Медицинская реабилитация

Хирургическая коррекция патологии стопы в комплексе двигательной реабилитации у пациентов с нижней параплегией

М.А. Леонтьев
Федеральное государственное учреждение
"Новокузнецкий научно-практический Центр медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов"

Изучена распространенность патологии стопы и влияние этой патологии на восстановление самостоятельного передвижения пациентов с нижней параплегией вследствие травмы позвоночника и спинного мозга на уровне грудопоясничного перехода. Профилактика и лечение посттравматических и паралитических деформаций стопы способствует восстановлению ходьбы с внешней опорой спинальных пациентов, более половины которых потенциально способны передвигаться с неподвижной или подвижной опорой.

Ключевые слова: травматическая болезнь спинного мозга, ТБСМ, патология стопы, двигательная реабилитация

Урбанизация, рост производства и транспортных сетей, сопровождаются повышением травматизма, в структуре которого возрастает число спинальных травм, достигая 7% [3]. Одновременное улучшение выживаемости больных с позвоночноспинномозговой травмой (ПСМТ) способствует накоплению инвалидов с травматической болезнью спинного мозга (ТБСМ), которых в Российской Федерации насчитывается более 50 тысяч человек [2].

Наиболее часто [1] повреждение позвоночника и спинного мозга локализуется на уровне грудопоясничного перехода (ГПП) Th12 L1.

ТБСМ сопровождается нарушением функции многих органов и систем; в большинстве случаев утрачивается статикодинамическая функция, что значительно снижает качество жизни. Известно, что восстановление вертикальной позы и ходьбы, даже при параплегии, является разрешимой в принципе, но достаточно сложной задачей [5]. Опорность парализованных нижних конечностей реализуется при пассивном "замыкании" тазобедренных и коленных суставов в положении переразгибания, под весом пациента; шаговые движения выполняются инерционно, под воздействием мышц плечевого пояса, спины и живота [6,7].

Восстановлению локомоции препятствуют двигательные и чувствительные нарушения, урологические и трофические осложнения, а также различная патология нижних конечностей, в том числе деформации стопы.

Целью настоящей работы явилось изучение влияния патологии стопы на восстановление статикодинамической функции у пациентов с нижней параплегией вследствие ПСМТ, а также обоснование тактики и методов хирургического лечения данной патологии.

Материал и методы

Распространенность патологии стопы изучены среди 456 пострадавших с травмой позвоночника и спинного мозга на уровне ГПП, проходивших лечение в клинике Центра с 1991 по 2000 год. Большинство пациентов мужчины (315 человек, 69,1±4,4%); женщин 141 (30,9±4,4%). Возраст пациентов варьировал от 8 до 73 лет, средний возраст 34,2±4,8 года. Большинство пострадавших, 368 человек (80,7±3,6%), трудоспособного возраста.

Давность травмы, на момент поступления, составляла от 5 суток до 27 лет, большинство пострадавших (94,1±1,4%) поступили в сроки от 6 месяцев до 5 лет с момента травмы; средняя длительность ТБСМ составила 2,8±1,4 года. Клиника полного поперечного поражения спинного мозга отмечена в 323 (70,8±4,2%) наблюдениях, в остальных 133 случаях (29,2±4,2%) имел место синдром частичного нарушения проводимости по спинному мозгу. Все пациенты являлись инвалидами I и II группы, 93,6±2,2% и 6,4±2,2% соответственно.

Травма позвоночника и спинного мозга наступила в результате автодорожного происшествия (ДТП) в 207 наблюдениях (45,4±4,6%); в 166 случаях (36,4±4,6%) ПСМТ наступила вследствие падения с высоты. Прочие причины, среди которых ножевые и огнестрельные ранения, шахтная и спортивная травма, составили 83 наблюдения (18,2±3,6%). Наибольший удельный вес, среди прочих причин, имела шахтная травма 41 пострадавший (9,0±2,6%).

Патология нижних конечностей, лимитирующая восстановление статикодинамических функций, отмечена в 337 наблюдениях (73,9±4,2%), в том числе тугоподвижность и гипермобильность суставов, вывихи, деформации и ложные суставы костей голени и бедра, деформации стопы в различных сочетаниях.

Патология стопы, в качестве основного лимитирующего фактора (ЛФ), отмечена в 279 случаях, что составляет 61,2±4,6% от общего количества больных с ПСМТ на уровне ГПП; из них травма стопы имела место в 31 случае (11,1±3,8%), в остальных 248 (88,9±3,8%) травмы стопы не было.

Посттравматическая патология стопы, ограничивающая статикодинамические возможности, в наших наблюдениях была представлена неправильно консолидированными переломами дистального метаэпифиза костей голени и (или) пяточной кости, а также анкилозом голеностопного сустава в порочном положении. Патология стопы, не связанная с травмой стопы, была представлена контрактурами и (или) избыточной подвижностью суставов стопы, либо голеностопного сустава.

Результаты двигательной реабилитации, после консервативного и хирургического лечения патологии стопы, изучены среди 215 пациентов. Однородность группы обеспечивалась путем отбора пострадавших в возрасте от 20 до 40 лет, с синдромом полного нарушения проводимости по спинному мозгу вследствие ПСМТ на уровне ГПП, не имевших соматических расстройств и патологии вышележащих отделов нижних конечностей, препятствующих проведению двигательной реабилитации.

Результаты и их обсуждение

Основным средством передвижения всех 215 пациентов, при поступлении, являлась инвалидная коляска, однако 62 человека были способны к самостоятельному передвижению с неподвижной опорой, в брусьях.

