Медицинская реабилитация

2.6. Некоторые биомеханические характеристики поврежденного сегмента при вправлении вывихов шейных позвонков

Анализ литературных данных одномоментного закрытого ручного вправления вывихов шейных позвонков методом Рише-Гютера показал, что существуют противоположные мнения относительно целесообразности применения этого метода лечения. Ряд авторов широко его использует для быстрого устранения деформации позвоночного канала [30, 47, 54]. Другие высказывают предположение о возможности дополнительных травм спинного мозга в момент вправления и рекомендуют открытую репозицию [12, 13, 38]. Наиболее опасным этапом вправления являются ротационные движения, при которых происходит дополнительная травмати-зация спинного мозга. Биохимические исследования, подтверждающие правомочность какой-либо точки зрения не известны. В связи с этим целью наших экспериментов было найти ответы на следующие вопросы: какие этапы одномоментного закрытого вправления являются наиболее травматичными, каким образом одномоментное вправление можно сделать более безопасным, какие изменения биомеханических показателей наступают в поврежденном позвоночном сегменте в момент вправления, в том числе и в дуральном мешке.

Для выяснения поставленных вопросов биомеханических показателей в поврежденном позвоночном сегменте в момент вправления, в том числе и в дуральном мешке проведена серия экспериментальных исследований на 10 свежих препаратах шейного отдела позвоночника. Препараты взяты во время судебно-медицинского вскрытия людей, смерть которых не была связана с заболеванием или повреждением шейных позвонков, а также на макете шейного отдела позвоночника. Изучен диапазон угловых и линейных перемещений позвонков поврежденного сегмента, изменений давления внутри модели дурального мешка при вправлении вывихов и переломо-вывихов шейных позвонков способом Рише-Гютера и предлагаемым нами способом.

На рис. 2.11 в графе норма отрезки кривых, соответствующие трем изучаемым показателям, а также суставные отростки находятся в исходном положении.

Рис. 2.11. Некоторые биохимические характеристики поврежденного сегмента при вправлении двустороннего сцепившегося вывиха способом Рише-Гютера

При двустороннем сцепившемся вывихе с одинаковым стоянием суставных отростков (рис. 2.12.1-2.12.4 и рис. 2.11, графа вывих - вид сбоку, сзади, сверху) признаков, характерных для ротационных смещений позвонков, нет. В эксперименте отсутствие угловых смещений при таких вывихах выражается в исходном положении соответствующей кривой (рис. 2.11 кривая угловых перемещений). Момент травмы, как и при ротационных вывихах, сопровождается более значительным перемещением позвонков по вертикали и, соответственно, более грубым воздействием на дуральный мешок. Это выражается в глубоких всплесках кривых давления и вертикального перемещения (рис. 2.11).

Рис. 2.12.1. Вывих. Правый сустав. Вид сбоку

Рис. 2.12.2. Вывих. Левый сустав. Вид сбоку

Рис. 2.12.3. Вывих. Правый сустав. Вид сзади

Рис. 2.12.4. Вывих. Левый сустав. Вид сзади

Максимальная площадь сцепления суставных отростков при двустороннем вывихе гораздо меньше, чем при одностороннем, ввиду плохой адаптации вентральных поверхностей верхушек верхних суставных отростков подлежащего позвонка к дорсальным поверхностям верхушек нижних суставных отростков смещенного кпереди позвонка. Кроме того, степень сцепления меньше в связи с невозможностью смещенных кпереди суставных отростков опуститься глубже в верхнюю позвонковую вырезку подлежащего позвонка ввиду наличия упора, которым являются тела позвонков поврежденного сегмента.

При двустороннем сцепившемся вывихе давление в модели дурального мешка возрастает на 237,88±3,8 мм вод. ст. по сравнению с исходным, что гораздо больше, чем при одностороннем. Происходит это из-за того, что на модель, кроме растяжения, действует давление, возникающее в результате ущемления модели между дугой смещенного кпереди позвонка и задневерхним краем подлежащего позвонка.

Способ Рише-Гютера - вытяжение шейного отдела позвоночника при сцепившемся вывихе приводит к уменьшению сцепления между суставными отростками (рис. 2.12.5-2.12.8 и рис. 2.11, графа вытяжение - вид сзади, сбоку). При этом вертикальный размер поврежденного сегмента увеличивается на 6,3±1,0 мм от исходного, а давление возрастает на 300,75±4,6 мм вод. ст.

