Медицинская реабилитация

Способы лечения рассеянного склероза

Этиотропная терапия

Поскольку точные причины возникновения рассеянного склероза неизвестны, пока еще не существует истинно этиотропного, т.е. устраняющего причины болезни лечения. Однако уже многое известно о процессах образования бляшек и особенно об аутоиммунных реакциях, которые непосредственно связаны с резким ухудшением состояния здоровья больных рассеянным склерозом и с общим течением болезни. Благодаря этому врачи имеют возможность влиять на развитие патологического процесса, устранять определенные симптомы, смягчать течение болезни и отсрочивать наступление осложнений и нежелательных последствий. В зависимости от фазы развития болезни и особенностей ее течения применяются два вида этиотропной терапии: лечение, назначаемое в период обострения болезни, и длительное или интервальное лечение.

Лечение/ назначаемое в период обострения болезни

С тех пор, как стала известна воспалительная природа рассеянного склероза, в период обострений применяются средства, сдерживающие развитие воспалительного процесса. Цель лечения, назначаемого в период обострения — сократить продолжительность обострения и за счет этого добиться возможно более раннего улучшения состояния больного.
Чем меньше длится обострение, тем, как правило, меньше проявляются функциональные нарушения неврологического характера, возникающие в период отдельных обострений (табл. 7). Чем менее интенсивно проявление функциональных нарушений, тем меньше размеры образовавшихся бляшек. Небольшие повреждения скорее могут компенсироваться здоровыми участками нервных волокон. На незначительных по размеру поврежденных участках быстрее, чем на больших участках, может происходит восстановительный процесс, т.е. процесс ремиелинизации. После обострения, во время которого проводилось соответствующее лечение, состояние больного улучшается быстрее и заметнее, чем после нелеченного обострения.

Таблица 7. Этиотропная терапия при рассеянном склерозе а) Лечение, назначаемое в период обострения

Об обострении речь идет в том случае, если симптомы ухудшения состояния проявляются более суток. В первый или второй день начало обострения не всегда можно однозначно отличить от упоминаемых выше суточных колебаний самочувствия. Я рекомендую больным рассеянным склерозом обращаться к врачу примерно на третий—четвертый день после проявления новых до сих пор не возникавших функциональных нарушений неврологического характера или после усиливающегося проявления возникавших во время предыдущего обострения нарушений для того, чтобы как можно раньше начать курс лечения для сокращения продолжительности обострения. Если лечение начато своевременно, примерно на третий—пятый день после начала обострения, улучшение состояния происходит намного раньше, примерно через 3-4 дня после начала лечения. Благодаря этому удается уменьшить рубцевание, которое начинается примерно через 6 дней после начала обострения. Если лечение начать позднее, функциональные нарушения могут проявляться сильнее.
Раньше во время обострения больным предписывали соблюдение строгого постельного режима. Теперь тоже рекомендуют в первые дни обострения соблюдать щадящий с точки зрения физической нагрузки режим. Во время обострения недопустимо переутомление, так как сейчас известно, что повышенная физическая активность ослабляет иммунную систему. Однако длительное соблюдение щадящего и строгого постельного режима тоже нежелательно, поскольку в противном случае в результате бездействия выполнение функций поврежденными нервными волокнами дополнительно ухудшается, и дефекты, возникающие по окончании обострения, труднее поддаются компенсации или восстановлению. Уже через несколько дней после начала обострения необходимо делать специальные упражнения.
Средства, сдерживающие развитие воспалительного процесса при рассеянном склерозе, применяют уже около 30 лет. Они должны не допускать увеличения в размерах склеротических бляшек и способствовать процессу ремиелинизации поврежденных участков нервных волокон. Лечебные методы постоянно совершенствуются. Уже устарели назначения в период обострения рассеянного склероза внутримышечных инъекций витамина В, внутривенных введений кальция и так называемых антигистаминных препаратов (легких противоаллергических средств), так как все эти средства обладают столь слабым противовоспалительным действием, что не могут быстро снять обострение болезни. Если улучшение состояния больного наступает лишь спустя две и более недель после начала лечения, то его нельзя считать эффективным, так как по истечении такого времени обострения, особенно на начальной стадии заболевания, как правило, проходят сами по себе, без всякого лечения. Однако использование названных средств во время обострения рассеянного склероза дополнительно в сочетании с другими противовоспалительными средствами не вызывает никаких возражений.

Одного аспирина обычно недостаточно

Ацетилсалициловая кислота (аспирин) обладает не столь сильными противовоспалительными свойствами, чтобы снимать явное обострение. Аспирин достаточно эффективен только при подпороговых обострениях без признаков болезни или при заметно учащающихся суточных колебаниях самочувствия для того, чтобы предотвратить явное проявление функциональных нарушений.
Для лечения при обострениях рассеянного склероза в течение почти 30 лет применяются кортикостероиды. Они обладают сильным противовоспалительным действием и прежде всего предотвращают аллергические реакции, провоцируемые Т-лимфоцитами, которые активизируются в период обострения. Вначале кортикостероидные препараты чаще всего применялись в форме таблеток. В то время о свойствах этих препаратов знали мало и назначали в небольших дозах, слишком низких для того, чтобы заметно сократить продолжительность обострения и быстро вызвать улучшение самочувствия у больных рассеянным склерозом.

Начиная с 70-х годов, используются препараты АКТГ

В начале 70-х годов стали применять препараты АКТГ (адренокортикотропный гормон, препарат Synacthen). Обострения, во время которых больным назначались препараты АКТГ длились намного меньше, чем обострения, во время которых такое лечение не назначалось, поэтому препараты АКТГ стали рекомендовать для лечения при обострениях рассеянного склероза. Внутривенное введение препарата (ежедневно в течение 3 недель) намного эффективнее, чем внутримышечные инъекции, которые, к сожалению, назначают чаще, поскольку для проведения этой процедуры не нужно находиться в клинике. По моим наблюдениям, внутримышечные инъекции зачастую не прекращают обострение, а изменяют его проявление, превращая его в подпороговое. С одной стороны, это приводит к тому, что новое обострение возникает намного раньше, так как у больного остается постоянная предрасположенность к обострению и достаточно малейшего фактора, способствующего развитию обострения, как оно вновь возникает. С другой стороны, сохраняющийся долгое время скрытый воспалительный процесс, способствует более раннему развитию медленно текущего прогрессирования рассеянного склероза (вторичного хронического прогрессирования).
Особенно вредны внутримышечные инъекции АКТГ, когда их делают один раз в неделю или один раз в две недели в течение длительного времени. Как показали результаты исследований миелин?реактивных Т-клеток, у всех больных, которые получали именно такое лечение, наблюдались проявляющиеся длительное время скрытые воспалительные реакции, вызванные антигенами миелина. Кроме того недостатком внутримышечных инъекций АКТГ проводимых в течение длительного времени является то, что они влекут за собой снижение эффективности внутривенных вливаний АКТГ, которые могут быть назначены во время следующего обострения. Препараты АКТГ в первую очередь оказывают косвенное воздействие на Т-лимфоциты, вызывая увеличение образования глюкокортикоидов в корковом веществе надпочечников. Длительное поступление АКТГ в организм в результате внутримышечных инъекций становится причиной повышенной нагрузки на кору надпочечников и уменьшения секреции глюкокортикоидов. Вследствие этого введение АКТГ в организм перестает оказывать нужное действие.

