Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

Эпидемиология позвоночно-спинномозговой травмы (обзор)

И.Н. Морозов, С.Г. Млявых, ФГУ «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии»
Морозов Иван Николаевич – e-mail: ivanmorozov@list.ru

В обзоре приведены данные о распространенности, характере и особенностях повреждения позвоночника и спинного мозга. Отражен современный подход к классификации ортопедо-травматологических и неврологических расстройств при позвоночно-спинномозговой травме.

Ключевые слова: позвоночно-спинномозговая травма.

Травма позвоночника и спинного мозга является одной из наиболее актуальных проблем в нейрохирургии, травматологии и нейрореабилитации, что обусловлено как значительным числом осложнений, сопутствующих повреждению спинного мозга, грубыми функциональными нарушениями, приводящими к ограничению самообслуживания и передвижения, утратой контроля тазовых функций, так и высоким уровнем инвалидизации, социальной и психологической дезадаптацией пациентов.
Позвоночно-спинномозговая травма (ПСМТ) в структуре общего травматизма встречается в 0,7–6-8%; и среди травм скелета – в 6,3–20,3% [1, 2]. В крупных промышленных российских городах (Санкт-Петербурге, Нижнем Новгороде, Иркутске) частота позвоночно-спинномозговой травмы составляет 0,58–0,6 случаев на 10 000 населения [3, 4, 5], в Казахстане –1,3 случая [1], на Украине – до 4,4 случая [2]. По данным Murphy K.P. [6] в США частота повреждений позвоночника и спинного мозга составляет 0,2–0,5 случаев на 10 000 населения. Ежегодно количество пострадавших с позвоночно-спинномозговой травмой в России увеличивается на 8000 человек. В США каждый год регистрируют до 10 тысяч новых пациентов с ПСМТ [6, 7].
Более чем в 80% случаев ПСМТ является прерогативой лиц в возрасте от 17 до 45 лет [8, 9, 10], причем в более молодой возрастной группе населения частота ПСМТ возрастает, достигая 0,67 случаев на 10 000 (15–19 лет) [11] и 1,9 на 10 000 населения – в возрасте до 29 лет [3]. Мужчины составляют от 62,5 до 76,5% пострадавших [8, 12, 13].
Летальность при спинальной травме прежде всего зависит от тяжести повреждения спинного мозга – до 37% пострадавших погибают на догоспитальном этапе [14, 15, 16]. Летальность в стационаре зависит как от степени повреждения спинного мозга, так и связанных с этим ранних или поздних осложнений, а также от сроков оказания специализированной помощи и колеблется от 8 до 58,3% в разных учреждениях в зависимости от профиля [17, 18, 19, 20].
Инвалидность в результате повреждений позвоночника и спинного мозга варьирует в пределах от 57,5 до 96 и даже 100% [5, 21, 22], составляя 0,7% в структуре общего контингента инвалидов [12], причем ежегодно количество инвалидов вследствие спинальной травмы увеличивается. В 2006 году их число в России, по данным Л.П. Богдановой, составило 250 000 [7].
Направленность и последовательность лечебных мероприятий при ПСМТ зависит от множества факторов, основными из которых являются: механизм травмы, степень нарушения стабильности поврежденного отдела позвоночника, вид, уровень и тяжесть повреждения спинного мозга, период травматической болезни спинного мозга.
Среди причин травмы доминируют дорожно-транспортные происшествия (36–43%), падение с высоты (24,2–63,2%), ныряние на мелководье (3–32%)[23, 24, 25, 26]. Сочетанная позвоночно-спинномозговая травма наблюдается у 36–72% пациентов [1, 3, 19, 20, 27]. Черепно-мозговая травма чаще сопутствует переломам шейных позвонков (18–72%); при переломах грудного отдела доминируют множественные экстравертебральные повреждения, переломы конечностей (10,3–48%), травма грудной клетки и её органов (до 52%); при повреждении поясничного отдела – переломы костей конечностей (до 27%), таза (до 15%), брюшной полости (9,8–18,7%) [22, 26, 27, 28, 29, 30]. По характеру повреждений позвоночно-спинномозговая травма может быть открытой и закрытой. В мирное время в 70,1–88,6% случаев встречается закрытая ПСМТ [1, 31].
