Медицинская реабилитация

Виды, методы и формы кинезитерапии

Виды кинезитерапии

Классификация, делящая все упражнения лечебной гимнастики на активные и пассивные, недостаточна, так как при этом совершенно не учитывается большой подвид движений, обозначаемых как активно-пассивные, произвольно-непроизвольные, синергические, ассистированные, трюковые и т.д. Эти движения, занимая важное место в повседневной жизни больного, должны также использоваться при кинезитерапевтическом воздействии.

Обсуждаемый класс движений, будучи разнообразным по форме и способу управления, включает, например, реакцию тройного укорочения (при сгибании туловища сгибается бедро и голень) или инерционное разгибание голени (при энергичном выбрасывании ноги вперёд, голень разгибается за счет инерционных сил).

В ряде случаев больной может влиять на характеристики движений в паретичных сегментах туловища и конечностей, используя облегчающие или, наоборот, тормозящие влияния со стороны шейных, вестибулярных и установочных рефлексов мозгового ствола.

Некоторые произвольные движения пациент может выполнить лишь в специально созданных облегчённых условиях (на подвеске, в воде, на скользкой поверхности).

Учитывая описанные особенности двигательной активности больных с парезами и параличами, можно классифицировать виды кинезитерапевтических воздействий следующим образом.

1. Кинезитерапевтические воздействия, направленные на воссоздание специфических (активных, произвольных) движений, все параметры которых (сила, скорость, ритм, точность) полностью управляются больным.
   При невозможности восстановить специализированные произвольные движения для выполнения утраченных функций привлекаются неспецифические и резервные двигательные системы, а также технические средства реабилитации.
2. Активация неспецифических двигательных систем, при работе которых вовлекаются большие мышечные массивы. Движение парализованного сегмента тела возможно при содружественном участии непораженных (или менее пораженных) синергистов. Например, синергия тройного укорочения нижней конечности, шейное тоническое облегчение и т.д.
3. Активация резервных двигательных систем. Например, при невозможности восстановить движения в ногах, следует укреплять мышечную силу мышц плечевого пояса, чтобы больной при помощи рук мог передвигаться в кресле-коляске.
4. Обучение пользованию механическими приспособлениями для сидения, стояния и перемещения (корсеты, фиксирующие аппараты, штуцера, манжеты, трости, костыли).
5. При крайнем дефиците двигательных возможностей, для обучения или больному необходима помощь другого человека.
6. Пассивная кинезитерапия. Применяется при полной невозможности выполнять произвольные или синергические движения (тяжелое общее состояние, грубый вялый паралич, контрактуры).

Среди упомянутых видов кинезитерапии лишь вопросы активной и пассивной гимнастики хорошо освещены в литературе, доступной широкому кругу специалистов [2, 15, 10, 23].

Если в процессе реабилитации пациент научился выполнять паретичными конечностями или сегментами тела специфические движения, то говорят о первом уровне компенсации двигательных функций.

Если для выполнения данного движения требуется привлечение неспецифических двигательных систем, говорят о втором уровне компенсации двигательных функций. Необходимость использования резервных двигательных систем свидетельствует о наличии лишь третьего уровня компенсации двигательных функций.

Методы кинезитерапии

Большое количество методов кинезитерапии предопределяет трудность классификации, что усугубляется и тем, что многие авторы этих методов, абсолютизируя свои приёмы, отвергают иные подходы, не укладывающиеся в жесткие рамки, разработанных ими концепций. Неправомочность подобной практики очевидна. Разнообразие клинических оттенков двигательных расстройств предполагает широкий спектр владения и применения различных форм и методов кинезитерапии в восстановительном лечении.

Аналитические методы [15]

Основным принципом аналитических методов является формирование изолированных сокращений отдельной мышцы или её частей. Для стимуляции таких движений нередко применяются методики проприоцептивного облегчения, например, непосредственно перед сокращением мышцы производится 3-4 пассивных форсированных движений в суставе, направленных на растяжение её антагонистов [32]. Методика экстероцептивного облегчения заключается в потряхивании или покалачивании стимулируемой мышцы перед её сокращением. С целью экстеро-пропри-оцептивного облегчения может быть использована электростимуляция. Механотерапия также относится к аналитическим методам кинезитерапии (рис. 3).