Лечение препаратами АКТГ приводит к уменьшению образования глюкокортикоидов самим организмом

Лечение рассеянного склероза препаратами АКТГ несомненно было большим прогрессом. Однако в ходе их многолетнего использования было замечено, что эффективность этого способа лечения по мере увеличения продолжительности болезни уменьшается. По моему мнению, это объясняется тем, что корковое вещество надпочечников в результате поступления в организм АКТГ постепенно утрачивает способность само образовывать достаточное количество глюкокортикоидов. Любой воспалительный процесс приводит к естественному угнетению функции коры надпочечников. У многих больных рассеянным склерозом наблюдается уменьшение образования глюкокортикоидов надпочечниками.
В 1976 г. во время лечения препаратами АКТГ я исследовала уровень кортикостероидов в крови больных рассеянным склерозом, при этом обнаружилось, что у них надпочечники день ото дня образуют все меньше глюкокортикоидов, а у многих пациентов, уже длительное время больных рассеянным склерозом, надпочечники совсем не производят глюкокортикоиды. Это также объясняет факт снижения эффективности действия препаратов АКТГ по мере увеличения продолжительности болезни. У этих больных смягчение симптомов обострения под воздействием лечения препаратами АКТГ наступало только через одну или даже несколько недель после окончания лечения; между тем при ранее возникавших обострениях улучшение состояния наступало вскоре после начала лечения. К сожалению, у целого ряда больных, у которых рассеянный склероз протекал в тяжелой форме с частыми обострениями, даже на раннем этапе болезни лечение препаратами АКТГ не приводило к быстрому уменьшению проявления симптомов обострения. Это означает, что лечение именно таких пациентов, как бы рано оно не было начато, оказывалось мало эффективным, что никак не могло удовлетворить ни больных, ни врачей.

Длительного лечения препаратами АКТГ недостаточной

К выводу о том, что эффективность АКТГ с течением времени снижается, пришли многие врачи, занимающиеся лечением рассеянного склероза. Поэтому в начале 80-х годов во многих лечебных центрах стали применять новый метод лечения, назначаемого во время обострения, так называемую кортизон-болюс терапию. При этом больному в течение нескольких дней внутривенно вводится большая доза кортизона (1 г). Это способствует. быстрому (в течение 2—5 дней после начала лечения) избавлению от функциональных нарушений, особенно если лечение начато вскоре после возникновения обострения. Быстрое улучшение состояния объясняется тем, что кортизон в таком количестве производит на нервную систему обезвоживающее действие, благодаря чему происходит уменьшение отека, возникающего в только что образовавшейся склеротической бляшке в результате воспалительного процесса. Одного этого действия, конечно, недостаточно для прекращения обострения, так как для этого нужно максимально подавить деятельность лимфоцитов, чтобы она не возобновилась после прекращения действия кортизона и не вызвала нового обострения.
Продолжительность классического курса болюстерапии составляет три дня. Примерно у половины больных рассеянным склерозом после этого краткого курса лечения наступает заметное улучшение состояния, которое сохраняется около десяти дней, но затем наблюдается новое обострение, и лечение приходится начинать сначала. Поэтому более распространенным стал курс болюстерапии, который выполняется ежедневно в течение пяти дней. Поскольку нельзя полностью исключить того, что и после пятидневного курса обострение хотя и будет приостановлено, но не ликвидировано полностью, в некоторых лечебных центрах по окончании этого курса лечения с целью долечивания назначают прием кортизона в таблетках или вливания.
Я также после первых пяти дней лечения назначаю прием постепенно снижающихся доз кортизона в течение в целом трех недель. Кортизон-болюс терапия позволяет добиваться наилучших на сегодняшний день результатов при лечении больных рассеянным склерозом в период обострения. Результаты проводившихся двойных слепых экспериментов однозначно доказали, что кортизон-болюс терапия значительно эффективнее лечения препаратами АКТГ.

При частых обострениях эффективно сочетание циклофосфамида и кортизона

При частых обострениях со стремительным развитием сильно проявляющихся функциональных нарушений неврологического характера эффективно действует сочетание циклофосфамида (Эндоксан) и кортизона. Циклофосфамид является цитостатическим средством, используемым при лечении онкологических заболеваний (химиотерапия). Используемая при лечении рассеянного склероза доза значительно меньше той, что назначается онкологическим больным, поэтому у больных рассеянным склерозом крайне редко наблюдаются такие побочные действия, как тошнота, изменение картины крови или выпадение волос. Обычно назначается 500 мг на 3 дня, следующих один за другим или 100мг на один день. Чаще всего требуется многократное повторение приема циклофосфамида с перерывами в 6—8 недель, позднее с перерывом 3-6 и 12 месяцев для того, чтобы затормозить развитие болезни и добиться стойкого и длительного улучшения состояния. Я успешно применяю циклофосфамид в сочетании с кортизоном и при лечении пациентов, у которых наблюдается переход к вторично?хроническому течению рассеянного склероза, т.е. когда обострения через несколько лет болезни учащаются, причем начало и конец обострения не имеют четких границ (затяжное обострение), или когда между обострениями наблюдается постепенное ухудшение состояния. При стремительно развивающейся и затяжной формах рассеянного склероза циклофосфамид действует одновременно в качестве иммунодепрессивного средства при лечении болезни в острой фазе и при длительном лечении.

Длительное лечение

Даже если острые симптомы болезни после обострения быстро исчезают, и обострение считается вылеченным, процесс восстановления миелина (ремиелинизации) и восстановления функций пораженного нервного волокна длится долго. Нервные ткани восстанавливаются очень медленно, поэтому этот процесс может длиться до года. Если за этот период времени возникнет новой обострение, процесс восстановления прерывается из-за образования на месте повреждения новых бляшек, что становится причиной преждевременного стойкого повреждения. Но и кратковременное поражение других участков нервного волокна в результате следующих один за другим обострений является неблагоприятным фактором, так как функциональные нарушения, накладываясь друг на друга, преждевременно вызывают ограничение физических возможностей.
Поэтому при частых, т.е. возникающих один или несколько раз в год обострениях и при медленно развивающемся прогрессировании рассеянного склероза целесообразно применять длительное лечение. Этот метод лечения называют также интервальным лечением, так как оно осуществляется постоянно, в том числе и в интервалах между обострениями. Цель этого лечения — сократить частоту возникновения обострений или замедлить прогрессирование рассеянного склероза, (табл. 8). Благодаря такому лечению процесс восстановления повреждений нервной системы происходит лучше и создаются условия, позволяющие отсрочить наступление инвалидности.

