Медицинская реабилитация

Введение | Метод кондуктивной терапии

Метод кондуктивной терапии впервые предлагается к использованию на территории Российской Федерации. Аналогичными существующими реабилитационными технологиями за рубежом являются метод кондуктивной педагогики Пето (1945-1967), метод Монтессори (Харди И. Врач, сестра, больной. Издательство Академии наук Венгрии, 1988.; 20 Jahre Aktion Sonnenschein und Kinderzentrum Munchen. - Jahresbericht, 1988. - 160 S.; Bobath K. The Motor Deficit in Patients with Cerebral Palsy // Clin. Develop. Med. - London. - 1966. - P.60-65; Хилтунен Е. "Монтессори-Педагогика").
Преимуществом данного метода является создание опосредованных нейропсихологических условий для активизации познавательных навыков и устранение двигательной недостаточности. Метод программирует активное участие пациента в реабилитационных мероприятиях, усиливает мотивацию и силу воли.

Показания к использованию

Заболевания: детский церебральный паралич, последствия спинальной и церебральной травмы, инсульта и других заболеваний нервной системы с двигательными и когнетивными нарушениями, в виде потологического двигательного стериатипа, порезы верхних и нижних конечностей, нарушения координации движений, нарушение памяти, речи, внимания, коммуникативных связей.

Противопоказания к использованию медицинской технологии

1) все заболевания в острой стадии и хронические заболевания в стадии декомпенсации III-IV степени;
2) тяжелые соматические заболевания:
- гипертоническая болезнь в стадии декомпенсации;
- ишемическая болезнь сердца, стенокардия напряжения ф.к. III-IV;
- перенесенный инфаркт миокарда, давностью до 1 года;
- ревматизм в активной фазе;
- заболевания легких, дыхательная недостаточность II-III степени, легочно-сердечная недостаточность II-III степени;
- сахарный диабет средней и тяжелой степени в стадии декомпенсации;
- злокачественные новообразования;
- кахексии любого происхождения;
- обширные трофические язвы и пролежни;
- острые и хронические инфекционные заболевания, в т. ч. туберкулез, СПИД и др.
- эпилепсия и эписиндромы;
- двигательные расстройства, обусловленные наследственно-дегенеративными заболеваниями (болезнь Тея-Сакса, лейкодистрофия, синдром Луи- Бара, миопатия и др.);
3) больные с психическими заболеваниями;
4) больные острыми инфекционными и хроническими кожными заболеваниями, в том числе экзема, нейродермит, чесотка и др.;
5) больные с венерическими заболеваниями.

