Медицинская реабилитация

Глава XI. Осложнения черепно-мозговой травмы

Клиническая классификация выделяет следующие осложнения ЧМТ:

I. Черепно-мозговые осложнения:

1. Воспалительные:

– посттравматический менингит;

– посттравматический менингоэнцефалит;

– посттравматический вентрикулит;

– посттравматическая эмпиема;

– посттравматический абсцесс;

– посттравматический флебит;

– посттравматический остеомиелит;

– посттравматические осложнения со стороны мягких тканей головы (нагноение ран, подкожные флегмоны, абсцессы и др.).

2. Прогие:

– посттравматическая гранулема;

– посттравматические тромбозы синусов и вены;

– посттравматические отсроченные нарушения мозгового кровообращения;

– посттравматический некроз костей черепа и мягких покровов головы.

II. Внегерепные осложнения:

1. Воспалительные:

– пневмония;

– эндокардит;

– пиелонефрит;

– гепатит;

– сепсис;

– другие.

2. Трофигеские:

– кахексия;

– пролежни;

– отеки;

– другие.

3. Другие осложнения со стороны внутренних органов и систем организма:

– нейрогенный отек легких;

– легочный дистресс-синдром взрослых;

– аспирационный синдром;

– шок;

– жировая эмболия;

– тромбоэмболия;

– коагулопатия (ДВС-синдром);

– острые стресс-язвы желудочно-кишечного тракта;

– острый несахарный диабет;

– иммунологические осложнения и др.

Наиболее частым и ранним осложнением черепно-мозговой травмы является посттравматический менингит.

Посттравматический менингит

Посттравматический менингит бывает первичным и вторичным. При первичном менингите патогенная флора проникает в мозговые оболочки непосредственно в момент травмы. Вторичный менингит развивается вследствие распространения воспалительного процесса из зоны энцефалита, из поврежденных придаточных пазух носа, других источников инфекции гематогенным путем.

Развитие менингита в остром периоде ЧМТ может наблюдаться на 1 – 2-е или 8 – 9-е сутки. При черепно-мозговой травме на фоне субарахноидального кровоизлияния, общего тяжелого состояния пострадавшего повышается температура тела до фебрильных цифр. Усиливается головная боль, возникает или возобновляется рвота, нарастает психомоторное возбуждение, тахикардия, гиперестезия. Больной занимает в кровати характерное положение «легавой собаки». Чаще всего это вынужденное положение на боку с приведенными к животу ногами и запрокинутой назад головой. Оболочечные симптомы резко выражены.

В крови отмечается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, высокие показатели СОЭ. Ликвор при осмотре мутный, выявляется нейтрофильный плеоцитоз, повышенное содержание белка. Для практического врача полезна классификация менингитов в зависимости от содержания клеток в ликворе.

Принято выделять:

– серозные менингиты – содержание клеток 200 – 300 в 1 мкл;

– серозно-гнойные менингиты – 400 – 600 клеток в 1 мкл;

– гнойные менингиты – число клеток превышает 1000 в 1 мкл.

Для правильной интерпретации данных ликворологических исследований необходимо знать их норму (рис. 74).

Рис. 74. Нормальные свойства и состав спинномозговой жидкости

Лечение посттравматического менингита комплексное, включающее в себя следующие основные направления:

– антибактериальная терапия;

– дегидратация;

– стимуляция собственного и создание пассивного иммунитета;

– физиотерапевтическое лечение.

Ведущим направлением является проведение рациональной и адекватной антибактериальной терапии. При этом обязательно должны быть учтены:

1) чувствительность патогенной микрофлоры;

2) индивидуальная переносимость пациентом выбранного антибиотика;

3) возможный путь введения антибиотика;

4) фармакодинамика, фармакокинетика конкретного антибиотика для адекватного подбора кратности введения и суточной дозы.

Практика показывает, что в большинстве случаев врач не имеет возможности сразу же правильно назначить антибактериальную терапию. Антибиотикограмма, как правило, может быть получена через 2 – 3 дня после забора ликвора. Как же поступать в таких случаях? Некоторые авторы советуют начинать с внутримышечного введения больших доз пенициллина (до 30 000 000 ед. в сутки). Более целесообразно

рокого спектра, оказывающих бактерицидное действие как на грамположительную, так и на грамотрицательную флору. При этом не следует начинать сразу же с назначения антибиотиков резерва, препаратов IV – V поколения. После того как будет получена информация о чувствительности микрофлоры, следует назначать наиболее подходящие антибиотики, но опять же в сочетании.

