Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

9.3.2. Лечение нарушений функций тазовых органов (совместно с А.Г.Поляковой)

Лечение этих нарушений в промежуточном периоде ПСМТ направлено на выработку пузырного рефлекса при гипотоническом пузыре и на выработку контролируемого мочеиспускания при гипертонической форме нейрогенных расстройств. Направленность мероприятий зависит от формы нейрогенной дисфункции, от соотношения тонуса сфинктера и детрузора.
При формировании гиперрефлекторного мочевого пузыря выполняются мероприятия, направленные на снижение его тонуса. Ниже приведены рекомендуемые процедуры.

При формировании гипорефлекторного мочевого пузыря назначают процедуры, направленные на повышение его тонуса.

Выработку пузырного рефлекса осуществляют путем регулярных тренировок мочевого пузыря. Такая тренировка заключается в том, что больному предлагается вначале каждые 1-2 часа, затем через более длительные промежутки времени пытаться самостоятельно помочиться, помогая себе натуживанием и надавливанием руками на переднюю брюшную стенку. Для выработки пузырного рефлекса можно использовать также систему Монро: с помощью правильно подобранной высоты колена отводящей трубки приучают детрузор к сокращению в нормальном режиме.
Если с помощью системы Монро пузырный рефлекс удается выработать лишь через 6-12 месяцев, то с помощью трансректальной электростимуляции, по данным А.В.Лившица [1994] - в сроки до 1 месяца. Однако могут наблюдаться случаи, когда электростимуляция в большей степени усиливает сократительную способность сфинктера и в меньшей - детрузора (объем остаточной мочи после одного или двух 10-14-суточных курсов трансректальной стимуляции более 100 мл). В этих случаях при сохранении возбудимости детрузора некоторые отечественные авторы рекомендуют непосредственную электростимуляцию мочевого пузыря путем имплантации оперативным путем радиочастотного стимулирующего устройства (эти операции производятся уже в промежуточном периоде ПСМТ). Методика радиочастотной стимуляции мочевого пузыря при помощи имплантируемых электродов детально разработана А.А. Вишневским и А.В. Лившицом [1973] и описана в монографии этих авторов (Вишневский А.А., Лившиц А.В. Электростимуляция мочевого пузыря. - М.: Медицина, 1973.).
В случаях, когда произвольное мочеиспускание не восстанавливается, продолжают проводить периодическую катетеризацию, а между сеансами катетеризации применяют антихолинэстеразные средства либо спазмолитики.

При наличии надлобкового свища в позднем периоде травмы необходимо добиться выработки произвольного или автоматического акта мочеиспускания и ликвидации цистостомы. Показаниями к закрытию цистостомы является наличие пузырного рефлекса и возможность мочеиспускания по уретре, т.е. ее проходимость. Наличие пузырного рефлекса проверяется с помощью цистометрии. При подготовке к закрытию цистостомы большое значение имеет тренировка мочевого пузыря с целью увеличения его емкости, выработки пузырного рефлекса. Для этого вначале к дренажной трубке подключают систему Монро. Постепенно отводящий конец тройника поднимают на 20-30-40 см над уровнем лобка. Дозированное повышение давления в мочевом пузыре способствует увеличению объема сморщенного пузыря (который всегда является результатом эпицистостомии), выработке пузырного рефлекса для нормального акта опорожнения. Наличие антисептической жидкости, подбираемой в зависимости от чувствительности микрофлоры мочи, позволяет проводить тренировку пузырного рефлекса без опасения обострения инфекции. По мере выработки пузырного рефлекса и восстановления нормального или автоматического мочеиспускания через уретру при достаточном объеме мочевого пузыря, отсутствии обострения воспалительного процесса и большого количества остаточной мочи дренажную трубку перекрывают на несколько дней, а затем убирают. Катетеризируют мочевой пузырь постоянным катетером на 7-9 дней, для того, чтобы закрылось отверстие на передней брюшной стенке. После этого больной самостоятельно опорожняет мочевой пузырь.
При сформировавшемся вторично сморщенном мочевом пузыре (органический арефлекторный мочевой пузырь объемом 10-15 мл) в позднем периоде ПСМТ возникают показания для илеоцистопластики. Повздошно-кишечная пластика арефлекторного органического мочевого пузыря обеспечивает естественное управляемое мочеиспускание и позволяет в определенной степени защитить почки от восходящей инфекции. Тем не менее опасность такого инфицирования весьма велика.
Оценку эффективности коррекции тазовых нарушений производят с учетом достигнутой степени компенсации. Различают 4 степени компенсации тазовых функций [Перльмуттер О.А., 2000].
При оптимальной степени компенсации мочеиспускания больной может удерживать мочу в течение 4-5 часов при емкости пузыря 250-350 мл. Остаточной мочи нет. Больные чувствуют наполнение пузыря или его косвенные признаки в виде своеобразных ощущений - тяжесть внизу живота, покалывание, жжение в области мочевого пузыря, у них может возникать гиперемия лица, резкая потливость, после чего происходит акт мочеиспускания.
Удовлетворительная степень компенсации предполагает удерживание мочи 2-2,5 часа и осуществление мочеиспускания произвольно или с натуживанием. Емкость мочевого пузыря 200-250 мл, остаточной мочи 50-70 мл. Позыв и ощущение прохождения мочи по уретре слабо выражены.
Минимальная степень компенсации устанавливается у лиц с недостаточным контролем мочеиспускания. Мочевой пузырь опорожняется часто (через 30-60 мин), нередко при интенсивном натуживании, выделяется малое количество мочи (40-70 мл). Отсутствует позыв, чувство наполнения и прохождения мочи по уретре. Нередко мочеиспускание непроизвольное или императивное. При физическом напряжении, перемене положения тела моча не удерживается. Емкость мочевого пузыря, как и количество остаточной мочи зависят от тонуса детрузора и сфинктера (при гипотонии детрузора в пределах 500- 700 мл, при гипертонии - 20-125 мл).
Неудовлетворительной степенью компенсации считается состояние больных, при котором акт мочеиспускания полностью не контролируется, непроизвольное мочеиспускание происходит либо каждые 10-30 мин, либо наблюдается полное недержание мочи, либо ее полная задержка. Отсутствуют чувство наполнения, позыв и прохождение мочи и катетера по уретре. Емкость пузыря при гипотонии детрузора 500-800 мл, остаточной мочи - 500-700 мл, при гипертонии детрузора емкость 20-50мл.

Мероприятия, назначаемые для установления контролируемого акта дефекации, также зависят от характера нейрогенных расстройств [Коган О. Г., Найдин В.П., 1988].

При гипотоническом запоре назначают процедуры, усиливающие перистальтику кишечника.

При синдроме спастического запора назначают процедуры, направленные на нормализацию тонуса мускулатуры кишечника.

При недержании кала назначают процедуры стимулирующего действия.

Лечение гипоэрекционного либо анэрекционного синдрома включает назначение инъекций прозерина, витаминов, тонизирующих препаратов, электрофорез прозерина на область промежности, сегментарный массаж, иглорефлексотерапию по возбуждающему методу, ректальные грязевые тампоны [Коган О. Г., Найдин В.Л., 1988]. Важная роль принадлежит психотерапевтической работе с обоими супругами. Жену и мужа одновременно обучают новым сексуальным играм с использованием эректоров, стимуляторов, с воздействием на эрогенные точки.
В промежуточном периоде начинаются, а в позднем - становятся основными реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление самообслуживания и, по возможности, трудоспособности больного.

Назад Оглавление Далее