Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

1.10. Теоретическое обоснование мануального лечения

Существует несколько теорий, объясняющих механизм действия МТ, то есть доказывается отсутствие единого взгляда на природу вертеброгенных изменений, а также возможности их устранения.
Теории неполного вывиха (сублюксации) позвонков придерживаются хиропрактики. Согласно ей, живительная (нервная) сила на пути от головного мозга до отдельных органов в области позвоночного столба, особенно в межпозвонковом отверстии, наталкивается на преграды Это происходит при небольших неполных вывихах позвонков с компрессией спинномозговых нервов (В. Palmer, 1933; Janse, 1947). Путем вправления неполного вывиха ток живительной силы снова освобождается. Эта теория на первый взгляд кажется неприемлемой, однако на основании известных данных о влиянии нервной системы на дифференцирование и поддержание этого состояния в мышечных волокнах можно сделать вывод, что нерв оказывает трофическое воздействие на мышцу и определяет специфические морфологические, гистохимические и физиологические особенности ее волокон (Ф. А. Хабиров, М. Ф. Исмагилов, 1991). Внимание исследователей привлекло явление аксонального транспорта, при котором по нервным отросткам передвигаются такие вещества, как аминокислоты, сахара, жирные кислоты, липиды, белки и даже органеллы. Следовательно, можно предположить, что при пережатии нервных корешков происходит нарушение аксоплазматического тока.
Нужно признать, что значительные «сублюксации» возможны только в случае снижения высоты межпозвонкового диска, сопровождающегося растяжением капсул межпозвонковых суставов, когда они несут не свойственную им функцию опоры. Однако после устранения подвывиха сформировавшаяся патобиомеханическая система при статодинамической нагрузке приведет к быстрому рецидиву «сублюксации».
Теория функциональной блокады ПДС выдвинута остеопатами. Согласно этой теории, происходит ущемление менискоидов между суставными поверхностями межпозвонковых суставов, что сопровождается рефлекторной миофиксацией и образованием сегментарной блокады (J. Wolf, 1946; К. Levit, 1973). Мобилизации и манипуляции позволяют освободить менискоиды и устранить блокировки (эта теория более подробно описана в следующей главе).
Теория грыжи диска — известное поражение позвоночного столба остеохондрозом, при котором отмечаются высыхание ядра, потеря тургора и распад ядра на отдельные фрагменты. Теряется эластичность и истончается фиброзное кольцо, появляются трещины во внутренних и наружных слоях его волокон. Фиброзное кольцо выпячивается. Секвестры ядра, проникая в трещины внутренних слоев, растягивают и выпячивают наружные слои кольца. Образовавшиеся передние, задние, заднебоковые грыжи выпадают в позвоночный канал, в сторону межпозвонковых отверстий, сдавливая корешки и сосуды. В результате раздражения синувертебрального нерва или при диско-радикулярном конфликте возникают рефлекторные и компрессионные синдромы. А. А. Корж, Н. А. Хвысюк, А. И. Продан (1980) отрицают возможность вправления выпавших грыж межпозвонковых дисков, хотя в некоторых публикациях с помощью компьютерной томографии доказывается возможность такого вправления (J. М. Сох, D. D. Aspergen, 1987).
Общеизвестно, что отсутствует прямая корреляция между степенью выраженности остеохондроза и его клиническими проявлениями, а наличие грыж диска не может быть определяющим в назначении МТ. С позиций компенсаторных процессов в позвоночном столбе при грубых изменениях в сегменте, ведущих к стабилизации,

