Медицинская реабилитация

Глава 3. Реабилитационный нейро-ортопедический костюм «Атлант»

Нейро-ортопедический реабилитационный пневмо-костюм РПК «Атлант» используется в медико-социальной реабилитации больных и инвалидов с заболеваниями ДЦП, последствиями инсульта, повреждения позвоночника и спинного мозга, черепно-мозговой травмы, остеохондроза, заболеваниях костно-мышечной системы, сколиозе, при нарушениях осанки, рассеянном склерозе и других заболеваниях, требующих восстановления когнитивных и двигательных функций.
Тренинг (реабилитация) в РПК «Атлант» обеспечивает:
1. Восстановление или компенсацию нарушенных двигательных функций полностью или частично в зависимости от двигательного дефицита и давности заболевания.
2. Улучшение координации повседневных движений, восстанавливает статико-динамический баланс, позотонический контроль по удержанию позы, активизирует навыки передвижения.
3. Восстановление нарушенных речевых функций при дизартрии, дислалии, моторной афазии.
В основу медицинского технического средства РПК «Атлант» взят высотный компенсирующий костюм ВКК-6М, предназначенный для обеспечения жизненных условий летчику при выполнении различных полетных заданий. Костюм ВКК-6М и его модификации выпускают много лет ОАО «Объединение «Вымпел», настоящее время его дочернее предприятие ОАО «Динафорс».
РПК «Атлант» выполнен в виде комбинезона, из плотной специальной ткани, в котором устроены эластичные камеры, в которые нагнетается воздух с помощью компрессорного блока (можно использовать механический компрессор для автомобилей), давление в камерах регулируется.
Камеры расположены по ходу мышц антагонистов туловища и конечностей. Под воздействием накаченного воздуха, встроенные в костюм камеры расширяются, натягивают ткань, т.е. оболочку костюма, что обеспечивает своеобразное корсетирование туловища и конечностей. Механическое обжатие туловища и конечностей, вызывает растяжение мышц, связочного и суставного аппарата, при этом усиливается проприоцептивное раздражение, активизируется а-у- мотонейронная система на всех уровнях ЦНС и создаются нейрофизиологические предпосылки для восстановления нарушенного позотонического контроля; пациент начинает удерживать позу, восстанавливаются навыки ходьбы улучшается координация, навыки праксиса и речи.
В целях оптимальной адаптации пациента к новым условиям антигравитационной и постуральной поддержки накаченная камера в костюме должна амортизировать, но слишком жестко.
РПК «Атлант» прост в обслуживании, одевается на больного в исходном положении стоя или лежа в зависимости от двигательных возможностей пациента (см.рекомендации по эксплуатации).
Время одного сеанса тренинга в костюме от 15 минут, но не более 40 минут. Процедура одевания 10-15 минут.
Тренинги в костюме могут повторятся в течении дня до трех раз и более, зависят от переносимости процедуры пациента и его мотивации.
Время тренинга регулируется в течении дня под контролем пульса и артериального давления. В норме указанные параметры не должны превышать увеличение пульса на 10-15 ударов в 1 минуту, для АД, систолическое не более 15 мм. рт.ст., диастолическое не более10 мм.рт.ст., при удовлетворительном самочувствие пациента. Исходные показатели пульса и артериального давления перед тренингом в костюме должны быть рабочими т.е. в пределах физиологической нормы для пациента. Имеются данные, полученные в процессе практического применения костюма «Атлант» о снижении АД у гипертоников на 10-15 мм.рт.ст после процедуры тренинга.
РПК «Атлант»используется в комплексной реабилитации в стационарных реабилитационных учреждениях, а также амбулаторно и на дому как, самостоятельное реабилитационное средство.
Противопоказания к применению РПК «Атлант»: Острые заразные заболевания, обширные пролежни, тромбофлебиты, ОНМК, острые инфаркты, заболевания сердечно-сосудистой системы, органов дыхания, желудочно-кишечного тракта, костно-мышечной системы, мочеполовой, эндокринной системы, онкологические и другие болезни в стадии обострения и декомпенсации.
Медицинское изделие РПК «Атлант» изготовлено в комплекте:
1. Тканевой комбинезон с камерами для накачивания в них воздуха под дозированным давлением которые расположенные в комбинезоне вдоль туловища и конечностей.
2. Фиксатор-шлем, воротник, для головы, шеи, соединенный с комбинезоном при помощи тканевых перемычек, расположенных по дорзальной поверхности шеи, от шлема по воротнику к плечам.
3. Сапожки - ортезы с камерами для накачивания в них воздуха (по показаниям).
4. Электрический компрессор, для нагнетания воздуха в эластичные шланги, расположенные в комбинезоне.
Курс реабилитации в лечебном костюме РПК «Атлант» проводится в среднем от 20 до 40 процедур и более.
Для некоторых больных с двигательными нарушениями необходимо проводить поддерживающую терапию в лечебном костюме «Атлант» более длительное время, т.е. иметь его постоянно как медицинское техническое средство в домашних условиях.