Рис. 3. Тренировка разгибателей кисти при помощи механотерапии.

Аналитические методы кинезитерапии, как правило, запрещают использование заместительных и содружественных движений, что бывает оправдано лишь в следующих случаях:

• При локальном поражении отдельных мышц или мышечных групп (полиомиелитический синдром, травматическое поражение отдельного нервного ствола или ветви).
• При выраженной диссоциации мышечной силы и тонуса в близлежащих мышцах, когда попытка произвольного сокращение тренируемой мышцы или её электростимуляция вызывает сокращение мышц-антагонистов.
  Например, при преобладании тонуса в передней большеберцовой мышце возникает порочная варусная установка стопы, существенно ухудшающая стояние и ходьбу. Усиление функции малоберцовых мышц для коррекции имеющейся деформации следует производить сугубо аналитическими методами, не допуская вовлечения в движение ни передней большеберцовой мышцы, ни длинного разгибателя большого пальца, ни, тем более, трёхглавой мышцы голени.
• При пяточной установке стопы, усиливая подошвенное сгибание, нельзя допускать активности разгибателей стопы и пальцев.

Нежелательная активация мышц возникает, как правило, при значительном произвольном усилии пациента или при неумеренной интенсивности электростимуляции. При синдроме нижнего спастического парапареза применение аналитических методов кинезитерапии ввиду обширности поражения имеет ограниченное применение.