Каждому пациенту требуются индивидуальные формы лечения и дозы лекарственных препаратов

На основании результатов многообразных исследований и различных мнений о причинах возникновения рассеянного склероза (см. гл. Причины возникновения рассеянного склероза) были разработаны разные методы длительного лечения. Поскольку достаточно сложно оценить эффективность той или иной формы лечения, исследователи не имеют возможности быстро добиться прогресса в этом направлении. Существует предположение, что лечение с целью предотвращения воспалительного процесса более эффективно, если оно начато в спокойной фазе болезни, т.е. когда воспалительный процесс уже находится в подпороговом состоянии. Вероятно и то, что успех той или иной формы лечения зависит от того, насколько оно соответствует тяжести болезни и особенностям ее течения. Разумеется, недопустимо лечить всех больных рассеянным склерозом, одинаково назначая лечение болезни, которая протекает у каждого их них по-разному. Необходимо пытаться находить способ лечения, ориентированный на особенности течения болезни у конкретного больного. Подходящие по эффективности способ лечения и дозы лекарственных препаратов определить достаточно трудно, так как в лечебных центрах наблюдается мало пациентов, у которых бы рассеянный склероз протекал одинаково, и наблюдались бы иные аналогичные предварительные условия. Решить эту проблему можно, объединив и проанализировав наблюдения и опыт, накопленные в разных лечебных центрах. Многие из ранее использовавшихся средств назначались больным рассеянным склерозом, у которых наблюдалась разная исходная ситуация. Соответственно этому результаты такого лечения были у них неодинаковыми и поэтому в целом с точки зрения медицинской статистики неубедительными, хотя для определенной группы пациентов это лечение могло оказаться вполне эффективным. При использовании других лекарственных средств успех лечения мог зависеть от того, насколько правильно была определена их доза.

Таблица 8. Этиотропная терапия при рассеянном склерозе б) Длительное лечение

Определение эффективности длительного лечения при помощи вызванных зрительных потенциалов и ядерно-магнитного резонанса

Для того, чтобы своевременно и лучше, чем только при клиническом наблюдении за больным (для чего требуется несколько лет) определить воздействие длительного лечения на течение рассеянного склероза, регулярно проводятся дополнительные исследования с помощью технических средств, такие как измерение вызванных зрительных потенциалов и ядерно-магнитно-резонансная томография. В результате этих исследований можно установить, насколько эффективно лечение, происходит ли процесс ремиелинизации, продолжается ли воспалительный процесс в том случае, если обострение явно не проявляется, но тем не менее скрыто происходит образование бляшек. Подобная ситуация свидетельствует о медленном прогрессировании болезни. И все-таки лечение небесполезно для больного, так как в результате небольших по размеру повреждений нервных волокон отдаляется срок наступления инвалидности.

Подавление иммунных реакций

Исходя из того, что аутоиммунные реакции играют главную роль в течение рассеянного склероза и возникновении обострений болезни, формы ее лечения направлены на подавление иммунных реакций, т.е. носят иммуносупрессивный характер (табл. 8). При помощи этих методов подавляется повышенная аллергическая реакция Т-лимфоцитов.
К препаратам из числа иммунодепрессивных средств относится азатиоприн (Имуран, Imurek, Imurel), который используется в лечебной практике уже давно, почти 20 лет. Прописываемая суточная доза этого препарата составляет 2—3 мг на 1 кг массы тела. Этот препарат несомненно эффективно действует при лечении рассеянного склероза; он позволяет замедлить прогрессирование болезни, а, значит, и наступление инвалидности. Лучше всего он действует при рассеянном склерозе средней степени тяжести. При тяжелых формах рассеянного склероза, когда у больного в течение года возникает более 1—2 обострений, или при первично-хроническом прогрессировании болезни этот лекарственный препарат малоэффективен. Нередко азатиоприн не прекращает полностью воспалительный процесс, а способствует возникновению не проявляющихся явно обострений, которые по причине своего скрытого характера не вызывают тревогу и не влекут за собой назначение лечения. Этой ситуации можно избежать благодаря регулярно проводимым исследованиям с помощью технических средств (например, ЯМР).
Азатиоприн в целом хорошо переносится больными. От нередко возникающей в начале лечения тошноты, как правило, можно избавиться благодаря постепенному увеличению дозы препарата до полной. Иногда у больных наблюдается выпадение волос, однако полного облысения по этой причине не бывает никогда. При прекращении приема препарата наблюдаются обратимые изменения картины крови и нарушения деятельности печени (в первую очередь лейкопения — уменьшение числа лейкоцитов). Поэтому во время лечения необходимо регулярно делать анализ крови.
Больные рассеянным склерозом, которым назначают лечение азатиоприном, часто выражают опасение, что из-за подавляющего иммунные реакции действия лекарства они будут больше подвержены инфекционным болезням. Мне приходилось наблюдать такое крайне редко. Возможно, это объясняется тем, что больные рассеянным склерозом вследствие своей болезни обладают в целом более сильной системой защиты организма. Поэтому, как правило, их отличает высокая сопротивляемость к инфекционным болезням. Благодаря лечению азатиоприном (и другими иммунодепрессивными препаратами) повышенная реакционность иммунной системы больных нормализуется, поэтому подверженность инфекционным болезням у них не больше, чем у здоровых людей. Часто больные рассеянным склерозом боятся, что длительное лечение азатиоприном (и другими иммунодепрессивными препаратами) может повысить их предрасположенность к возникновению злокачественных опухолей. В моей практике однако до сих пор подобных случаев не было. Иммунодепрессивные средства только нормализуют защитные реакции организма, поэтому предрасположенность к онкологическим болезням у проходящих лечение пациентов не больше, чем у здоровых.
Во время лечения азатиоприном и в течение двух лет после его окончания не следует беременеть и рожать.

При хроническо-прогрессирующем течении болезни

В последние годы при хроническо-прогрессирующем течении болезни назначался метотрексат (Metex, Lantarel), который подобно азатиоприну также является цитостатиком, но иной химической природы. Метотрексат вводится внутримышечно, чаще всего один раз в неделю. До сих пор однозначно не доказано его действие на течение рассеянного склероза.

Во время беременности прием противопоказан

Освещая вопросы лечения, назначаемого в период обострений рассеянного склероза, я уже упоминала о препарате циклофосфамид (Эндоксан), который назначается в сочетании с кортизоном пациентам, у которых обострения возникают очень часто. В качестве средства, используемого при длительном лечении его назначают в виде внутривенных вливаний, которые рекомендуется делать с перерывами от нескольких недель до нескольких месяцев. В время лечения и в течение максимум полугода (в зависимости от длительности лечения) следует избегать беременности.
Около 8 лет назад в некоторых клиниках при лечении рассеянного склероза стали использовать митоксантрон (Новантрон). По химическому составу этот препарат близок циклофосфамиду. Он хорошо переносится больными, поэтому его можно использовать при длительном лечении. Митоксантрон вводится внутривенно один раз каждые 6 недель в течение 3 месяцев. Доза препарата назначается в зависимости от веса и возраста пациента, а также от показателей картины его крови.
Побочным действием при приеме этого препарата может быть тошнота, однако благодаря сопутствующим препаратам (в первую очередь препарату Зофран) от нее можно избавиться. Как правило, после процедуры и на следующий день пациент испытывает сильную усталость. Во время лечения у женщин могут прекратиться менструации, поэтому им надо позаботиться о надежном способе предохранения от нежелательной беременности, поскольку, как и во время лечения циклофосфамидом, они не должны беременеть. После длительного лечения митоксантроном у пациентов может наблюдаться сердечная слабость. Поэтому следует назначать максимально допустимую дозу. Иногда в результате лечения митоксантроном наблюдаются незначительное выпадение волос или уменьшение количества лейкоцитов. Митоксантрон действует сильнее, чем азатиоприн (Имуран, Imurek, Imurel). Этот препарат эффективен при тяжелых и средней тяжести формах течения рассеянного склероза. Его также целесообразно назначать пациентам, длительное время страдающим этой болезнью.

