Медицинская реабилитация

Глава 1. Кинезотерапия в медико-кондуктивной реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями

«Кинезотерапия, как способ медико-кондуктивной реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями» - система индивидуальных занятий, формирующая новые двигательные навыки на основе нейрофизиологических механизмов проприорецептивного нервно-мышечного проторения, повышающие реакции мышц на их активное сокращение через «бомбардировку» а-, у- мотонейронов спинного мозга импульсами с вышестоящих нервных формаций, в ответ на проприорецептив- ные раздражения с периферии.
Применять данную технологию имеет право специалист, имеющий свидетельство о прохождении курса «Кинезотерапия, как способ медико- кондуктивной реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями», в условиях реабилитационных учреждений социальной защиты, здравоохранения, образования.
«Кинезотерапия, как способ медико-кондуктивной реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями» впервые предлагается к использованию на территории Российской Федерации. Аналогичными существующими медицинским технологиями за рубежом являются метод PNF (проприоцептивное нервно-мышечное проторение) по Г.Кабат, метод Брунстрэма (Kabat H. Central mechanism for recovery of neuromuscular function. Phys. Therapy Rev., 1953, v.33, p.53-64, Koch I. Die medicinische Rehabilitation der Querschnittsge - lahmten. - Berlin: Volk und Gesundheit, 1972. - 141 s. Stryker P. Rehabilitative aspects of acute and chronic nursing car. 2nd ed. - Philadelphia: Saunders, 1977. - 272 p.). Преимуществом данного метода является создание нейрофизиологических условий для активного сокращения поврежденных мышечных волокон и восстановления нарушенных двигательных функций при волевом участии больного, что оптимизирует его реабилитацию и значительно ускоряет устранение функциональной двигательной недостаточности.

Показания к использованию

Детский церебральный паралич, спинальная и церебральная травма, последствия инсульта и другие заболевания нервной системы с двигательными нарушениями.

Противопоказания к использованию

Абсолютные и относительные противопоказания к физическим методам лечения.
- все заболевания в острой стадии и хронические заболевания в стадии обострения;
- тяжелые соматические заболевания в стадии декомпенсации, препятствующие проведению активного восстановительного лечения;
- злокачественные новообразования;
- кахексия любого происхождения;
- обширные трофические язвы и пролежни;
- острые и хронические инфекционные заболевания, в т. ч. туберкулез, СПИД и др.
- больные с психическими заболеваниями;
- больные острыми инфекционными и хроническими кожными заболеваниями, в том числе экзема, нейродермит, чесотка и др.;
- больные с венерическими заболеваниями.

Материально-техническое обеспечение

Метод не требует дорогостоящих средств оборудования, используется:
1. кушетка-плинтус, желательно с гидравлическим устройством;
2. спортивные маты.

1.1. Описание медицинской технологии

В основе медицинской технологии метода лежат нейрофизиологические механизмы проприоцептивного нервно-мышечного проторения, повышающие реакции паретических мышц на их активное сокращение при волевом участии больного посредством специфических диагонально-спиральных моделей движения, исполняемых в проксимально-дистальном направлении в определенной последовательности в зависимости от степени нарушенного супраспинального двигательного контроля.
Диагональной спиральной моделью движения в методе является комбинация движений, которая включает несколько суставов одновременно и три компонента движений: флексию или экстензию, абдукцию или аддукцию, внутреннюю или внешнюю ротацию. Для каждой из главных частей тела: головы и шеи, туловища, верхних и нижних конечностей имеются две перекрещивающиеся диагонали движения. Каждая из этих диагоналей включает по две противоположные модели движения. Эти модели представляют благоприятные возможности мышцам для их сокращения, перехода из исходного удлиненного положения к точке максимального укорочения.
В процессе восстановления необходимого двигательного стереотипа следует придерживаться четыре основных патогенетических стадий двигательного контроля: мобильность, стабильность, контролируемая мобильность и ловкость.
Мобильность - задача достичь у пациента способность к началу движения с помощью спирально-диагональных моделей для конечности и туловища, выполняемых активно пациентом при ассистированном участии врача.
Стабильность - задача добиться сближения сокращающихся мышц при определенном сопротивлении, которое достигается с помощью определенного исходного положения и мануального контакта на заинтересованные группы мышц.
Контролируемая мобильность - задача выработать у пациента ротационные движения относительно продольной оси конечностей и туловища.
Ловкость - задача подготовить больного к произвольным движениям, где проксимальная двигательная стабильность способствует управлению движениями конечностей при соответствующей скорости и заданном направлении.

