжении, которые окрашивались при помощи стандартных и нейроморфологических методик. Аксональный перерыв отмечался микроскопически в виде поперечного разрушения осевых цилиндров.
Результаты и обсуждение. Осложненная травма шейного отдела позвоночника при нырянии встречалась, по нашим данным, в 27,0% всех наблюдений с травмой позвоночника указанной локализации с летальным исходом. Средний возраст составил 29,1 ± 1,7 года, что не противоречит данным литературы (3,12,13,15).
Определяется четкая зависимость между количеством пострадавших и временем года: 15 человек (88,2%) получили травму в летние месяцы. Только у одного пострадавшего повреждение наступило в специально оборудованном водоеме (бассейне). В остальных случаях травма обычно возникала при нырянии в неприспособленных, незнакомых и запрещенных местах, а также при недисциплинированности и недостаточной осторожности пострадавших, 9 (52,9%) из которых находились в состоянии алкогольного опьянения. Наличие алкогольного опьянения различной степени выраженности существенным образом снижает точность движений, нарушает восприятие и оценку расстояния, глубины и высоты при купании и нырянии (11,15). Как правило, травма возникает в темное время суток, при отсутствии навыков ныряния (4).
Клиническая картина характеризовалась симптомами повреждения позвоночника и неврологическими проявлениями травмы СМ. Клинико-морфо-биомеханическая характеристика наблюдений представлена в таблице.
В структуре травм преобладали изолированные повреждения шейных позвонков: С5 - в 9, С 4 - в 3, С6 – в 3 наблюдениях. Множественные травмы шейных позвонков отмечались в 2 случаях: повреждались одновременно С5 и С6, С6 и С7 –позвонки.
Все повреждения, по данным рентгенологического и компьютерно-томографического методов исследования, были разделены на переломы (12 наблюдений) и вывихи (5). Переломы тела позвонка в 9 случаях были оскольчатыми, в 2 – компрессионными, в одном наблюдении отмечался перелом заднего полукольца. В механогенезе травмы (2,7) преобладали осевая нагрузка (вертикальное нагружение) и флексия. Степень повреждения СМ прижизненно диагностировалась на основании комплексного

Клинико-морфо-биомеханическая характеристика наблюдений

клинико-неврологического обследования с использованием рентгеноконтрастного, ликвородинамического и электрофизиологических методов. Клиническая картина поражения СМ во всех случаях была достаточно однотипной и зависела только от уровня повреждения. Синдромы нарушения проводимости устанавливались по классификации О.Г.Когана (5) и шкале ASIA (10). О тяжести травм данной категории говорит высокий удельный вес синдрома полного нарушения проводимости (СПНП), или повреждений типа А по шкале ASIA, в структуре неврологических нарушений: они отмечались у 15 пострадавших (88,2%). В 2 случаях (11.8%) был диагностирован синдром значительного частичного нарушения проводимости (СЗЧНП) по типу переднего повреждения СМ с нарушением функции тазовых органов (НФТО), что соответствует неврологическим проявлениям типа В по шкале ASIA. По нашим данным, только в 3 наблюдениях (17.6%) осложненная травма шейного отдела позвоночника сопровождалась черепно-мозговой травмой (ЧМТ) легкой степени тяжести. Полагают, что на фоне грубой симптоматики повреждения СМ и позвоночника, часто в сочетании с травматическим шоком, синдромом утопления, алкогольным опьянением, симптомы ЧМТ отодвигаются на второй план и нередко просматриваются врачами (4).
Лечение пострадавших в каждом случае было индивидуальным, с учетом тяжести и уровня травмы позвоночника и СМ, характера сдавления сосудисто- нервных образований позвоночного канала, динамики неврологического дефицита, наличия сочетанных повреждений и общесоматической патологии. Пяти больным было выполнено декомпрессивно-стабилизирующее оперативное вмешательство: передняя декомпрессия, передний спондилодез в сроки 1 (2 наблюдения), 2, 10 и 28 суток после травмы. Остальные пострадавшие в связи с отсутствием показаний к операции или тяжестью общего состояния лечились консервативно.