При реакциях отторжения

Прежде всего применяется циклоспорин А (Сандиммун), антибиотик, получаемый из грибка, оказывающий иммунодепрессивное воздействие не на все защитные клетки организма, а только на клетки Т-помощники, которые при рассеянном склерозе играют главную роль в развитии аутоиммунной реакции против миелина. (Поэтому данный препарат можно отнести и к иммуномодуляторам, т.е. к веществам, которые регулируют процесс сложного взаимодействия защитных клеток.) Циклоспорин А используется в первую очередь для предотвращения реакций отторжения после пересадки органов, вызываемых Е-лимфоцитами-помощниками. Защитные процессы, характерные для больных рассеянным склерозом, сравнимы с реакциями отторжения, поскольку они направлены против компонентов собственных тканей организма. Поэтому позднее циклоспорин А стали использовать и при лечении больных рассеянным склерозом.
При приеме циклоспорина А возникают побочные явления, например, неприятное утолщение десен, усиленный рост волос на уже покрытых волосами участках тела, повышенное содержание в крови промежуточных продуктов обмена веществ. Степень проявления побочных эффектов зависит от дозы препарата. По окончании лечения побочные эффекты исчезают. У большинства моих пациентов, которым на ранней стадии болезни назначалось лечение циклоспорином А, удавалось добиться прекращения обострений или по меньшей мере значительного снижения частоты их возникновения. У пациентов давно страдающих рассеянным склерозом эффективность лечения этим препаратом была не столь заметной, однако и у них наблюдалось уменьшение частоты и интенсивности обострений, что смягчало течение болезни. В связи с появлением новых лекарственных препаратов циклоспорин А в настоящее время при лечении рассеянного склероза почти не используется.

Проверено на себе

Многообещающим считалось вещество Desoxyspeigualin. Оно, подобно циклоспорину А, эффективно действует при реакциях отторжения. Рассуждая теоретически, предположили, что по этой причине оно может быть применено и при лечении рассеянного склероза. В ходе двойного слепого эксперимента (когда ни врач, ни больной не знают, кто получает настоящий, а кто - мнимый лекарственный препарат для того, чтобы исключить субъективные впечатления) Desoxyspergualin проявил себя, как недостаточно эффективный при лечении рассеянного склероза. Анестезиолог из Мюнхена профессор Франке, страдающий рассеянным склерозом, проведя опыт на себе и части находящихся у него под наблюдением пациентов, сумел добиться при помощи этого препарата определенных успехов. После этого вокруг препарата поднялась большая шумиха. Считаю, что эта ситуация очень помешала научным путем основательно проверить свойства этого возможно действительно эффективного лекарства.

Лимфоцитаферез требует больших затрат времени

Лимфоцитаферез является методом, при котором у пациента берут кровь из вены, при помощи специального оборудования удаляют из крови лимфоциты и затем очищенную кровь вновь вливают пациенту. Этот метод я применяла в течение нескольких лет при лечении тяжелых форм рассеянного склероза на ранней стадии болезни и добивалась при этом хороших результатов. В процессе курса лечения из крови больного удалялись лимфоциты, вызывающие аутоиммунные реакции, и с научными целями исследовались миелин-реактивные Т-лимфоциты-помощники. Курсы лечения проводились регулярно с перерывом, который длился не менее одного года. Этот метод лечения сложен с точки зрения его организации, кроме того он требует больших затрат времени, поэтому его трудно проводить прежде всего с больными, которые работают или учатся.

На практике не закрепились

За многие годы врачами были испытаны следующие иммуносупрессивные способы лечения: плазмаферез, тимэктомия, спленэктомия, применение антилимфоцитарной сыворотки, лимфорентгенография. Однако эти способы лечения не были внедрены в широкую практику, так как их эффективность с учетом побочных эффектов и сложности осуществления слишком мала.
В ходе плазмафереза при помощи специальной аппаратуры (подобно тому, как это происходит при лимфоцитаферезе) из цельной крови удаляют иммунные комплексы и другие компоненты плазмы. Этот способ лечения крайне редко облегчает течение рассеянного склероза: у части пациентов наблюдается кратковременное улучшение состояния, которое иногда длится лишь несколько часов. Проведение плазмафереза при рассеянном склерозе сугубо теоретически никак не обосновано, так как составные элементы плазмы оказывают на течение болезни гораздо меньшее воздействие, чем защитные клетки.
Тимэктомия — удаление вилочковой железы, в которой происходит трансформация стволовых кроветворных клеток в Т-лимфоциты. Однако у больных рассеянным склерозом вилочковая железа не увеличена, поэтому и для данного способа лечения отсутствуют убедительные обоснования. Этот способ лечения слишком редко приводит к положительным результатам, вследствие этого риск достаточно сложного оперативного вмешательства в области грудной полости является неоправданным.
Спленэктомия — удаление селезенки, лимфоциты и плазматические клетки которой участвуют в иммунном ответе, способствуя выведению чужеродных для организма антигенов. Оперативное вмешательство приводит к значительным изменениям в деятельности иммунной системы. После операции развивается иммунодефицитное состояние, вследствие которого понижается сопротивляемость к тяжелым инфекционным болезням. Между тем положительное влияние операции по удалению селезенки на течение рассеянного склероза незначительно.
Уже в течение ряда лет при лечении рассеянного склероза используется антилимфоцитарная сыворотка. Сыворотка состоит из антител, которые разрушают лимфоциты. Применяемый время от времени, этот способ лечения при тяжелых формах рассеянного склероза может быть эффективным. Длительное же использование этого способа лечения не может затормозить развитие болезни, кроме того это иногда может повлечь за собой повышенную подверженность инфекционным заболеваниям, что чрезвычайно опасно при рассеянном склерозе, а также стать причиной аллергических реакций.
В будущем возможно использование антител, полученный методами генной инженерии, которые бы, не оказывая воздействия на другие защитные клетки, осуществляли целевое разрушение лимфоцитов, ответственных за возникновение аутоиммунных реакций и развитие рассеянного склероза. Использование такого способа лечения было бы очень результативным. Основы для создания подобных антител уже заложены.
Лимфорентгенография предполагает ежедневное облучение рентгеновскими лучами в течение 5—6 недель. Такой способ лечения целесообразно применять по отношению к больным с быстро прогрессирующим рассеянным склерозом.