В терминологии традиционно выделяют следующие виды повреждений позвоночного столба: переломы, вывихи, переломо-вывихи; по антомической локализации различают переломы тел, дужек и отростков. Однако наиболее важным критерием, определяющим тактику лечения, является уровень стабильности позвоночно-двигательного сегмента. Повреждения позвоночника при спинномозговой травме, как правило, нестабильные [3, 26]. В настоящее время наиболее популярной является классификация повреждений позвоночника, вошедшая в Универсальную классификацию переломов АО/ASIF [32]. Согласно этой классификации, все повреждения позвоночника разделены на три типа в зависимости от направления действующих сил во время травмы: компрессионные (А), дистракционные (В) и ротационные (С). К типу А относятся компрессионные переломы тела позвонка без повреждения задней опорной колонны (чаще всего при падении с небольшой высоты); к типу В – сгибательные и разгибательные дистракционные повреждения с нарушением целостности задней опорной колонны (чаще всего в результате ДТП, сдавлении тяжелым предметом); к типу С – наиболее тяжелые ротационные повреждения всех трех опорных колонн (в результате падения с большой высоты, ДТП). В свою очередь, каждый тип повреждения делится на три группы: А1 – вколоченный перелом тела; А2 – раскалывание тела или его оскольчатый перелом; А3 – взрывной перелом тела; В1 – заднее дистракционное повреждение преимущественно связок; В2 – заднее дистракционное повреждение преимущественно костей; В3 – переднее дистракционное повреждение через диск; С1 – повреждения типа А с ротацией; С2 – повреждения типа В с ротацией; С3 – ротационный сдвиг.
Нестабильные повреждения шейного отдела позвоночника типа А2,А3 встречаются у 23,9% пострадавших, типа В – у 36,6 %, типа С (тяжелые ротационные переломы) – у 39,4% [33, 34]. Нестабильные повреждения грудного отдела типа А (А2,А3) диагностируют у 20-36%, типа В (В2) – у 15–40%, С – у 9,7–35-% больных [13, 26]. В поясничном отделе чаще встречаются нестабильные переломы, вызванные силами дистракции (тип В) – 40% и ротации (тип С) – 42% [36].
Повреждения позвоночника в первую очередь определяют ортопедический компонент мероприятий (восстановление опорной и защитной функции позвоночника), а сдавление спинного мозга и/или его корешков – нейрохирургический (восстановление функций спинного мозга).
Уровень и протяженность повреждения спинного мозга, а также своевременная ликвидация компрессии, определяют распространенность и глубину неврологических проявлений и, соответственно, способность больного к самообслуживанию и передвижению, прогноз восстановления его нормальной жизнедеятельности. Травма шейного отдела сопровождается страданием спинного мозга у 12–70% пострадавших и характеризуется преобладанием тяжелых видов повреждения (ушиба, сдавления, гематомиелии) и высокой летальностью (35–70%). При травме грудного и поясничного отделов повреждение спинного мозга встречается в 31–75% случаев [1, 2, 10, 26, 27, 29, 36, 37]. Повреждение шейного отдела спинного мозга встречается в 17–61% случаев [28, 36, 37], грудного – в 7,2–40% [1, 13, 29, 36]. Частота повреждения поясничного утолщения составляет от 8,7 до 57,8% [1, 28, 29, 36, 37].
