Медицинская реабилитация

1.13. Нейромышечная терапия

При манипуляции по достижении крайнего положения сустава, порогового напряжения и полного расслабления больного производят толчок, который застает мышечную систему «врасплох», и она не успевает помешать этому движению. Поэтому импульс должен иметь высокую скорость при низкой амплитуде, чтобы быть по времени меньше возможных рефлекторных мышечных ответов на раздражение проприорецепторов. Известно, что величина латентности нормального моносинаптического Н-рефлекса составляет 29—30 мс. В таком случае, учитывая расстояние, для осуществления манипуляционного толчка должно быть использовано время, хотя бы в несколько раз меньшее, то есть сотые доли секунды. Это ставит определенные требования к способностям, навыкам и подготовке врача. Если не стремиться к импульсу, то мобилизация небольшими движениями (см. рис. 32) в достигнутом экстремальном положении будет аналогично затруднена из-за рефлекторно возникающего мышечного спазма. Основываясь на нейрофизиологических знаниях двигательного аппарата, представляется возможным уменьшить или устранить это препятствие для мобилизационных движений.
В нейромышечную терапию входит комплекс лечебных приемов, при выполнении которых мышечное сокращение и вызванные им нейромышечные рефлекторные механизмы служат расслаблению и растяжению мышц, подавлению появляющегося мышечного напряжения во время выполнения мобилизации с последующим улучшением подвижности.
В понятие функциональной блокады входит не только замкнутое состояние ПДС или сустава, но и спазм окружающих его мышц. Эти спазмированные мышцы обусловливают ограничение подвижности в определенном направлении, так как функционально сила их действия направлена в противоположную сторону. Выполнение нейромышечной терапии требует от врача знаний функциональной анатомии скелетномышечного аппарата (приложение 1). Например, в области осевого органа обращают внимание на то, что ротация в одну сторону вызывается сокращением контралатеральных поперечноостистых мышц, однако это движение может быть лимитировано укороченной гомолатеральной группой. Вращение туловища осуществляется при сокращении мышц, по возможности проходящих косо или поперек продольной оси позвоночного столба. Это в первую очередь короткие и средние поперечноостистые мышцы. Для этого движения требуется участие и других мышц: mm. iliocostalis et longissimus, косых мышц живота: m. obliquus internus abdominis — на стороне, куда происходит поворот, и m. obliquus externus abdominis — на противоположной стороне. Вращение головы также может быть ограничено за счет спазма гомолатеральных мышц: m. sterno-cleidomastoideus, mm. rotatores et multifidi.
Таким образом, функция движения каждого отдела позвоночного столба или сустава должна быть проанализирована с учетом состояния окружающих мышц, с тем чтобы врач мог правильно выбрать приемы, позволяющие, применяя разные варианты нейромышечной терапии, добиться достаточной миорелаксации.
Согласованное напряжение и расслабление агонистов и антагонистов обеспечивается межсегментарными механизмами. Они выражаются в наличии реципрокной (обоюдной, взаимной) иннервации для выполнения определенного движения или в сопряженном сокращении мышц для фиксации сустава. Противоположно действующие мышцы в антагонистических парах оказывают тормозное действие друг на друга в обоих направлениях. Облегчается возбуждение только мышц-синергистов сокращенной мышцы.
Мобилизация методом нейромышечной терапии (НМТ) может выполняться в трех вариантах:
1 -й вариант. С использованием прямой мышечной силы агонистов. Больной осуществляет активное и повторяющееся движение в двигательном сегменте в направлении блокады. Через напряжение соответствующих мышц-агонистов проводится мобилизующее движение через патологическую границу. Подлежащий мобилизации регион позвоночного столба следует устанавливать так, чтобы соседние отделы были по возможности заперты.
Принципы выполнения 1-го варианта НМТ следующие: каудально расположенные сегменты фиксируются; подлежащий мобилизации ПДС или сустав устанавливается у патологической границы движения;
путем соответствующего мышечного напряжения пациент проводит небольшие мобилизующие движения через патологическую границу движения;
длительность мышечного напряжения — 2—5 с; мышечное напряжение осуществляется на вдохе; ступенчатый выигрыш пути (увеличение объема) — синхронно выдоху (рис. 34);
изучение двигательного процесса может осуществляться пассивными движениями в сторону патологической границы движения;
прием выполняется как с терапевтом, так и автономно самим больным.

