Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Медицинская реабилитация Медицинская реабилитация

Глава XV. Сравнительный анализ врачебных ошибок при черепно-мозговой травме в стационарах различного уровня

Нами условно выделено три уровня материально-технического и кадрового обеспечения ЛПУ, которые принимают участие в оказании медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ.

Стационар высокого уровня, располагающий специализированным отделением и оборудованный рентгенсканирующим компьютерным томографом (нейрохирургическое отделение на базе областной больницы № 1). Здесь имеется весь необходимый инструментарий и оборудование для производства экстренных операций на черепе и головном мозге. В лечебном процессе принимают участие подготовленные специалисты-нейрохирурги.

Стационары среднего уровня, в которых развернуты травматологические отделения, имеется аппаратура для производства рентгенограмм, в том числе и передвижная. В этих же больницах в комплексе диагностики имеется аппарат ЭХО-12. Операционные блоки располагают базовым набором инструментов для трепанации черепа. В большинстве стационаров этого уровня имеется аппарат диатермокоагуляции. Единичные врачи имеют подготовку по вопросам экстренной нейротравматологии. Доля таких стационаров в общей структуре ЦРБ составляет 25 %.

Стационары низкого уровня, где пострадавшие госпитализируются в общехирургические отделения, отсутствует передвижная рентгеновская аппаратура и не во всех имеется эхоэнцефалоскоп. Нередко стационарный рентгеновский аппарат располагается в соседнем корпусе и выполнение необходимых исследований для тяжелого пострадавшего становится крайне затруднительным, а порой и попросту невозможным. В операционных отсутствует аппаратура для коагуляции тканей, нет инструментов нейрохирургического профиля. Медицинскую помощь оказывают врачи, не имеющие подготовки по вопросам неотложной нейротравматологии. На долю стационаров низкого уровня приходится 75 %.

Структурная характеристика стационаров Белгородской области, принимающих участие в оказании медицинской помощи пострадавшим с ЧМТ, представлена в табл. 11.

Таблица 11

Структурная характеристика ЛПУ Белгородской области, оказывающих помощь больным с ЧМТ

Структурная характеристика ЛПУ Белгородской области, оказывающих помощь больным с ЧМТ

Распределение врачебных ошибок в стационарах различного уровня

Изучение врачебных ошибок в стационарах различного уровня проведено на основе сопоставления риска их возникновения, числа врачебных ошибок в пересчете на один случай оказания помощи. Распределение их представлено на рис. 83.

Прослеживается зависимость риска возникновения ВО от уровня стационара. Чем ниже уровень, тем большее число ВО приходится на один случай оказания помощи.

Риск возникновения врачебных ошибок в стационарах различного уровня

Рис. 83. Риск возникновения врачебных ошибок в стационарах различного уровня

За счет чего же сформирована такая зависимость? Для ответа на этот вопрос проведено изучение распределения риска возникновения ВО по блокам врачебного процесса.

Структурный анализ распределения ВО по блокам врачебного процесса выявил значительное преобладание ошибок сбора информации независимо от уровня ЛПУ. На втором месте ошибки лечения и на третьем – ошибки постановки диагноза.

Помимо качественных характеристик учитывались количественные показатели КМП, отражающие состояние его существенных компонентов [Михайлов С. М., 1997].

Для оценки состояния первого существенного признака КМП – выполнения медицинских технологий – использовали показатель: риск возникновения врагебных ошибок. Он определялся как количество ВО в пересчете на одного пациента и отражал удельный вес ВО во всей экспертной выборке. Данный показатель позволил судить о вероятности возникновения ВО.

Для количественной характеристики состояния второго существенного компонента КМП – риска для пациента от медицинского вмешательства – использовали два показателя. Риск ухудшения состояния пациентов определялся количеством негативных следствий ВО, повлиявших на состояние в пересчете на одного пациента. Риск социально знагимого ухудшения состояния пациентов соответствовал количеству следствий ВО, повлиявших на социальные ресурсы в пересчете на одного пациента. Первый показатель позволил судить о том, насколько высока для пациента вероятность ухудшения состояния при контакте с данной медицинской подсистемой (врачом, группой врачей). Второй характеризовал вероятность того, что ухудшение состояния пациента будет иметь социальную значимость.