По видам повреждения выделяют сотрясение, ушиб, сдавление, размозжение и перерыв (анатомический или аксональный) спинного мозга. Сдавление спинного мозга выявляют у 20–26,7% пострадавших, сдавление и ушиб – у 40–50,5%, сдавление и размозжение – у 7–15,7%, сдавление и анатомический перерыв – у 4,3–7,1% больных [3, 36]. Степень повреждения спинного мозга относится к одному из решающих прогностических факторов. Различают частичное повреждение спинного мозга и полное его повреждение или морфологический перерыв (анатомический либо аксональный). Дифференциальная диагностика частичного и полного повреждения спинного мозга в остром периоде травмы нередко затруднительна. Частичное нарушение функций всегда свидетельствует о частичном повреждении спинного мозга. В то же время полное нарушение проводимости в остром периоде может сопровождать как частичное повреждение, так и полный перерыв спинного мозга; при этом окончательное заключение о степени повреждения можно сделать лишь по мере ликвидации явлений спинального шока. Поэтому в остром периоде ПСМТ целесообразнее говорить о синдроме полного либо неполного (частичного) нарушения проводимости спинного мозга. Согласно последней редакции стандартной неврологической классификации ASIA (1996) [38], под полным нарушением проводимости спинного мозга понимается отсутствие двигательной и чувствительной функций ниже уровня поражения спинного мозга с обязательным отсутствием чувствительности в нижних сакральных (S4-S5) сегментах; неполное нарушение проводимости – это отсутствие или сохранение чувствительности, движений или попыток к ним ниже уровня повреждения, с обязательным сохранением элементов чувствительности в нижних сакральных (S4-S5) сегментах.
Полное повреждение спинного мозга на шейном уровне встречается у 33,7–52% пациентов, грудном уровне – у 12,5–54% больных на поясничном – у 15–21% [13, 39, 40].
Таким образом, изучение литературы демонстрирует актуальность позвоночно-спинномозговой травмы вследствие поражения молодого, трудоспособного контингента, высокой летальности и инвалидизации выживших. Среди причин травмы в мирное время доминируют падение с высоты и дорожно-транспортные происшествия. Для пациентов с позвоночно-спинномозговой травмой характерен высокоэнергетический механизм повреждений. В большинстве случаев осложненная травма позвоночника носит сочетанный характер. У больных со спинальной травмой, как правило, доминируют нестабильные повреждения типа В и типа С. Одинаково часто встречается повреждение шейного, грудного и поясничного отделов, причем страдание спинного мозга более выражено при травме шейного и грудного отделов. Полное повреждение спинного мозга наиболее характерно для травм шейного и грудного отделов.

Литература

1. Акшулаков С.К., Керимбаев Т.Т. Эпидемиология травм позвоночника и спинного мозга. Материалы III съезда нейрохирургов России. С.-Пб. 2002. С. 182.
2. Шпаченко Н.Н., Климовицкий В.Г., Стегний С.А. и др. Особенности медицинской помощи и прогноз исходов при позвоночно-спинномозговой травме на догоспитальном этапе. Материалы научн. конф. посвящ. 40-летию отделения патологии позвоночника «Хирургия позвоночника – полный спектр». М. 2007. С. 336-339.
3. Перльмуттер О.А. Травма позвоночника и спинного мозга, сочетанная с экстравертебральными повреждениями (клиника, диагностика и хирургическая тактика): автореф. дис. … канд. мед. наук. М. 1988. 24 с.
4. Кондаков Е.Н., Симонова И.А., Поляков И.В. Эпидемиология тpавм позвоночника и спинного мозга в Санкт-Петеpбуpге. Вопросы нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко. 2002. № 2. С. 34.
5. КузнецоваЕ.Ю.,ГаркушаЛ.Г.,СидороваГ.В.Клинико-эпидемиологическая характеристика инвалидов с осложненной позвоночно-спинномозговой травмой, как основа базовой программы реабилитации. Тез. докл. Всеросс. научн.-практ. конф. VIII Поленовские чтения. СПб. 2009. С. 96-97.
6. Murphy K.P., Opitz J.L., Cabanela M.E., Ebersold J. Cervical fractures and spinal cord injury: outcome of surgical and nonsurgical management.Mayo Clin. Proc. 1990. V. 65. № 7. Р. 949-959.
7. Богданова Л.П. Восстановительное лечение больных с травматической болезнью спинного мозга при осложненных переломах позвоночника. Тез. докл. VI Всеросс. съезда физиотерапевтов. СПб. 2006. С. 188.
8. Миронов Е.М. Анализ первичной инвалидности среди больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М.: Медицина, 2004. № 1. С. 33-34.
