Медицинская реабилитация

Глава 8. Применение липина в комплексном лечении вертеброгенного пояснично-крестцового радикулита

В общей структуре заболеваемости с временной утратой трудоспособности одно из первых мест занимают синдромы остеохондроза позвоночного столба. Снижение указанной заболеваемости и разработка соответствующих эффективных профилактических мероприятий являются важной народнохозяйственной проблемой (В. П. Веселовский, М. К. Михайлов, О. Ш. Самитов, 1990). Известно, что ведущим этиологическим фактором при вертеброгенном пояснично-крестцовом радикулите (ВПКР) является компрессия корешков выпяченной грыжей межпозвонкового диска. Главным патогенетическим механизмом радикулитов являются нарушения на уровне оболочек корешков с развитием компрессионно-ишемического поражения. Традиционное медикаментозное лечение заболевания направлено на устранение отека нерва и рубцовых изменений, нормализацию сосудистого тонуса и микроциркуляции, улучшение трофики и метаболизма в тканях, что способствует ускорению регенерации дегенерированных волокон, восстановлению проводимости ссн храненных, предупреждению мышечных дистрофий (В. С. Лобзин, Н. М. Жулев, В. Д. Косачев, 1989; Я. Ю. Попелянский, 1989). При морфологических исследованих восстановления нервов установлено, что критическим этапом их регенерации есть формирование нейрального рубца в зоне повреждения (С. Ide, 1996). Соединительная ткань тормозит нейротизацию периферического отрезка нерва. Это вызывает необходимость разработки методов направленного действия на участок повреждения нерва для создания оптимальных условий для регенерирующих осевых цилиндров и восстановительных процессов в миелиновых оболочках.
Важным вопросом является поиск фармакологических средств стимулирования миелогенеза и роста аксонов с направленным ингибирующим влиянием на соединительную ткань нейрального рубца.
Целью данного исследования было изучение эффективности липина при комплексном лечении ВПКР.
Для исследования брали больных ВПКР с затянутым течением. Основная группа больных состояла с 42 человек возрастом от 27 до 56 лет (23 женщины, 19 мужчин). Больные были с выраженным и резко выраженным болевым синдромом, парезами мышц голени. У 32 больных диагностировано поражение одного корешка (L5 — у 11 больных, Si — у 21 больного), у 10 — двух корешков (L5—S1). Контрольная группа состояла из 35 аналогичных больных с вер-теброгенными пояснично-крестцовыми радикулитами. У 24 больных диагностировано поражение одного корешка (L5 — у 10, a S-| — у 14 больных), у 11 больных —двух корешков (L5—Si).
Вертеброневрологическое исследование включало выявление особенностей двигательных нарушений: наличия деформаций позвоночного столба, определение вида (ограничения или увеличения подвижности), характера (функциональный или органический), локализации и направления нарушений в двигательных сегментах поясничного отдела позвоночного столба, выраженности ограничения подвижности или смещения позвонков, болезненности ПДС и пассивных движений. Оценивали состояние мышечной системы, осуществляли поиск участков нейроостеофиброза и других алгических (триггерных) точек, выявляли вегетативные нарушения, регистрировали изменения в чувствительной, двигательной и рефлекторной сферах. Больные находились под наблюдением до и после лечения.
Функциональная диагностика включала электромиографическое и реовазографическое исследования. Электромиография состояла из методики изучения вызванных потенциалов мышцы и нерва (электронейромиография — ЭНМГ). Изучали амплитуду и латентный период М-ответа, амплитуду Н-рефлекса и вычисляли Н/М коэффициент. Исследовали скорость проведения импульсов (СПИ) по двигательным волокнам малоберцового и большеберцового нервов. У 30 здоровых лиц в возрасте от 25 до 60 лет определяли нормальные параметры стимуляционной ЭНМГ.
Всем больным проводили рентгенографию позвоночного столба, избирательно — магнитно-резонансную томографию.
Клиническое улучшение у больных проявлялось уменьшением или исчезновением болевого синдрома, а также напряжением поясничных мышц, сколиоза, симптомов натяжения, увеличением мышечной силы в сгибателях стоп, нормализацией коленного и ахиллова рефлексов, улучшением подвижности поясничного отдела позвоночного столба.