Очень дорогостоящий способ лечения

В последнее время рассеянный склероз пытаются лечить при помощи препарата Cladribin (Leustatin). Это цитостатическое средство, обладающее иммуносупрессивными свойствами, которое используется при лечении определенных форм лейкозов. Препарат воздействует главным образом на Т-лимфоциты-помощники. По этой причине предположили, что он может оказаться эффективным при хроническо-прогрессивном течении рассеянного склероза, при котором до сих пор очень трудно было добиться выраженного эффекта лечения. Эффективность данного препарата при лечении рассеянного склероза еще точно не установлена, поскольку он еще недостаточно хорошо изучен. Я сама применяла Cladribin при лечении 20 пациентов с хроническо-прогрессирующей формой болезни. На основании наблюдений за ними могу пока сделать весьма осторожный вывод о том, что использование препарата не повлекло за собой заметного улучшения их состояния. Однако поскольку Cladribin отличается очень длительным действием, возможно, результат его действия проявиться не раньше, чем через один-два года. В целом Cladribin переносится исключительно хорошо. Однако как побочный эффект наблюдается уменьшение количества лейкоцитов (лейкопения). Поэтому данное средство следует с осторожностью применять по отношению к пациентам, страдающим хроническими инфекционными заболеваниями. В целом применение препарата целесообразно, особенно на ранних стадиях рассеянного склероза. Cladribin стоит очень дорого, поэтому следует определить, действительно ли он превосходит по эффективности используемые до сих пор иммуносупрессивные средства, например, циклофосфамид.

Иммуномодуляторы

Иммуномодуляторами являются, как уже упоминалось выше, вещества, которые способны вмешиваться в одну или несколько реакций сложного процесса защиты организма. Их воздействие проявляется неодинаково. В зависимости от того, в какой момент защитной реакции они вмешиваются, они стимулируют иммунный ответ, т.е. способствуют проявлению защитной реакции, или подавляют его.
Такие иммуностимулирующие модуляторы как препараты гормонов вилочковой железы (ТНХ, TFX-polfa, Thymosin, Thymolin, Thymopentin, T-activin) и гамма-интерферон при рассеянном склерозе не показаны, так как они неблагоприятно воздействуют на течение болезни. Теоретические рассуждения о целесообразности лечения рассеянного склероза при помощи этих средств основываются на предположении о том, что нарушение деятельности иммунной системы влечет за собой неконтролируемую активность Т-клеток-помощников, направляемую против миелиновых антигенов, или позволяет нейтрализовать их сразу после возникновения. Однако названные средства в большей степени стимулируют активность Т-клеток-помощников, а не Т-клеток-супрессоров, что только усугубляет течение рассеянного склероза.
Использование гамма интерферона в такой степени провоцировало обострение болезни, что попытки лечения этим средством пришлось немедленно прекратить. Результаты использования препарата Interferon-Inducer, Poly-ICLC, стимулирующего образование в организме интерферонов, главным образом гамма интерферона, также оказались неудачными. Учитывая обнадеживающие результаты при использовании всего широкого спектра иных средств и способов длительного лечения рассеянного склероза, необходимо срочно предостеречь от использования иммуностимулирующих средств.
Поскольку у пациентов с тяжелой формой течения болезни аутоиммунные реакции проявляются сильнее, чем у пациентов с более легкой формой болезни, можно предположить, что иммуностимулирующее средство тем в большей степени вызывает ухудшение состояния больного, чем в более тяжелой форме у него протекает болезнь! При явно выраженной склонности к подпороговым обострениям использование иммуностимулирующего средства может ускорить прогрессирование болезни вместо того, чтобы замедлить его.
Идея улучшить работу Т-клеток-супрессоров не лишена смысла. В настоящее время предпринимается попытка воплотить эту идею на практике путем трансфузии Т-клеток-супрессоров маленькой группе больных, состоящей из однояйцевых близнецов, страдающих рассеянным склерозом, которым вводятся клетки здоровых людей. Если удастся остановить развитие болезни у этих пациентов, что вполне вероятно, подобные попытки будут предприняты и с другими больными.

Изъят из употребления

Препарат Linomid считался многообещающим иммуномодулятором, обладающим иммуносупресивным действием при хроническо-прогрессирующем течении рассеянного склероза (уменьшение активно проявляющихся бляшек, зарегистрированное в ходе ЯМР, некоторое уменьшение степени инвалидности). Однако выяснилось, что он вызывает серьезные побочные действия. В результате проведенных недавно исследований возникло подозрение, что Linomid вызывает поражение печени. От лечения этим препаратом, проводящегося до недавнего времени, пришлось отказаться, из-за участившихся по причине его использования случаев инфаркта миокарда.

Препараты, дающие надежду на успех

На сегодняшний момент наиболее интересными иммуномодуляторами, обладающими иммуносупрессивными или иммунорегулирующим действием/ являются бета-интерферон/ Кополимер-1 (Copolymer-1) и высоко дозированные иммуноглобулины. Преимущества этих способов длительного лечения в обобщенном виде представлены в табл. 9.

Бета-интерферон 1b Бетаферон (Betaferon) производится методом генной инженерии с помощью кишечных бактерий, которые в результате определенных действий вырабатывают бета-интерферон.

Бета-интерферон вводится три раза в неделю подкожно по одной инъекции 8 MIU (8 млн единиц). После соответствующего обучения больной может делать себе эти инъекции самостоятельно.
Доза в 8 млн единиц определена опытным путем. Более высокая доза в 16 MIU была бы эффективнее, но не используется из-за тяжелых побочных явлений.
Даже при используемой ныне дозе в 8 MIU на одну инъекцию наблюдаются побочные явления, частью достаточно серьезные.
1. Воспаление в месте укола возникает у подавляющего большинства пациентов, так как в препарате, несмотря на тщательную очистку, сохраняются следы элементов бактерий, используемых при его производстве. Редко возникают очень сильные воспаления, сопровождающиеся нагноениями или даже некрозом (омертвением кожи), что вызывает необходимость оперативного удаления поврежденного участка и пересадки кожи.
2. Общее недомогание, проявляющееся в состоянии подобном гриппу и небольшом подъеме температуры тела возникает очень часто, особенно в первые недели после начала лечения. В этом случае можно рекомендовать прием парацетамола. Иногда у пациентов сильно повышается температура тела, и наблюдается сотрясающий озноб. Общее плохое самочувствие во время лечения становится причиной учащающихся суточных колебаний состояния и функциональных нарушений неврологического характера.
3. Реже побочные действия препарата проявляются в эндогенной депрессии (депрессии без видимых причин, возникающие как следствие изменения обмена веществ в нервных клетках), поражении печени и изменениях картины крови. При лечении пациентов, у которых возникают или возникали ранее подобные проявления, использовать бета-интерферон 1b нельзя. Во время лечения этим препаратом рекомендуется регулярно делать исследования крови. Бета-интерферон 1b не назначают пациентам, страдающим сердечной слабостью (сердечной недостаточностью) тяжелой степени и эпилепсией, так как применение препарата иногда может усугублять проявление этих болезней. Бета-интерферон 1b недопустимо использовать во время беременности.

Бета-интерферон 1a переносится лучше

Бета-интерферон la (Avonex и Ребиф) вырабатывается методом генной инженерии из клеток млекопитающих животных.