К контрольной группе отнесены 92 пациента, не имевшие препятствий к восстановлению локомоции со стороны костносуставного и сухожильномышечного аппарата нижних конечностей. При поступлении две трети пациентов контрольной группы могли поддерживать вертикальное положение тела в коленоупоре, однако только 40,2±10,2% пострадавших, не имевших патологии стопы, были способны к передвижению в брусьях.

Изучаемая, или основная, группа состояла из 123 пациентов с патологией стопы, препятствующей восстановлению статикодинамической функции. Все пациенты изучаемой группы имели патологию стоп, препятствующую обучению стоянию и ходьбе, либо только ходьбе. В 13 случаях (10,6±5,6%) деформации стоп были обусловлены сопутствующей травмой конечностей; в остальных 110 наблюдениях (89,4±5,6%), деформация стопы не была связана с травмой и обусловлена неврологическими нарушениями.

Уровень компенсации локомоторных функций в изучаемой группе был существенно ниже, чем в контрольной группе: только треть пациентов была способна поддерживать вертикальную позу с неподвижной опорой, пятая часть передвигаться в брусьях.

Травма костей стопы сопутствовала спинальной травме, как правило, при падении с высоты, и проявлялась переломами дистальных метаэпифизов костей голени и пяточных костей. Нейрогенные ЛФ были представлены контрактурами и избыточной подвижностью в суставах стопы и голеностопном суставе.

Практически во всех наблюдениях имело место сочетание различных ЛФ: например, паралитические или посттравматические контрактуры сочетались с гипермобильностью в смежных суставах. Из имеющегося симптомокомплекса мы выделяли патологический признак, оказывающий наибольшее влияние на опорность нижних конечностей, устранение которого проводилось в первую очередь, консервативными или оперативными методами. В соответствии с ведущим ЛФ, пациенты опытной группы распределились следующим образом:

1. Посттравматические деформации стопы и голеностопного сустава, 13 пациентов (10,6±5,6%).
2. Паралитическая эквинусная деформация, 41 человек (33,3±8,6%).
3. Паралитическая гипермобильность суставов стопы и голеностопного сустава 69 пострадавших (56,1±9,0%).

Наиболее тяжелые нарушения статикодинамической функции отмечены при посттравматических деформациях, менее тяжелые при паралитических. Наиболее высокие локомоторные возможности отмечены при гипермобильности суставов стопы и голеностопного сустава.

ЛФ устранялись различными способами. В 71 случае проводилось только консервативное лечение; 52 пациента подверглись ортопедическим оперативным вмешательствам, выполнено 98 операций на мягких тканях и костносуставном аппарате стопы и голеностопного сустава.

В связи с посттравматическими деформациями стопы и голеностопного сустава оперированы 11 пациентов. Выполнялись корригирующие остеотомии пяточной кости, дистальных метаэпифизов костей голени, при невозможности реконструкции корригирующий артродез голеностопного сустава. Фиксация стопы и голени осуществлялась преимущественно аппаратом Илизарова, реже гипсовой лонгетой.

В хирургическом лечении 34 пациентов с паралитической эквинусной деформацией стопы применялся метод Илизарова, а также сухожильномышечная пластика, при необходимости дополняемая артродезированием гипермобильных суставов стопы. При изолированном укорочении только икроножной мышцы первым этапом выполнялась раздельная пересадка сухожилия икроножной мышцы на тыл стопы. Если эквинусная деформация была обусловлена укорочением икроножной и камбаловидной мышц, наилучшие результаты получены после предварительного устранения подошвенного сгибания стопы в аппарате Илизарова.

По поводу разболтанной стопы и гипермобильности суставов стопы оперированы 12 пациентов. Выполнялся артрориз голеностопного сустава и артродез суставов стопы.

Отдаленные результаты, в сроки от одного года до трех лет, изучены в 102 случаях, в том числе в 50 наблюдениях после хирургического лечения патологии стопы. Удовлетворительным результатом двигательной реабилитации мы считали восстановление самостоятельного передвижения с подвижной устойчивой опорой (передвижной манеж, четырехопорные трости), либо с неустойчивой опорой (костыли, канадские трости).

Наибольшее количество пациентов, обученных ходьбе с подвижной опорой, отмечено в подгруппе с гипермобильностью суставов стопы (79,3±10,6%). Передвигаться с подвижной опорой стали 64,5±17,2% пациентов с паралитической деформацией стопы. Наименьшее число пострадавших обучено ходьбе в подгруппе с тяжелыми посттравматическими деформациями стопы (40,0±31,0%).

В контрольной группе, в сроки от одного года до трех лет, обследовано 78 пациентов. Все пациенты обучены передвижению с внешней опорой, из них 14 человек (17,9±8,6%) передвигались с неподвижной опорой, 64 (82,1±8,6%) пострадавших передвигались с подвижной устойчивой и неустойчивой опорой, 41 (52,6±11,4%) и 23 (29,5±10,4%) пациента соответственно.

Заключение

Таким образом, до 60% спинальных больных имеют, помимо основного заболевания, паралитическую или посттравматическую патологию стопы, что препятствует проведению двигательной реабилитации. После устранения деформаций стопы возможно частичное восстановление статикодинамической функции спинальных пациентов, однако пострадавшие, не имевшие патологии стопы, имеют более высокие локомоторные показатели. Известно, что своевременная и полноценная репозиция переломов стопы [8] улучшает результаты лечения; профилактические мероприятия позволяют избежать, в большинстве случаев, возникновения либо нарастания паралитических контрактур [4].

Следовательно, ранняя диагностика и лечение сопутствующей травмы стопы и профилактика паралитических деформаций позволят не только избежать повторных операций на стопах, но и улучшить локомоторные возможности пациентов с нижней параплегией вследствие травмы позвоночника и спинного мозга на уровне грудопоясничного перехода.