Рис. 2.12.5. Вытяжение. Правый сустав. Вид сбоку

Рис. 2.12.6. Вытяжение. Левый сустав. Вид сбоку

Рис. 2.12.7. Вытяжение. Правый сустав. Вид сзади

Рис. 2.12.8. Вытяжение. Левый сустав. Вид сзади

Приняв один из вывихнутых суставов условно за здоровый, хирург производит наклон головы в его сторону. При этом в условно здоровом суставе соотношение между суставными отростками остается прежним (рис. 2.12.10, 2.12.12 и рис. 2.11, графа наклон головы влево левый сустав - вид сзади, сбоку и сверху), а на противоположной стороне сцепившийся вывих переходит в вывих с высоким стоянием суставных отростков (рис. 2.12.9, 2.12.11 и рис. 2.11, графа наклон головы влево, правый сустав - вид сбоку и сзади). Кривая вертикальных перемещений регистрирует увеличение расстояния между позвонками до 9,3±1,2 мм, что сопровождается повышением давления внутри модели дурального мешка на 318,25±4,3 мм вод. ст. по сравнению с исходным. В позиции сверху соотношение суставных отростков остается прежним.

Рис. 2.12.9. Наклон головы влево. Правый сустав. Вид сбоку

Рис. 2.12.10. Наклон головы влево. Левый сустав. Вид сбоку

Рис. 2.12.11. Наклон головы влево. Правый сустав. Вид сзади

Рис. 2.12.12. Наклон головы влево, Левый сустав. Вид сзади

После наклона головы в условно здоровую сторону на фоне вытяжения производят поворот ее в сторону вправляемого суставного отростка. Хотя в позиции сверху это и проявляется восстановлением физиологической конфигурации вправляемого сустава, вид сзади (рис. 2.11 графа ротация головы вправо, правый сустав) показывает, что суставные поверхности отростков не накладываются друг на друга из-за зияния сустава (рис. 2.12.13 и рис. 2.11, графа ротация головы вправо, правый сустав - вид сбоку). Такое перемещение отростков сопровождается ротационным смещением вывихнутого позвонка на 20,0±2,8° (рис. 2.11, кривая угловых перемещений). В этот момент кривая линейных перемещений фиксирует прежнее расстояние между позвонками, однако давление в модели дурального мешка падает.

Рис. 2.12.13. Ротация головы вправо. Правый сустав. Вид сбоку

Поворотом головы вправо заканчивается ликвидация полного вывиха в правом суставе, хотя продолжает сохраняться некоторая степень подвывиха и зияние сустава, которое до определенной степени устраняется выведением головы в физиологическое положение. Полученная позиция полностью соответствует соотношению суставных отростков при односторонних или ротационных вывихах (рис. 2.12.14-2.12.17 и рис. 2.11, графа установка головы в физиологическое положение - вид сбоку, сзади и сверху). Изменение кривых вертикального перемещения и давления в этот момент может показаться несколько необычным. Хотя хирург, вправляя сцепившийся вывих, на всех этапах производит вытяжение шейного отдела позвоночника примерно с одним усилием, в позиции вытяжения размер позвоночного сегмента на 6,3±1,0 мм больше нормального, а при выведении головы в физиологическое положение - только на 4,9±0,7 мм.

Рис 2.12.14. Установка головы в физиологическое положение. Правый сустав. Вид сбоку

Рис. 2.12.15. Установка головы в физиологическое положение. Левый сустав. Вид сбоку

Рис. 2.12.16. Установка головы в физиологическое положение. Правый сустав. Вид сзади

Рис. 2.12.17. Установка головы в физиологическое положение. Левый сустав. Вид сзади

Это значит, что после вправления одного из суставов между суставными отростками другого увеличивается площадь сцепления (рис. 2.11, графа установка головы в физиологическое положение, левый сустав - вид сбоку и сзади), т.е. нижний суставной отросток смещенного кпереди позвонка в невправ-ленном суставе глубже опускается в верхнюю позвонковую вырезку подлежащего позвонка. Происходит это в связи с наклоном смещенного позвонка в сторону вывихнутого суставного отростка. Вправив вывих одного сустава, хирург приступает к вправлению второго, для чего наклоняет голову в сторону, противоположную вывиху. Необходимо отметить, что если наклон головы при вправлении первого сустава приводил к увеличению вертикального размера поврежденного сегмента на его стороне на 9,3±1,2 мм от исходного, то наклон при вправлении второго сустава увеличивает это расстояние на 9,8±1,04 мм (рис. 2.11, кривая линейных перемещений). Иными словами, второй наклон должен быть больше, чем первый, поскольку теперь необходимо преодолеть большее сцепление между суставными отростками. Сравнение давлениями, возникающими при первом и втором наклонах головы, показывает, что здесь имеет место обратная закономерность, т.е. давление при втором наклоне меньше, чем при первом (рис. 2.11, кривая давления), т.к. отсутствует компонент сдавления модели дурального мешка, и на него действуют только два деформирующих агента - растяжение и скручивание.

Если сравнивать рассматриваемый этап с аналогичными при вправлении одностороннего вывиха, то выясняется, что показатели линейного перемещения и давления в этом случае оказываются больше.

Наклон головы при вправлениях второго суставного отростка также приводит к переводу сцепившегося вывиха в вывих с высоким стоянием суставных отростков (рис. 2.12.18, 2.12.19 - вид сзади, сбоку). В позиции сверху определяется прежнее стояние между отростками (рис. 2.11, позиция наклон головы вправо, левый сустав).