3.1. Методика использования костюма «Атлант»

Режим 1

Для больных не способных передвигаться и удерживать позу

Введение: краткое ознакомление больного и родственников с техническими и физиологическими параметрами костюма РПК «Атлант».
Основная часть:
1. Предварительное измерение у пациента пульса и артериального давления. Одевание костюма в исходном положении лежа или на боку, возможно полусидя, стоя в зависимости от двигательных возможностей пациента. Время одевания, 1015 минут.
2. Нагнетание воздуха с помощью компрессора в эластичные камеры, находящиеся в устройстве лечебного костюма до состояния жесткости. (см. руководство по эксплуатации).
3. Заполнение камер происходит через резиновую трубку со штуцером на конце, который подключается к компрессорному блоку. Штуцер, с обратным клапаном обеспечивает герметичность воздуха в камере. Воздух из камеры по завершению работы, выпускается при нажатии на клапан и для сброса давления (см. руководство по эксплуатации).
4. В процессе тренинга проводятся простые исследования: пульс, оценка субъективного самочувствия, кожные покровы, мимика, эмоциональное состояние (2-3 мин).
5. В процессе тренинга, первые пять минут, уделяется внимание на адаптацию больного к новым, непривычным для него условиям антигравитационному воздействия костюма, толерантную компрессию мышц, суставов, позвоночника, состоянию дыхания, ощущению схемы тела, выпрямлению грудной клетки, позвоночника, постепенному выпрямлению крупных суставов нижних конечностей. Ведется с пациентом вербальное общение, отдавая приоритеты высказыванию больным своих ощущений. При необходимости в процессе тренинга проводится подгонка костюма пациенту до его комфортного состояния, регулируется степень жесткости камер, путем стравливания воздуха из камер или наоборот подкачивается в камеры воздух до желаемой жесткости. Подгоняется шнуровка на стыке распахов в костюме, регулируется свобода дыхания через распахивания замков встроенных в комбинезон по его передней поверхности на уровне грудной клетки. Последующие 10 минут уделяется тренингу по удержанию позы в различных исходных положениях, наиболее доступных для пациента, обычно в исходном положении на боку, лежа на животе с поднятием туловища с опорой на локти, затем при разогнутых локтевых суставах с опорой на кисти. Осуществляется тренинг на перекаты туловища и конечностей с исходного положения на спине, в положение на боку, на живот и обратно. Удержания позы, из положения лежа в положение полулежа под углом 15-30° и после достижения стабильности осуществляется тренинг удержания позы в положении сидя (10 мин). При хорошей реакции перевод больного к удержанию позы стоя с поддержкой (1-2 мин).
Затем проводится тренинг возврата больного из положения стоя в положение сидя, перевод в положение лежа, поворот (перекат) больного с поддержкой на бок, на живот и в обратном направлении 1-3 минуты. Далее выпускается воздух из камер, причем постепенно, в течении 10- 15 секунд и снова отводится время на адаптация в костюме 1- 3 мин. при спущенных камерах. В общей сложности процедура сеанса в костюме 15-20 мин.
Заключительная часть: После адаптации лечебный комбинезон, измеряется артериального давление, пульс, проводится оценка общего самочувствия. И вновь пациенту проводятся тренинг на удержания позы из положении лежа, на боку, на животе и обратно уже без костюма и без посторонней помощи. Через 30 минут, для закрепления эффекта прорабатываются с больным элементы PNF (кинезиоте- рапия) в исходном положении лежа, на боку.