Этот препарат вводится внутримышечно или подкожно один раз в неделю по одной инъекции в 6 MIU. При лечении препаратом бета-интерферон 1а возникает значительно меньше заметных воспалений в месте укола, чем при лечении препаратом бета-интерферон 1b. Это объясняется, как способом введения препарата, так и тем, что содержащиеся в нем следы клеток млекопитающих больше схожи с имеющимися в организме человека, чем, с применяющимися при изготовлении препарата бета-интерферон 1Ь бактериями. Хотя при лечении препаратом бета-интерферон 1а наблюдаются в целом те же побочные явления, что и при лечении препаратом бета-интерферон 1b (состояние, подобное гриппу, депрессии, поражение печени, изменения картины крови), они возникают реже, так как используется меньшая доза (6 MIU в неделю бета-интерфероном 1а против 24 MIU в неделю при лечении бета-интерфероном 1Ь). По своему действию бета-интерферон 1а и бета-интерферон 1Ь очень похожи: они сокращают частоту возникновения обострений примерно на 40% (например, вместо пяти обострений — три обострения в течение пяти лет), примерно у половины пациентов меньше проявляются функциональные нарушения неврологического характера, а также улучшается показатели, выявляемые в ходе ЯМР, особенно у недавно заболевших пациентов, у которых функциональные нарушения проявляются еще мало.

Не применять бета-интерферон при неизлечимом обострении

В организме могут образоваться защитные вещества, которые с течением времени нейтрализуют, т.е. ослабляют действие бета-интерферона. Это можно обнаружить благодаря исследованиям крови. При лечении бета-интерфероном 1b такие защитные вещества образуются в два раза чаще, чем при лечении бета-интерфероном 1а. Интересно то, что между фактом образования антител, нейтрализующих действие бета-интерферона, и снижением частоты, возникновения обострений во время лечения нет однозначной связи (при лечении бета-интерфероном не достигается удовлетворительных результатов примерно у равного количества пациентов, у которых образовались антитела, и у которых антитела не образовались). Однако антитела могут настолько ослабить действие бета-интерферона, что рассеянный склероз будет прогрессировать в скрытой форме, при которой обострения возникать не будут В первые месяцы после начала лечения вырабатывается гамма-интерферон, провоцирующий развитие обострений, затем этот процесс замедляется.

Поэтому в первые месяцы после начала лечения бета-интерферон может провоцировать развитие обострений. Однако, это не является неизбежным! Эту опасность можно в значительной степени предотвратить, если начать лечение бета-интерфероном сразу же по окончании лечения, вызванного обострением болезни при условии, что обострение будет полностью излечено.

Поскольку каждое обострение я лечу при помощи кортизона в течение трех недель (а не пяти дней, как это часто происходит), мне не приходилось наблюдать у своих пациентов, которым назначалось лечение бета-интерфероном, обострения сразу после начала лечения.
Медленно и постепенно увеличивая дозу препарата, доводя ее до нормы в течение, к примеру, шести недель, можно также избежать обострений в начале лечения. В целом целесообразно не менее одного раза в год проводить исследование ЯМР.

Бета-интерферон отнюдь не является чудодейственным средством / каким его часто представляют в средствах массовой информации. Излечить рассеянный склероз этим препаратом невозможно.

На ранней стадии болезни, особенно если больной страдает рассеянным склерозом не более 5 лет, интерферон действует лучше, чем на поздней стадии. Пациентам, у которых в год наблюдается 1—2 обострения, лечение бета-интерфероном помогает больше, чем больным, у которых в год наблюдается 3 и более обострений. Если возможности больного сильно ограничены уже в течение 1— 2 и более лет, не следует рассчитывать на уменьшение проявления функциональных нарушений неврологического характера благодаря лечению бета-интерфероном.
В целом лечение бета-интерфероном оказывается более результативным для пациентов с небольшой степенью инвалидности, чем для пациентов с инвалидностью средней степени тяжести. Согласно имеющимся научным наблюдениям это еще в большей степени касается лечения бета-интерфероном 1а, чем лечения бета-интерфероном 1b. В целом лечение бета-интерфероном целесообразно назначать больным рассеянным склерозом с не слишком далеко зашедшим процессом болезни.
Во всяком случае высокая стоимость лечения оправдана, С моей точки зрения, нет смысла переводить пациентов, лечившихся бета-интерфероном 1b, у которых в результате не снизилась частота возникновения обострений, на лечение бета-интерфероном 1а. По моим наблюдениям, лечение и этим препаратом не даст им желаемых результатов, очевидно, потому, что он не является более сильным по сравнению с бета-интерфероном 1b. Встречаются пациенты, на которых бета-интерферон в принципе не действует.

Скоро будут допущены к клиническому применению

Очень хорошо, что уже допущены к клиническому применению другие иммуномодулирующие препараты для длительного лечения: иммуноглобулины и СОР-1 (Кополимер-1).
Иммуноглобулины - сывороточные и секреторные защитные вещества (антитела). В ходе нормального защитного процесса увеличение концентрации иммуноглобулинов в крови вызывает уменьшение текущих защитных реакций. Следовательно, поступление в организм высокой дозы иммуноглобулинов нормализует усиленные защитные реакции, которые и наблюдаются при рассеянном склерозе.

В 1984г. я начала проводить длительное лечение рассеянного склероза путем внутривенного введения иммуноглобулинов и добилась при этом очень хороших результатов. Я использовала препараты Intragam и Интраглобин-F. Им равноценны такие препараты, как Octagam, Venimmun-N и Santoglobulin.
После периода определения доз препарата и промежутка времени между его введением больному я в течение многих лет назначала дозу препарат из расчетов 150—200 мг на 1 кг массы тела больного, которую следовало вводить один раз каждые три недели в течение минимум двух и максимум пяти лет. Это форма длительного лечения зарекомендовала себя как чрезвычайно эффективная: в результате лечения, начатого на ранней стадии болезни, т.е. если пациент был болен рассеянным склерозом не более пяти лет, и если у него до лечения обострения наблюдались 1—2 раза в год, у 65% пациентов было достигнуто прекращение обострений.
Если продолжительность болезни составляла не более 2-х лет, обострения во время лечения прекращались даже у 90% пациентов. Действие лечения сохраняется до 4-х лет после его окончания. Поскольку иммуноглобулины не вызывают побочных эффектов и в определенном смысле могут быть обозначены как препараты биологического происхождения, их можно без опасения использовать при лечении молодых пациентов, физические возможности которых пока не ограничены соответствующим течением болезни.