9. Леонтьев М.А., Овчинников О.Д. Изучение показаний к восстановлению локомоторных функций у пациентов с ТБСМ и препятствующих локомоции факторов. Вестник Кузбасского научного Центра СО РАМН. Кемерово. 2005. № 1. С. 131-136.
10. Драгун В.М., Берснев В.П., Малыгин В.Н. и др. Особенности хирургического лечения травматических повреждений грудопоясничного отдела позвоночника. Тез. докл. Всеросс. научн.-практ. конф. VIII Поленовские чтения. С.-Пб. 2009. С. 88.
11. Симонова И.А., Кондаков Е.Н. Клинико-статистическая характеристика позвоночно-спинномозговой травмы. Матер. III съезда нейрохирургов России. С.-Пб. 2002. С. 216-217.
12. Косичкин М.М., Гришина Л.П., Шапиро Д.М. Инвалидность вследствие травматического поражения спинного мозга, медико-социальная экспертиза и реабилитация. Медико-социальная экспертиза и реабилитация. М.: Медицина, 1999. № 1. С. 9-15.
13. Драгун В.М., Берснев В.П., Валерко В.Г. и др. Тактика хирургического лечения повреждений шейного отдела позвоночника. Тез. докл. Всерос. научн.-практ. конф. VIII Поленовские чтения. С.-Пб. 2009. С. 89.
14. Лившиц А.В. Хирургия спинного мозга. М.: Медицина, 1990. 350 с.
15. Kiwerski J. The results of early conservative and surgical treatment of cervical spinal cord injured patients. Int. J. Rehabil.Res. 1986. V.9. № 2. Р. 149-154.
16. Chipman J.G., Deuser W.E., Beilman G.J. Early surgery for thoraco-lumbar spine injuries decreases complications. Trauma. 2004. Vol. 56. Р. 52-57.
17. Маерова Н.Д., Лебедева М.Н., Анкудинова И.Э. и др. Реанимационные аспекты лечения острой позвоночно-спинномозговой травмы шейного отдела. Матер. Всеросс. научн.-практ конф., посвящ 50-летию Новосибирского НИИТО «Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга». 1996. С. 35-36.
18. Берснев В.П., Давыдов Е.А., Кондаков Е.Н. Хирургия позвоночника, спинного мозга и периферических нервов: руководство для врачей. С.-Пб. 1998. 368 с.
19. Гринь А.А. Хирургическое лечение больных с повреждением позвоночника и спинного мозга при сочетанной травме: автореф. дис. ... д–ра мед. наук. М. 2008. 48 с.
20. Орлов С.В., Щедренок В.В., Могучая О.В. Оптимизация хирургической тактики при сочетанной позвоночно-спинномозговой травме. Тез. докл. научн.-практ. конф. под общей редакцией проф. Фраермана А.П. Чебоксары. 2006. С. 130-132.
21. Фомичев Н.Г. Научное обоснование и разработка системы специализированной помощи при заболеваниях и повреждениях позвоночника: автореф. дис. ... д-ра мед. наук. М. 1994. 40 с.
22. Воронович И.Р., Белецкий А.В., Дулуб О.И., Макаревич С.В. и др. Диагностика и лечение травматических полисегментарных поражений спинного мозга. Матер. научн. конф. посвящ. 40-летию отделения патологии позвоночника «Хирургия позвоночника – полный спектр». М. 2007. С. 281-283.
23. Жаденов И.И., Норкин И.А., Нинель В.Г. и др. Хирургическая тактика лечения больных с травматическими повреждениями грудных и поясничных позвонков. Матер. Всеросс. научн.-практ конф., посвящ. 50-летию Новосибирского НИИТО «Проблемы хирургии позвоночника и спинного мозга». 1996. С. 27.
24. Кайков А.К., Гринь А.А. Гнойно-септические осложнения у оперированных больных с позвоночно-спинальной травмой. Тез. докл. Всеросс. научн.- практ. конф. «Поленовские чтения». С.-Пб. 2009. С. 89-90.
25. Климов В.С., Костина Е.В., Киреев Д.О. Опыт лечения больных с позвоночно-спинномозговой травмой в условиях больницы скорой медицинской помощи. Тез. докл. Всеросс. научн.-практ. конф. VIII Поленовские чтения. С.-Пб. 2009. С. 93.
