Медицинская реабилитация

Электростимуляция

Электроститмуляция - это метод восстановления нарушенных функций импульсными низкочастотными электрическими токами. Основная сложность использования данной физиотерапевтической процедуры при реабилитации состоит в отсутствии научно-обоснованных принципов подбора параметров электрического импульса.
Различают следующие направления электростимуляционной терапии:
· электростимуляция при двигательных и чувствительных расстройствах;
· электростимуляция при висцеральных нейрогенных расстройствах;
· электростимуляция при трофических расстройствах.

При назначении электростимулирующей процедуры необходимо иметь ответы на следующие вопросы:
1) Какая функция подлежит восстановлению методом электростимуляции?
2) В какой мере возможно устранение имеющегося дефекта при электростимуляции?
3) Какая методика электростимуляции адекватна при данных нарушениях?
4) Какие параметры электрического сигнала следует применять?
5) На какие рецепторные зоны необходимо подавать сигнал?
Обычно в электростимуляции используются импульсные сигналы прямоугольной, пилообразной, экспоненциальной формы, а также более сложные биполярные асимметричные импульсы и непрерывные синусоидальные модулированные токи.

Рис.1. Современный двухканальный прибор для низкочастотной электростимуляции, электроанальгезии и электродиагностики "Магон-СКИФ-24" (Екатеринбург).

В качестве генераторов стимулирующих сигналов хорошо зарекомендовали себя ламповые приборы УЭИ-1, ЭСУ-2, ЭСИ-01. В настоящее время используют аппараты "Элем-1", "Стимул-1", "Стимул-2", СНМ2-01, "Нейропульс", СНИМ-1, "Миотон-604", "Бион", СКЭНАР, "Дельта", "Рефлекс", "Аксон", "Neuroton", "Myodin", "Ergon" и др. (рис. 1).

Для электростимуляции нервов и мышц возможно в ограниченных рамках применять аппараты ДДТ- и амплипульс-терапии. Стимуляцию внутренних органов проводят с использованием аппаратов "Эндотон-01", АЭСЖКТ, ЗЖКТ, ЖКТ-Б-02, "Фосфен", ЭМС-3, ПЭА, ПЭКУ, СТ-2М.

Обычно применяются следующие параметры импульсных токов: частота следования импульсов - 0.5-1000 Гц; длительность импульса - 100-0.01 мс; амплитуда - 5-50 мА. Параметры синусоидальных модулированных токов могут быть следующими: частота модуляции - 100-150 Гц; глубина модуляции - 50-100%.

Вызванный при электростимуляции двигательный ответ должен, по возможности, как можно точнее соответствовать ожидаемому движению, а её побочные эффекты (боль, вовлечение непораженных мышц и мышц-антагонистов данного движения) желательно свести к минимуму. Поэтому, сила стимулирующего сигнала должна соответствовать принципу минимальной достаточности. Обычно электроды располагают в пунктах (уточнённых опытным путём), где порог вызывания ожидаемого двигательного ответа минимален. Количество стимулирующих электродов зависит от формы, объёма и степени сложности программируемой двигательной реакции.

При реабилитации больных со спинальной параплегией перед электростимуляцией, как правило, ставятся следующие задачи: активация движений в парализованных мышцах; снижение патологического гипертонуса мышц (спастики); сенсорная активация; уменьшение болевого синдрома.

Для воссоздания произвольной двигательной активности обычно инициируются следующие рефлекторные автоматизмы:

• Аналитический ответ. Характеризуется сокращением отдельных мышц или группы рядом расположенных мышц-синергистов под воздействием электрических импульсов.
• Надсегментарный ответ. Производится стимуляция непораженных мышц-синергистов, расположенных выше уровня повреждения спинного мозга, с целью вовлечения в рефлекторную двигательную активность паретичных мышц, лежащих ниже этого уровня.
• Флексорный ответ. Под воздействием электрических сигналов инициируется укоротительная реакция нижней конечности в виде тыльного сгибания пальцев стопы, сгибание голени, бедра, а иногда - и туловища.
• Экстензорный ответ. Под воздействием электрических сигналов инициируется удлинительная реакция нижней конечности в виде максимального разгибания бедра и голени, сгибания стопы и пальцев.
• Ритмический шаговый ответ. С помощью электрической стимуляции вызываются отдельные компоненты ритмического шагательного рефлекса, моделирующие естественную локомоцию (ходьбу). Чаще всего удаётся вызвать фазу переднего переноса ноги.
• Ортостатический рефлекс. Формируется двигательная реакция, полностью или частично моделирующая позу прямостояния. Обычно при этом вызывается напряжение мышц корсета и антигравитационных (преимущественно разгибательных) мышц нижних конечностей.
• Электростимуляция периферических нервов. Путем чрескожной электрической стимуляции участка нерва, расположенного ниже уровня его поражения (например, при травме нервного ствола), добиваются сокращения иннервируемых им мышц.