В клинической картине 77 больных ВПКР (обе группы) обнаружены следующие признаки заболевания: нарушение походки из-за боли и пареза — у всех больных, разной степени выраженнос-71/1 сколиоз — у 72 больных (93,5%; у 63,6% больных направлена выпуклостью в сторону боли, у 22,1% — в здоровую сторону, у 7,8% — альтернирующий), сглаженность поясничного лордоза — у 55 (70%), кифоз — у 5 больных (6,5%), гиперлордоз — у 4 (5,2%), напряжение мышц спины у 62 (80,5%), ограничение движений в пояснично-крестцовом отделе вперед — у 71 больного (92,2%), назад — у 38 (49,4%), влево — у 35 (45,5%), вправо — у 46 (59,7%), болезненность паравертебральных точек на уровне 1_ш —S| — у 33 (42,9%), остистых отростков на том же уровне — у 50 (64,9%), гипотрофия или гипотония мышц бедра — у 31 (40,3%), голени — у 55 (70%), парез разгибателя большого пальца ноги — у 42 больных (54,5%), стопы — у 34 (44,2%), симптом Ласега — угол поднятия ноги на не более 60" — у 69 (89,6%; у 15 больных— 19,5% — угол не превышал 40°), положительные симптомы Нери и Дежерина — у 37 (48,1%), Вассермана и Мацкевича — у 16 (20,8%), снижение коленного рефлекса — у 8 (10,4%), ахиллова — у 32 (41,6%), отсутствие рефлексов — у 11 (14,3%), нарушение чувствительности в зоне иннервации пораженных корешков — у 66 (85,7%; при этом у 15,6% больных отмечали только гиперестезию). У 18 больных (23,4%) на ощупь отмечали похолодание пораженной голени, стопы. Клинические признаки в обеих группах статистически не отличались между собой (р>0,05).
Для лечения больных основной группы использовали медикаментозные корешковые блокады.с введением смеси: дексамета-зона — 8 мг, 2% раствора лидокаина — 4 мл, 0,5% раствора новокаина — 5 мл, липина — 0,25 г. Кроме того, вводили раствор липи-на в акупунктурные точки в зону иннервации пораженного корешка и сегментарно в двигательные точки ослабленных мышц. Липин по точках вводили из расчета — 0,5 — 1 мл раствора на одну точку, что соответствовало 0,025—0,05 г сухого вещества препарата. Блокады проводили 2 раза в неделю (3 — 5 на курс лечения), а липин в точки акупунктуры вводили ежедневно. Ежедневно использовали от 3 до 5 точек (курс лечения — 15—20 процедур). Комплексное лечение состояло из рассасывающих, сосудорасширяющих и антихолинэстеразных препаратов, ноот-ропов, витаминов, массажа, мануального лечения в виде нейро-мышечной терапии и тракционных приемов на позвоночном столбе, лечебной физкультуры. После проведения элементов МТ применяли иммобилизацию корсетом американской фирмы ITA-MED.
Эффективность комплексного лечения оценивали с помощью следующих вариантов результатов лечения.
Значительное улучшение — полное восстановление силы и движений в стопе или легкая слабость в ней, не ограничивающая трудоспособность (сила мышц — 4 — 5 баллов), исчезновение болевого синдрома, восстановление конфигурации и функции позвоночного столба, отсутствие симптомов натяжения, нормализация мышечного тонуса и чувствительных расстройств. Больного считали практически здоровым и трудоспособным.
Улучшение — нарастание силы сгибателей или разгибателей стопы до 3 — 4 баллов, уменьшение болевого синдрома — слабо выраженный. Конфигурация позвоночного столба приближалась к нормальной, движения в нем осуществлялись с незначительным ограничением. Симптомы натяжения были слабо положительными, напряжение пораженных мышц снижалось до 1-й степени. Расстройства чувствительности уменьшались. Больные этой группы оставались нетрудоспособными и им проводили дальнейшее восстановительное лечение по месту жительства или в отделении реабилитации через 1 мес.
Незначительное улучшение — небольшое нарастание силы мышц до 3 баллов, парез стопы умеренно выраженный или выраженный, болевой синдром уменьшен незначительно, сохранены симптомы натяжения. Расстройства чувствительности не уменьшались. Этим больным рекомендовали повторную госпитализацию в отделение реабилитации через 1 мес, а при необходимости назначали повторные курсы лечения.
Без улучшения — этим больным проведенное лечение не давало отчетливых результатов и им было рекомендовано оперативное лечение.
После лечения у 22 больных (52,4%±7,7%; табл. № 10) отмечено значительное улучшение состояния здоровья.
Контрольная группа больных ВПКР получала аналогичное комплексное лечение за исключением липина. Значительное улучшение отмечено у 10 больных (28,6%±7,6%).

