Медицинская реабилитация

9.3.2. Лечение нарушений функций тазовых органов (совместно с А.Г.Поляковой)

Лечение этих нарушений в промежуточном периоде ПСМТ направлено на выработку пузырного рефлекса при гипотоническом пузыре и на выработку контролируемого мочеиспускания при гипертонической форме нейрогенных расстройств. Направленность мероприятий зависит от формы нейрогенной дисфункции, от соотношения тонуса сфинктера и детрузора.
При формировании гиперрефлекторного мочевого пузыря выполняются мероприятия, направленные на снижение его тонуса. Ниже приведены рекомендуемые процедуры.

• ДМВ-терапия - слаботепловая доза, мощность 20-30 Вт, 8-10 мин; индуктор располагается в надлобковой области без воздушного зазора, 6-8 процедур.
• Парафиновые или озокеритовые аппликации на область мочевого пузыря, температура 40-42°, 20-25 мин, 8-10 процедур.
• Электрофорез М-холинолитиков, спазмолитиков (атропин 1%, галантамин, ганглерон, но-шпа, платифиллин, папаверин) и миорелаксантов (фенибут и др.), поперечное расположение электродов (один - над лонным сочленением, другой - в области крестца); плотность тока 0,03-0,05 мА/см кв., время - 12 мин, 10-15 процедур.
• Сегментарный массаж, точечный массаж надлобковой области.
• Вибромассаж сегментарной и надлобковой области - частотой 50- 100 Гц, по 10 мин, курсом 15-20 процедур, при отсутствии клинического улучшения - повторение.
• Пресакральные новокаиновые блокады в сочетании с блокадой срамных нервов: применяются для воздействия на периферическое звено рефлекса мочеиспускания и создания координированных взаимоотношений в системе детрузор-сфинктер. Согласно методике С.Д. Серегиной, в случае повышенного сопротивления наружного сфинктера в крестцовый канал вводят по 0.1 мл официнальных растворов прозерина и стрихнина на 4-5 мл физиологического раствора, эту процедуру повторяют второй раз через день. При отсутствии патологической реакции на эндосакральное введение данных препаратов в последующем в крестцовый канал вводят по 1 мл стрихнина и прозерина на 4-5 мл физиологического раствора через день, 7-10 блокад. Для создания координированных взаимоотношений в работе детрузора и сфинктера мочевого пузыря одновременно проводят блокады срамных нервов.
• ИРТ (тормозной метод): постепенно нарастающая интенсивность раздражения, длительность нахождения иглы в тканях от 25 до 50 минут. С целью уменьшения расстройств функций тазовых органов используют точки как общего, так и локально-сегментарного действия. При задержках мочеиспускания применяют иглорефлексотерапию слабым тормозным методом в точки цюй-гу XIV (J)-2, чжун-цзи XIV (J)-3, гуань-юань XIV (J)-4, ши-мэнь XIV (J)-5, сан-инь-цзяо IV (RР)-6, шан-цю IV (RР)-5, шэнь-шу VII (V)-23, ци-хай-шу VII (V)-24, да-чан-шу VII (V)-25, гуань-юань-шу VII (V)-26. При этом целесообразно в первый день использовать точки нижней части живота и внутренней поверхности ног, на второй день - сегментарные точки пояснично-крестцовой области. По методике А.С. Цогоева и А.Т. Качана [1996] наиболее эффективным является сочетание точек, располагающихся над верхним краем лонной кости: цюй-гу XIV (J)-2, хэн-гу VIII (R)-11. На ногах предпочтение отдается точкам канала селезенки - поджелудочной железы: IV (RР)-6 сан-инь-цзяо, IV (RР)-9 инь-линь-цю-ань и IV (RР)-10 сюе-хай. При введении иглы желательно добиваться предусмотренных ощущений в виде иррадиации в область промежности. Экспозиция игл в тканях составляет 30-40 минут с постоянным их вращением. Если удается добиться самостоятельного мочеиспускания, то в дальнейшем экспозицию уменьшают до 25 минут за сеанс. Курс лечения 10-12 процедур, проводят с перерывами 3-4 курса.
• Наружная электростимуляция мочевого пузыря: применяется для преимущественного воздействия на детрузор мочевого пузыря, осуществляется при гиперрефлекторном мочевом пузыре по тормозной методике, диадинамическими или синусоидальными модулированными токами. Два электрода размерами 10 х 10 см накладывают над лобком по бокам от средней линии живота (воздействие осуществляется преимущественно на детрузор).
  Стимуляция диадинамическими токами: последовательно включают двухтактный ток на 2 минуты, короткий период на 3 минуты, длинный период на 2 минуты. Сила тока от 5 до 20 мА, курс 6-12 процедур. Проводят 2-3 курса с перерывами между курсами в 10-15 дней.
  Стимуляция синусоидальными модулированными токами [Ясногородский В.Г., 1985]: применяют немодулированные колебания (I род работ, глубина модуляции 0%), 7-14 мА, в течение 10 минут, ежедневно, 10- 12 процедур.
• Трансректальная электростимуляция: применяется для преимущественного воздействия на сфинктер мочевого пузыря. При тормозной методике катод располагают над лоном, анод - ректально. При стимуляции синусоидальными модулированными токами используют выпрямленный режим, III-IV род работ, глубину модуляции 50-75%, частоту 150-100 Гц, длительность посылок тока по 3 сек., 5-6 минут на процедуру, курс - 10-12 процедур. Трансректальная электростимуляция противопоказана при желудочно-кишечных кровотечениях, некротических дистрофических процессах в желудочно-кишечном тракте, сердечно-сосудистой недостаточности.
  Необходимо помнить, что детрузорно-сфинктерная диссинергия и высокое давление в мочевом пузыре может привести к рефлюксу мочи и развитию гидронефроза. Поэтому необходимо динамическое урологическое обследование больных.