Режим 2.

Для пациентов способных к передвижению с помощью технических средств на небольшое расстояние (до 200 м)

Введение: ознакомление пациента с техническими и физиологическими свойствами костюма.
Основная часть:
1. Измерение пульса, артериального давления, оценка общего самочувствия. Одевание костюма путем натягивания на туловище, как обычный комбинезон, так как в костюме «Атлант» для режима 2 могут отсутствовать «распахи» вдоль туловища и конечностей.
2. Проводится подсоединение шлангов к компрессору, нагнетается воздух в шланги до жесткости накаченной камеры (шланга) и ее расправления.
3. Адаптация сидя-стоя (1 мин).
4. Ходьба с опорой на костыли (ходунки) в течение (15-20 мин).
5. Выполнение пациентом элементов образцов движения для дистальных отделов верхних конечностей методом PNF исходном положении стоя с опорой на верхние конечности.
6. Проговаривание сложных предложений, например: «тридцать третья артиллерийская бригада» и т.д. (при нарушении речи).
7. По возможности запись воспроизводимой речи на магнитофон.
8. Измерение пульса.
Заключительная часть: Выпуск сжатого воздуха из шлангов, адаптация в костюме (1 мин.) снятие костюма, измерение пульса, артериального давления. Тренинг удержания позы сидя, выполнение координаторных проб для верхних конечностей, тренинг в ходьбе, в разных плоскостях. Через 45 минут элементы PNF в исходном положении сидя для верхних конечностей, туловища.

Режим 3

Для пациентов с двигательными нарушениями, способных передаваться без опоры на небольшие расстояния

Введение: ознакомление пациента с техническими и физиологическими свойствами костюма.
Основная часть:
1. Измерение пульса, артериального давления, исследование ходьбы в разных плоскостях (вперед, спиной, приставным шагом в направлениях вправо и влево). Координаторные пробы для верхних конечностей. Одевание костюма в удобном положении: стоя, лежа, сидя.
2. Нагнетание воздуха в шланги (камеры) до состояния жесткости (см. «Руководство по эксплуатации»).
3. Наполнение камер происходит через резиновую трубку со штуцером на конце, который подключается к пневмокомпрессорному блоку. Штуцер снабженный обратным клапаном обеспечивает герметичное запирание воздуха в камере и выход воздуха из камеры по завершению работы, при нажатии на обратный клапан, а также служит для экстренного сброса давления при возникновении экстренной ситуации (при необходимости подгонка костюма до комфортного состояния см. руководство по эксплуатации).
4. Адаптация сидя-стоя (1 мин).
5. Измерение пульса.
6. Ходьба в костюме вперед спиной, приставным шагом в разных плоскостях.
7. Выполнение элементов PNF для дистальных отделов верхних конечностей.
8. Проговаривание сложных предложений при нарушениях речи.
9. Общее время проведения процедуры до 40 мин.
Заключительная часть: снятие костюма, измерение пульса, артериального давления, тренинг движений без костюма: ходьба в разных плоскостях(2-3 мин), отдых в разгрузочном кресле (2-Змин), измерение пульса, артериального давления.