26. Млявых С.Г. Хирургическая тактика при нестабильных изолированных и сочетанных повреждениях грудного и поясничного отделов позвоночника: автореф. дис.… канд. мед наук. М. 2009. 27 с.
27. Аликов З.Ю., Верховский А.И. Непосредственные результаты оперативного лечения сочетанных повреждений грудного и поясничного отделов позвоночника. Матер. научн. конф. посвящ. 40-летию отделения патологии позвоночника «Хирургия позвоночника – полный спектр». М. 2007. С. 262-264.
28. Соловьев В.А., Тележкин В.В., Соловьев И.В. Повреждение позвоночника и спинного мозга в сочетании с переломом длинной трубчатой кости. Тез. докл. научн.-практ. конф. «Актуальные проблемы нейрохирургии» под редакцией проф. Фраермана А.П. Йошкар-Ола. 2007. С. 83-85.
29. Довлатов Б.Н., Максудов Б.М. Алгоритмы диагностики и тактика лечения при множественных и сочетанных повреждениях позвоночника. Матер. научн. конф. посвящ. 40-летию отделения патологии позвоночника «Хирургия позвоночника – полный спектр». Москва. 2007. С. 288-289.
30. Самохвалов И.М., Бадалов В.И., Коростелев К.Е., Тюликов К.В. Лечение тяжелых сочетанных травм позвоночника. Тез. докл. Всеросс. научн.-практ. конф.VIII Поленовские чтения. СПб. 2009. С. 99-100.
31. Ball S.T., Vaccaro A.R., Albert T.J., Cotler J.M. Injuries of the Thoracolumbar Spine Associated with Restraint Use in Head-On Motor Vehicle Accidents. Spinal Disorders. 2000. Vol. 13. № 4. Р. 297-304.
32. Magerl F., Aebi M., Gertzbein S.D. et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries Eur. Spine J. 1994. Vol. 3. Р. 184-201.
33. Dragun V.M., Bersnev V.P., Musikhin V.N., et al. Operative approaches in the treatment of subluxations in cervical spine. International conference on recent advances in neurotraumatology ICRAN. 2010. Р. 153.
34. Mlyavyh S., Morozov I. Orthopedic-surgical rehabilitation and regenerative treatment patients with spinal cord injury in the intermediate and late period. International conference on recent advances in neurotraumatology ICRAN. 2010. Р. 160-161.
35. Bardenheuer M., Obertacke U., Waydhas С., Nast–Kolb D. Epidemiologie des Schwerverletzten – eine prospective Erfassung der praklischen und klinischen Versorgung/ Unfallchirurg. 2000. Bd. 103. № 5. Р. 355-363.
36. Перльмуттер О.А. Компрессия спинного мозга и его корешков (диагностика, хирургическая тактика): автореф. дис. … докт. мед. наук. М. 2000. 46 с.
37. Леонов Г.А., Буданов А.И., Поташова Т.Н. Эпидемиология спинномозговой травмы в рязанском регионе. Тез. докл. Всеросс. научн.-практ. конф. VIII Поленовские чтения. СПб. 2009. С. 97-98.
38. Yarkony G., Chen D. Rehabilitation of patients with spinal cord injuries In: R. Braddon (ed). Physical medicine and rehabilitation - W.B. Saunders Company. 1996. Р. 1149-1179.
39. Валерко В.Г., Морозов С.А., Герасимов К.Ю., Мусихин В.Н. Показатели состояния экстренной нейрохирургической помощи пострадавшим с сочетанной позвоночно-спинномозговой травмой в многопрофильном стационаре. Тез. докл. Всеросс. научн.-практ. конф. VII Поленовские чтения. СПб. 2008. С. 94.
40. Беков М.М., Лобода В.А., Верещако А.В. Хирургическое лечение больных с травмой грудного и смежных отделов позвоночника и спинного мозга в многопрофильном стационаре. Тез. докл. Всеросс. научн.-практ. конф. VIII Поленовские чтения. СПб. 2009. С. 86-87.