Хотя в последнее время множество публикаций отрицают явные преимущества эндолюмбального введения антибиотиков в сравнении с внутримышечным и внутривенным, мы считаем все же оправданными ежедневные пункции с выведением ликвора и введением антибиотиков.

При пункции выводится около 10 мл ликвора (при отсутствии противопоказаний) и вводится раствор антибиотика. Важно соблюдать дозу препарата, вводимого эндолюмбально (табл. 8).

Таблица 8

Дозы антибиотиков и способы их введения (по Б. А. Самотокину, Ю. Н. Подколзину, 1980)

На этапе квалифицированной помощи интракаротидное и внутрижелудочковое введение антибиотиков трудновыполнимо, однако знать о таких способах лечения нужно.

В комплексной терапии менингита обязательным является применение сульфаниламидных препаратов (бисептол и др.). Длительное применение антибиотиков требует применения противогрибковых препаратов (нистатин, леворин).

Дегидратационная терапия с применением фуросемида (лазикса), осмотических диуретиков (гипертонические растворы), онкодиуретиков (одногруппная плазма, альбумин) проводится под контролем уровня ЦВД, ВЧД, осмолярности плазмы до тех пор, пока ликворное давление не будет установлено на уровне 100 – 120 мм вод. ст. Параллельно проводится внутривенное введение жидкости (глюкоза, реополиглюкин, белковые и жировые препараты, витамины) в объеме 2 – 2,5 л с положительным суточным диурезом.

У таких больных важным компонентом в лечении является иммунотерапия. С целью создания пассивного иммунитета вводится ежедневно в течение 7 сут. внутримышечно антистафилококковый гаммаглобулин по 6 – 8 доз, антистафилококковая плазма внутривенно.

Физиотерапевтическое лечение предполагает применение ультрафиолетового облучения ран головы, крови. По показаниям применяются экстракорпоральные методы детоксикации (гемосорбция, плазмосорбция, плазмоферез).

При способности пациента принимать пищу – полноценное высококалорийное питание, при наличии бульбарных расстройств или глубокого угнетения сознания – зондовое кормление.

Неинфекционные осложнения черепно-мозговой травмы в остром периоде

К неинфекционным осложнениям относятся: наружное кровотечение, кровопотеря, шок, образование ликворных свищей с истечением ликвора, отек и набухание мозга, ишемические расстройства мозга, расхождение швов, острое пролабирование головного мозга. Неинфекционные осложнения при ЧМТ наблюдаются примерно у 7 – 9 % пострадавших.

Лизис сосудистых тромбов, аррозия сосудов в ране могут привести к кровотечению как к наружному, так и внутричерепному с формированием внутричерепных гематом. При этом отмечается пропитывание раны кровью, гипохромная анемия. В результате повышения внутричерепного давления появляются признаки сдавления и дислокации мозга.

Наружное кровотечение останавливается перевязкой, коагуляцией кровоточащих сосудов. Внутричерепные гематомы удаляются, проводится тщательный гемостаз, устанавливается приливно-отливная промывная система. Операция проводится щадяще, но радикальная по объему.

Шок при изолированной черепно-мозговой травме бывает редко. Однако множественные ранения головы, сопровождающиеся кровотечением, могут вызвать шок. Следует отметить, что основную роль в возникновении шока играет кровопотеря.

Признаками шока при ЧМТ будет его проявление на фоне нарушенного сознания: давление может быть нормальным, тахикардия относительная. У больных определяется снижение пульсового давления, удлинение времени «бледного пятна», олигурия, снижение ОЦК, ЦВД.

При выведении больных с ЧМТ из шока используются солевые гипертонические растворы в сочетании с декстранами, восполняется кровопотеря и ОЦК. При этом обязательно назначение дегидратирующих средств.

Профилактика и лечение ранних осложнений при черепно-мозговой травме

Осложнения при ЧМТ в значительной мере отягощают течение раневого процесса, влияют на сроки и исходы лечения пострадавших. В целях профилактики и купирования ранних осложнений в мозге и его оболочках применяются различные методы лечения.

Проблема первичной хирургической обработки открытой ЧМТ сводится к решению, как правило, основных вопросов: показаниям, срокам, технике и месте первичной операции (трепанации черепа), которые предопределяют последующее течение раневого процесса и обусловливают выздоровление больного. В условиях мирного времени пострадавших необходимо доставлять в больницы, имеющие хорошую хирургическую и анестезиолого-реанимационную службы. При отсутствии нейрохирурга в больнице его необходимо вызвать.