Режим 4

При гемипаретических формах двигательных нарушений для больных, у которых самостоятельная ходьба на небольшие расстояния с отдыхом

(вариант 1)
Введение: ознакомление пациента с техническими и физиологическими свойствами костюма.
Основная часть:
1.Измерение пульса, артериального давления, одевание костюма путем натягивания.
2. Нагнетание воздуха в шланги (камеры) на здоровой стороне туловища и конечностей до полного расправления, а на больной стороне до не полного ее расправления.
3. Наполнение камер происходит через резиновую трубку со штуцером на конце, который подключается к пневмокомпрессорному блоку. Штуцер снабженный обратным клапаном обеспечивает герметичное запирание воздуха в камере и выход воздуха из камеры по завершению работы, при нажатии на обратный клапан, а также служит для экстренного сброса давления при возникновении экстренной ситуации (см. «Руководство по эксплуатации»).
4. Адаптация сидя-стоя (1 мин).
5. Ходьба до 15 мин в разных направлениях.
6. Выполнение элементов упражнений PNF для верхних конечностей (в исходном положении сидя. 3 мин).
7. Измерение пульса, давления.
8. Снятие компрессии из шланга.
9. Адаптация в костюме без давления в шлангах (1 мин).
10. Снятие костюма с помощью ассистента.
11. Измерение пульса, артериального давления.
Заключительная часть: тренинг ходьбы без костюма в разных плоскостях, в том числе приставным шагом. Через 45 минут метод PNF (кинезотерапия) в исходном положении сидя для верхних конечностей, туловища.

Режим 5

При гемипаретических формах двигательных нарушений (вариант 2)

Введение: ознакомление пациента с техническими и физиологическими свойствами костюма, см. выше.
Основная часть:
1. Измерение пульса, артериального давления, одевание костюма в удобном положении: стоя, лежа, сидя.
2. Подсоединение шлангов (камер) к компрессору, нагнетание воздуха в камеры со стороны гемипареза до неполного расправления камеры; со здоровой стороны до полного расправления.
3. Ходьба в разных плоскостях, в том числе приставным шагом (7 мин).
4. Оценка самочувствия, пульса.
5. Исходное положение стоя, упор руками на край стола PNF (модифицированная стойка медведя).
6. Тренинг раскачивание туловища в этой позиции вперед, назад с возможной ротацией вправо, влево, содружественный поворот головы с наклоном «латеральная флексия» (3 мин).
7. Ходьба обычная (до 20 мин).
8. Снятие компрессии в шлангах, адаптация в костюме (0,5 мин).
9. Снятие костюма, измерение артериального давления, пульса..
Заключительная часть: Через 45 минут метод PNF в исходном положении сидя, лежа на спине, на боку на тренинг контролируемая мобильность.

3.2. Восстановление двигательных функций нейродинамическими методами реабилитации

Восстановление двигательных функций после повреждений головного мозга возможно при восстановлении жизненно важных процессов в повреждённых тканях мозга, а в случае стойких функционально анатомических дефектов путем реорганизации функций на основе адаптивных компенсаторных механизмов различными «резервными» возможностями ЦНС, что особенно относится к коре головного мозга.
Последний путь имеет большое значение при малообратимых поражениях нервной системы для практического приспособления больного к активной повседневной жизни и служит основой его социальной реабилитации.