Рис. 2.12.18. Наклон головы. Левый сустав. Вид сбоку

Рис. 2.12.19. Наклон головы. Левый сустав. Вид сзади

Рис. 2.12.20. Ротация головы влево. Левый сустав. Вид сбоку

Рис. 2.12.21. Ротация головы влево. Левый сустав. Вид сзади

Рис. 2.12.22. Ротация головы влево Правый сустав. Вид сзади

За наклоном головы в сторону вправленного сустава следует поворот ее влево, целью которого является установка суставных отростков левого сустава одного над другим, что приведет их к переводу из состояния вывиха с высоким стоянием в состояние зияния сустава (рис.2.12.20,2.12.21 ирис. 2.11, графа ротация головы влево, левый сустав - вид сбоку и серху). При этом в опорном правом суставе может сохраняться незначительная степень подвывиха (рис. 2.12.19, 2.12.22 и рис. 2.11, графа ротация головы влево, правый сустав - вид сбоку, сзади и сверху).

Вправление второго суставного отростка несколько отличается от вправления первого, поскольку меняется точка опоры, вокруг которой происходит вращение позвонка (рис. 2.13).

Из приведенного выше видно, что точка, вокруг которой происходит вращение при вправлении первого суставного отростка, находится в месте соприкосновения дорсальной поверхности нижнего суставного отростка смещенного вперед позвонка и вентральной поверхности верхнего суставного отростка подлежащего позвонка. При вправлении вывиха второго отростка точка опоры находится между суставными поверхностями отростков вправленного сустава.

Рис. 2.13. Сцепившийся вывих. Изменение точек опоры при вправлении первого и второго суставов:
а - вправление первого суставного отростка;
б - вправление второго суставного отростка;
в - вывих вправлен

Ликвидация ротации вывихнутого позвонка на кривой угловых перемещений выражается возвращением ее в исходное положение (рис. 2.11).

Само название изучаемого метода (ручное закрытое вправление) говорит о том, что все манипуляции выполняются руками хирурга, который не имеет возможности визуально контролировать положение суставных отростков в динамике. Это неизбежно приводит к увеличению необходимого для вправления поворота головы и проявляется на кривой угловых перемещений в дополнительном выбросе перед возвращением ее в исходное положение (рис. 2.11, графа ротация головы влево угловых перемещений в позиции).

Интересно то, что все три изучаемых параметра, а следовательно, и соответствующие им кривые, в разное время возвращаются в свое исходное положение, т.е. к норме. Так, вертикальный размер позвоночного сегмента не начинает приближаться к физиологическим параметрам до ликвидации всех угловых смещений (рис. 2.11, кривые угловых и вертикальных перемещений), а это означает, что усилия вытяжения не снижаются до выведения головы в физиологическое положение. Давление внутри модели дурального мешка начинает падать с момента устранения ротации головы вправо (рис. 2.11, кривая угловых перемещений и давления) и возвращается к норме при снижении усилия вытяжения до нуля (рис. 2.11, кривая вертикальных перемещений и давления).

В позиции Нормы все кривые снова в положении, соответствующем исходному, а суставы вновь принимают свою физиологическую конфигурацию.

Таким образом, в момент образования сцепившегося вывиха линейное смещение суставных отростков больше того, которое мы можем регистрировать на рентгенограммах 6-го отдела позвоночника. Односторонние сцепившиеся вывихи, в отличие от двусторонних, сопровождаются меньшим увеличением вертикального размера поврежденного сегмента. При этом деформация модели дурального мешка также меньше, поскольку на нее действует только растяжение и скручивание.

Двусторонние сцепившиеся вывихи вызывают более значительную деформацию модели дурального мешка, т.к. она ущемляется между дужкой вывихнутого и задневерхним краем тела подлежащего позвонка.

Самым травматичным этапом вправления двусторонних сцепившихся вывихов способом Рише-Гютера является наклон головы при устранении смещения в первом суставе, поскольку он осуществляется на фоне грубого сдавления модели дурального мешка и сопровождается значительным возрастанием давления в нем.

При вправлении двустороннего сцепившегося вывиха после устранения смещения в одном из суставов и выведении головы в физиологическое положение патологическое сцепление между суставными отростками в невправленном суставе увеличивается. Поэтому при выполнении следующего репозиционного маневра, т.е. наклона в сторону вправленного сустава, необходимо или несколько усилить вытяжение, или увеличить объем этого наклона.

При двусторонних вывихах точка опоры, вокруг которой происходит вращение позвонка для вправления вывиха в первом суставе, находится в месте соприкосновения дорсальной поверхности нижнего суставного отростка смещенного и вентральной поверхности верхнего суставного отростка подлежащего позвонка. Опора при ликвидации вывиха во втором суставе осуществляется на суставные поверхности вправленного сустава.

Вправляя вывихи шейных позвонков одномоментным закрытым способом, хирург не имеет возможности контролировать соотношение суставных отростков поврежденного сегмента в процессе репозиционных маневров, что может приводить к увеличению необходимого для вправления объема выполняемых движений.