 Соотношения в сегменте

Рис. 23. Соотношения в сегменте

манипуляции противопоказаны. Однако среди людей бытует представление о «выпавших» дисках, которые народные целители могут легко «вправлять».
Некоторыми авторами подчеркивается значение мышечного фактора. Они объясняют болевой синдром длительным напряжением мышц, воспалением мышц и связок, нетренированнос-тью мышечной системы. В соответствии с этой теорией лечение больных зависит от умения врача расслаблять напряженные мышцы. Однако мышечное напряжение является рефлекторным феноменом, поэтому должно быть определенное раздражающее начало, вызвавшее его.
Теоретическая база МТ еще нуждается в некотором уточнении и переосмыслении на уровне новых возможностей современной диагностики.
В настоящее время большинство специалистов считает главным в механизме действия МТ участие нервной системы. При мобилизациях и особенно манипуляциях возникает сильное раздражение проприоре-цепторов сегментов позвоночного столба и периферических суставов, вызывая выраженный афферентный поток.
Известно, что сегментарный аппарат спинного мозга состоит из соматических и вегетативных образований (А. М. Вейн, 1991). Это обусловливает наличие соматовисцеральных, висцеросоматических, сомато-соматических и висцеро-висцеральных рефлекторных связей (рис. 23). При патологическом болевом раздражителе вегетативные нарушения будут сказываться на функции соответствующих внутренних органов, кожи, мышц, включая сухожилия, связки и периостальные зоны, а также на двигательном сегменте позвоночного столба (К. Левит, 1975).
Если нарушение исходит из внутреннего органа, мы находим определенные болевые зоны кожи, связок, периоста, миофикса-цию и миогелоз, а затем — блокировку двигательного сегмента позвоночного столба. Раздражение, поступающее из двигательного сегмента, вызывает миофиксацию и миогелоз, болезненно чувствительные зоны и точки, нарушение функции внутреннего органа (например, функциональное нарушение ритма сердца, нарушение функции желчевыводящих путей). Такие рефлекторные взаимоотношения позволяют целенаправленно влиять на функцию внутреннего органа или на ПДС.
Внутри рефлекторных изменений выделяют определенную патогенетически обусловленную иерархию: изменения в сегменте возникают в связи с нарушениями внутреннего органа или ПДС и реже — кожи или мышцы. Причем ПДС является той структурой, из которой преимущественно исходит болевая импульсация. Боль, исходящую из двигательного сегмента, принято называть первичной, а боль в позвоночном столбе, вызванную поражением внутренних органов,— вторичной. Для полноценного патогенетического лечения большое практическое значение имеет дифференцирование вертеброгенного поражения с вертеброгенной составляющей при заболеваниях внутренних органов (панкреатит, холецистит, ишемическая болезнь сердца и др.).
Для двигательного аппарата большое значение имеют надсег-ментарные рефлексы. При болевом синдроме в позвоночном столбе, как правило, наблюдается напряжение продольных мышц спины, распространяющееся на другие сегменты, с формированием полисегментарного характера блокировок. Отдельные ПДС не обладают самостоятельностью, йесмотря на то что сегментарная организация человеческого организма наиболее выражена в позвоночном столбе. Соответственно нарушение функции в одном сегменте влияет на весь осевой орган. Рефлекторная связь внутри позвоночного столба качественно прочнее и быстрее, чем в остальных системах органов, за исключением нервной системы, которая представляет собой рефлекторно регулируемую структуру. Эти рефлекторные процессы в позвоночном столбе базируются на проприоцептивной афферентации и обеспечивают сохранение равновесия. Значит, диагностируемое функциональное нарушение ПДС может быть следствием отдаленно расположенной блокировки (соматосоматические рефлексы), а разблокировка манипуляцией этого актуального сегмента может вызвать изменение функции в отдаленном месте.
К надсегментарным относят также висцеро-висцеральные рефлексы, при которых, например, холецистит может вызвать кардиалгию, аппендицит — рвоту, зажатый камень в почке — анурию, запор — потерю аппетита и т. д.
При клинически проявляющихся вертеброгенных заболеваниях на первый план выступает болевой раздражитель, который обусловливает также значительные центральные реакции. Это зависит от порога боли, реакции раздраженных структур, а также от того, приводит нарушение биомеханики к заболеванию или