1.2. Методы исследования для дифференцированного выбора образцов и моделей движения

Для выбора образцов и приемов движений проводится клинико-неврологическое обследование больного на возможность воспроизведения тонических и фазических двигательных функций в различных исходных положениях в зависимости от состояния нарушенного супраспинального двигательного контроля. Выявляются наиболее сохранные мышечные группы, с которых начинают отрабатывать двигательные навыки.
Активные движения в возможных для больного исходных положениях - лежа, на боку, сидя, стоя, ходьба.
Активные движения исследуются в порядке сверху вниз; обычно определяется объем только некоторых основных движений.
На лице исследуется наморщивание лба кверху, смыкание век, движения глазных яблок, открывание рта и оттягивание углов рта кнаружи, высовывание языка.
1) Определяется объем поворота головы в стороны;
2) Предлагается исследуемому произвести движение поднятия плеч («пожимание» плечами);
3) Производится поднимание рук до горизонтали и выше;
4) Сгибание и разгибание в локтевом, лучезапястном и пальцевых суставах;
5) Пронация и супинация кистей;
6) Сведение и разведение пальцев, выполнение праксиса позы, воспроизведение позы;
7) Для определения легкой степени пареза и расстройства тонких движений целесообразно предложить исследуемому делать быстрые сгибательные и разгибательные движения пальцами, перетирая ими в воздухе при вытянутых вперед руках;
8) Далее следует сгибание и разгибание туловища, наклон направо и налево;
9) Производится сгибание и разгибание в суставах тазобедренных, коленных, голеностопных, пальцевых.
10) Ходьба во всех плоскостях.
Проприоцептивный контроль, задачи
- Исследование статико-динамической устойчивости в позиции: "сидя", "лежа", "на четвереньках", "стоя".
- Исследование динамической проксимальной стабильности верхних и нижних конечностей.
- Состояние эксцентрического контроля в и.п. "на четвереньках", "стоя" за счет провоцирующих толчков на удержание туловища в различных плоскостях.
- Состояние удержания позы при аппроксимации в различных исходных положениях за счет давления на определенные участки массы тела и суставов в различных плоскостях.
- Способность на контролируемую мобильность в определенных исходных положениях, возможность выполнять движения по оси с вызыванием следовых реакций рефлексов автоматизмов на разгибание, удержание, выпрямление, вращение.
- Возможность выполнять движения последовательно: голова - туловище (флексия, экстензия шеи), голова - верхние конечности (ротация, флексия головы поочередно в сторону одной из конечностей, экстензия головы поочередно в сторону одной из конечностей), верхние конечности - верхняя часть туловища (ротация, контролируемая мобильность), верхние конечности
- нижняя часть туловища (ротация, контролируемая мобильность), нижняя часть туловища - нижние конечности (экстензия, ротация), нижняя часть туловища - верхняя часть туловища (ротация, контролируемая мобильность), движение на способность цепных реакций в различных исходных положениях с помощью вызывания соответствующих рефлекторных реакций.
- Способность мышц плечевого и тазового пояса выполнять элементы элевации, депрессии в различных исходных положениях. Пример: исходное положение «на боку», мануальный контакт, наружная и внутренняя поверхность плеча, пассивное движение, выполняемое ассистентом по диагонали вниз от плеча в направлении к противоположному бедру, удержание конечного отрезка движения с помощью того же мануального контакта, пауза, команда больному со стороны ассистента активно выполнить движение вверх по диагонали к плечевому суставу против его рук, на встречном сопротивлении, удержание позиции несколько секунд.
- Эксцентричный контроль в положении "мостик", удержание позы.
- Исследование возможности двигательных реакций в исходном положении "на спине" при согнутых коленях, степень аддукции, абдукции с помощью приемов альтернирующей изометрии, ритмической стабилизации.
- Возможность исполнения больным унилатеральной модели в и.п. "лежа на боку", спине, "четвереньках" и т.д.