Таблица 10. Сравнительные данные эффективности лечения больных ВПКР в основной и контрольной группах

Результаты были статистически достоверно выше в основной группе больных по отношению к контрольной. Так, процент сольных, выписавшихся со значительным улучшением состояния здоровья и без его изменения в основной группе больных, сличался от контрольной (Р<0,05).
ФБ в ПДС выявлены у всех больных. В табл. 11 и 12 представлена частота выявленных ФБ в соответствующих сегментах в сравниваемых группах больных. Наиболее часто были блокированы сегменты Цг—S| и Liv—Цг, затем — Thxu — Ц.

Таблица 11. Динамика частоты выявленных ФБ у больных в соответствующих ПДС под влиянием комплексного лечения в сочетании с липином

Таблица 12. Динамика частоты выявленных ФБ в контрольной группе больных в соответствующих ПДС под влиянием лечения

При анализе динамики частоты выявленных ФБ в сегментах пояснично-крестцового отдела позвоночного столба обращает на себя внимание статистически достоверное уменьшение процента блокад в таких ПДС, как Thxii — Ц, 1_ш — Цу, Liv — Lv, Ц/ —61-Данные ЭНМГ, полученные в основной и контрольной группах больных ВПКР до лечения (снижение показателей амплитуды М-ответа, СПИ и Н/М коэффициента), указывали на биоэлектрические изменения нейромышечного аппарата.
Величина амплитуды М-ответа и СПИ ЭНМГ, полученная у здоровых лиц и у больных с различными формами ВПКР до лечения в основной и контрольной группах, представлена в табл. 13—16.
В результате исследования здоровых лиц выявлено, что М-ответ короткого разгибателя пальцев (исследование малоберцового нерва) составил 6,87 мВ+0,39 мВ, а М-ответ отводящей мышцы большого пальца (исследование большеберцового нерва) — 7,48 мВ±0,41мВ; СПИ по двигательным волокнам малоберцового нерва — 51,7м/с±1,15 м/с, а по двигательным волокнам большеберцового нерва — 49,4 м/с±1,07 м/с.
При сравнении величин М-ответа у здоровых лиц и у больных ВПКР до лечения отмечено статистически достоверное снижение в основной и контрольной группах (на стороне поражения — Р<0,01—0,001, на здоровой стороне — Р<0,05—0,01).
При сравнении данных СПИ у здоровых лиц и больных ВПКР до лечения выявлено статистически достоверное снижение величин СПИ в обеих группах — только на стороне поражения (Р<0,01— 0,001), на здоровой стороне отличия не достоверны.
Данные табл. 13 свидетельствуют о статистически достоверном увеличении амплитуды М-ответа с обеих сторон у больных основной группы в результате комплексного лечения в сочетании с липином.

Таблица 13. Динамика показателей амплитуды М-ответа (М±Т) стимуляционной электромиографии у больных ВПКР под влиянием комплексного лечения в сочетании с липином, МВ

Таблица 14. Динамика показателей амплитуды М-ответа (М±m) стимуляционно электромиографии у больных ВПКР контрольной группы мБ

Таблица 15. Динамика показателей СПИ (М±Т) стимуляционной электромиографии у больных ВПКР под влиянием комплексного лечения в сочетании с липином, м/с

Таблица 16. Динамика показателей СПИ (М±m) стимуляционно электромиографии у больных ВПКР контрольной группы м/с

