Медицинская реабилитация

2.8. Мануальная диагностика таза

Таз является основанием для позвоночного столба и образует вместе с ним функциональное единство. От края таза со всех сторон поднимаются к позвоночному столбу и грудной клетке мощные мышцы и связки. Отличные от других суставов крестцово-подвздошные суставы находятся между клиновидным крестцом и медиальным краем каждой подвздошной кости (рис. 136). Подвздошная сторона покрыта фиброзным хрящом, а крестцовая — более толстым гиалиновым. Нижняя часть каждого сустава располагается в переднезадней плоскости, а верхняя часть идет косо, при этом подвздошная кость частично перекрывает латеральную часть крестца сзади.
При рассмотрении спереди верхняя треть (верхняя задняя) является фиброзным суставом (синдесмозом), представленным в виде коротких пучков lig. sacroiliaca interossea между бугристостью подвздошной кости и крестцом. Эти связки — одни из самых прочных связок всего человеческого тела и служат осью, около которой происходят движения крестцово-подвздошного сустава. Нижние две трети (передние, нижние) сустава являют-

Рис. 136. Связки и сустввы таза (по Р. Д. Синельникову). Горизонтальным и сагиттальным распилами удалены часть левой безымянной кости, левые отделы крестцовой кости и L,„_,v: 1 — lig. longitudinale anterius, 2 — lig. sacroiliaca interossea, 3 — art. sacroiliaca, 4 — lig. sacrococcygeum ventrale, 5 — symphysis pubica, 6 — lig. sacrotuberale, 7 — foramen ischiadicum minus, 8 — lig. sacrospinale, 9 — foramen ischiadicum majus, 10 — lig. sacroiliaca ventralia, 11 — lig. iliolumbale

ся синовиальным суставом. Кости соединены между собой дорсальными и вентральными крестцово-подвздошными, крестцо-во-бугорными, крестцово-остистыми и подвздошно-поясничными связками, которые сильно ограничивают движения. Так как общая подвижность между костями таза невелика (4—10°), крестцово-подвздошный тугоподвижный сустав вместе с симфизом обеспечивает эластическую буферную функцию таза. Интересно то, что отсутствуют мышцы, которые специфически приводили бы в движение этот сустав.
После осмотра области таза в положении больного стоя проводят пальпацию гребней подвздошных костей с боков поясницы на самых высоких точках, для чего используют радиальный край указательных пальцев (рис. 137). При выступании таза в сторону с противоположной стороны с усилием надавливают на мягкие ткани для того, чтобы нащупать сверху гребень подвздошной кости. При этом оценивают высоту стояния и симметричность гребней подвздошной кости. Затем, перемещаясь дорсально, пальпируют задние отделы гребней, задние и передние верхние ости. «Ямочки Венеры» расположены над задними остями подвздошных костей, а линия, соединяющая их, проходит над остистым отростком S||. Кончик копчика лежит в верхней части межъягодичной щели. При горизонтальном расположении таза гребень подвздошной, а также передние и задние ости расположены симметрично на одном уровне. Если таз выступает с одной стороны (рис. 138), то, по-видимому, у больного имеется патология, связанная с вертеброгенными нарушениями (сколиозом), но если он с одной стороны (спереди и сзади) расположен ниже, причина будет заключаться в разной длине ног.
Для исследования длины ног больной должен лежать, вытянувшись на кушетке. Врач должен убедиться, что обе передние верхние ости находятся на одном уровне, а ноги лежат параллельно. Разницу длины ног выявляют при осмотре положения пяток. Если установлено их несоответствие, то, используя мягкую сантиметровую ленту, проводят замеры на каждой стороне двух показателей: I) истинной длины ноги; 2) кажущейся длины ноги (рис. 139).
Истинная длина ноги измеряется между передней верхней остью подвздошной кости и внутренней лодыжкой. Если одна нога согнута или ротирована наружу, то следует придать второй ноге такое же положение, прежде чем начать измерение. Укорочение ноги на 1 см встречается часто, но не является специфичным для поражения тазобедренного сустава.
Кажущаяся длина ноги измеряется от медиальной лодыжки до фиксированной срединной точки на туловище (конец грудины более «фиксирован», чем пупок). Разная величина измерений чаще всего происходит из-за перекоса (крена) таза.
В результате компенсаторного укорочения квадратной мышцы поясницы на стороне более длинной ноги и сколиоза в противоположную сторону увеличивается расстояние между гребнем подвздошной кости и реберной дугой на стороне короткой ноги.
При укороченной ноге диагностическое значение будет иметь подставка под эту ногу и выпрямление таза, а для вертеброген-ной патологии — положительный эффект от проводимого лечения, особенно при функциональных нарушениях в суставах головы, пояснично-крестцовой и крестцово-подвздошной областях.
По своей значимости при изучении нарушений таза на первом месте стоит диагностика скрученного таза (подвздошно-крестцовое смещение) и псдвздошно-крестцового блока (К. Левит, 1993).