Материально-техническое обеспечение

В основе медицинской технологии метода лежит система последовательных реабилитационных мероприятий:
I. Нейропсихологическое исследование пациента.
Исследование начинается с изучения процессов движения. У ребенка (а также у взрослого) исследуется мышечный тонус, мышечная сила, активные движения в конечностях, сухожильные рефлексы, координации движений. Затем переходит к исследованию различных видов праксиса:
- Кинестетического
- Пространственного
- Динамического
- Бимануально-реципрокной координации
Кинестетический праксис - исследование сохранности проприоцептивной афферентации двигательного акта. Ребенку предлагаются пробы на “праксис поза”: сложение по подражанию I и II пальцев в кольцо; вытягивание I и III, либо II и IV пальцев. При этом может использоваться игровая форма задания: вытягивание II и V пальцев “сделай козу рогатую” или “забодай медвежонка”, поза II и III пальцев - “сделай зайчика”, поза сложения I и II пальцев в кольцо - “сделай “кольцо” и посмотри через него на меня”. Кроме воспроизведения положения пальцев руки по предлагаемому зрительному образцу, т.е. по подражанию, используется возможность воспроизведения позы руки по тактильному образцу и переменой поз. Ребенок сидит с закрытыми глазами. Врач придает руке ребенка определенную позу (например, пальцы сжаты в кулак, II и III пальцы вытянуты), а затем снимает ее.
Ребенок должен воспроизвести позу той же рукой. В пробах поз врач придает руке ребенка определенную позу, ребенок должен воспроизвести ее другой рукой.
Пространственный праксис - используется в пробах на зрительнопространственную организацию движения. Предварительно выявляется, усвоено ли понятие “левой” и “правой” руки. Затем врач садится напротив ребенка и предлагает воспроизвести положение своей руки: “голосование” - рука согнута в локте и поднята вверх, рука горизонтально перед грудью ладонью вниз и т.д.
К этим пробам относятся и пробы Хеда - воспроизведение положения руки исследующего, сидящего напротив испытуемого.
Динамический праксис - оценивается при выполнении серии движений. Ребенку предлагается последовательно сменить три положения кисти - положение кулака, распрямленной кисти, расположенной “ребром”, и ладони, ударяющей по столу плашмя. Можно использовать пробу на “перебор пальцев” - поочередное прикосновение больших пальцев ко II, III, IV, V пальцам, которые должны производиться одновременно обеими руками.
Сюда же относится графическая проба, при которой предлагается как можно быстрее рисовать узор, состоящий из двух последовательных звеньев.
Бимануально-реципрокная координация (пробы Озерецкого) - исследуется динамическая организация двигательного акта. Ребенку предлагают положить перед собой руки, одна из которых сжата в кулак, а другая выпрямлена. Затем предлагается одновременно менять положение обеих кистей, поочередно сжимая и разжимая их.
Исследование слухового гнозиса включает в себя исследование возможности узнавания и повторения мелодий, определение звуков в пространстве, изучение возможностей оценки ритмичных структур.
При проведении проб на слухо-моторные координации проверяется возможность оценки предложенных ритмических групп на слух и по речевой инструкции. Врач стучит по столу и предлагает ребенку определить, сколько раз он стучит. Затем предлагается воспроизвести ритмы по образцу и выполнить задание по речевой инструкции: стучать по два раза, по три раза и т.д.
Исследование сомато-сенсорного гнозиса. Включает в себя исследование простых и сложных форм чувствительности.
Проводятся пробы на локализацию прикосновения: ребенку предлагается показать точку на руке, к которой прикасался врач, а также соответствующую точку на противоположной руке.
Используя возможность различения геометрических фигур и цифр, которые исследователь чертит на коже ребенка.
Проводится оценка сохранности стереотаксического чувства - при закрытых глазах ребенка врач вкладывает предмет в его руку, ребенок должен на ощупь узнавать.
Исследование зрительного гнозиса - в пробах по исследованию зрительного гнозиса изучается возможность узнавания реальных объектов, знаменитых изображений, узнавание контурных и перечеркнутых изображений, а также наложенных друг на друга изображений - прием Поппельрейтера.
Затем ребенку предлагаются серии последовательных картинок, содержание которых надо оценить.
Исследование зрительной памяти включает в себя возможность запоминания нарисованных фигур и букв. Ребенку предлагается срисовать образец из 5 фигур (или букв), после чего образец убирается и он должен воспроизвести его по памяти. Образец может показаться повторно при невозможности воспроизведения, но не более 5 раз.
Исследование оптико-пространственного гнозиса - анализируется понимание сложно-геометрических конструкций (например, крест над кругом, точку внутри квадрата и т.д.). Проверяется возможность построения пространственно-ориентировочных фигур: срисовывание и зеркальное изображение фигур, выполнение из кубиков и т.д.
Исследование речевых функций и слухоречевой памяти. Исследование данных функций начинается с изучения состояния мышечного аппарата языка, губ и лица. Затем предлагаются пробы на оральный праксис - простые (высунуть язык, надувать щеки) и сложные (посвистеть, пощелкать языком, задуть свечу и т.д.) движения губ и языка.
Исследование сенсорной функции речи включает в себя возможность понимания команд, речи, а также показа называемого врачом объекта.
Моторная функция речи исследуется в пробах на повторение отдельных звуков, слогов, слов и фраз.
Фонематический слух исследуется в текстах на повторение парных фонем: дизъюнктивные пары (б-н, к-с, м-р), оппозиционные (б-п, д-т), коррелирующие (г-к, к-г, р-л, л-р); а также серий из трех звуков (б-п-б, д-т-д), или простых слогов (би-ба-бо, ба-би-бо и т.д.).
Вслед за этим изучается возможность названия предметных изображений - паллятивная функция речи. Ребенку предлагается назвать нарисованное предметное изображение.
Анализируется также понимание логико-грамматических конструкций: флективных (“покажи ключом карандаш”), сравнительных (“Оля выше Кати, но ниже Лены. Как их поставить по росту?”), выражений со страдательным залогом (“Катю ударил Петя. Кто драчун?”).
Исследование слухо-речевой памяти включает возможность непосредственного воспроизведения и прочности удержания речевого материала. Ребенку предлагается повторить 2 серии слов по 3 слова, редко из 10 слов при пятикратном предъявлении, 2 предложения (“За высоким забором в саду росли яблони”, “На опушке леса охотник убил волка”), 2 коротких рассказа (“Муравей и голубка”, “Ворона и голуби”). Исследуется непосредственное воспроизведение и воспроизведение в условиях интерференции (ребенка просят назвать домашний адрес или посчитать от 1 до 10 и обратно, а затем снова повторить только что заученное.
Чтение исследуется в текстах на возможность названия отдельных букв, ребенку предлагается прочесть отдельные слова, короткие фразы.
Навыки письма исследуются в заданиях на списывание и написание под диктовку.
Счет исследуется в следующих заданиях: ребенка просят посчитать от 1 до 10 и обратно, сравнить равные и неравные по численности множества (“Сколько палочек в первой коробочке? Сколько в другой? Одинаково? Где больше? На сколько?); выполнить счетные операции устно и письменно, решить предложенные задачи.
Исследование мышления - проводится на протяжении всего нейропсихологического исследования, например, при изучении последовательных сюжетных картин, при составлении рассказа по картинкам и пр. Могут предлагаться специальные тесты - понимание переносного смысла фразы, пословицы, поговорки, методика “четвертый лишний” (ребенку предлагается выделить один предмет из 4, а 3 остальных назвать обобщающим словом).
Специальное место занимает исследование внимания и динамики психических процессов, которые оцениваются при исследовании любой функции (движения, речи, памяти).
Нейропсихологическая оценка становится исходным пунктом действий во имя ребенка (взрослого).