Иммуноглобулины можно использовать только после полного излечения обострения

Также, как при использовании других способов длительного лечения рассеянного склероза, лечение иммуноглобулинами я назначаю только после того, как полностью исчезнут проявления обострения. Лечение иммуноглобулинами в большей степени препятствует возникновению обострений у пациентов, у которых наблюдалось 1-2 обострение в год и у тех, кто болен рассеянным склерозом менее пяти лет, чем у тех пациентов, у которых наблюдались 3 и более обострений в год или у которых наблюдалось 1-2 обострение в год, но болезнь у которых длится дольше. Однако благодаря лечению иммуноглобулинами и у этих пациентов можно добиться стабилизации в развитии болезни и уменьшения количества обострений (у 40% из них обострений не возникает). Эффективность лечения, вероятно, можно повысить, увеличив этим пациентам дозы иммуноглобулинов. Недавно я начала исследовательскую работу в этом направлении.
Необходимо выяснить, оправдывают ли полученные результаты еще более высокую стоимость и без того достаточно дорогого метода лечения. Однако расходы на это лечение не превышают расходов на лечение обострений, которые могли бы возникнуть, если бы такое лечение иммуноглобулинами не приводилось, включая расходы на возможное пребывание в клинике, не говоря уже обо всех последующих расходах, неизменно возрастающих в следствии инвалидизации больного (реабилитационные мероприятия, вспомогательные средства, преждевременный уход на пенсию). Целесообразность длительного лечения при рассеянном склерозе необходимо рассматривать не только с гуманистической точки зрения, но и с учетом сугубо экономических вопросов, которые через несколько лет, в течение которых развивается болезнь у конкретного больного, неизбежно придется решать.
Мои собственные положительные впечатления о действии длительного лечения высокими дозами иммуноглобулинов были, к счастью подтверждены результатами проведенных в последнее время двойных слепых экспериментов. В Бохумской клинике была проведена серия исследований с использованием того же препарата (немецкое название Purimmun), которые дали аналогичные обнадеживающие результаты.
Схожие результаты были достигнуты в Израиле в ходе менее масштабного исследования. В этом случае способ лечения был несколько иным: иммуноглобулины вводились ежедневно в течение пяти дней, затем каждые два месяца проводилась поддерживающая терапия.
И, наконец, недавно были опубликованы результаты начатого в Австрии в 1993 г. широкомасштабного исследования, в ходе которого больным назначался каждые четыре недели препарат Intragam (из расчета 150-200 мг на 1 кг массы тела). У больных наблюдалось уменьшение частоты возникновения обострений на 65%. Таким образом, по сравнению с другими способами лечения рассеянного склероза эффективность внутривенного введения высоких доз иммуноглобулинов является наивысшей. Метод ЯМР, позволил выявить у 80% пациентов, проходящих у меня лечение, определенные улучшения состояния.
В настоящее время в США проводятся исследования, цель которых - выявить насколько благотворно иммуноглобулины влияют на процесс ремиелинизации.

Хорошая переносимость

Введение иммуноглобулинов переносится больными превосходно. Нет оснований опасаться аллергических реакций на препарат. Легкие реакции наблюдались лишь у трех из 500 пациентов. Однако пациент должен постоянно получать один и тот же препарат, в противном случае есть опасность возникновения аллергической так называемой перекрестной реакции. Опасность заражения вирусом СПИДа или гепатита благодаря современным способам производства препаратов практически исключена. Положительным сопутствующим явлением длительного лечения иммуноглобулинами является повышение сопротивляемости организма инфекциям благодаря увеличению количества антител. Остается надеяться, что этот эффективный и хорошо переносимый больными способ лечения рассеянного склероза скоро будет внедрен повсеместно.

Формирование иммунологической толерантности

Особой формы иммуномодуляции является так называемая десенсибилизация или иммунологическая толерантность. При этом благодаря поступлениям в организм очень маленького количества частиц вещества из миелина, на который у пациента возникает аллергическая реакция (миелиновые антигены), происходит такое привыкание Т-лимфоцитов к антигену, что они на него больше не действуют. Правильную дозу для выработки иммунологической толерантности определить очень трудно. Предполагая, что степень тяжести течения рассеянного склероза зависит от различного количества и степени активности аутоиммунных лимфоцитов, можно сделать вывод о том, что для формирования десенсибилизации каждому конкретному больному требуются назначенные именно ему дозы или длительность лечения.
В течение нескольких лет осуществлялись попытки сформировать у больных рассеянным склерозом иммунологическую толерантность при помощи искусственно произведенных (синтетических) частиц основного белка миелина. Основной белок миелина является крупным белковым телом. Если лишь маленькая его частица (пептид) войдет во взаимодействие с Т-лимфоцитами, они воспримут ее как чужеродную и проявят соответствующую реакцию на нее. Однако эта реакция будет не настолько сильной, чтобы повредить весь основной белок миелина. Одновременно у лимфоцитов происходит привыкание к присутствию частиц основного белка миелина, и таким образом у них формируется иммунологическая толерантность.
Это синтетическое вещество носит название СОР-1. В ходе исследовательских работ благодаря веществу СОР-1 удалось уберечь подопытных животных от заболевания, поэтому представляется возможным опробовать его действие на больных рассеянным склерозом. Полученные до сих пор результаты свидетельствуют о том, что данный препарат замедляет течение болезни при рассеянном склерозе средней тяжести. Полного прекращения болезни добиться пока не удалось. Эффективность препарата тем выше, чем раньше после начала болезни начато лечение им. Вопросы правильной дозировки и продолжительности лечения при различных формах рассеянного склероза еще не решены.

Препарат СОР-1 (Кополимер-1, Копаксон-Тева) вводят по 20 мг ежедневно подкожно. После соответствующего обучения больной может делать эти инъекции самостоятельно. Я второй год применяю препарат СОР-1 при лечении 150 пациентов. Большинство из них лишь поначалу испытывало затруднения при проведении самостоятельных инъекций, однако спустя короткое время они их преодолели.

Побочные эффекты, возникающие при лечении препаратом СОР-1, в целом переносятся хорошо. У большинства пациентов возникают местные реакции в месте укола, которые со временем проявляются меньше. Местные реакции выражаются в покраснении, припухании и затвердевании (уплотнении) места укола. Возникает впечатление, что в месте укола скапливаются и таким образом проявляют свою реакцию на миелин Т-лимфоциты. В первые месяцы лечения большей частью возникают покраснения, которые держатся 1—2 дня. Примерно через 3—6 месяцев лечения покраснения уменьшаются, и возникают уплотнения, которые сохраняются, как правило, лишь короткое время. Возникает впечатление, будто прекращается активно проявляющийся воспалительный процесс вследствие того, что клетки утрачивают способность проявлять сильную реакцию, У большинства пациентов через несколько месяцев лечения уплотнения также уменьшаются. Если же уплотнения через несколько месяцев лечения не уменьшаются, рекомендуется использовать более толстую иглу для инъекций. Мои пациенты, как правило, воспринимают подобные местные реакции как допустимые и приемлемые.

