Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

3.6. Диагностика вертеброгенных радикулопатий

Так как спинной мозг заканчивается на уровне 1_|_ц, то повреждения на более низком уровне, как правило, вызывают только корешковую симптоматику. Нервные корешки наиболее уязвимм когда они выходят из твердой оболочки. При пролабировании диска они лежат как раз на его пути.
Для диагностики радикулопатий важно знать корешковую иннервацию движений конечностей (см. рис. 238, 239) и дерматомы (см. рис. 240, 241).

Движения верхних конечностей и их корешковая иннервация

Рис. 238. Движения верхних конечностей и их корешковая иннервация

Движение нижних конечностей и их корешковая иннервация

Рис. 239. Движение нижних конечностей и их корешковая иннервация

Схема сегментарной иннервации кожи спинальными нервами (дерматомеры)

Рис. 240. Схема сегментарной иннервации кожи спинальными нервами (дерматомеры), вид спереди

Вовлечение в патологический процесс спинномозговых корешков сопровождается возникновением целого ряда симптомов. Главные из них следующие.
1. Ирритация корешка: боль, иррадиирующая в ногу.
В зависимости от уровня поражения корешков она распространяется в область паховой складки, по бедру, голени, в стопу, достигает пятки или пальцев стопы.
2. Нарушение статики и биомеханики позвоночного столба:
а) ограничение подвижности позвоночного столба, препятствующее дальнейшему смещению пульпозно-го ядра диска и уменьшающее давление на заднюю продольную связку и твердую мозговую оболочку;
б) сглаженность лордоза— компенсаторная реакция, обеспечивающая уменьшение грыжевого выпячивания (вплоть до кифоза);
в) сколиоз — за счет рефлекторного напряжения мышц, придающих позвоночному столбу положение, при котором поврежденный корешок смещается от наиболее выпяченного участка грыжи;
г) анталгическая поза — стоя, с полусогнутой в колене ногой; СИДЯ — симптом «треноги» или «распорки», лежа — симптом «подкладной подушки».
3. Симптомы нарушения функции корешка:
а) боль и парестезии, распространяющиеся в зоне дерматома;

Схема сегментарной иннервации кожи спинальными нервами (дерматомеры), вид сзади

Рис. 241. Схема сегментарной иннервации кожи спинальными нервами (дерматомеры), вид сзади