Третий существенный признак КМП – оптимальность использования ресурсов медицины – характеризуется показателем: риск неоптималъного использования ресурсов. Он определяется отношением следствий ВО, негативно повлиявших на ресурсы медицинского учреждения, в пересчете на одного пациента.

Применение данных количественных показателей позволило отразить состояние каждого компонента КМП в отдельности. Для определения медицинского учреждения или вида патологии, нуждающегося в первоначальном проведении работы по улучшению КМП, удобнее использовать один количественный показатель. Процедура его получения осуществлялась путем нормирования количественных показателей КМП для разных выборок с помощью метода Z-преобразования.

Методика Z-преобразования представляет собой определение степени среднеквадратичного отклонения от рассчитанных средних величин риска в группе экспертных выборок. Суммируя степени среднеквадратичного отклонения для разных видов риска в конкретном медицинском учреждении, получали интегрированный показатель состояния – КМП.

Обработка информации по результатам экспертизы КМП и математический анализ материала производился автоматически с использованием методов вариационной статистики на базе персонального компьютера Pentium-166.

Далее приводим данные с использованием полученного интегрированного показателя состояния КМП. Риск ненадлежащего КМП увеличивается по мере нарастания отрицательного (уменьшения положительного) его значения.

По блоку сбора информации структура ошибок представлена в табл. 12.

Таблица 12

Распределение ВО сбора информации в стационарах разлитого уровня

Распределение ВО сбора информации в стационарах разлитого уровня

Распределение ВО сбора информации в стационарах разлитого уровня

Как следует из табл. 12, в блоке сбора информации сохраняется общая зависимость показателей риска возникновения ВО от уровня стационара.

При непосредственных исследованиях в стационарах низкого уровня плохо собирается анамнез заболевания, физикальные исследования также проводятся хуже. Риск возникновения ВО в этом подблоке составляет 0,74. В стационарах среднего уровня этот показатель более чем в 2 раза ниже (0,33). Квалифицированный расспрос и осмотр больного специалистами, имеющими соответствующую подготовку, в стационаре высокого уровня снижает этот показатель до 0,09, т. е. почти в 8 раз меньше.

При лабораторных исследованиях больше замечаний в стационаре высокого уровня за счет неполного их проведения (0,30). Риск непроведения необходимого анализа (0,22) и его бесцельного использования (0,08) выше в стационарах среднего уровня.

При инструментальной диагностике подтверждается общая закономерность в основном за счет непроведения необходимого исследования в стационарах низкого уровня (2,03). В них же большинство проблем и с описанием результатов дополнительных исследований (0,39). Привлечение консультантов имеет больше дефектов в стационарах среднего уровня за счет непроведенных осмотров (0,58). Ведение дневниковых записей чаще не удовлетворяло экспертов при анализе историй болезни стационаров среднего уровня (0,17).

Превалирование ВО непосредственных исследований и инструментальной диагностики определило общий высокий показатель риска их возникновения в стационарах низкого уровня при сборе информации.

Риск ошибок сбора информации в различных стационарах

Рис. 84. Риск ошибок сбора информации в различных стационарах

Врагебный персонал в ЛПУ низкого уровня не владеет знаниями, определяющими должный объем диагностики ЧМТ. Особенно это касается оптимальности использования возможностей инструментальной диагностики.

Графическая иллюстрация распределения риска возникновения ВО сбора информации представлена на рисунке 84.

В блоке диагнозов риск возникновения ВО также сопоставим с уровнем стационара (табл. 13).