В той связи нами используется метод кинезотерапии разработанный на основе методик NTD в комплексе с нейро-ортопедическим устройством «Атлант». Поддерживающий вертикальное положение техническое средство «Атлант» выполнен на базе высотно-компенсирующего лётного костюма ВКК-6. Все заявленные методики имеют патенты и зарегистрированы как новые медицинские технологии.
Из медикаментозных средств в качестве дополнительного стимула ЦНС, использовался отечественный препарат кортексин, содержащий комплекс L- аминокислот и полипептидов, которые имеют свою чёткую адресность и воздействует на метаболические процессы ядерных структур нервной системы, что улучшает репаративные процессы в головном мозге, стимулирует двигательную активность. Кортексин способствует мобилизации больного к выполнению движений, обеспечивает высокую степень активности.
Основной задачей реабилитации больных с неврологическим двигательным дефицитом стало восстановление самостоятельной ходьбы на расстояния от пятидесяти и более метров, устранение неустойчивости в ходьбе восстановление симметрии походки и устранения трудностей при преодолении ступенек.
Для тренинга были взяты больные в резидуальном периоде болезни, спустя после инсульта от одного до трех месяцев (13 пациентов) и дети ДЦП с гемипаре- тической формой (20), имевшие трудности в ходьбе и нуждающиеся в восстановлении независимой мобильности. Для пациентов ДЦП акцент в тренинге делался на умение ходить, совершать повороты, начинать и останавливать движение, приблизить походку к физиологическому двигательному стереотипу.
Реабилитация больных в зависимости от тяжести двигательных нарушений проводилась от двух недель до трёх месяцев в условиях реабилитационного центра Министерства социальной защиты Республики Татарстан.
Метод NTD разработанный и зарегистрированный как кинезотерапия меди- ко-кондуктивной реабилитации использовался как самостоятельно, так и в нейроортопедическом костюме «Атлант».
Фазические движения, формирующие правильные фрагменты ходьбы, выполнялись c помощью спирально-диагональных двигательных образцов в определённой последовательности и соответствии онтогенезу развития двигательных навыков. Поэтому, исходные положения в методе были: лежа на спине, на боку, на животе, на четвереньках, стоя и ходьбе в ортопедическом костюме. Это было первым этапом тренинга, которому было отведено самая большая часть времени, - около двух месяцев у пациентов не способных к передвижению.
Методика реабилитации в ортопедическом устройстве позволяла отрабатывать твёрдую поступь ходьбы с многообещающими результатами по улучшению симметрии шага и перекату с пятки на полную стопу в первой фазе двойного шага, когда нога находиться впереди тела. Поэтапная, системная методика тренинга ходьбы с использованием нейро-ортопедического костюма была введена недавно и уже апробировалась в некоторых ведущих клиниках восстановительного лечения г.Москвы.
На этапе тренинга устойчивой походки пациент совершает шагательные движения по поверхности в то время, как корпус тела поддерживается в вертикальном положении с помощью нейро-ортопедического устройства при умелом ручном управлении ассистента цикличных движений, связанных с отталкиванием тела от опорной поверхности и перемещением его в пространстве. Постуральная поддержка по мере формирования у пациента функциональной независимости передвижения уменьшается, через регулируемое давление в эластичных тягах, устроенных в костюме, а также укорачивается время нахождения в нейроортопедическом устройстве.

Методология

На первом этапе восстановления нарушенных функций движения методом кинезотерапии, активизируется функциональная система, которая имеет ряд узловых механизмов в качестве универсальной модели мозга: афферентный синтез, «принятие решения», акцептор результатов действия.
На втором этапе, по достижению супраспинального контроля удержания позы в исходном положении стоя, проводиться тренинг освоения навыков ходьбы в нейро-ортопедическом устройстве «Атлант».