Системные побочные эффекты

Под системными побочными эффектами понимают такие негативные действия лекарственного препарата, которые не ограничиваются местом укола, а затрагивают состояние и функции других органов или выражаются в возникновении общих реакций. При лечении препаратом СОР-1 иногда можно наблюдать следующие побочные эффекты: увеличение лимфатических узлов в паховой области (в месте оттока лимфы от места укола); временное возникновение кожной сыпи; появление насморка; возможное усиление головной боли и повышение кровяного давления. Могут также возникать покраснение лица, чувство жара, стеснение в груди и чувство страха, иногда возникают одышка и учащенное сердцебиение, крайне редко наблюдается коллапс. Эти побочные явления возникают, очевидно, в том случае, когда игла во время инъекции по ошибке попадает в кровеносный сосуд. Это происходит достаточно редко. В приеме противодействующего средства нет необходимости.
Как положительный побочный эффект можно отметить нормализацию цикла в ходе лечения препаратом СОР-1 у пациенток, у которых до такого лечения наблюдалось нарушение менструального цикла. В ходе проводимых ранее исследований в результате нормализации цикла у довольно большого количества женщин наступала беременность. Поэтому при лечении препаратом СОР-1 нужно обращать особое внимание на тщательное предохранение от беременности, поскольку еще нет достаточных наблюдений за действием препарата на нерожавших женщин.
Я установила, что в процессе лечения препаратом СОР-1 у пациентов вновь может повышаться температура тела, как у остальных людей. Как положительный побочный эффект лечения пациенты отмечали уменьшение чувства усталости, повышение общего тонуса и улучшение самочувствия.
Лучше всего действие препарата СОР-1 проявляется на раннее стадии рассеянного склероза у пациентов со средней степенью тяжести болезни, если в год у них бывает не более 1—2 обострений. В результате лечения данным препаратом частота возникновения обострений снижается более, чем на 50%, примерно у 40% пациентов обострения прекращаются. По моим наблюдениям, как и другие способы длительного лечения, лечение препаратом СОР-1 действует лучше, если его начать сразу после полностью излеченного обострения. В результате лечения препаратом СОР-1 у 90% пациентов уменьшается проявление функциональных нарушений неврологического характера. У большей части проходивших у меня лечение пациентов (70%) через год после лечения препаратом СОР-1 уже наблюдалось значительное улучшение состояния, подтвержденное в ходе исследования ЯМР. В то же время у части пациентов в процессе лечения возникали обострения. Вероятно, продолжительность курса лечения должна быть больше, чтобы добиться наилучшего эффекта от его применения.

Сочетание препарата СОР-1 и бета-интерферона

Для того, чтобы снизить частоту возникновения обострений в ходе лечения препаратом СОР-1, в настоящее время обсуждается возможность комбинированного лечения с использованием бета?интерферона и СОР-1 (положительное действие такого комбинированного лечения выявлено в ходе опытов на животных). Однако я лично считаю, что этой цели можно добиться, если делать инъекции СОР-1 ежедневно два раза в день, поскольку этот препарат является специфическим.
Доза в 20 мг ежедневно кажется для некоторых пациентов недостаточной, так как количество и активность имеющихся в их организме миелин-реактивных Т-лимфоцитов слишком велики.
Более целесообразным комбинированным лечением мне представляется также одновременное введение препарата СОР-1 и иммуноглобулинов (внутривенно). Использование иммуноглобулинов было бы, несомненно, полезным не только благодаря сокращению частоты возникновения обострений, но и благодаря предполагаемому содействию процессу ремиелинизации (восстановления миелина). Однако поскольку это комбинированное лечение является чрезвычайно дорогостоящим, я полагаю, что оно не скоро сможет стать реальностью.
Поэтому в настоящее время необходимо как можно раньше после установления диагноза начинать лечение, если болезнь протекает явно активно, сопровождаясь по меньшей мере одним обострением в год. На данном этапе еще невозможно точно определить, какой способ лечения больше всего подходит тому или иному пациенту. Установить это является на настоящий момент важнейший целью исследователей, изучающих вопросы возникновения и лечения рассеянного склероза. Пока на сегодняшний день я могу дать нижеследующие рекомендации.
• Если болезнь продолжается менее пяти лет, у больного наблюдается не более 1—2 обострений в год и не возникает сильных функциональных нарушений неврологического характера (степень ограничения физических возможностей по оценочной шкале Куртцке составляет 1—3,5), назначаются СОР-1 или бета-интерферон.
• Если болезнь продолжается более пяти лет. у больного наблюдается три и более обострений в год и возникают сильные функциональные нарушения неврологического характера (степень ограничения физических возможностей превышает 3,5), назначаются иммуноглобулины.
В целом в настоящее время можно достаточно эффективно влиять на течение рассеянного склероза. Существуют хорошие методы раннего распознавания болезни. Это особенно важно потому, что наиболее эффективно действует лечение, начатое на ранней стадии болезни. В настоящее время уже рассматривается возможность применения других, еще более специфических способов лечения.
Создание своего рода прививок против миелин-реактивных Т-лимфоцитов, а также формирование антител, которые обладали бы способностью целенаправленно разрушать миелин-реактивные Т?лимфоциты, неодинаковые у всех больных.
Для того, чтобы результаты этих исследований можно было применить на практике, потребуется несколько лет, но до тех пор следует, не теряя времени, использовать имеющиеся на сегодняшний день возможности для лечения болезни.

Выводы

В заключение можно сказать, что до сих пор наилучших успехов удавалось добиваться благодаря длительному лечению с использованием иммуносупрессивных методов и иммуномодуляторов, обладающих иммуносупрессивным действием. При всех видах длительного лечения необходимо решить главный вопрос: когда следует начинать лечение? С одной стороны, возникает опасение слишком рано, до тех пор, пока нет ясности, как будет протекать болезнь, использовать средство, которое может иметь побочные действия. Определить это сложно, так как обострения возникают с разной периодичностью и неодинаковы по степени тяжести. Современные методы исследований, например, ЯМР (см. выше) позволяют сделать более точный прогноз на более раннем этапе. Часто пациенты, пока они чувствуют себя еще хорошо, отказываются принимать какие-либо лекарственные препараты.
С другой стороны, в процессе ожидания наиболее подходящего момента для начала длительного лечения могут возникнуть стойкие функциональные расстройства еще до того, как лечение будет начато. Учитывая эти факторы, я считаю, что нужно энергично противостоять болезни, если она проявляется явно активно.
После первого обострения, даже если в правильности диагноза уже нет сомнений, в лечении еще нет необходимости, так как болезнь у части больных протекает настолько легко, что длительное лечение им требуется значительно позже или не требуется совсем. В этом случае лучше не будить спящего льва. Если же у недавно заболевшего пациента обострения возникают часто — одно или несколько в течение года — лечение не стоит откладывать. Чтобы предотвратить инвалидизацию, по моему мнению, следует начинать лечение по возможности в тот момент, когда физические возможности пациента еще не ограничены инвалидностью. Однако даже если пациент давно страдает рассеянным склерозом, никогда не поздно попытаться замедлить развитие болезни. Современные способы длительного лечения, в первую очередь иммуномодулирующая терапия, позволяют эффективно влиять на течение болезни, и в любом случае эти возможности нужно использовать.

Таблица 9 Сравнительный обзор иммуномодулирующих способов лечения при рассеянном склерозе, протекающем с обострениями

Болюс внутривенный — быстрое внутривенное введение больших объемов препарата для получения немедленной ответной реакции. — Прим. пер.

Митоксантрон — синтетический противоопухолевый препарат, применяемый при начальной терапии острых форм нелимфоцитарного лейкоза у взрослых. — Прим. пер.

Коллапс — острая сосудистая недостаточность, характеризующаяся резким снижением артериального давления. — Прим. пер.