Таблица 13

Распределение риска возникновения ВО постановки диагноза в стационарах разлигного уровня

Распределение риска возникновения ВО постановки диагноза в стационарах разлигного уровня

Риск возникновения ошибок постановки диагноза по содержанию в стационарах различного уровня

Рис. 85. Риск возникновения ошибок постановки диагноза по содержанию в стационарах различного уровня

Тенденция к нарастанию числа ошибок диагноза в стационарах среднего и низкого уровня обусловлена возрастанием дефектов содержательной части основного диагноза в основном за счет необходимости его дополнений. В стационаре высокого уровня наиболее высок риск неправильного оформления сопутствующего диагноза (0,25), требующего включения в заключительную формулу имеющихся данных в истории болезни.

Основные замечания экспертов вызывала содержательная часть диагнозов. Замечания по формулировке и рубрификации занимают незначительную долю в общей структуре ошибок постановки диагноза. Поэтому как наиболее демонстративное на рис. 85 представлено распределение замечаний по содержанию.

Большинство залеганий по диагнозам обусловлено как низкой квалификацией врагей, так и невнимательностью их при оформлении истории болезни.

В блоке лечения преимущественная часть замечаний была обусловлена ошибками фармакотерапии. Врачебные ошибки при выполнении лечебных манипуляций и проведении хирургических вмешательств сравнительно незначительны. Основная часть ошибок фармакотерапии обнаружена при выборе лекарственных средств.

Общая закономерность и в этом блоке прослеживается довольно убедительно. В стационарах среднего и низкого уровня чаще не применяются показанные препараты (0,7 и 0,35 соответственно). Такая же картина отмечается и при необоснованном применении непоказанных препаратов в стационарах низкого уровня (0,32). В стационаре высокого уровня выделяются риски несвоевременного назначения и отмены препаратов (0,12) и хирургических методов (0,13). Распределение риска ошибок лечения представлено в табл. 14.

Таблица 14

Структура риска ВО легения в зависимости от уровня стационара

Структура риска ВО легения в зависимости от уровня стационара

В стационаре высокого уровня оказание неотложной помощи пострадавшим с ЧМТ возложено на врачей-травматологов. Пострадавшие, госпитализированные в нейрохирургическое отделение врачами-травматологами в выходные дни, начинают получать полноценное лечение только после осмотра нейрохирурга в понедельник. Желание обязательно выполнить компьютерную томографию при классической клинике компрессии головного мозга внутричерепной гематомой нередко приводит к необоснованным задержкам с выполнением своевременного оперативного вмешательства. Особенно это касается случаев, когда дефекты организации (отсутствие транспорта, врача лучевой диагностики или информации о технической неисправности томографа) так и не позволяют выполнить желаемое исследование. Операция выполняется, но уже со значительным опозданием.

Таким образом, можно констатировать, что качество лечения зависит как от уровня подготовки специалистов, так и от правильной организации работы ургентной службы.

Анализ врагебных ошибок преемственности выявил отсутствие замечаний по режиму транспортировки и преобладание ошибок информационного обеспечения при выписке пациентов.

Таблица 15

Структура риска ошибок преемственности в зависимости от уровня стационара

Структура риска ошибок преемственности в зависимости от уровня стационара

Распределение риска возникновения ошибок преемственности представлено в табл. 15.

Так, если в стационарах высокого и среднего уровня информационное обеспечение при выписке примерно одинаковое (0,15 и 0,16 соответственно), то в стационарах низкого уровня оно значительно хуже (0,40). С большой долей уверенности можно говорить о том, что враги неспециализированных стационаров не знают, какие рекомендации необходимо дать пациенту при выписке.

Распределение негативных последствий врачебных ошибок, влияющих на состояние пациента

Риск ухудшения состояния пациентов наиболее высок в стационарах с низким уровнем (1,21) и в стационаре с высоким уровнем (0,87). Если в первом случае такая ситуация вполне объяснима превалированием ошибок фармакотерапии, то во втором следует учесть недостатки организации ургентной службы и преобладание ошибок хирургических методов лечения.

Распределение риска возникновения ВО, влияющих на состояние пациента, представлено в табл. 16.