Синергические методы кинезитерапии

Ограничения, накладываемые аналитическими методами в их первоначальном применении, не могли удовлетворить клиническую практику. Поэтому, с начала 50-х годов ХХ века всё более энергично в кинезитерапию начинают внедряться методы, использующие закономерности постуральных, локомоторных и некоторых иных синергических реакций для восстановления и формирования естественных произвольных движений [28, 21, 4].
Одновременно с практическим применением принципа синергизма в реабилитации физиологические механизмы их формирования были подробно изучены исследователями-физиологами [3, 6, 17, 12, 30].
Таким образом, использование в реабилитации синергий различных фило- и онтогенетических уровней, шейных, вестибулярных и установочных тонических рефлексов, а также различных проприоспинальных автоматизмов при реабилитации двигательных расстройств имеет к настоящему времени не только практическое, но и глубокое физиологическое обоснование.
Сгибательные рефлексы спинного мозга, как правило, представляют собой мощную двигательную реакцию паретичных конечностей защитно-укоротительного типа, филогенетически предназначенную для удаления конечности от повреждающего воздействия [12]. В осуществлении сгибательного рефлекса принимают участие несколько вставочных нейронов, то есть это полисинаптический рефлекс.
При раздражении даже небольшого участка рецепторного поля сгибательного рефлекса (тыльная поверхность стопы, передняя поверхность голени, задняя поверхность бедра, низ живота) в сгибательный рефлекс вовлекается несколько мышечных групп. При более интенсивном раздражении рефлекторная активность охватывает все мышцы паретичной нижней конечности и распространяется на туловище, при этом на противоположной стороне иногда развивается разгибание ноги (перекрёстный разгибательный рефлекс). При ещё большей силе раздражающего стимула у больного с шейным уровнем поражения спинного мозга в двигательный ответ вовлекаются руки, при этом на стороне согнутой ноги рука может разгибаться, а на стороне разогнутой - сгибаться (диагональная квадрилокомоторная реакция). При явно вредящем или очень сильном раздражении, а также при высоком исходном уровне возбудимости поврежденного спинного мозга возникает флексорный масс-рефлекс: сгибаются обе руки, туловище и обе ноги, тело стремится принять "внутриутробную" позу.
Кроме электрической стимуляции, флексорный рефлекс может быть вызван экстеро- и проприоцептивным раздражением путём надавливания на триггерные пункты, точки выхода нервов, места прикрепления мышц и сухожилий, особенно в дистальных отделах конечности.
Если больной с синдромом нижнего спастического паралича будет сгибать разогнутую в локтевом и плечевом суставе руку, преодолевая при этом значительное сопротивление, то облегчается сгибание противоположной ноги и разгибание одноименной. Подобное "проприоцептивное облегчение" впервые было введено в практику кинезитерапии американским реабилитологом Германом Кабатом в середине 50-х годов ХХ века и называется "диагональным". При значительном напряжении мышц рук или задержке дыхания происходит резкое тоническое сгибание обоих нижних конечностей.
Следует добавить, что на фоне небольшой или средней степени выраженности спастичности в ногах, при повышении интенсивности стимула вначале сгибается один сустав, затем в движение вовлекается другой сегмент конечности и лишь при очень высокой интенсивности раздражения возникает масс-рефлекс. При высоком уровне спастичности мышц масс рефлекс возникает сразу, без промежуточных стадий, по закону "всё или ничего", а иногда тоническое сгибание сменяется разгибанием и возникают клонические судороги в мышцах ниже уровня поражения (спинальная эпилепсия).
Возникновение масс-рефлекса в большинстве случаев служит показанием к снижению интенсивности стимула или к полной отмене процедуры с последующими мероприятиями, направленными на снижение возбудимости спинного мозга.
Разгибательные рефлексы спинного мозга. К разгибательным рефлексам спинного мозга в первую очередь относятся моносинаптические, не имеющие в своей рефлекторной дуге вставочных нейронов, рефлексы: коленный, ахиллов, а также вышеописанные диагональные контрлатеральные разгибательные рефлексы.
При нижнем спастическом парапарезе одновременное электрическое раздражение поясничного отдела выпрямителя позвоночника и наружных отделов ахиллова сухожилия можно вызвать разгибательный ответ рывкового типа, напоминающий опистотонус.
При одновременном электрическом раздражении кожи над сгибателями и разгибателями стопы, голени, бедра и туловища можно вызвать напряжение мышц всего тела, напоминающее позу прямостояния (спинальный компонент ортостатического рефлекса).
Ритмические рефлексы. Ритмические рефлексы характеризуются правильным чередованием сгибания и разгибания в ритме шага. Ритмические шагательные рефлексы более стабильно выявляются при попеременной стимуляции ног.
От флексорного ответа шагательный рефлекс отличается тем, что в момент раздражения рефлексогенной зоны происходит короткое движение в направлении подошвенного сгибания стопы и пальцев (имитация заднего толчка), которое затем сразу же сменяется их тыльным сгибанием (передний перенос). Голень также вначале сгибается, а затем слегка разгибается.
Таким образом, при вызывании шагательного рефлекса спинного мозга обычно моделируется две фазы шага: задний толчок и начало переносного периода. Шаговые ответы легче всего вызываются с тыла стопы в местах перехода брюшек короткого разгибателя пальцев в сухожилия.
Ритмические шагательные движения в последнее время связывают с наличием в промежуточном и спинном мозге моноаминэргических и серотанинэргических нейронных образований, обозначаемых как локомоторный генератор. Локомоторный генератор работает в автоматическом режиме, но его активность модулируется многочисленными афферентными связями.
Постуральные рефлексы (рефлексы позы). Шейные тонические рефлексы были подробно описаны в лаборатории Рудольфа Магнуса (1924), в честь которого они и были названы.
Рецептивной зоной этих рефлексов являются проприоцепторы шеи. Рефлекторная дуга имеет полисинаптический характер. В двигательный ответ вовлекаются руки, туловище, ноги. Шейные тонические рефлексы тесно связаны с вестибулярными реакциями и клинически отдифференцировать их друг от друга невозможно.
Двигательные проявления шейного тонического рефлекса демонстрируются следующим образом:
при повороте головы конечности на стороне поворота разгибаются, а на противоположной - сгибаются.
Другой формой шейно-вестибулярных рефлексов Магнуса является феномен усиления сгибательного тонуса в ногах при наклоне головы вперед и уменьшения его при запрокидывании головы назад. В положении стоя боковые наклоны головы вызывают повышение экстензорного тонуса на стороне, соответствующей наклону.
Практическое применение изложенных положений позволило супругам Карелу и Берте Бобат [21] в 1950 году создать строгую систему двигательной реабилитации, особенно успешно применяемую при детском церебральном параличе.
Изложенные закономерности весьма эффективно работают при кинезитерапии нижнего спастического паралича у больных с частичным нарушением проводимости по спинному мозгу. Например, наклон головы вперед вызывает флексию коленных суставов; поворот головы в положении лежа на животе облегчает сгибание ноги на стороне поворота; вращениями головы то вправо, то влево можно добиться поочередного замыкания и размыкания коленных суставов, то есть имитировать ходьбу на месте.
Весьма поучительны некоторые тезисы, пропагандируемые супругами Бобатами:
· восстановление паралича следует за восстановлением координации;
· увеличение мышечной силы при извращенной координации вредит больному настолько, насколько эта сила увеличена.