Схема афферентных и эфферентных связей между периферией и центром

Рис. 24. Схема афферентных и эфферентных связей между периферией и центром

нет. Решение об этом выносится на уровне сегмента при влиянии центральной сдерживающей регуляции.
Афферентные раздражители из периферии иррадиируют и могут на длительное время вызвать центральное поле поражения (по Киблеру), или болевую «доминанту» (по Ухтомскому), в связи с чем будет поддерживаться и потенцироваться патологический процесс на периферии (рис. 24).
Таким образом, при вертеброгенном поражении и при заболеваниях внутренних органов, когда имеется только вертебро-генная составляющая, рефлекторные нарушения наблюдаются на трех уровнях: периферическом (кожа с гипералгическими зонами Захарьина — Геда, спазм мышц и т. д.), надсегментарном (висцеро-висцеральные рефлексы, отдаленные мышечные спазмы и др.) и центральном (вегетативная и эмоциональная лабильность). Связь между нервной регуляцией и трофикой тканей обусловливает развитие дегенеративно-дистрофических процессов в межпозвонковых дисках и периферических суставах при функциональных нарушениях двигательной системы, хотя и без них могут возникать грыжи диска и артрозы.
В большинстве случаев у больных имеется комплекс клинически установленных изменений как в сегменте, так и на других уровнях.
При оказании помощи сначала нужно установить, можно ли на сегментарное нарушение оказать влияние путем воздействия на кожу, мышцы или ПДС, а затем выбрать вид воздействия: новокаи-новые блокады, электрический ток, акупунктуру, массаж, тепло, МТ и др. Для лечения больных с болезненно-чувствительными зонами имеется множество факторов, воздействующих на рецепторы кожи. Блокировка в ПДС может спонтанно разомкнуться, если мышечный спазм будет устранен с помощью массажа, новокаина, тепла, иглотерапии, электростимуляции или (определенно) манипуляционного лечения.
В последнее время нейрофизиологическое действие МТ объясняется возникновением пресинаптического торможения в области заднего рога спинного мозга путем массивного раздражения механорецепторов в момент манипуляции. Экспериментально доказано, что это торможение происходит вследствие освобождения энкефалинов.
Одним из главных механизмов рефлекторного действия МТ является декомпрессия рецепторов синувертебрального нерва. Это приводит к восстановлению нормальной афферентации и разрыву патологического рефлекторного кольца. Во время манипуляционного лечения больного нормализуется мышечный и сосудистый тонус, улучшается микроциркуляция, ликвидируется отек тканей, нормализуется трофика, уменьшается компрессия сосудистонервных образований при туннельных синдромах, прекращается ирритация нервных стволов и вегетативных структур. Поэтому МТ относится к патогенетически обоснованному методу лечения больных с вертеб-роневрологическими синдромами.
Кроме локальных сегментарных нарушений выделяют регионарный дисбаланс мышц в виде регионарного нарушения тонусно-си-ловых взаимоотношений мышц, характеризующегося укорочением преимущественно постуральных и расслаблением фазических (антагонистических) мышц (О. Г. Коган, В. Л. Найдин, 1988). Регионарный постуральный дисбаланс мышц описан в виде синдромов поясничного и шейного гиперлордоза. Однако такого рода изменения могут наблюдаться и в других регионах позвоночного столба и конечностей. Это может играть патогенетическую роль в развитии как своеобразия двигательного стереотипа, так и дегенеративных изменений в соответствующих регионах опорнодвигательного аппарата (позвоночный остеохондроз, артрозы).
У больных с мышечной слабостью не всегда речь идет о параличе мышцы в классическом смысле слова. При вертеброгенных синдромах функция мышечных групп нарушена в результате утраты афферентной импульсации. Болезненное напряжение мышц (спазм) приводит в рамках определенного стереотипа к торможению (ослаблению) других мышечных групп, особенно антагонистов. Нарушается координация между ослабленными мышцами, производящими движение, и укороченными антагонистами. Таким образом, боль приводит к функциональным нарушениям мышц, при которых периферические явления отражаются на функции центральной регуляции.
Например, в основе патогенеза плечелопаточного периартроза лежит обусловленное патологической импульсацией в результате поражения шейногрудного отдела позвоночного столба или поражения тканей верхнего квадранта тела напряжение приводящих мышц плеча и внутренних ротаторов (большой круглой, большой грудной и подлопаточной мышц), что, в свою очередь,
тормозит функцию антагонистов1 отводящих мышц (дельтовидной и надостной) и наружных ротаторов (подостной и малой круглой). Параллельно этому процессу проявляет себя синергизм мышц. Синергистами следует считать прежде всего те мышцы, которые активизируются одновременно в рамках определенного стереотипа, особенно устойчиво фиксированного и автоматизированного. Это может быть не только движение, например ходьба, но и позные реакции. Для руки, в частности, фиксация плеча в описанном выше положении является важным элементом статодинамической работы верхней конечности. Поэтому у больных с плечелопаточным периартрозом в таком позиционном синергизме и происходит «замораживание» в плечевом суставе. Положительные результаты стимуляции проприорецепторов мышц и сухожилий демонстрируют возможность достаточно быстрого улучшения функции пораженных мышц, так как афферентация лежит в основе любой рефлекторной деятельности, а ее восстановление будет одной из главнейших реабилитационных задач.
