Медицинская реабилитация

Классификации повреждений позвоночника, спинного мозга и других нервно-сосудистых образований позвоночного канала

Различают три вида повреждений:

1) неосложненную травму позвоночника (без повреждения нервно- сосудистых образований позвоночного канала); 2) спинномозговую травму (без повреждения позвоночника), 3) позвоночно-спинномозговую травму (сочетание повреждений структур позвоночного столба и нервно-сосудистых образований позвоночного канала). Приводимая ниже классификация объединяет все виды травмы позвоночника и спинного мозга, за исключением огнестрельных повреждений.

Классификация позвоночно-спинномозговой травмы

по виду травмы

1. Изолированная ПСМТ

2. Сочетанная ПСМТ

3. Комбинированная ПСМТ

по срокам

1. Острейший период(первые8 часов)

2. Острый период(от8 часов до3-х суток)

3. Ранний период(от3 суток до4 недель)

4. Промежуточный период(от1 до3 месяцев)

5. Поздний период(более3 месяцев)

по степени нарушения целостности покровов

1. Закрытая

2. Открытая

3. Проникающая

по характеру повреждения позвоночника

1. Стабильная

2. Нестабильная

повреждения позвоночного столба - по механизму травмы

1. Компрессионные (тип А)

2. Дистракционные (тип В)

3. Ротационные (тип С)

4. Колото-резанные (тип К)

5. Огнестрельные и минно-взрывные (О)

по виду повреждения позвоночника

1. Ушиб позвоночника

2. Переломы позвонков

3. Вывихи позвонков

4. Самовправившийся вывих позвонка

5. Переломо-вывихи позвонков

6. Спондилоптоз

7. Частичный или полный разрыв капсульно-связочного аппарата позвоночного двигательного сегмента

8. Разрыв межпозвонкового диска

по наличию повреждения нервно-сосудистых образований позвоночного канала

1. Неосложненная (без повреждения спинного мозга и спинномозговых нервов)

2. Осложненная (с повреждением спинного мозга и\или спинномозговых нервов)

по видам повреждения невральных структур

1. Сотрясение спинного мозга

2. Ушиб спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов

3. Сдавление спинного мозга и\или корешков спинномозговых нервов

4. Частичный перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов

5. Полный анатомический перерыв спинного мозга и\или спинномозговых нервов

по характеру компримирующего субстрата

1. Субдуральная гематома

2. Эпидуральная гематома

3. Внутримозговая гематома

4. Кости или костные отломки

5. Травматическая грыжа диска

6. Инородное тело

по локализации

1. Повреждения шейного отдела позвоночника

2. Повреждения грудного отдела позвоночника

3. Повреждения поясничного отдела позвоночника

4. Повреждения крестцового отдела позвоночника

5. Множественные повреждения позвоночника

6. Многоуровневые повреждения позвоночника

7. Множественные многоуровневые повреждения позвоночника

Для определения лечебной тактики большое значение имеет не столько оценка функционального состояния спинного мозга, сколько нозологический диагноз. Одни виды травмы спинного мозга лечат консервативно, другие (сдавление мозга, его магистральных сосудов и корешков) - хирургически.

Как правило, вид повреждения спинного мозга можно определить лишь ретроспективно из-за наличия спинального шока в остром периоде. Сдавление спинного мозга, его магистральных сосудов и корешков спинномозговых нервов подразделяется на острое, раннее и позднее. Острое сдавление возникает в момент травмы внедрившимися в позвоночный канал костными фрагментами, травматической грыжей диска, поврежденной желтой связкой, структурами смещенных позвонков при вывихах и переломо-вывихах, инородными телами (фрагмент ножа, пуля и т.д.). Раннее сдавление, наступающее в ближайшие 10 дней после травмы, может быть обусловлено эпидуральной или внутримозговой гематомой, прогрессирующим неуправляемым отеком мозга, вторичным смещением или усугублением смещения позвонков, костных или хрящевых фрагментов, субдуральной гидромой. Позднее сдавление формируется через несколько недель, месяцев или даже лет после травмы вследствие присоединения костно-хрящевых разрастаний или рубцово-спаечного процесса в позвоночном канале, формирования напряженной кисты.

Повреждения двух и более смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков относят к множественным повреждениям позвоночного столба. Повреждения двух и более не смежных позвонков и\или межпозвонковых дисков- к многоуровневым повреждениям позвоночного столба. Множественные переломы позвонков на одном уровне могут сочетаться с множественными повреждениями - на другом. Такую травму называют множественными многоуровневыми повреждениями позвоночного столба. Это деление важно для практической работы. Повреждения двух или трех соседних позвонков изменяют объем хирургического вмешательства в зоне повреждения, могут влиять на способы фиксации и вариант доступа. Повреждения позвонков на разных уровнях даже в пределах одного отдела позвоночного столба требуют совершенно других подходов лечения.