Периодизация повреждений СМ с летальным исходом рассматривалось нами с позиций концепции о травматической болезни СМ (9) Наибольшее количество пострадавших – 10 человек (58,8 %) умерло в раннем посттравматическом периоде. В остром периоде умерло 2 пострадавших, в промежуточном – 2, в позднем –3. В подавляющем большинстве случаев непосредственной причиной смерти пострадавших явилась легочная недостаточность вследствие двусторонней гнойной или серозно-гнойной бронхопневмонии, приведшая к летальному исходу 13 человек (76,5 %). В единичных случаях смерть наступила от травматического шока, тромбоэмболии легочной артерии, острого инфаркта миокарда, острого медикаментозного отравления (суицид).
При исследовании СМ основными морфологическими эквивалентами травмы СМ являлись: в остром периоде травматической болезни СМ - центральный геморрагический некроз, кровоизлияния, разрывы оболочек и корешков, внедрение фрагментов костной ткани в вещество СМ, прогрессирующие расстройства гемо- и ликвородинамики; в раннем периоде- процессы резорбции некротизированной ткани, прогрессирующие изменения осевых цилиндров, признаки серозного лептоменингита; в промежуточном периоде - преобладание процессов организации, дальнейшая резорбция мертвой ткани с кистообразованием, хронический продуктивный лептоменингит; в позднем периоде - продолжающееся формирование кистозных полостей с различными архитектоническими особенностями стенок, а также образование неоднородного по структуре глиомезодермального рубца.
При проведении клинико-морфологических сопоставлений в 2 случаях с СЗЧНП морфологические изменения ткани СМ соответствовали клинической картине нарушения проводимости (передний синдром). СПНП, отмеченный в 15 наблюдениях, в 13 случаях был подтвержден морфологическим перерывом: в 9 случаях – аксональным и в 4 – анатомическим. Ни в одном случае первичное механическое воздействие, даже при массивном повреждении костных структур, не привело к анатомическому повреждению СМ. Анатомический перерыв отмечался только во второй половине промежуточного и в позднем периоде травматической болезни СМ, являясь результатом миеломаляции. В 2 наблюдениях СПНП (11,8%) морфологически определялась картина неполного повреждения СМ, причем в одном случае по типу переднего повреждения, а в одном – по типу субтотального повреждения, с сохранностью немногочисленных, располагавшихся по периферии поперечника СМ, нервных волокон.
При проведении рентгено-морфологических сопоставлений установлено, с одной стороны, отсутствие соответствия между рентгенологической картиной повреждения позвоночника и степенью выраженности морфологических изменений СМ. С другой стороны, сопоставление результатов патоморфологического и рентгенологического исследований шейного отдела позвоночника показывает, что повреждения позвонков являются более распространенными по сравнению с теми, которые определяются на рентгенограммах. В наблюдении 1 на аутопсии установлено наличие повреждения (оскольчатый перелом тела С3), не диагностированного при рентгенологическом исследовании.
Снижение количества травм, получаемых при нырянии в воду, зависит от осуществления комплекса профилактических мероприятий, который должен осуществляться совместно органами здравоохранения, хозяйственными и общественными организациями (4). Для предупреждения травм во время выполнения прыжков в воду не следует нырять на мелководье, в незнакомых местах, после употребления алкоголя. Основные рекомендации по снижению частоты летальных исходов: ныряние под защитой рук, увеличение времени нахождения над водой и прыжок в воду под минимально возможным острым углом и только тогда, «когда это абсолютно необходимо» (11,12,15).
Выводы. 1. Позвоночно-спинномозговая травма при нырянии на мелководье, по нашим данным, отмечалась у наиболее активных в социальном отношении лиц - мужчин преимущественно молодого возраста и характеризовалась поражением шейного отдела позвоночника, выраженным неврологическим дефицитом и тяжелым течением. Основной причиной смерти явилась двусторонняя бронхопневмония.