Спазмированные и болезненные тонические мышцы требуют расслабления, растяжения и обезболивания, а ослабленные фа-зические мышечные группы антагонистов нуждаются в усилении, тонизации и укреплении. Такого эффекта позволяет добиваться нейромышечная терапия, которая использует рефлекторные механизмы постизометрической релаксации агонистов и ответного торможения антагонистов. Нейромышечная терапия рассматривает двигательный аппарат как нейромышечно-скелетную систему. Поэтому к основным традиционным манипуляционным приемам добавились новые, более щадящие и мягкие. Восстановление мышечного баланса может проводиться самостоятельно или при показаниях сочетаться с классическими манипуляциями.
У больных с вертеброгенными нарушениями и у здоровых людей можно клинически обнаружить типичные нарушения функции мышц или мышечной координации, хотя мышечная сила их может быть и не нарушена. Это преимущественно изменения динамических моторных стереотипов, двигательных навыков, или шаблонов (movement patterns). При кинезиологическом исследовании у таких больных выявляются нарушения соразмерности, последовательности и интенсивности включения мышц. В двигательном акте могут участвовать мышечные группы, которые не имеют никакого отношения к производимому движению. Нередко выявляется парадоксальное включение мышц, антагонистичных основной мышечной группе. Приведенные нарушения центральной регуляции мышц могут быть не только причиной, но и результатом длительно существующего вертеброгенного поражения (К. Левит, 1975).
Многообразные заболевания костномышечной и нервной систем в связи с развивающимися при них патобиомеханическими проявлениями могут сопровождаться различными отклонениями от оптимального двигательного стереотипа в виде неоптимального (временного, стойкого) его варианта разной степени выраженности (своеобразие позы, положения тела и перераспределения нагрузки при деформации в отдельных регионах двигательного аппарата). Движения сопровождаются включением избыточного числа мышц и отличаются некоторой неэстетичностью. При этом неправильная нагрузка и перегрузка отдельных сегментов позвоночного столба является наиболее частой причиной вертеброген-ных функциональных нарушений. Однако у людей с оптимальным двигательным стереотипом могут также развиваться вертебронев-рологические синдромы.
С нарушением регуляции мышц тесным образом связаны и нарушения статики. В связи с преимущественно статическими нагрузками современного цивилизованного населения они имеют не меньшее патогенетическое значение, чем динамические нарушения регуляции.
В результате действия ноцицептивных раздражителей происходит фиксация патологического двигательного стереотипа (см. рис. 24).
Управляемый нервной системой позвоночный столб адаптируется к различным требованиям в быту и на работе (рабочие места, транспортные средства, школьные парты и др.). Эта адаптация особенно затрудняется, когда человек с уже сложившимся моторным стереотипом в среднем и пожилом возрасте вынужден менять работу, например, переходить от умственного труда к физическому и наоборот.
Центральное нарушение управления моторикой может быть исправлено с помощью целенаправленной лечебной гимнастики, тогда как воздействие на сегмент будет неэффективным. Основная цель этой гимнастики — сформировать оптимальный двигательный стереотип, который позволил бы не перегружать кинематические цепи двигательного аппарата.
Задача врача заключается в том, чтобы правильно выбрать сегменты, подлежащие МТ, момент, силу и метод воздействия. В ходе лечения больного действия врача быстро изменяют патологическую ситуацию, так как быстро протекают рефлекторные процессы. Поэтому можно сразу после удачной манипуляции убедиться в восстановлении подвижности двигательного сегмента. В зависимости от результата будет видно, насколько правильными были рассуждения.
При каждом посещении больного необходимо проводить мануальную диагностику, чтобы исключить шаблонность. Нет одинаковых больных, и каждый случай представляет особую проблему. Своеобразие комплекса диагностируемых функциональных нарушений

Источники болевой импульсации в сегменте

Рис. 25. Источники болевой импульсации в сегменте:
1 — межпозвонковый сустав, 2 — фиброзное кольцо диска, 3 — реберно-поперечный сустав, 4 — связки, 5 — мышцы, 6 — спинномозговой нерв (эпиневрий)

позвоночного столба или конечностей требует индивидуального и дифференцированного воздействия, базирующегося на точных анатомических и нейрофизиологических знаниях двигательного аппарата.

Назад Оглавление Далее