Необоснованно повышенная хирургическая активность хирургов районных и городских больниц при отсутствии надлежащих условий в них, достаточного рентгеновского оборудования, оснащения соответствующим инструментарием, возможности длительной госпитализации и наблюдения специалистов приводит к высокому проценту ранних осложнений после первичных хирургических вмешательств, выполненных на этапах квалифицированной помощи.

Что же делать с теми больными, у которых рана нагноилась, где произошел прорыв инфекции? Попытаться ли купировать гнойный процесс или произвести обработку черепно-мозговой раны, невзирая на инфекцию в ране, чтобы убрать источник нагноения? Для этого используется постоянное промывание мозговой раны с помощью различных приливно-отливных систем из полихлорвиниловых трубок как с профилактической, так и с лечебной целью. Хорошим эффектом обладают двойные полихлорвиниловые трубки без создания вакуума, одна из которых по одноразовой системе для переливания крови промывает рану мозга, другая – выводит из раны сгустки крови, детрит и др. Охлажденная жидкость (фурацилин, физиологический раствор + антибиотики и ферменты) как биологический препарат приводит к быстрому очищению раневого канала и более гладкому послеоперационному течению.

Системы для промывания ран выполняют функцию очищения раны и могут контролировать ВЧД. При необходимости создать повышенное давление в ране (релапс мозга, опасность кровотечения) «колено» для отлива возвышается на 20 – 30 см над головным концом кровати. Этим приемом достигается наличие постоянного определенного количества раствора в полости раны. Постепенное опускание трубок приводит к снижению давления жидкости в ране. У больных с повышением ВЧД «колено» для промывания устанавливается на уровне головы, при необходимости на 5 – 10 см выше или ниже.

Количество влитой и вылитой промывной жидкости должно быть одинаковым. Промывные растворы (физиологический раствор, фурацилин, антибиотики и др.) необходимо отводить в закрытые системы. Дренажные трубки целесообразно выводить не через рану, а через контрапертуры. Это предупреждает инфицирование ран по трубкам. Перфузия проводится со скоростью 4 – 6 мл/мин.

Помимо этого вводятся антибиотики внутримышечно, внутривенно, эндолюмбально в больших дозировках. Целесообразно применять антибиотики широкого спектра, а также после определения чувствительности микрофлоры. При местном лечении гнойных ран используют повязку с сорбентами (гранулированный или волокнистый уголь, альгипор, коламонг) и протеолитическими ферментами с целью физического очищения раны.

Эти препараты благодаря своей большой гигроскопичности хорошо дренируют рану, способствуют ее очищению, а в сочетании с протеолитическими ферментами и антибиотиками подавляют микрофлору раны, способствуют освобождению от некротических масс, сгустков крови и мозгового детрита. Особенно показано применение такой повязки при гнойных ранах.

Ликворея. По данным литературы, частота травматической ликвореи колеблется от 5 до 10 %. Формирование фистулы, сообщающей полость черепа с внешней средой, создает угрозу развития гнойно-септических осложнений. Наиболее часто ликворея возникает при переломах основания черепа в области решетчатой пластинки, лобных пазух, глазниц, пирамид височных костей, сопровождающихся нарушением целостности ТМО. Ликворея может быть явной и скрытой. При явной ликворее больной или врач отмечает выделение прозрачной жидкости из наружных слуховых проходов или носовых ходов. Для дифференциальной диагностики между банальным насморком и ликвореей применяется проба «носового платка». Смоченный ликвором платок после высыхания остается мягким, а пропитанный отделяемым слизистой носа становится жестким.

В диагностике назальных и ушных ликворных свищей применяют рино– и отоскопию. Таким образом, возможна визуальная диагностика локализации наружных фистул. Для верификации внутренних фистул применяется краниография, томография, пневмоцистернография, вентрикулография. Однако это уже удел специализированных стационаров. А в остром периоде, на этапе ЦРБ, лечение ликвореи консервативное. Оно заключается в ограничении принимаемой жидкости и соли, придании голове больного возвышенного положения, дегидратации, разгрузочных люмбальных пункциях с введением по 10 – 20 мл воздуха и непременном применении антибиотиков.

Лечение ликвореи в отдаленном периоде хирургическое.