б) симптомы натяжения (Ласега, Вассермана, Мацкевича и др.);
в) двигательные нарушения (парезы, параличи — редко);
г) расстройства рефлексов (гипорефлексия, ареф-лексия, гиперрефлексия);
д) расстройства чувствительности (гипо-, гипер-, аналгезия);
е) нарушения трофики (гипотрофии, атрофии);
ж) вегетативно-ирритатив-ные и вегетативно-дистрофические расстройства (сим-паталгии, расстройства потоотделения, кожной температуры, ангиодистонические расстройства, нарушения роста волос, периартрозы).
В зависимости от количества корешков, вовлеченных в процесс, различают моно-, би-, полирадикулярные синдромы.
Монорадикулярные синдромы возникают при боковой (в межпозвоночное отверстие), реже — срединнобоковой (парамедианной) грыже диска.
В шейном отделе наиболее часто встречается поражение корешков С6__7. При поражении корешка Сб (диск и межпозвонковое отверстие Cv—vi) боль распространяется от шеи и лопатки к надплечью по наружной поверхности плеча к лучевому краю предплечья и к большому пальцу. В дистальных отделах данной зоны отмечаются парестезии. Все эти субъективные явления усиливаются или провоцируются вызыванием феномена межпозвонкового отверстия (боль при пассивном наклоне головы в больную сторону) или при произвольных движениях головы. При гипалгезии в дерматоме Сб отмечается слабость и гипотрофия двуглавой мышцы, снижение или отсутствие сгибательно-локтевого рефлекса.
Поражение корешка С7 (диск и межпозвонковое отверстие Cvi_vn) характеризуется болью, которая распространяется от шеи и лопатки по наружной поверхности плеча и дорсальной поверхности предплечья ко II—III пальцам, отмечаются парестезии в дистальной части этой зоны. Все эти субъективные явления усиливаются или провоцируются вызыванием феномена межпозвонкового отверстия, при произвольных движениях головы. Выявляется гипапгезия в зоне иннервации 67, слабость и гипотрофия трехглавой мышцы, снижение или отсутствие разгиба-тельно-локтевого рефлекса. Отмечается положительная проба Шпургинга — Сковиля — усиление боли при давлении на голову, наклоненную к плечу.
При поражении корешка Се (диск и межпозвонковое отверстие Су—Th|) боль распространяется от шеи к локтевому краю предплечья и мизинцу, наблюдаются парестезии в дистальных отделах этой зоны. Эти субъективные явления усиливаются или провоцируются при вызывании феномена межпозвонкового отверстия или движениях головы. Выявляется гипапгезия в зоне Сд, снижение или выпадение карпорадиального и супинаторно-го рефлексов. При корешковых компрессиях боль усиливается при кашле, чиханье.
Корешковые синдромы шейной локализации часто сопровождаются рядом вегетативных расстройств на стороне поражения: изменение кожной температуры, цианоз или побледнение кисти, припухлость кисти, сухость или гипергидроз кожи. Нужно помнить о том, что каждый корешок иннервирует несколько определенных мышц, то есть мышцы имеют перекрестную корешковую иннервацию. Поэтому полных параличей, тем более при монорадикулярных синдромах, у больных с вертеброгенной патологией практически не бывает.
В поясничном отделе пролапс диска сдавливает нижележащий корешок. Чаще страдают нижние поясничные корешки, реже— верхние. В эпидуральном пространстве за счет парамедиальной грыжи Liv_у поражается корешок L5, а грыжи Ly—S| — корешок S-|. Если образуется фораминальная грыжа, то на уровне l_iv__v она сдавливает корешок Ц., а на уровне Ly—S| — корешок 1_5.
При поражении корешков L-|__3 боль наблюдается в паховой области, нижней части живота, в области лобка и наружных половых органов, по передневнутренней и передненаружной поверхности бедра («парестетическая мералгия»), жгучая, с парестезиями, мало связанная с движениями. Объективно определяют болезненность при пальпации сосудисто-нервного пучка на бедре, симптомы Мацкевича и Вассермана, снижение или отсутствие коленного рефлекса.
Поражение корешка 1_4 характеризуется болью и гипестези-ей, которые локализуются по передней поверхности бедра и голени с характерной вегетативной и склеротомной окраской (жгучесть, диффузность, локализация в бедренной кости, коленном суставе, бедре). Коленный рефлекс снижен или отсутствует. Нейродистрофическиё нарушения могут проявляться пери-артрозом — болью и отечностью внутренней поверхности коленного сустава.
При поражении корешка L5 стреляющая боль и гипестезия локализуются в верхнеягодичной области, задненаружной поверхности бедра, голени, иногда распространяются на тыл стопы и I палец. Гипофункция проявляется мышечной слабостью и гипотрофией в соответствующем миотоме (разгибатели стопы) и, в первую очередь, в длинном разгибателе большого пальца (иннервируется только за счет корешка L5). Нарушение рефлексов не типично. Вегеталгии распространяются по наружной поверхности голени. Нейродистрофические расстройства проявляются в виде голеностопного периартроза: боль по передней поверхности сустава, отек тканей.
Поражение корешка Si характеризуется болью и гипестезией в среднеягодичной области, по задненаружной и (или) задней поверхности бедра, голени, наружной стороне пятки с переходом на наружный край стопы с вовлечением V, иногда IV пальцев стопы. Гипофункция проявляется слабостью и гипотрофией большой ягодичной мышцы (сглаживается ягодичная складка), задних мышц голени, особенно длинного сгибателя большого пальца. Снижаются или исчезают ахиллов и подошвенный рефлексы. Выявляется симптом Ласега. Вегеталгии выявляют в виде пяточной боли, судорог икроножной мышцы.
Большая грыжа может сдавить несколько корешков и вызвать полирадикулярный синдром. При последнем обычно преобладает клиника поражения одного корешка, на который больше всего действует грыжа. При бирадикулярном синдроме локализация грыжи соответствует проксимальному корешку (например, при поражении Ц_5 имеется грыжа диска l_iv—v)- При грыжах диска Цг—S|, сопровождающихся поражением корешков L4—L5—S-i, больше поражены корешки L5—S-|. Отмечено, что в поясничном отделе чаще всего бывают грыжи двух последних межпозвонковых дисков — Цу_у и Ly—S|.
Срединные грыжи дисков и массивное пролабирование мя-котного ядра в просвет позвоночного канала вызывают поражение конского хвоста. Одним из патогенетических механизмов инсультообразного развития парализующего ишиаса (другое название синдрома) может быть нарушение кровообращения в нижних отделах спинного мозга вследствие сдавления артерии поясничного утолщения или артерии L5 (корешково-медуллярной артерии Депрож —Готтерона). Обычно развитию синдрома конского хвоста предшествует люмбалгическая стадия, которая сменяется монорадикулярным, а затем полирадикулярным симп-томокомплексом. Она характеризуется сильной болью с распространением на обе конечности, всегда в зону корешков L5 и S-|, нередко в дерматомы 1_2_4. Расстройства чувствительности, чаще гипапгезия, захватывают зону «штанов наездника» — дерматомы 1_2—S5, Ц—S5. Двигательные нарушения проявляются слабостью в ногах, двусторонними либо асимметричными параличами или парезами стоп и пальцев. Коленные рефлексы снижены или отсутствуют, ахилловы и подошвенные всегда отсутствуют. Компрессия конского хвоста сопровождается нарушениями функции тазовых органов.
Трудности топической диагностики связаны с индивидуальными отклонениями в зонах корешковой иннервации, тем, что один и тот же корешок может пострадать при поражении различных дисков, а при патологии любого из нижних поясничных дисков в зависимости от расположения грыжи может пострадать соответствующий или нижележащий корешок.

Назад Оглавление Далее

Популярные материалы Популярные материалы