Негативные последствия врачебных ошибок в основном влияли на исходное патологическое состояние при его реальном развитии. Как правило, дефекты фармакотерапии, преобладающие в стационарах низкого уровня, за счет неприменения показанных средств реально не способствовали замедлению исходного патологического состояния. Значительно меньше число негативных последствий, выразивших себя в возможном развитии нового патологического состояния. При этом риск возможного развития нового патологического состояния оказался примерно равным в стационарах низкого и высокого уровня (0,31 и 0,27 соответственно). Как уже указывалось выше, такие показатели риска в стационарах низкого уровня обусловлены ошибками фармакотерапии, а в стационаре высокого уровня – погрешностями хирургических методов лечения. Однако социальная значимость их оказалась разной.

Таблица 16

Структура риска возникновения ВО, влияющих на состояние пациентов в стационарах различного уровня

Структура риска возникновения ВО, влияющих на состояние пациентов в стационарах различного уровня

Риск социально значимого ухудшения состояние пациентов наибольшим оказался в стационаре с высоким уровнем (0,15). В то же время этот показатель в стационарах низкого уровня составил 0,02.

Из этого следует, что объемы экспресс-диагностики и предоперационной тактики могут быть унифицированы по уровню материально-технического обеспечения стационаров среднего уровня. Безусловно, выполнение компьютерной томографии для диагностики компрессии головного мозга предпочтительно. Однако проведенный анализ показывает, что это оправдано далеко не всегда. Особенно если проведение такого высокоинформативного исследования связано со значительными потерями драгоценного времени и клиническая картина сомнений практически не вызывает.

Распределение негативных последствий врачебных ошибок, влияющих на ресурсы здравоохранения

Риск неоптимального использования ресурсов здравоохранения обратно пропорционален уровню ЛПУ: чем ниже его уровень, тем выше число негативных ресурсных следствий.

На рис. 86 представлено распределение риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения в зависимости от уровня стационара.

Независимо от уровня стационара отмегается явное преобладание неполного использования реальных ресурсов. Общая структура использования ресурсов здравоохранения представлена на рис. 87.

Распределение риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения в стационарах различного уровня

Рис. 86. Распределение риска неоптимального использования ресурсов здравоохранения в стационарах различного уровня

Общая структура использования ресурсов здравоохранения в стационарах различного уровня

Рис. 87. Общая структура использования ресурсов здравоохранения в стационарах различного уровня

Структура риска перерасхода ресурсов здравоохранения в зависимости от уровня ЛПУ отражает преобладание их необоснованного использования в стационарах среднего и низкого уровня (0,6 и 0,54 соответственно). Преимущественно избыточно используются возможности фармакотерапии и врачебных ресурсов.

Наиболее высоким риск неполного использования ресурсов здравоохранения оказался в стационарах низкого уровня (3,99). По мере роста уровня ЛПУ этот показатель снижается. Так, в стационарах среднего уровня он равен 3,09, а в стационаре высокого уровня – в 2,4 раза ниже (1,66).

Из табл. 17 следует, что наиболее высоким является риск неполного использования ресурсов диагностики преимущественно за счет инструментальной. При этом по мере роста квалификации специалистов, определяющих уровень стационаров, этот показатель пропорционально снижается. Так, если принять за исходную величину риск неполного использования ресурсов инструментальной диагностики в стационаре низкого уровня – 2,26, то в стационарах среднего уровня он ниже в 1,4 раза (1,63) и в стационаре высокого уровня – в 5,3 раза (0,42). Ошибки фармакотерапии в стационарах низкого уровня предопределили высокий риск неполного использования ресурсов лечения (1,01).

Лабораторные ресурсы неоптимально используются в стационаре высокого уровня в основном за счет неполного проведения общего анализа крови (0,46).

В стационарах среднего уровня наиболее высок риск неоптимального использования врачебных ресурсов (0,62) в основном за счет консультантов.

Таблица 17

Риск неполного использования ресурсов здравоохранения в зависимости от уровня ЛПУ

Риск неполного использования ресурсов здравоохранения в зависимости от уровня ЛПУ

Сопоставление негативных последствий, влияющих на ресурсы здравоохранения, в стационарах различного уровня также подтверждает их зависимость от уровня профессиональной подготовки врачей.