Рис. 34. HMT 1-го варианта. Нормализация положения позвонков и расслабление антагонистов за счет использования прямой мышечной силы агонистов: а — миофиксация в связи с напряжением mm. rotatores справа (антагонисты), ограничивающей ротацию сегментов вправо, mm. rotatores слева — агонисты для ротации вправо; I — мобилизуемый позвонок, II—III — фиксируемые позвонки; б — установка позвонка у патологической границы подвижности и направление изометрического напряжения ротаторов-агонистов на вдохе (I фаза), активная мобилизация — увеличение объема движений во время выдоха (II фаза)

2-й вариант. С применением взаимного торможения антагонистов при изометрическом напряжении агонистов. Изометрическое напряжение агонистов выполняется в направлении ограничения движения, причем, в отличие от 1-го варианта, фиксация отрезка скелета, подлежащего мобилизации, осуществляется врачом. Принципы выполнения 2-го варианта НМТ следующие: каудально расположенные сегменты фиксируются; подлежащий мобилизации позвонок устанавливается у патологической границы движения (рис. 35);
осуществляется ручная фиксация этого отрезка позвоночного столба или сустава, после чего движение невозможно;
в первой фазе каждого шага изометрическое напряжение проводится в направлении ограничения движения длительностью 5—10 с;
во второй фазе проводится сочетающаяся с выдохом осторожная, мягкая, безболезненная, пассивная мобилизация через патологическую границу движения;

Рис. 35. НМТ 2-го варианта. Нормализация положения позвонков и расслабление антагонистов за счет использования взаимного торможения при изометрическом напряжении агонистов: а — исходное положение при миофиксации (см. рис. 34, а); б — ручной фиксацией врача (С) установление позвонка у патологической границы подвижности и направление изометрического напряжения ротаторов-агонистов на вдохе (I фаза); в - пассивная мобилизация, увеличение объема движений во время расслабления на выдохе (II фаза)

следующий (повторный) шаг делается в новом достигнутом положении с учетом возросшего объема движения;
мобилизация проводится с существенно меньшим усилием, чем при растяжении во второй фазе постизометрической релаксации (3-й вариант НМТ).
Эта техника применяется в тех случаях, когда изометрическое напряжение спазматически укороченных антагонистов является болезненным, особенно при корешковых синдромах.
3-й вариант. С использованием постизометрической релаксации антагонистов. Тонически напряженные мышцы всегда приводят к уменьшению подвижности ПДС или периферического сустава. Поэтому путем изометрического напряжения (I фаза) и во время постизометрической фазы релаксации (II фаза) мышца может быть растянута и приведена в норму. Вследствие этого облегчается мобилизация.
Принципы выполнения 3-го варианта НМТ следующие: исходя из максимально возможного растяжения антагонистов производится изометрическое напряжение подлежащей растяжению

Рис. 36. НМТ 3-го варианта. Нормализация положения позвонков и устранение миофиксации за счет использования ПИР антагонистов: а — исходное положение при миофиксации (см. рис. 34, а); 6 — ручной фиксацией врача (С) установление позвонка у патологической границы движения (1) и направление изометрического напряжения ротаторов-антагонистов (2) на вдохе (I фаза); в — пассивная мобилизация — увеличение объема движения во время расслабления и выдоха (II фаза)

мышцы от патологической границы движения, то есть в направлении, противоположном функциональной блокаде или движению, характерному для работы данной мышцы (рис. 36);
изометрическое сокращение осуществляется на вдохе с задержкой дыхания в течение 7—10 с;
сила мышечного сокращения должна быть умеренной (вполсилы);
длительность растяжения во время фазы постизометрической релаксации — 9—10 с;
фаза растяжения осуществляется на выдохе; пошаговый выигрыш пути при растяжении — достигнутое увеличение объема движения во II фазе сохраняется, а мышца в новом положении после максимально возможного и безболезненного растяжения повторно напрягается в изометрическом режиме;
пациент должен изучить технику выполнения 3-го варианта НМТ (аутомобилизации) и самостоятельно регулярно проводить ее в домашних условиях.
Постизометрическая релаксация (ПИР, или 3-й вариант НМТ) служит не только методом релаксации тонически напряженных мышц, но и укрепляет ослабленные фазические мышцы. Иногда во время проведения ПИР спонтанно и ненасильственно происходят манипуляции.
По-видимому, суммация раздражения сухожильных рецепторов при изометрическом напряжении с раздражением мышечных веретен во время растяжения мышцы во II фазе дает более выраженный релаксирующий эффект по сравнению с торможением активности мышечного тонуса простым растяжением или давлением. Исследования показали, что тренировка мышц в изометрическом режиме приводит к интенсивному развитию силы и массы мышц и имеет определенное преимущество перед изотонической тренировкой (В. А. Епифанов, В. Л. Найдин, 1988). Считают, что работа мышц в изометрическом режиме мобилизует мотонейронный аппарат и способствует скорейшему восстановлению нарушенных функций.
Для всех вариантов НМТ большое значение имеет движение глаз пациента, значительно облегчающее движение головы и туловища (мобилизацию усилия синергистов) в направлении взгляда.
Таким образом, все перечисленные методы воздействия в МТ позволяют создавать во время лечения больных любое число комбинаций, исходя из конкретной ситуации. Это может быть даже простая комбинация дыхательного упражнения с движением глаз, при необходимости — и мобилизация с использованием 3-го варианта НМТ и т.д. Следовательно, существует индивидуализированный и дифференцированный подход к каждому конкретному случаю, отличающийся глубиной и нацеленностью воздействия.