При формировании гипорефлекторного мочевого пузыря назначают процедуры, направленные на повышение его тонуса.

• Электрофорез прозерина, пилокарпина на область мочевого пузыря, поперечное расположение электродов; плотность тока 0,03-0,05 мА/см кв., время - 12 мин, № 10-15.
• Грязевые аппликации соответственно очагу поражения спинного мозга, температура аппликаций 42-44°, время аппликации 20 мин, курс 12- 15 процедур.
• ИРТ по возбуждающей методике: сильное короткое раздражение с длительностью оставления иглы в тканях от 10 минут при первых процедурах с постепенным уменьшением до 5-3 минут при последующих. При недержании мочи основными точками являются ней-гуань IX (МС)-6 и чжао-хай VIII (R)-6. Кроме того, рекомендуются шан-ляо VII (V)-31, вей-чжун VII (V)-40, шэнь-май VII (V)-62, сан-инь-цзяо IV (RР)-6, инь-лин-цуань IV (RР)-9, бай-хуэй XIV (Т)-20, пан-гуань-шу VII (V)-28. На все точки производится тонизирующее воздействие. При ослаблении сфинктера мочевого пузыря - цзу-сань-ли III (Е)-36. Добавочные точки да-чан-шу VII (V)-25, сяо-чан-шу VII (V)-27, пан-гуан-шу VII (V)-28.
  По методике предложенной А.С. Цогоевым и А.Т. Качаном [1996], экспозиция игл в тканях при первой процедуре ИРТ при гипотонических синдромах составляет от 1 минуты до 5 минут (проводят дифференцировано в зависимости от состояния тонуса детрузора и сфинктера мочевого пузыря). Рецептура составляется из точек канала селезенки - поджелудочной железы (аналогично рецепту при гипертоническом синдроме). Если наблюдается улучшение (клинически или по результатам цистометрии), проводят еще 3 сеанса с более короткой или более длительной экспозицией. При подборе рецепта необходимо помнить, что различные варианты сочетания точек дают эффект суммации без адаптации только после 3-4-х процедур. Последующие сеансы требуют смены рецептуры и перехода к использованию точек каналов почек и печени: шуй-цюань VIII (R)-5, чжао-хай VIII (R)-6, да-чжун VIII (R)-4; чжун-фэн XII (Р)-4, ли-гоу XII (Р)-5, цзу-у-ли XII (Р)-10 и т.д.). Точки, расположенные на наружных ножных каналах в рецептуру не включаются из-за противоположного влияния их на двигательную функцию конечностей. Поэтому предпочтение отдается стимуляции точек каналов мочевого пузыря и заднего срединного на уровне и выше уровня травмы. Воздействие на них параллельно улучшает крово- и лимфоток, способствует быстрейшему снятию отека и ускоряет процесс регенерации. Если удается добиться эффекта, то переходят на гармонизирующий метод с экспозицией игл в точках акупунктуры - 15 минут. Необходимо следить за тем, чтобы во время сеанса ИРТ мочевой пузырь не был пустым или переполненным. Между сеансами ИРТ и физиотерапии выдерживается перерыв не менее 2-х часов.
  При сопутствующей импотенции в рецептуру включаются точки ян-гу VI (YG)-5, сан-инь-цзяо IV (RР)-6, ци-хай XIV (J)-6, хэн-гу VIII (R)-11, ци-чун III (Е)-36 [Вогралик В.Г., 1961; Чжу Лянь, 1959].
• Наружная электростимуляция мочевого пузыря диадинамическими или синусоидальными модулированными токами (стимулирующая методика). Два электрода размерами 10х10 см накладывают над лобком по бокам от средней линии живота, либо используют абдоминально-сакральное расположение электродов.
  Стимуляция диадинамическими токами: последовательно включают двухтактный ток 30 сек., однотактный ток и короткие периоды по 3 минуты, ритм синкопа - 6 минут. Сила тока от 5 до 20 мА, курс 6-12 процедур. Проводят 2-3 курса с перерывами между курсами в 10-15 дней [Сосин И.Н. и соавт., 1996].
  Стимуляция синусоидальными модулированными токами [Ясногородский В.Г., 1985]: II род работ, частота модуляции 20-30 Гц, длительности посылок тока и пауз по 5 сек.; силу тока повышают до сокращения мышц брюшной стенки (15-45 мА), продолжительность процедуры 10 минут, ежедневно, 10-12 процедур на курс.
• Трансректальная электростимуляция: расположение электродов - анод над лонным сочленение, катод - ректально. При стимуляции синусоидальными модулированными токами используют выпрямленный режим, II род работ с частотой импульсов 20-30 Гц, глубиной модуляции 100%, длительностью полупериодов по 2-3 сек., сила тока - до выраженной вибрации, продолжительность процедуры 5-6 минут на процедуру, курс - 10-15 процедур [Антропова М.И., 1983].

