Медицинская реабилитация

Формирование бляшек

Для определения способа лечения рассеянного склероза очень важно знать процессы, происходящие при образовании бляшек. Как уже упоминалось, бляшки располагаются в центральной нервной системе вокруг мелких вен. Этот факт свидетельствует о том, что вены являются входными воротами для заболевания. Это нашло подтверждение в результатах исследований над подопытными животными (см. ниже об экспериментальном аллергическом энцефаломиелите) и наблюдений за людьми, больными рассеянным склерозом.
В только что образовавшихся (активных) бляшках происходит скопление лимфоцитов (так называемых Т-эффекторов и Т-киллеров, которые непосредственно воздействуют на миелин), а также производящих антитела В — лимфоцитов или плазматических клеток и свободных антител, которые совместно с Т-лимфоцитами стимулируют деятельность макрофагов. По функциональным свойствам разделяют 3 основных типа лимфоцитов: недефференцированные формы (так называемые О?лимфоциты), Т-лимфоциты и В-лимфоциты. В-лимфоциты - тимуснезависимые клетки, ответственные за развитие гуморального, т.е. относящегося к тканевой жидкости, иммунитета. В-лимфоциты отличаются коротким периодом существования. В результате определенных процессов В-лимфоциты превращаются в плазматические клетки. Т-лимфоциты — тимусзависимые (созревающие в тимусе - вилочковой железе) клетки с долгим (месяцы и годы) сроком жизни, ответственные за развитие как гуморального, так и клеточного иммунитета. Лимфоциты имеют рецепторы, которые позволяют распознавать различные антигены. По наборам рецептов выделяют Т-помощники, Т-супрессоры, Т-киллеры. По краям бляшек находятся большей частью Т-лимфоциты - супрессы, которые вместе с антителами производят повреждающие миелин действия и одновременно тормозят другие иммунологические процессы. В центре такой активной бляшки находятся преимущественно макрофаги, которые захватывают частицы разрушенной миелиновой оболочки и удаляют их. В более старых бляшках скапливаются вновь образовавшиеся волокна, которые превращаются в рубцовую ткань и проявляются на давно возникших бляшках в виде уплотнений (склероз).
Возникновение активных бляшек часто сопровождается острым проявлением симптомов неврологического характера, однако небольшие по размеру активные бляшки могут быть немыми, т.е. не вызывать никаких проявлений неврологического характера (скрытая демиелинизация), поскольку подавляющая часть здоровой ткани компенсирует это незначительное функциональное нарушение. (Однако в дальнейшем эти немые бляшки могут превратиться в активные — см. гл. Разные виды течения болезни.) Кроме этих активных бляшек в центральной нервной системе имеются единичные участки с незначительным очаговым скоплением лимфоцитов, окружающих пока еще неповрежденную миелиновую оболочку. Это еще не активные бляшки, но они могут стать таковыми в период обострения болезни. Подобные скопления лимфоцитов часто располагаются по краям уже зарубцевавшихся бляшек.

Лимфоциты в бляшках проявляют аллергическую реакцию на миелин

Лимфоциты, находящиеся в бляшках, являются аутоиммунными лимфоцитами (миелин - реактивными Т-лимфоцитами), т.е. они проявляют аллергическую реакцию на составные части миелина. Источником этих лимфоцитов является кровь. В неактивном состоянии они находятся в селезенке и в лимфатических узлах в форме иммунологических клеток памяти. При раздражении защитного механизма организма, например, при проникновении в него инфекции (см. также гл. Вероятные факторы, вызывающие обострение), но порой и без видимой причины эти клетки активизируются, т.е. проявляют готовность оказывать воздействие. Они попадают в кровь, а затем в центральную нервную систему. Впрочем, процесс проникновения миелин — реактивных клеток в нервную систему достаточно сложен, поскольку сначала им надо преодолеть гематоэнцефалический барьер: пришедшие в активное состояние Т-лимфоциты посылают химические сигналы, которые принимают эндотелиальные клетки вен нервной системы. При этом образуются мельчайшие тромбы, которые разъединяют эндотелиальные клетки, что дает возможность клеткам и жидкости поступать в ткани. Происходит воспалительное припухание тканей (отек) и расщепление миелина: клетки попадают в миелин и разрушают его. В ходе этого процесса выделяются частицы миелина, которые активизируют другие защитные клетки. Только благодаря одновременному внедрению и активному действию Т-лимфоцитов — супрессоров эта цепная реакция сдерживается. Чем больше защитных клеток, образовавшихся в результате прежних обострений или продолжительного предпорогового периода болезни, уже находится в нервной системе, тем с большим трудом может быть полностью прекращена цепная реакция активного защитного процесса. Таким образом болезнь превращается в хроническую.
Для того, чтобы как можно раньше остановить эту цепную реакцию защитных процессов и предотвратить таким образом дальнейшее разрушение миелина, следует, руководствуясь сугубо теоретическими рассуждениями, сразу же по мере развития обострения начинать лечение, а при часто возникающих обострениях проводить длительный курс лечения, не позволяя воспалению перейти в постоянно активную, а значит, хроническую прогрессирующую стадию.

Наблюдение за процессом образования бляшек осуществлялись главным образом на животных

Исследуя миелин — реактивные Т-лимфоциты в крови своих пациентов, я убедилась, что в организме больных рассеянным склерозом происходят те же процессы, что и в организме подопытных животных. Это свидетельствует о целесообразности раннего лечения в период обострения, а при часто возникающих обострениях о необходимости проведения длительного курса лечения.
Всего несколько лет назад стало известно еще об одном важном процессе, происходящем в бляшках: ремиелинизации, т.е. восстановлении миелина. Миелин может восстановиться, если участвующие в образовании миелина олигодендроглии не очень стары и разрушены не полностью, и если путь им не преграждают очень плотные по структуре рубцы. Процесс этот длится очень медленно, и в настоящее время не найдено способа, который бы мог его ускорить. В этом направлении на животных уже были проведены достаточно успешные опыты.
Процесс ремиелизации у больных рассеянным склерозом в настоящее время можно стимулировать только косвенным образом, например, при помощи своевременно проведенного этиотропного (причинного) лечения для того, чтобы бляшки не увеличивались в размерах, и чтобы образовывалось как можно меньше рубцов, и при помощи реабилитационных мер для того, чтобы усилить электрохимические импульсы, которые способствуют процессу ремиелинизации.

Лимфоциты играют важную роль в воспалительных процессах, в поглощении и разрушении бактерий и чужеродных веществ, попадающих в организме извне. — Прим. пер.

Аутоиммунный — направленный против собственных тканей и организмов. — Прим. пер.

Слой клеток, выстилающих внутреннюю поверхность кровеносных и лимфатических сосудов. — Прим. ред.

Олигодендроглия — один из трех типов глиальных клеток, которые вместе с нервными клетками составляют ткань центральной нервной системы; они характеризуются многочисленными отростками, которые, обворачиваясь вокруг каждого аксона, образуют миелиновую оболочку нервного волокна. — Прим. пер.