Распределение негативных последствий врачебных ошибок, влияющих на процесс оказания медицинской помощи

Обоснование ВО, негативно повлиявших на процесс оказания медицинской помощи, проводится путем определения условий, затрудняющих на данном этапе (на следующем ft других этапах) сбор информации, постановку диагноза, лечение, обеспечение преемственности как в совокупности, так и в отдельности. Риск возникновения ВО, повлиявших на процесс оказания медицинской помощи, соответствует расчетному показателю на один случай.

Из табл. 18 следует, что и по негативному влиянию на процесс оказания помощи сохраняется общая закономерность роста числа ВО по мере снижения уровня стационара. Если в стационаре высокого уровня показатель равен 1,15, то в стационарах низкого уровня он в 4,6 раза выше (5,36). Наиболее часто ошибки сбора информации являлись следствием затруднения постановки диагноза. Ввиду того что сбор информации о пациенте недостаточен в стационарах низкого уровня, наиболее высокий риск затруднения постановки диагноза фиксируется именно в этих ЛПУ (4,64). Аналогично слабое информационное обеспечение в стационарах низкого уровня повлекло за собой высокий показатель, характеризующий затруднения преемственности (0,42). Таким образом, и по негативным последствиям врачебных ошибок, влияющих на процесс оказания медицинской помощи, отмечена зависимость от уровня ЛПУ, т. е. от степени подготовки специалистов по нейротравматологии.

Таблица 18

Структура риска ВО, негативно влияющих на процесс оказания помощи в ЛПУ разного уровня

Структура риска ВО, негативно влияющих на процесс оказания помощи в ЛПУ разного уровня

Распределение количественных показателей КМП при черепно-мозговой травме в стационарах различного уровня в целом

Рис. 88. Распределение количественных показателей КМП при черепно-мозговой травме в стационарах различного уровня в целом

Анализируя данные количественных показателей КМП в различных стационарах в целом, можно говорить о непосредственной их зависимости от уровня медицинского учреждения. Общая картина основных показателей КМП при ЧМТ представлена на рис. 88.

Из рис. 88 следует, что по трем показателям (риск возникновения ВО, риск ухудшения состояния пациента и риск неоптимального использования ресурсов здравоохранения) отчетливо прослеживается зависимость от уровня квалификации врачебного персонала. Динамика риска социально значимого ухудшения состояния пострадавших также соответствует этой закономерности. В этом случае ведущая роль принадлежит недостаточной организации ургентной и диагностической служб в стационаре высокого уровня.

Нормирование количественных показателей КМП по стационарам различного уровня позволяет оценить картину в целом.

Из табл. 19 следует, что по всем видам показателей стационары низкого уровня выделяются в сторону большего риска ненадлежащего качества медицинской помощи. В стационарах среднего уровня следует обратить внимание на показатели риска неоптимального использования ресурсов (0,03) и риска социально значимого ухудшения состояния пациентов (0,37). Отрицательные значения показателей в стационаре высокого уровня соответствуют уменьшению риска ненадлежащего КМП. Графическая демонстрация интегрированных показателей по стационарам различного уровня на рис. 89 убедительно показывает сравнительную степень соответствия надлежащему КМП.

Таблица 19

Распределение количественных показателей КМП в различных стационарах

Распределение количественных показателей КМП в различных стационарах

Обобщая полученные результаты, можно прийти к выводу, что уровень подготовки врачей неспециализированных стационаров по нейротравматологии не соответствует современным требованиям. В связи с этим обеспечить гарантии медицинской помощи надлежащего качества пострадавшим с ЧМТ на этапе квалифицированной помощи в настоящее время не представляется возможным.

Интегрированные показатели качества медицинской помощи в различных стационарах

Рис. 89. Интегрированные показатели качества медицинской помощи в различных стационарах

Назад Оглавление Далее

Популярные материалы Популярные материалы