Следует помнить, что при поражении спинного мозга вызывание рефлексов спинального автоматизма (сгибательных, разгибательных, шаговых и т.д.) облегчается. С одной стороны, это определяет клинику спинального спастического синдрома, с другой - существенно упрощает задачи электростимуляции (естественно при адекватном подборе параметров электрического импульса).

Частные методики электростимуляции при спинальной параплегии

Снижение гипертонуса мышц

С этой целью применяются следующие методики:

• Методика электросна. Вызывает общее торможение центральной нервной системы, путем воздействия сигналами малой мощности на рефлексогенные зоны с большой плотностью рецепторов (глаза, точки выхода тройничного нерва, сосцевидные отростки).
  Эффективность методики верифицируется снижением спонтанной активности электромиограммы и появлением альфа-ритма в структуре ЭЭГ. Клинически определяется засыпание пациента и мышечная релаксация.
• Методика воздействия на область поражения спинного мозга (рис. 2). Вызывается снижением рефлекторной активности спинного мозга ниже уровня его поражения сигналами относительно большой частоты (более 100 Гц), и малой амплитуды (до 10 мА).

Рис. 2. Методика воздействия низкочастотными импульсными токами на область поражения спинного мозга.

Способствует снижению мышечного гипертонуса и купированию болевого синдрома Эффективность воздействия контролируется по снижению порога возбуждения отдельных мышц и снижением порога вовлечения мышц-синергистов во время повседневной активности больного. При клиническом неврологическом исследовании определяется снижение порогов вызывания сухожильных, периостальных и кожных рефлексов.

• Методика стимуляции рецепрокного ответа. Путем электрической стимуляции вызывается ответ аганиста (например, при флексорном гипертонусе - добиваются сокращения экстензоров этого же сегмента конечности и наоборот).
  Эффективность контролируется по снижению площади рефлексогенной зоны, с которой вызывается нежелательный рефлекс. Повышается порог возбуждения подавляемого ответа и снижается порог вызывания антагонистической реакции. Клинически отмечается уменьшение гипертонуса.
• Методика аналитического торможения. Вызывается повышение порога миотатического рефлекса (рефлекс мышцы на растяжение) в отдельной мышце или группе рядом лежащих мышц-синергистов длительным (более 5 секунд) и высокочастотным (более 100 Гц) сигналом.
  Эффективность методики контролируется по повышению порога механической возбудимости двигательного ответа с этой мышцы и снижением его с мышцы-антагониста.

Методы сенсорной активации

• Методика активации ощущения в стимулируемом сегменте конечности. Низкочастотным высокоамплитудным сигналом в стимулируемом сегменте конечности вызывается ощущение жара, давления или тяжести.
• Методика активации ощущения движения в стимулируемом сегменте конечности. Низкочастотными высокоамплитудными сигналами вызывается перемещение конечности. Больной, на основе собственных ощущений, пытается определить направление, силу и скорость движения; состояние замкнутости или разомкнутости коленного сустава в момент опоры на ногу и т.п.
• Методика экстероцептивной активации. Электрическим током вызываются равные по силе ощущения при одновременном раздражении выше и ниже уровня поражения. При этом энергия стимула в зоне гипестезии выше.

Методы электроанальгезии

• Общая сенсорная депрессия. Как и при снижении гипертонуса мышц (см. раздел 5.1.1.) применяются методики электросна и локального воздействия на область пораженных сегментов спинного мозга (рис. 2).
• Методика локальной сенсорной депрессии. Для снижения болевого синдрома воздействие низкоамплитудными высокочастотными электрическими импульсами осуществляется либо на зону иннервации какого-либо чувствительного нерва, лежащего в пределах локализации боли, либо, независимо от расположения болевого синдрома, на дистальные отделы конечности (тыльная поверхность стопы, передняя поверхность голени).

Процедура электростимуляции отпускается медицинской сестрой, прошедшей специальную подготовку. Если форма ожидаемого двигательного ответа изменилась, то процедура прекращается и приглашается лечащий врач. Кроме того, врач контролирует параметры импульса через каждые 3 - 5 процедур.

С 1974 по 1986 гг. данные методики широко применялись нами в кабинете электростимуляции санатория им. Н. Н. Бурденко (г. Саки) у спинальных больных. При этом значительное улучшение было отмечено в 11% случаев, улучшение - у 75% больных, лишь у 14% пациентов динамики не отмечалось.

Таким образом, электростимуляция является высокоэффективным методом реабилитации неврологических расстройств при травматической болезни спинного мозга.