Рис. 137. Исследование симметричности расположения гребней подвздошных костей

Рис. 138. Перекос таза

Рис. 139. Измерение истинной и кажущейся длины ноги

Рис. 140. Механизм формирования скрученного таза

Механизм скрученного таза по Cramer заключается в асимметричной нутации и ротации крестца относительно обеих тазовых костей (рис. 140). На стороне смещения крестец наклоняется вперед и вниз (вентрокаудально), а с другой стороны соответственно смещается кверху и кзади (дорсокраниально). На стороне наклона крестца в вентрокаудальном направлении тазовая кость поворачивается кнаружи вокруг своей продольной оси, на противоположной стороне она ротируется вокруг фронтальной оси, проходящей через вертлужную впадину. При этом таз как бы растопыривается, а в симфизе происходит относительное разведение лонных костей с асимметрией их положения. В целом создается впечатление, что одна подвздошная кость повернута относительно другой вокруг фронтальной поперечной ости. Наружная ротация тазовой кости на стороне ниже расположенной задней верхней подвздошной кости в большинстве случаев вызывает наружную ротацию соответствующей ноги. Клинические признаки скрученного таза следующие: задняя подвздошная ость и задний край гребня подвздошной кости расположены ниже на одной стороне, а передняя ость — ниже на противоположной стороне. Причем гребень подвздошной кости сбоку может быть на одинаковом уровне. Могут быть варианты, когда или задние, или передние ости остаются симметричными. Поэтому самое главное — несоответствие расположения задних и передних остей и гребня подвздошных костей. При скрученном тазе речь идет не о блокировании, а о неправильном его положении.
Феномен опережения является патогномоничным для выявления смещения крестцово-подвздошного сустава. Врач, находясь сзади больного, контролирует положение задних подвздошных остей до и после сгибания. В случае скрученного таза ни-жерасположенная задняя ость во время сгибания смещается краниально, так как на этой стороне крестец наклоняется вперед и вниз, вызывая напряжение связок мехеду крестцом и подвздошной костью, подвергая ее большей тяге. Особенно важен этот феномен при исходном симметричном положении задних и асимметричном — передних остей (рис. 141).
В функциональное обследование таза необходимо включать так называемый двигательный тест «спины» (ости): больной стоит выпрямившись и спиной к врачу, который ставит с одной стороны один большой палец на заднюю верхнюю подвздошную ость, с другой — большой палец помещает на срединный крестцовый гребень на одинаковой высоте с задней остью. Врач предлагает больному переступать с ноги на ногу, при этом если масса тела переносится на противоположную сторону от фиксированной задней ости, отмечается ее сдвиг каудально и латерально (рис. 142). Если опять фиксировать срединный крестцовый гребень и заднюю подвздошную ость на стороне опорной ноги, то

Рис. 141. Феномен опережения. При сгибании туловища левая задняя ость смещается краниально: а — больной стоит, б — больной находится в согнутом положении

Рис. 142. Исследование подвижности крестцово-подвздошного сустава при переступании с ноги на ногу: а — устанавливают большие пальцы на заднюю ость и срединный крестцовый гребень (исходное положение), б — смещение задней ости книзу и латерально