В зависимости от нарушенных способностей ходьбы используются пять режимов тренинга, начиная с освоения элементов ходьбы в положении лёжа, на четвереньках, сидя, стоя. Для усиления проведения импульсов выполняются в костюме упражнения с элементами метода NTD. Ходьба тренируется в разных плоскостях, используется перекрёстный шаг, приставной. Для согласованных движений рук и ног в тренинге используются перекрёстная координация, ротация туловища с моделью движения: голова- шея, латеральная флексия или экстензия. Правильность ходьбы регулируется ассистентом, ручным управлением с помощью приемов ритмической стабилизации, аппроксимации, альтернирующей изометрии.
Целью тренинга является постуральная устойчивость, твердая поступь, на первой фазе двойного шага, когда нога находиться впереди тела, происходит перекат с пятки на полную стопу, на второй фазе, когда нога переводиться в одну плоскость с туловищем - момент вертикали опорной ноги, на третьей фазе, когда туловище переносится вперёд, нога остаётся сзади, стопа опирается на носок для предстоящего шага опорной ноги. Использование для тренинга ходьбы костюма «Атлант», его свойство поддерживать позу в вертикальном положении с помощью натяжных устройств, распределённых в костюме по ходу мышц антагонистов туловища и конечностей, позволяет пациенту совершать свободные движения конечностям и туловищу, создаются условия для передвижения.
Апроксимирующие воздействие натяжных устройств (камер под давлением) на мышечно-связочный и суставной аппарат усиливает импульсы проприорецеп- торов и улучшает функцию двигательных центров всех трех уровней ЦНС.
Результаты тренинга оценивались по FAC-категории независимости в ходьбе, а также по показателям скорости шага, длины шага, его амплитуды, и длительности пройденного расстояния. Категории по FAC (их шесть): уровень 0 - не может ходить; уровень 2 - передвижение при поддержке; уровень 5 - свободное передвижение.
Использование метода кинезотерапии разработанного на основе методик NTD и реабилитационное устройство «Атлант» в реабилитации больных с неврологическим двигательным дефицитом показали, что после проведённой реабилитации шагающие способности улучшились у всех пациентов, некоторые пациенты, прибегающие время от времени к поддержке, смогли двигаться самостоятельно. Скорость шага возросла в среднем у всех пациентов в два раза, мерный шаг и амплитуда - примерно в два раза, длительность устойчивой ходьбы - от ста и более метров имело место у всех пациентов.

Рис. 5а. Показатели категорий функционального передвижения в динамике тренинга. Курс А1 и А2 - применение метода NTD и нейро-ортопедического костюма. Курс тренировок В- традиционная схема ЛФК и физиотерапии.

Курс тренировок В- традиционная схема ЛФК и физиотерапии.
Курс А1 и А2 - применение метода NTD и нейро-ортопедического костюма.

Рис. 6. Скорость ходьбы. Курс А1 и А2 - применение метода NTD и нейро-ортопедического костюма. Курс тренировок В - традиционная схема ЛФК и физиотерапии.

Выводы

1. Применение в реабилитации больных с неврологическим двигательным дефицитом методик проприоцептивного проторения, позволяет существенно активизировать ЦНС, которая обладает большими возможностями приспособления в условиях повреждённого организма.
2. Тренинг пациентов имеющих нарушения двигательных функций методом кинезотерапии и нейро-ортопедического устройства «Атлант» позволяет достичь высокого уровня их реабилитации, восстановить функциональную независимость и ускорить социально-трудовую реадаптацию больных.
3. Постоянные и последовательные тренировки больных с двигательными нарушениями способны восстановить паретичные мышцы на 24%, физиологичный двигательный стереотип - на 23%.

3.3. Применение костюма «Атлант» в реабилитации детей с ДЦП

Одной из основных причин инвалидности детей по-прежнему являются болезни нервной системы и психические расстройства.
Болезни нервной системы составляет 20,8%,из них детский церебральный паралич 55,9%, психические расстройства 20,29%, из них умственная отста- лость72,14%.
Реабилитация детей-инвалидов с нервными и психическими заболеваниями является важной медицинской и социально-экономической проблемой, так как они имеют высокую степень инвалидизации.
Использование у детей с заболеванием ДЦП методов нейродинамического тренинга в комплексе с нейроортопедическим реабилитационным костюмом «Атлант» показывает высокую эффективность и предполагает новый модуль реабилитации для детей, имеющих разную степень тяжести двигательных нарушений в позднем резидуальном периоде.
Результаты проведенных исследований свидетельствуют об эффективности новых медицинскими технологий разработанных в Казанском государственном медицинском университете на базе реабилитационных учреждений социальной защиты Республики Татарстан.

Тренинг в костюме “Атлант”

Пациентка 12 лет. Диагноз: Детский церебральный паралич. Гиперкинетическая форма. Тетрапарез. Не передвигается, позу не держит. Анартрия. Интеллект сохранен.