В табл. 14 представлены данные, свидетельствующие о достоверном увеличении (Р<0,05) у больных ВПКР М-ответа корешка L5 при исследовании малоберцового нерва на стороне поражения. При поражении корешков L5 — Si и Si при исследовании большеберцового нерва на здоровой стороне увеличение М-ответа было не достоверно (Р>0,05).
Отмечена положительная динамика показателей СПИ (Р<0,05 — 0,001) у пациентов основной группы на больной стороне (табл. 15). В контрольной группе положительная динамика СПИ (Р<0,05) выявлена только при исследовании малоберцового нерва у пациентов с поражением корешка 1_5 на больной стороне (см. табл. 16).
Данные табл. 17 свидетельствуют о положительной динамике показателей Н/М коэффициента в основной группе, тогда как в контрольной группе статистически достоверными отмечены изменения только у больных с поражением корешка L5.
Для оценки состояния периферической гемодинамики изучали показатели реовазографии (РВГ) голеней у больных ВПКР в основной и контрольной группах до и после лечения. Для сравнения проводили РВГ у 30 здоровых лиц. Осуществляли качественный и количественный ее анализ. При качественной оценке учитывали размах амплитуды кривых, форму вершины кривой, наличие дополнительных волн. У 29 (69,0%) основной

Таблица 17. Динамика показателей Н/M коффицента (М±m) комбаловидной мышцы у больных ВПКР основной и контрольной групп

и 27 больных (77,1%) контрольной групп реографическая кривая характеризовалась уплощением вершины, смещением дикротического зубца кверху или’ его сглаживанием, что свидетельствовало о повышении тонуса сосудов. У 9 (21,4%) основной группы и 6 больных (17,1%) контрольной групп отмечали остроконечную вершину повышенной амплитуды кривых с резко выраженной волной по типу «гребенки». Данный тип указывал на снижение тонуса сосудистой стенки. С нормальными показателями сосудистого тонуса в основной группе было выявлено 4 больных (9,5%), а в контрольной — 2 больных (5,7%). При количественной оценке РВГ высчитывали несколько основных показателей: реографический индекс (РИ), коэффициент то-ничности (а/Т), диастолический индекс (ДСП) и коэффициент асимметрии (КА).
В табл. 18 представлены сравнительные данные показателей РВГ здоровых лиц и больных основной группы. Отмечено достоверное уменьшение РИ (Р<0,001), увеличение a/Т (Р<0,05) и ДСИ (Р<0,05) с обеих сторон, а также увеличение КА (Р<0,01).
При анализе динамики показателей РВГ голеней у больных ВПКР в основной группе (табл. 19) на больной стороне выявили положительную динамику РИ, а/Т, ДСИ, КА (Р<0,05) в отличие от данных в контрольной группе (табл. 20), где только изменения КА были достоверны — Р<0,05.
Сравнительный анализ показал, что эффективность лечения достоверно выше при комплексном лечении с использованием липина (Р<0,01).

Таблица 18. Сравнительные данные показателей РВГ у больных ВПКР основной группы и здоровых лиц

Таблица 19. Динамика показателей РВГ голеней у больных ВПКР под влиянием комплексного лечения в сочетании с липином (п=29)

Предшествующие исследования на крысах в условиях экспериментальной туннельной невропатии продемонстрировали благоприятное действие липина на дифференциацию соединительной ткани и нейродесмальные отношения (В. П. Губенко, Б. Чайковский, 1998).
Результаты исследований, представленные в табл. 11, 12, свидетельствуют о положительной динамике биомеханики пояснично-крестцового отдела позвоночного столба как в основной, так и в контрольной группе (Р<0,05 — 0,001).

Таблица 20. Динамика показателей РВГ голеней у больных ВПКР контрольной группы (n=27)

Отмечено изменение показателей ЭНМГ нейромышечного аппарата (увеличения скорости проведения импульса по нерву, амплитуды М-ответа и Н/М коэффициента; Р<0,05) и периферии ческого кровообращения. РИ сосудов голени на больной стороне повышался, ДСП снижался (при исходном повышенном) или повышался (при исходном сниженном), происходила нормализация КА (Р<0,05 — 0,001).
В контрольной группе показатели ЭНМГ и РВГ изменялись менее значительно.
Таким образом, применение липина повышает эффективность комплексного лечения больных ВПКР. Липин положительно влияет на восстановление функции пояснично-крестцовых корешков при вертеброгенной компрессии, улучшая проводимость по нервам и усиливая мышечную сократимость, стимулируя миелинизацию и ускоряя регенерацию осевых цилиндров.