Метод последовательного кинезогенеза.

Система супругов Бобатов, также как и метод Германа Кабата основаны на учёте эволюционных закономерностей развития движений (кинезогенез). Они наиболее эффективны при наличии определённого, пусть даже небольшого, уровня произвольных движений.
В тех случаях, когда мышечная сила визуально не определяется и может быть выявлена лишь специальными приёмами, необходимы иные методические приёмы.
Одной из первых попыток моделировать ритмические рефлексы у ребёнка с выраженным центральным нарушением двигательных функций было создание в 1954 году американским кинезитерапевтом Темпл-Фей методики, суть которой заключалась в пассивном моделировании с помощью нескольких методистов стереотипа ходьбы [21]. Одновременно с пациентом работали три человека:
один сгибал руки и ноги справа; другой разгибал их слева; третий поворачивал головы то вправо, то влево. Для работы со взрослым требовалось уже 5 человек (один - для поворотов головы и по одному - на каждую конечность).
Естественно, что организационные трудности, возникающие при работе по этому методу, весьма значительны. Кроме того, указанный метод обладает изъянами, свойственным всем пассивным "разработкам", главным из которых является недостаточный учёт собственной активности больного.
Трудоёмкость пассивных методов, применяемых для активации движений, не соответствует их эффективности и они должны использоваться только тогда, когда нет возможности вовлечь в двигательную активность самого больного. Однако, не смотря на перечисленные методические дефекты, идея Темпл-Фей, представляющая собой попытку активировать сложные врожденные двигательные программы, была весьма привлекательной.
Дальнейшим развитием теории и практики кинезитерапии явилось применение эластических резиновых тяг, подвесок, блоков с грузами и скользящих поверхностей для возможно более полной нейтрализации веса перемещаемого сегмента тела [10], что облегчает выполнения произвольных движений небольшой силы. При силе тяги мышц меньше чем вес сегмента эти приёмы оказываются единственно возможными способами тренировки движений.
Важным этапом развития кинезитерапии является уже упоминавшееся положение В.Л. Найдина [16] о том, что наряду с произвольной активацией движения необходимо формировать и произвольное торможение.
При поражении спинного мозга в грудном отделе врожденные автоматизированные двигательные программы часто остаются сохранными и при глубоком поражении систем, реализующих произвольные движения. Освобожденные от нисходящей преимущественно тормозной коррекции, эти автоматизированные системы, будучи представленными "сами себе", неадекватно усиливаются, что клинически проявляется повышением мышечного тонуса, имеющего флексорную или экстензорную направленность.
Следует заметить, что преобладание сгибательной или разгибательной направленности спастики нередко определяется исходным состоянием связочного аппарата суставов парализованных нижних конечностей. Сгибательные контрактуры тазобедренных и коленных суставов усиливают флексорную спастику. Рекурвация коленных суставов, как правило, инициирует экстензорный тонус в ногах. Эквинусная деформация стопы чаще способствует сгибанию конечности, однако, возможна и удлинительная направленность реакций.
Преимущественная направленность мышечного тонуса учитывается при работе на подвесках. Раскачивая парализованные конечности наподобие плавания в моноласте, больной формирует синфазные или противофазные исходной спастичности "волны синергий", которые и являются тем первичным материалом, из которого кинезитерапевт должен попытаться сформировать произвольные движения.
Многие больные отмечают факт утраты "двигательной памяти". Они утверждают, что не помнят, забыли, как производится то и ли иное движение. К сожалению, концепция "утраты памяти" не получила до настоящего времени корректного физиологического обоснования. Тем не менее, учёт этого ощущения больного оказывается полезным. Явление распада двигательного навыка "спинальная апраксия" также оказывает существенное влияние на двигательные возможности больного.
Итак, правильное формирование волны синергии как синфазной, так и противофазной, при работе на подвесках и при электростимуляции, выработка произвольного торможения и способности к произвольному изменению формы синергии, восстановление "двигательной памяти", а также преодоление "спинальной апраксии", последовательный переход ко всё большей произвольности и дискретности движений, овладение навыками стояния, ходьбы и самообслуживания с постепенным усложнением этих функций - составляет суть метода последовательного кинезогенеза.
При поражении спинного мозга на грудном уровне, всвязи с большой обширностью и глубиной нарушения двигательных функций, метод последовательного кинезогенеза оказывается наиболее предпочтительным, особенно на ранних этапах восстановительного процесса.