2. Чаще определялись оскольчатые переломы нижнешейных позвонков, реже – вывихи. В 58,8% случаев определялось повреждение пятого шейного позвонка.
3. В структуре неврологических нарушений при травме СМ с летальным исходом значительно преобладал СПНП (88,2%), однако в остром периоде травматической болезни СМ ни в одном из наблюдений не отмечался анатомический перерыв СМ. В 2 случаях СПНП морфологически отмечалось неполное повреждение.
4. Значительная роль в привлечении внимания общественности к существующей проблеме и повышении осведомленности населения об этом катастрофическом и потенциально совершенно предотвратимом виде повреждений, очевидно, должна принадлежать средствам массовой информации.

Литература

1. Гранди, Д. Травма спинного мозга / Д. Гранди, Э. Суэйн, под ред. И. Н. Шевелева; пер. с англ. М.: Издательство БИНОМ, 2008. 124 с.
2. Диагностикум механизмов и морфологии переломов при тупой травме скелета / А. И. Коновалов [и др.]. Новосибирск: «Наука», Сибирское предприятие РАН, 1998. Т. 3: Механизмы и морфология повреждений позвоночника. 140 с.
3. Дунаевский, А. Е. Принципы оказания неотложной помощи при краниоцервикальной травме у ныряльщиков / А. Е. Дунаевский [и др.] // Клин. хирургия. 1992. № 12. С. 7–9.
4. Колыхан, В. П. Церебро-спинальная травма у «ныряльшиков»: автореф. дис. … канд. мед. наук: 14.00.28 / В. П. Колыхан. Киевский НИИ нейрохирургии. Киев, 1988. 18 с.
5. Коган, О. Г. Реабилитация больных при травмах позвоночника и спинного мозга / О. Г. Коган. М.: Медицина, 1975. 239 с.
6. Перльмуттер, О. А. Травма позвоночника и спинного мозга / О. А. Перльмуттер. Н. Новгород, 2000. 144 с.
7. Повреждения позвоночника и спинного мозга: механизмы, клиника, диагностика, лечение / Н. Е. Полищук, Н. А. Корж, В. Н. Фищенко. Киев: «Книга- плюс», 2001. 308 с.
8. Спортивные травмы. Клиническая практика предупреждения и лечения / под ред. П. А. Ф. Х. Ренстрёма. Киев: Олимпийская литература, 2003. 472 с.
9. Степанян-Тараканова, А. М. Травматическая болезнь спинного мозга / А. М. Степанян-Тараканова. М.: Медгиз, 1959. 240 с.
10. American Spinal Injury Association. Standards for Neurological Classification of Spinal Cord Patients / Chicago: American Spinal Injury Association, 1992. 14 p.
11. Blanksby, B. A. Aetiology and occurrence of diving injuries. A review of diving safety / B. A. Blanksby [et al.] // Sports Med. 1997. Vol. 23, № 4. P. 228–236.
12. Blitvich, J. D. Characteristics of 'low risk' and 'high risk' dives by young adults: risk reduction in spinal cord injury / J. D. Blitvich [et al.] // Spinal Cord. 1999. Vol. 37, № 8. P. 553–9.
13. Burchiel, K. J. Emergency management of stable and unstable injuries // Painful cervical trauma / Ed. C. D. Tollison, J. R. Satterthwaite – Baltimore etc: Williams and Wilkins, 1992. P. 261–282.
14. Jeffrey, E. Disorders of the cervical spine / E. Jeffrey. London; Boston; Butterworths, 1980. 147 p.
15. Scher, A. T. Diving injuries to the cervical spinal cord / A. T. Scher // S. Afr. med J. 1981. Vol. 59, № 17. P. 603–605.
16. Slucky, A. V. Treatment of acute injury of the cervical spine / A. V. Slucky, F. J. Eismont // J. Bone Jt.Surg. 1994. Vol. 76-A, № 12. P. 1882–1896.
17. Traumatologie des Sports / Hrsg- von K-Franke.-Stuttgart, New York: Thieme, 1980. 484 s.