во время переноса тяжести на эту ногу отмечается также каудальное сдвигание крестца по отношению к подвздошной кости, так как под нагрузкой позвоночного столба по отношению к фиксированной здесь подвздошной кости крестец наклоняется вперед и смещается вниз.
Кроме последующего выявления симптома Ласега, исследуют «двусторонний тест подъема выпрямленной ноги». Врач поднимает обе ноги вместе, в это время происходит небольшое скручивание нервных корешков. Боль, возникающая при подъеме ног Ао 70°, вероятно, исходит из крестцово-подвздошного сустава,

Рис. 143. Тест “сдавливания” Стоддарта, выполняемый в выполняемый в положении положении больного лежа на спине

Рис. 144. Тест “сдавливания” Стоддарта, выполняемый в положении больного лежа на боку

боль, регистрирующаяся при подъеме ног более чем на 70°,— из поясничного отдела позвоночного столба.
Хотя крестцово-подвздошный сустав недоступен пальпации, в целях диагностики успешно применяются нагрузочные для сустава дистракционные тесты, провоцирующие боль в ягодичной области. Тест «сдавливания» Стоддарта характеризуется болезненностью при сдавлении передних концов гребней подвздошных костей в сторону средней линии в положении больного лежа на спине (рис. 143) или на боку (рис. 144). Это движение увеличивает суставные промежутки в сочленениях. Тест «раздвигания» Стоддарта характеризуется болезненностью при давлении на гребни подвздошных костей в стороны и вниз в том же положении больного (рис. 145).
Тесты Стоддарта являются ориентировочными, и поэтому при положительном результате проводят более дифференцированные пробы. Выполняя диагностические приемы, необходимо избегать движений в поясничном отделе, которые могут привести к неправильной диагностике подвижности в крестцово-подвздошном суставе.
Феномен Патрика, или проба на гиперабдукцию, описан в разделе «Тестирование мышц» (рис. 111). У здорового человека колено согнутой ноги должно свободно достигать плоскости кушетки (рис. 146). Необходимо сравнивать расстояние между кушеткой и коленом с двух сторон. На стороне пораженного крестцово-подвздошного сустава объем движений меньше и пружинящее давление на колено вызывает боль. При этом от-

Рис. 145. Тест “раздвигания” Стоддарта

ечается значительное напряжение приводящих мышц бедра, которое отсутствует на здоровой стороне. Положительный феномен гиперабдукции может свидетельствовать об укорочении аддукторов бедра, о патологии тазобедренного сустава, о блокаде в крестцово-подвздошном суставе. Выраженное проявление положительного феномена Патрика будет свидетельствовать о патологии тазобедренного сустава, а при его слабом проявлении — о крестцово-подвздошном блокировании.
При проведении теста «колено к плечу» (исследование подвздошно-крестцовых связок) больной лежит на спине. Врач сгибает тазобедренный и коленный суставы с одновременным приведением колена к противоположному плечу, тем самым нагружая крестцово-подвздошный сустав этой же стороны (рис. 147).

Рис. 146. Проба на гиперабдукцию у здорового человека: колено согнутой ноги свободно достает плоскости кушетки

Рис. 147. Определение болезненности подвздошно крестцовой связки

Рис. 149. Исследование симптома Меннеля — дорсальное сгибание в тазобедренном и крестцово-подвздошном суставах

Рис. 148. Определение болезненности подвздошно-поясничной связки

Рис. 150. Мобилизация крестцово-подвздошного сустава посредством вентродорсального смещения подвздошной кости в положении больного лежа на спине

При напряжении подвздошно-крестцовых связок боль возникает в области крестца.
При исследовании подвздошно-поясничной связки: в положении больного лежа на спине с согнутой ногой под углом 90° в тазобедренном суставе и максимально в коленном врач оказывает давление по оси бедра и приводит ногу к средней линии (рис. 148). Если подвздошно-поясничная связка напряжена, то больной чувствует боль внизу живота.
Исследование крестцово-бугорной связки проводят в том же положении больного, но врач приводит согнутую в коленном суставе ногу к плечу на своей стороне. При напряжении крестцово-бугорной связки боль возникает в области седалищного бугра и по задней поверхности ноги.
Симптом Меннеля исследуется как определение укорочения поясничной мышцы (с. 134). В положении лежа на животе исследуется «обратный» симптом Ласега (аналогично симптому Вассермана) — разгибание в тазобедренном суставе. Врач, находясь сбоку от больного, одной рукой фиксирует таз, а другой поднимает ногу, проводя дорсальное сгибание в тазобедренном и крестцово-подвздошном суставах (рис. 149). Во время Тих тестов в плане диагностирования обращают внимание на