1.3. Техника кинезотерапии (на основе методологии PNF)

1. Исходное положение больного - на спине. Врач стоит в изголовье лицом к больному. Мануальный контакт: левая ладонь исследующего на затылочно-височной области, правая ладонь на боковой поверхности лица. Движение «Латеральная флексия» - больной по команде одновременно сгибает голову вперед с поворотом вправо на угол 45° (движение по диагонали) на дозированном сопротивлении со стороны врача. Обратное движение «Латеральная экстензия» выполняется с разгибанием шеи и ротацией головы вправо на угол 45°.
2. Исходное положение больного на спине. Врач стоит справа от больного лицом к нему.
1) Указательные пальцы врача фиксированы на середине надбровных дуг. Больному предлагается нахмурить брови, зажмурить глаза, при этом врач оказывает сопротивление.
2) Указательные пальцы врач фиксирует на уголках губ, больному предлагается улыбнуться, при этом врач оказывает сопротивление.
3) Указательными пальцами врач растягивает губы, фиксирует это положение и просит больного сложить губы трубочкой, при этом врач оказывает сопротивление.
3. Исходное положение - лежа на спине. Проба на удержание позы на локтях. Руки вдоль туловища. Больной сгибает руки в локтевых суставах, приподнимает голову и верхнюю часть туловища и пробует удержаться в этой позе («поза на локтях»). Врач оказывает необходимую поддержку в удержании этой позы.
4. Исходное положение - лежа на животе. Руки согнуты в локтевых суставах. Больной опираясь на предплечья приподнимает голову и верхнюю часть туловища и пытается удержать это положение. Врач оказывает необходимую поддержку в удержании этой позы.
5. Исходное положение - на четвереньках. Врач стоит сбоку от больного, мануальный контакт - лопатки Больного просят продвинуться туловищем вперед, при этом врач оказывает встречное сопротивление.

6. Исходное положение на - четвереньках Поочередно выполняется диагональная унилатеральной модель для верхних конечностей, первичный образец и медленный возврат. Тренируется удержание позы на трех конечностях.

7. Исходное положение - на коленях, корпус прямой, руки вдоль туловища, ноги разогнуты в тазобедренных суставах. Тренируется удержание этой позы приемом-ритмическая стабилизация. Мануальный контакт - область тазобедренных суставов.

8. Исходное положение - на коленях, корпус прямой, руки вдоль туловища, ноги разогнуты в тазобедренных суставах. Тренируется удержание данной позы с ротацией туловища поочередно влево и вправо. Мануальный контакт: левый тазобедренный сустав - правое плечо, и наоборот. Приемритмическая стабилизация.
9. Исходное положение - стоя на одном колене, другая нога согнута в коленном суставе с опорой на стопу. Врач проводит тренинг на удержание позы, с ротацией туловища поочередно вправо и влево методом альтернирующая изометрия. Мануальный контакт: таз и противоположное плечо.
10. Исходное положение - сидя на кушетке с опорой на выпрямленные руки, ноги свисают с кушетки. Проводится тренинг на удержание позы сидя с опорой на выпрямленные руки, которые поочередно располагаются: дор- сально, вентрально и латерально. Прием-ритмическая стабилизация.
11. Исходное положение - сидя на кушетке с опорой на выпрямленные руки, ноги свисают с кушетки. Проводится тренинг на удержание позы с ротацией туловища на дозированном сопротивлении. Мануальный контакт: левый тазобедренный сустав - правое плечо. Прием-альтернирующая изометрия.
12. Исходное положение - стоя с опорой рук на стол, нижние конечности - в положении полушага, впереди стоящая нога слегка согнута в коленном суставе, сзади стоящая нога выпрямлена, туловище наклонено вперед под углом 30°, руки выпрямлены в локтевых суставах. Врач стоит за спиной больного. Мануальный контакт: на тазобедренных суставах. Тренируется удержания больным этой позы. Прием, ритмическая стабилизация.
13. Исходное положение - стоя, нижние конечности - в положении полушага, впереди стоящая нога слегка согнута в коленном суставе, сзади стоящая нога выпрямлена, туловище наклонено вперед под углом 30°, руки выпрямлены в локтевых суставах, опора на стол. Выполняется унилатеральная модель для верхних конечностей поочередно для правой и левой, на максимальном сопротивлении в образце с медленный возврат. Тренинг конроли- руемой мобильности и проксимальной стабильности.
14. Исходное положение больного - лежа на спине. «Массовая флексия» на дозированном встречном сопротивлении. Врач стоит справа от больного лицом к нему, руки врача подведены под лопатки и тазобедренные суставы. Пассивно, а при возможности пассивно-активно по команде «Принять «позу эмбриона», больной поворачивается на бок, сгибает голову, верхнюю часть туловища и приводит ее к согнутым коленям. Встречное сопротивлении, оказывается больному при возвратном движении в исходное положение на спину с разгибанием туловища и выпрямлением ног. Осуществляется тренинг контролируемой мобильности и мышечного синергизма слабых мышечных групп. Врач добивается самостоятельных активных движений.