Формы кинезитерапии

Наиболее удобно формы кинезитерапии классифицировать по структуре конечного результата на специализированные формы, восстанавливающие движения в отдельных сегментах тела; формы, оказывающие общеукрепляющее действие; и формы, способствующие восстановлению прикладных навыков (самообслуживание, участие в производительном труде).
Формы кинезитерапии, приводящие к увеличению мышечной силы и выносливости, как в сохранных сегментах спинного мозга, так и в сегментах, расположенных ниже уровня поражения, подробно изложены в литературе [15, 23] и в дополнительном описании не нуждаются.
Формы кинезитерапии общеукрепляющего действия. Применение форм лечебной гимнастики, оказывающих преимущественно общеукрепляющее воздействие на организм, не оказывает специфического влияния на двигательные расстройства, а действует на них опосредованно, повышая общую резистентность организма, улучшая кровообращение, дыхание, активизируя перистальтику, нормализуя обмен веществ. Общеукрепляющие физические упражнения проводятся, как правило, при нагрузке сохранных мышечных групп, интенсивность нагрузки должна быть адекватной состоянию больного.
В последнее время всё большее значение в общем комплексе восстановительных мероприятий придаётся занятиям спортом. При адаптированным к двигательным возможностям инвалидов условиям соревнований, в индивидуальных и командных видах спорта могут участвовать лица, имеющие двигательный дефект практически любой степени тяжести. Тренировки и командная борьба оказывают выраженное благотворное влияние на эмоциональный и общефизический статус участников. Особенно важно, что спортивные мероприятия, побуждая к общению, положительно влияют на процессы социальной реадаптации.
При организации соревнований следует распределять больных на категории по двигательным возможностям, что обеспечивает равные условия и сравнимость результатов.
Наиболее часто среди больных с поражением спинного мозга устраиваются соревнования по шахматам, шашкам, стрельбе из лука, пневматической винтовки, городкам, кегельбану, адаптированному баскетболу, волейболу, бадминтону, настольному теннису, разнообразным комбинированным эстафетам.
Дальнейшее развитие спортивной реабилитации полезно и перспективно, но всё же не стоит рассматривать спорт изолированно от общих задач кинезитерапии.
Формирование увлечений, требующих пребывания на свежем воздухе и повышенной двигательной нагрузки. Больные, имеющие выраженный двигательный дефицит, часто годами не покидают квартиры, что крайне отрицательно сказывается на их двигательном и психическом статусе. Развивающаяся гиподинамиия существенно ухудшает их общее состояние. Поэтому, врач должен активно пропагандировать увлечения, связанные с выходом из квартиры на природу (автотуризм, рыбалка. охота, садоводство).
Изучение образа жизни деятельных больных показывает, что при помощи друзей, родственников и общественных организаций подобные увлечения доступны всем инвалидам.