Классификация повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника основывается на патоморфологических критериях и механизме травмы (F. Magerl, et al, 1994). Выделяют три типа повреждений- А, В и С. В каждый тип входят три подтипа, каждый из которых содержит три подгруппы повреждений с особенностями повреждения позвонков. Степень тяжести повреждений позвоночника возрастает, как от типа"А" к типу"С", так и внутри каждого типа и подгруппы. Типы повреждений зависят от основных механизмов травм, воздействующих на позвоночник: компрессии, дистракции (разрыв передних или задних отделов сегмента позвоночника при рычаговом упоре на противоположную часть позвонков) и осевого скручивания.

Повреждения типа "А" бывают при компрессионном механизме травмы, когда возникают стабильные компрессионные клиновидные переломы (А1), стабильные и нестабильные оскольчатые переломы(А2) и нестабильные взрывные(А3) переломы тел позвонков.

Повреждения типа "В" формируются при сочетании компрессии с насильственной дистракцией (разрывом) передних или задних отделов позвоночного сегмента; возникают сгибательные или разгибательные переломо-вывихи, которые могут сопровождаться сдавлением спинного мозга.

Повреждения типа "С" возникают при сочетании насильственного скручивания(ротации) с компрессией и дистракцией элементов позвонка. Эти самые тяжелые повреждения позвоночника сопровождаются разрушением всех трех столбов позвоночника и разной степенью(от С1 до С3) деформации позвоночного канала (приложение 1).

Эта классификация, в известной мере, может быть применена и для повреждений шейного отдела позвоночника на субаксиальном уровне. Повреждения С1 и С2 позвонков необходимо классифицировать отдельно. Так, повреждения зубовидного отростка С2 позвонка подразделяют на три типа (по Anderson and D'Alonzo, 1974) (рис. 2 в Приложении №3). Переломы первого типа не требуют хирургического лечения. Переломы второго и третьего типов, как правило, лечат хирургическим способом. Существуют переломо-вывихи С2 позвонка (перелом «палача»), когда с двух сторон ломается дужка С2 позвонка и происходит разрыв диска С2-3 с той или иной дислокацией тела С2 позвонка кпереди. Такой перелом требует хирургического лечения. Варианты переломов и вывихов С1 позвонка представлены на рис. 1 и рис.3 Приложения №3.

Мы дополнили классификацию F. Magerl, et al, 1994 еще двумя типами повреждений позвоночного столба: колото-резаными повреждениями (тип К) и огнестрельными и минно-взрывными (тип О). В мирное время частота огнестрельных и колото-резанных повреждений (ножами, заточками, арбалетами и другими более редкими орудиями, ранения из боевого и так называемого нелетального оружия (« Оса», «Макарыч» и т.д) составляет от 5 до 8% среди всех больных с ПСМТ.

Для определения стабильности повреждений используют классификацию F. Denis (1983), основанную на понятии о трех механических столбах. Передний опорный столб включает в себя переднюю продольную связку; передние 2/3 тела позвонка, фиброзного кольца и диска. Средний опорный столб состоит из задней трети тела позвонка, фиброзного кольца, диска и задней продольной связки. Задний опорный столб составляют ножки, дужки, суставные и поперечные отростки, остистый отросток, над-, межостистая, желтая связки и капсулы межпозвоночных суставов. При повреждении среднего столба или двух- трех столбов позвоночника повреждение считается нестабильным и требует обязательной стабилизации.

С учетом классификаций F. Magerl и F. Denis, а так же, принимая во внимание:

а) число поврежденных столбов; б) степень смещения позвонков друг относительно друга; в) поражение передних отделов позвоночника и степень угловой деформации; в) снижение высоты тела позвонка более 50% (в позднем периоде имеется высокий уровень риска развития неврологических расстройств); г) сдавление позвоночного канала (при сужении более 15-25% - показана декомпрессия); предложен алгоритм хирургической тактики при переломах позвонков и повреждении спинного мозга (табл. 1):

Степень повреждения позвоночника

Если имеется хотя бы один параметр 3 ранга - то при таких повреждениях позвоночника всегда нужна декомпрессия спинного мозга и жесткая стабилизация позвонков.

Если нет ни одного параметра 3 ранга, но есть хотя бы один 2 ранга - то при таких повреждениях позвоночного столба требуется его стабилизация и, в ряде случаев, декомпрессия спинного мозга.

Если при повреждениях позвоночника нет ни одного критерия 2 или 3 рангов, то показано консервативное лечение.