15. Исходное положение - лежа на спине. Контролируемая мобильность. Поворот со спины на бок, удержание позы. Врач стоит слева от больного лицом к нему, левая рука врача удерживает левую кисть больного с тыльной поверхности, правая рука врача фиксирована на левом плече больного, левая рука больного - в положении внешней ротации, кисть - супиниро- вана, рука отведена от туловища на 45°. Голова и шея в положении «латеральной флексии». Больной пассивно-активно осуществляет движение руки в положение внутренней ротации с пронацией кисти и приведением к туловищу. Одновременно совершается поворот туловища со спины на правый бок и удержание позы под контролем врача на дозированном встречном сопротивлении. Врач добивается самостоятельных активных движений, самостоятельного поворота с исходного положения на спине в положение на бок.

16. Исходное положение - лежа на правом боку. Контролируемая мобильность. Поворот на спину. Врач стоит слева от больного лицом к нему, левая кисть врача удерживает левую кисть больного с тыльной поверхности, правая рука врача фиксирована на левом плече больного. Левая рука больного в положении внутренней ротации, кисть пронирована, рука приведена к туловищу. Голова и шея в положении «латеральной флексии». Больной с помощью врача осуществляет движение руки в положение наружной ротации, супинации кисти и отведения руки от туловища на 45°, голова и шея выполняет модель движения «латеральная экстензия» влево, рефлекторно осуществляется поворот на спину. Врач добивается самостоятельных активных движений.
17. Исходное положение лежа на спине, можно сидя на стуле. Пациент охватывает здоровой рукой парализованную верхнюю конечность в области лучезапястного сустава, которая приводится в положение внутренней ротации и пронации кисти. Пациент осуществляет движение «флексия в плечевом суставе» при разогнутом локтевом суставе приводит руку в положении внешней ротации и супинации кисти, используется прием удержания руки на максимальном сопротивлении в конце образца движения.

18. Исходное положение - сидя на стуле. Билатеральная модель для верхних конечностей. Прием «Медленный возврат» руки из положения флексия в плечевом суставе с разогнутым локтем, в положение экстензии в плечевом суставе с внутренней ротацией, пронацией кисти, флексией в пястнофаланговом суставе и приведением кисти в сторону луча на максимальном встречном сопротивлении. Мануальный контакт со стороны врача, рука- кисть на парализованной конечности.
19. Исходное положение - лежа на спине. Голова и шея в положении "латеральной экстензии" выполняется двухсторонняя модель для верхних конечностей. Из исходного двигательного образца двухсторонняя флексия в плечевых суставах, где парализованная верхняя конечность находиться в положении приведения с разогнутым локтевым суставом и внутренней ротации, кисть в положении экстензии и пронации в лучезапястном суставе, а здоровая конечность в положении внешней ротации при согнутом локтевом суставе. Движение: сгибание верхней части туловища с выпрямлением рук в плечевых суставах, в сторону парализованной конечности, удержания в этом положении туловища несколько секунд с последующим возвратом в исходное положение. Мануальный контакт - разноименная рука на затылке, одноименная на нижней трети предплечья парализованной верхней конечности.

20. Исходное положение - лежа на спине. Верхние конечности согнуты в локтевых суставах, экстензия и внутренняя ротация в плечевых суставах, двухсторонняя пронация кистей, и приведение их в сторону локтя. Мануальный контакт на лучезапястных суставах пациента. Движение - флексия в плечевых суставах, разгибание в локтевых, внешняя ротация с дозированным сопротивлением, удержанием позы на дозированном сопротивлении на 2-3 секунды.
21. Исходное положение - на спине. Парализованная верхняя конечность в выпрямлена, внутренняя ротация в плечевом суставе, приведена, с разогнутым локтем, к туловищу, кисть сжата в кулак, другая верхняя конечность выпрямлена, отведена, внутренняя ротация в плечевом суставе, кисть разогнута и приведена в сторону луча. Движение - одновременное сгибание верхних конечностей в плечевых суставах с отведением при разогнутом локте парализованной конечности с экстензией кисти, другая верхняя конечность осуществляет приведение при разогнутом локтевом суставе, внешнюю ротацию и сгибание пальцев кисти. Мануальный контакт: предплечья пациента. Симметричная билатеральная модель.
22. Исходное положение - на спине, опора на локти. Поднимание таза, сгибании головы в противоположную сторону от парализованной нижней конечности, удержание позы. Мануальный контакт - голова, тазобедренный сустав. Сопротивление, удержание позы 2-3 секунды.
23. Исходное положение - на спине. Ноги согнуты в тазобедренных суставах, в коленных суставах под углом 45° с опорой на стопы. Мануальный контакт - колени, встречное сопротивление активному движению.
24. Исходное положение - на спине. Ноги согнуты в коленных суставах под углом 45° с опорой на стопы. Мануальный контакт-коленные суставы. Врач оказывает встречное сопротивление активному движению в направлении аддукции, проводиться тренинг удержание конечностей в этом положении на дозированном сопротивлении.
25. Исходное положение - лежа на боку. Сверху лежащая нога выпрямлена в тазобедренном и коленном суставах, стопа в подошвенном сгибании, нижележащая согнута в тазобедренном и коленном суставах. Движение - выполняется сгибание с внешней ротацией в тазобедренном суставе, стопа пронирована, пальцы приводятся в положение разгибания. Мануальный контакт - стопа и нижняя треть бедра движущейся конечности. Аналогичное упражнение лежа на противоположной стороне. Прием: апроксимация, тракция, альтернирующая изометрия..
26. Исходное положение - на спине. Правая нижняя конечность в положении экстензии в тазобедренном суставе, свисает с кушетки, согнута в коленном суставе, стопа в положении супинации, пальцы согнуты. Движение - флексия в тазобедренном суставе, наружная ротация, супинация стопы с экстензией пальцев на дозированном сопротивлении. Аналогичный образец движения с противоположной стороны.