Выработку пузырного рефлекса осуществляют путем регулярных тренировок мочевого пузыря. Такая тренировка заключается в том, что больному предлагается вначале каждые 1-2 часа, затем через более длительные промежутки времени пытаться самостоятельно помочиться, помогая себе натуживанием и надавливанием руками на переднюю брюшную стенку. Для выработки пузырного рефлекса можно использовать также систему Монро: с помощью правильно подобранной высоты колена отводящей трубки приучают детрузор к сокращению в нормальном режиме.
Если с помощью системы Монро пузырный рефлекс удается выработать лишь через 6-12 месяцев, то с помощью трансректальной электростимуляции, по данным А.В.Лившица [1994] - в сроки до 1 месяца. Однако могут наблюдаться случаи, когда электростимуляция в большей степени усиливает сократительную способность сфинктера и в меньшей - детрузора (объем остаточной мочи после одного или двух 10-14-суточных курсов трансректальной стимуляции более 100 мл). В этих случаях при сохранении возбудимости детрузора некоторые отечественные авторы рекомендуют непосредственную электростимуляцию мочевого пузыря путем имплантации оперативным путем радиочастотного стимулирующего устройства (эти операции производятся уже в промежуточном периоде ПСМТ). Методика радиочастотной стимуляции мочевого пузыря при помощи имплантируемых электродов детально разработана А.А. Вишневским и А.В. Лившицом [1973] и описана в монографии этих авторов (Вишневский А.А., Лившиц А.В. Электростимуляция мочевого пузыря. - М.: Медицина, 1973.).
В случаях, когда произвольное мочеиспускание не восстанавливается, продолжают проводить периодическую катетеризацию, а между сеансами катетеризации применяют антихолинэстеразные средства либо спазмолитики.