Рис. 151. Мобилизация крестцово-подвздошного сустава в виде вентродорсального смещения подвздошной кости в положении больного лежа на животе

ощущения только пружинения (пружинистости), что свидетельствует о тугоподвижном суставе.
В целях диагностики используют также целый ряд мобилизационных приемов.
Мобилизация в виде вентродорсального смещения в положении лежа на спине. Больной лежит на спине, одна нога выпрямлена, а на стороне мобилизации — согнута в колене и тазобедренном суставе. Врач, располагаясь с противоположной от согнутой ноги стороны, захватывает ее и приводит до тех пор, пока таз не начнет поворачиваться вслед за ногой и пока врач не ощутит преднапряжение. Объем приведения бедра на блокированной стороне меньше, чем на здоровой. Пальцы другой руки находятся под задней остью и крестцом (рис. 150). Затем врач осуществляет толчок через колено по оси бедра в направлении задней подвздошной ости. «Толчковой» рукой ощущает сопротивление давлению на колено и другой пальпаторно оценивает пружинистость подвздошной кости относительно крестца, а также обращает внимание на наличие боли при этих движениях. Амплитуду движений и болезненность в крестцово-подвздошных суставах сравнивают с двух сторон.
Мобилизация в вице вентродорсального смещения в положении лежа на животе. Врач, располагаясь сбоку от лежащего на животе

Рис. 152. Диагностический тест для выявления подвижности крестцово-подвздошного суставе в положении больного лежа на боку

больного, согнутыми пальцами одной руки захватывает снизу переднюю верхнюю ость с противоположной стороны и, нерезко надавив дорсально (достигнув преднапряжения), пружинящим движением встряхивает подвздошную кость в направлении вверх (рис.151). Пальцами другой руки, расположенными на крестце рядом с задней остью подвздошной кости, исследует как передается это встряхивающее движение. В норме оно мало ощущается, а при блокировке передается сильнее. Исследование повторяют с другой стороны и сравнивают.
Тест сдавливания Стоддарта в положении больного лежа на боку можно проводить в виде дифференцированного диагностического приема при выявлении крестцово-подвздошной блокады. При этом верхняя нога пациента согнута и опирается коленом на плоскость стола. Врач кладет верхнюю треть предплечья на гребень подвздной кости (к области передней верхней ости). В направлении вентрально-медиально-краниально осуществляет легкое пружинящее давление на крыло подвздошной кости, во время которого дорсально «открывается» крестцово-подвздошный сустав. Большим пальцем другой руки врач улавливает движение между задней верхней остью и крестцом (рис. 152). Кроме приведенных тестов для крестцово-подвздошного блокирования характерно выявление болезненности при давлении точки прикрепления напряженных аддукторов (сбоку от симфиза).
В положении больного лежа на животе проводят исследование крестцово-копчикового сустава, которое включает в первую очередь пальпацию окружающих копчик ягодичных мышц в целях выявления изменения их тонуса, обнаружение болезненности зоны сочленения и задней поверхности копчика, определения его положения по отношению к крестцовой кости. В норме копчик слегка подогнут в полость таза. После падений больного на ягодицы (например, при гололеде) удар по копчику обусловливает его подогнутое вперед и вверх положение. Такие больные усаживаются на стул осторожно, чаще на одну ягодицу или на середину сиденья. Осторожно надавливая на копчик большим пальцем, можно отметить его пружинистость. Точная диагностика функционального состояния крестцово-копчикового су-отава при синдроме кокцигодинии возможна только с помощью пальцевого обследования через прямую кишку (технику проведения см. в главе «Методика мануального лечения»).