27. Исходное положение - на спине. Нижние конечности выпрямлены, правая отведена от туловища, левая приведена к ней, стопы пронированы, пальцы согнуты. Мануальный контакт, стопы. Движение сгибание конечностей в тазобедренных и коленных суставах, внутренняя ротация правой ноги и наружная ротация левой, супинация стоп с экстензией пальцев на дозированном сопротивлении. Удержание позы 2-3 секунды.

28. Исходное положение - на спине. Нижние конечности выпрямлены, внутренняя ротация в тазобедренных суставах и отведены в положение аддукции. Мануальный контакт - стопы. Движение - флексия в тазобедренных и коленных суставах, экстензия в голеностопных суставах с разгибанием пальцев и удержанием позы на дозированном сопротивлении Прием, ритмическая стабилизация.

Возможные осложнения при использовании метода и способы их устранения

При правильном техническом использовании метода осложнения не возникают. При неправильном техническом использовании метода может кратковременно усилиться тонус спастичных мышц, что быстро устраняется изменением положения конечности.

1.4. Эффективность использования медицинской технологии

Результаты обследования 124 больных с различными формами неврологических двигательных нарушений свидетельствуют об эффективности медицинской технологии «Кинезотерапия, как способ медико-кондуктивной реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями». У всех больных существенно изменялся мышечный тонус. У больных с дипле- гической формой ДЦП (38 человек), значительное снижение установочного мышечного гипертонуса в четырехглавой мышце имело место у 30 человек, и в икроножной мышце у 18 больных. По данным динамометрии отмечалось значительное увеличение силы мышц верхних конечностей: справа на 2,33±0,22 кг (контроль 0,89±0,28, р<0,001); слева на 2,19±0,18 кг (контроль 1,16±0,33, р>0,01). Существенно увеличивался объем движений в тазобедренных суставах (сгибание): по данным углометрии он составил справа 8,22±0,85 (контроль 4,56±0,97, р<0,01), слева 7,87±0,76 (контроль 3,00±0,83, р>0,01). Благодаря положительной динамике по регрессу двигательного дефицита 6 человек стали самостоятельно сидеть, без посторонней помощи стали передвигаться 8 больных, остальные стали ходить с поддержкой на костылях.
Значительное улучшение двигательной активности отмечалось и у других больных наблюдаемой группы.
Положительный эффект метода наблюдался у всех больных, перенесших травму спинного мозга (15 больных): у 10 больных улучшение было значительным (67%), у 5 (33%) умеренными. У больных со значительным улучшением появились активные движения в нижних конечностях, нормализовалась функция тазовых органов, и все больные после окончания курса передвигались самостоятельно или с ортезами. Умеренное улучшение характеризовалось появлением ранее отсутствующих движений в крупных суставах, чаще - в тазобедренных, отмечалось восстановление чувствительности, улучшилась функция тазовых органов, сравнительно быстро зажили пролежни. Больные со спинальной травмой с сохранностью функции верхних конечностей за время пребывания в реабилитационном центре получили новые профессиональные или трудовые навыки.
Методика "Кинезотерапия как способ медико-кондуктивной реабилитации неврологических больных с двигательными нарушениями" позволяет наиболее эффективно восстанавливать нарушенные двигательные функции больного, приспособить его к условиям окружающей среды и участию в социальной жизни общества.