Медицинская реабилитация
Общие принципы построения кинезитерапевтических программ
Для успешного составления кинезитерапевтической программы определяющим является диагностика уровня оставшихся двигательных возможностей и учет динамики восстановительного процесса. Система диагностики и прогностики нарушенных двигательных функций у больных с грубыми травмами спинного мозга существенно отличается от таковой при менее тяжёлых поражениях позвоночника и спинного мозга [8, 10].
Особенности диагностики и восстановительного лечения тяжелой травматической болезни спинного мозга характеризуются следующими специфическими положениями:
- Реабилитационные кинезитерапевтические мероприятия должны быть начаты в возможно более ранний срок после первичного хирургического лечения (иными словами, кинезитерапия должна в адекватном объеме сопутствовать интенсивной терапии).
- При наличии в клинической картине нарушений жизненно важных функций (дыхание, кровообращение), лечение этих расстройств должно вестись таким образом, чтобы отсрочка последующей интенсивной кинезитерапии была минимальна.
- Диагностика должна учитывать не только исходное состояние системы движения, но и факторы, способствующие повышению уровня их компенсации, а также выявлять причины, препятствующие этому.
- Основой врачебной тактики при тяжёлом поражении спинного мозга является принцип постепенного перехода от примитивных синергий к высокодифференцированному произвольному движению.
- Вначале следует формировать координацию, а лишь затем увеличивать мышечную силу (мышечная сила должна, как бы, одеваться на правильную координацию).
- Процесс перехода от синергии к произвольному движению всегда связан со способностью больного к волевому торможению, которое отсекает от онтогенетической синергической заготовки излишние для данной координации фрагменты. Поэтому, произвольное торможение должно формироваться раньше или одновременно с произвольной активацией. Таким образом, обучение больного произвольно расслаблять паретичные мышцы не менее важная задача, чем воспитывать произвольное управление мышечным сокращением. Переход от синергии к произвольному движению в наиболее общем виде может быть обозначен следующей формулой: от синергии - через произвольное торможение - к произвольному движению.
- Нельзя допускать наращивания мышечной силы и объема движений в антагонистах паретичных мышц (преобладание сгибания над разгибанием, приведения над отведением и т.п.), так как сбалансированность силы тяги мышц является основой двигательной координации.
При составлении кинезитерапевтической программы врач должен получить ответы на следующие вопросы:
- Сколько осталось возможностей для восстановления утраченных двигательных функций?
- Что лимитирует процесс восстановления?
- Как восстановить нарушенную функцию?
- Какова эффективность избранной врачебной тактики?
- Насколько возможно восстановление функции?
С деонтологической точки зрения при тяжелой спинальной травме особенно опасна гипердиагностика полного поперечного поражения спинного мозга. Этот диагноз часто ставится на основе визуальных ощущений оперирующего хирурга, а иногда, и без операции - на основании поверхностного неврологического и кинезиологического обследования, без учёта пластических возможностей нервной системы, а также сложных нейродинамических изменений, определяемых как "спинальный шок" или "функциональная асинапсия".
Выбор пассивной выжидательной тактики, вследствие фатального прогноза при этом диагнозе, приводит к общей гипокинезии больного [20], образованию стойких функциональных сдвигов в нервной системе, что значительно затрудняет дальнейший восстановительный процесс. Больной, получив весьма пессимистическую информацию, либо впадает в глубокую депрессию, либо полностью утрачивает доверие к врачу и ищет альтернативу в самолечении или в обращении за помощью к лицам, зачастую предлагающим достаточно сомнительные методы исцеления.
В ином случае, нечеткое сверхоптимистическое определение предельного уровня компенсации вынуждает больного годами лечиться в разных лечебных учреждениях страны. Пытаясь достичь этого уровня, он упускает возможность профессионального и социального переориентирования.
Следовательно, генеральная тактика восстановительного лечения заключается в четкой диагностике оставшихся двигательных возможностей; комплексном лечении имеющихся расстройств; активном контроле за временем достижения максимально возможного для данного больного уровня компенсации нарушенных функций, и затем, развертывании мероприятий по социальной реабилитации.
Назад | Оглавление | Далее |