При наличии надлобкового свища в позднем периоде травмы необходимо добиться выработки произвольного или автоматического акта мочеиспускания и ликвидации цистостомы. Показаниями к закрытию цистостомы является наличие пузырного рефлекса и возможность мочеиспускания по уретре, т.е. ее проходимость. Наличие пузырного рефлекса проверяется с помощью цистометрии. При подготовке к закрытию цистостомы большое значение имеет тренировка мочевого пузыря с целью увеличения его емкости, выработки пузырного рефлекса. Для этого вначале к дренажной трубке подключают систему Монро. Постепенно отводящий конец тройника поднимают на 20-30-40 см над уровнем лобка. Дозированное повышение давления в мочевом пузыре способствует увеличению объема сморщенного пузыря (который всегда является результатом эпицистостомии), выработке пузырного рефлекса для нормального акта опорожнения. Наличие антисептической жидкости, подбираемой в зависимости от чувствительности микрофлоры мочи, позволяет проводить тренировку пузырного рефлекса без опасения обострения инфекции. По мере выработки пузырного рефлекса и восстановления нормального или автоматического мочеиспускания через уретру при достаточном объеме мочевого пузыря, отсутствии обострения воспалительного процесса и большого количества остаточной мочи дренажную трубку перекрывают на несколько дней, а затем убирают. Катетеризируют мочевой пузырь постоянным катетером на 7-9 дней, для того, чтобы закрылось отверстие на передней брюшной стенке. После этого больной самостоятельно опорожняет мочевой пузырь.
При сформировавшемся вторично сморщенном мочевом пузыре (органический арефлекторный мочевой пузырь объемом 10-15 мл) в позднем периоде ПСМТ возникают показания для илеоцистопластики. Повздошно-кишечная пластика арефлекторного органического мочевого пузыря обеспечивает естественное управляемое мочеиспускание и позволяет в определенной степени защитить почки от восходящей инфекции. Тем не менее опасность такого инфицирования весьма велика.
Оценку эффективности коррекции тазовых нарушений производят с учетом достигнутой степени компенсации. Различают 4 степени компенсации тазовых функций [Перльмуттер О.А., 2000].
При оптимальной степени компенсации мочеиспускания больной может удерживать мочу в течение 4-5 часов при емкости пузыря 250-350 мл. Остаточной мочи нет. Больные чувствуют наполнение пузыря или его косвенные признаки в виде своеобразных ощущений - тяжесть внизу живота, покалывание, жжение в области мочевого пузыря, у них может возникать гиперемия лица, резкая потливость, после чего происходит акт мочеиспускания.
Удовлетворительная степень компенсации предполагает удерживание мочи 2-2,5 часа и осуществление мочеиспускания произвольно или с натуживанием. Емкость мочевого пузыря 200-250 мл, остаточной мочи 50-70 мл. Позыв и ощущение прохождения мочи по уретре слабо выражены.
Минимальная степень компенсации устанавливается у лиц с недостаточным контролем мочеиспускания. Мочевой пузырь опорожняется часто (через 30-60 мин), нередко при интенсивном натуживании, выделяется малое количество мочи (40-70 мл). Отсутствует позыв, чувство наполнения и прохождения мочи по уретре. Нередко мочеиспускание непроизвольное или императивное. При физическом напряжении, перемене положения тела моча не удерживается. Емкость мочевого пузыря, как и количество остаточной мочи зависят от тонуса детрузора и сфинктера (при гипотонии детрузора в пределах 500- 700 мл, при гипертонии - 20-125 мл).
Неудовлетворительной степенью компенсации считается состояние больных, при котором акт мочеиспускания полностью не контролируется, непроизвольное мочеиспускание происходит либо каждые 10-30 мин, либо наблюдается полное недержание мочи, либо ее полная задержка. Отсутствуют чувство наполнения, позыв и прохождение мочи и катетера по уретре. Емкость пузыря при гипотонии детрузора 500-800 мл, остаточной мочи - 500-700 мл, при гипертонии детрузора емкость 20-50мл.

Мероприятия, назначаемые для установления контролируемого акта дефекации, также зависят от характера нейрогенных расстройств [Коган О. Г., Найдин В.П., 1988].

При гипотоническом запоре назначают процедуры, усиливающие перистальтику кишечника.

• Питуитрин и прозерин подкожно.
• Пероральный прием слабительных, свечи с бисекодилом.
• Электрофорез прозерина на область кишечника.
• Наружная электростимуляция кишечника синусоидальными модулированными токами или диадинамическими токами: один электрод располагают сегментарно (пояснично-крестцовая область), второй - на брюшной стенке (в области проекции сигмовидной или слепой кишки) [Ясногородский В.Г., 1985].
  Стимуляция синусоидальными модулированными токами: используют II род работ, частоту модуляции 30 Гц, глубина модуляции 75-100%, длительность посылок и пауз по 5 сек., сила тока 25-30 мА, 10-20 процедур.
  Стимуляция диадинамическими токами: используют однополупериодный волновой ток, интенсивность тока, вызывающую ощущение выраженной, но безболезненной вибрации под электродами, длительность процедуры - 20-30 минут, 10-20 процедур на курс.
  Возможна также электроимпульсная стимуляция кишечника ректальным электродом.
• Гидромассаж живота и сегментарной зоны, струевой, 1.5 атм, 10 мин, №10.
• Сегментарный массаж, массаж живота с использованием элементов точечного, тонизирующим методом.
• ИРТ по возбуждающей методике: при атонии кишечника - ци-хай XIV (J)-6, шень-цюе XIV (J)-8, основная точка - ней-гуань IX (МС)-6, а также цзу-сань-ли III (Е)-36, да-чан-шу VII (V)-25, нао-шу VI (YG)-10 (рекомендуется прижигание). При паралитическом илеусе добавляются точки тянь-шу III (Е)-25, вай-лин III (Е)-26 и тай-чун XII (Р)-3.
• Грязевые прямокишечные тампоны.
• Лечебная гимнастика для мышц живота и тазового пояса.
  Очень важна диета, включающая растительную клетчатку и не допускающая ограничения жидкости.

При синдроме спастического запора назначают процедуры, направленные на нормализацию тонуса мускулатуры кишечника.

• Электрофорез спазмолитиков (платифиллина, но-шпы, атропина) на область кишечника, располагая электроды продольно по ходу кишечника слева и справа; сила тока до минимальных ощущений, время процедуры 12-15 мин, № 7-15.
• Ток Д'Арсонваля среднеискровым разрядом на сегментарную зону Тh6-L1 и область живота по часовой стрелке (чередовать с электрофорезом), № 7-15.
• Наружная электростимуляция кишечника интерференционными токами с частотами 90-100Гц, располагая электроды поперечно на область живота, длительность процедуры 15 мин., № 6-12.
• Магнитотерапия на область живота, индукторы располагают по ходу спазмированных отделов кишечника, импульсный режим, время воздействия 20-25 мин., № 15-20.
• Массаж живота и сегментарный массаж, курсом до 15 процедур.
• Грязевые и парафиновые аппликации на область живота, температура аппликаций 38-42°, 20-25 мин., № 10-12.
• Грязевые прямокишечные тампоны.
• ИРТ по тормозной методике. При спастических запорах основной точкой считается гун-сунь IV (RР)-4, а также инь-лин-цуань IV (RР)-9, да-дунь XII (Р)-1, хуан-шу VШ (R)-16.
• Электросон частотой 10-20 Гц, длительность импульсов 0,9-0,5 мcек, по глазнично-затылочной методике, продолжительность сеанса 30 мин., № 6-10.
• Хвойные ванны, жемчужные ванны, температура воды 35-36°, 10 мин., № 10 через день.
  В течение трех недель ежедневно производится очистка кишечника: энтеродез и другие сорбенты через день чередуют с клизмами, отмывая кишечник до чистой воды, чтобы избежать всасывания токсических продуктов. У некоторых больных возможно применение трав со слабительным действием (ромашка, сенна), теплой минеральной воды.

При недержании кала назначают процедуры стимулирующего действия.

• Инъекции прозерина, витаминов группы В, АТФ.
• ИРТ по возбуждающей методике.
• Электроимпульсная стимуляция кишечника ректальным электродом.
• Электрофорез грязи поперечно с расположением катода в надлобковой области, анода в крестцовой области, плотность тока 0,03-0,04 мА/см кв., время воздействия 12- 15 мин., № 10-12.
• Лазеротерапия области промежности сканер-лазером и сегментарной пояснично-крестцовой зоны, 6-8 минут на поле, курсом 12-15 процедур, с частотой 20 Гц или воздействия приемами лазеропунктуры.
• Гидромассаж струевой на область живота, сегментарной зоны, области промежности, передней поверхности бедер, 1.5 атм, 10 мин., № 10.
• Лечебная гимнастика для укрепления мышц тазового дна и брюшного пресса.

Лечение гипоэрекционного либо анэрекционного синдрома включает назначение инъекций прозерина, витаминов, тонизирующих препаратов, электрофорез прозерина на область промежности, сегментарный массаж, иглорефлексотерапию по возбуждающему методу, ректальные грязевые тампоны [Коган О. Г., Найдин В.Л., 1988]. Важная роль принадлежит психотерапевтической работе с обоими супругами. Жену и мужа одновременно обучают новым сексуальным играм с использованием эректоров, стимуляторов, с воздействием на эрогенные точки.
В промежуточном периоде начинаются, а в позднем - становятся основными реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление самообслуживания и, по возможности, трудоспособности больного.