Инватехника

9. Клинико-диагностические и реабилитационно-экспертные аспекты обеспечения инвалидов с нарушениями функций передвижения креслами-колясками

Медико-социальным показанием к обеспечению инвалидов креслами-колясками является наличие ограничения способности к самостоятельному передвижению. У данной категории инвалидов может сохраняться ограниченная способность к самостоятельному передвижению и перемещению є помощью вспомогательных средств (кресел-колясок), адаптации жилья и предметов обихода к возможностям инвалида и привлечения другого лица при выполнении некоторых видов передвижения; у ряда инвалидов невозможны никакие виды самостоятельного передви-жения; даже на короткие расстояния, передвижение в пределах комнаты или на более длинные расстояния возможно только с помощью других лиц и применения кресла-коляски.
Обеспечение инвалидов с нарушениями функций передвижения креслами-колясками осуществляется в соответствии с индивидуальной программой реабилитации (ИПР), разрабатываемой специалистами федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы.
Принятие решения по обеспечению инвалидов с нарушениями функций передвижения' креслами-колясками может осуществляться как по результатам очного обследования, так и по данным анализа представленной документации (так называемое заочное освидетельствование).
И в том и в другом случае главными задачами являются:
объективизация наличия патологии и степени ее выраженности; оценка профессионально-трудового, образовательного, социально-бытового и социально-средового статуса инвалида;
определение наличия медицинских показаний и противопоказаний к обеспечению инвалидов креслами-колясками;
определение наличия социальных показаний к обеспечению инвалидов креслами-колясками;
определение (с учетом результатов решения вышеуказанных задач) нуждаемости инвалида в кресле-коляске и выбор ее типа и вида.
Решение вопроса об объективизации наличия у инвалида конкретной патологии и степени ее выраженности осуществляется по данным проведенной специалистами федеральных учреждений медико-социальной экспертизы экспертно-реабилитационной клинико-функциональной диагностики. На основании последней необходимо определить клиническую форму заболевания, стадию нозологического процесса, характер течения заболевания, вид нарушений функций организма, степень функциональных нарушений, клинический прогноз. Следующим условием объективизации патологии является выявление соответствующего синдрома, означающего патогенетическую взаимосвязь между нозологией, а также характером и степенью имеющихся функциональных нарушений (например, культи обоих бедер или обеих голеней; ложный сустав, крупный костный дефект бедра или обеих костей голени; параличи и парезы обеих нижних конечностей и др.). Дальнейшая объективизация болезни заключается в выявлении патогенетических симптомов (невозможность или значительное ограничение ходьбы и стояния, невозможность поддерживать позу, невозможность вставать с постели, с кресла, со стула, ложиться или садиться и др.). Объективное подтверждение вышеизложенной логической цепи умозаключения: "нозология-синдром-симптомы" может быть осуществлено на основании клинических и параклинических методов обследования.
В основе определения наличия и выраженности ограничения передвижения, а также показаний к обеспечению креслом-коляской лежит экс пертно-реабилитационная функциональная диагностика в виде комплекса методов и специальных методических подходов, позволяющих определить нарушения со стороны различных функциональных систем (нервной, сердечно-сосудистой, дыхательной, сенсорных систем, опорно-двигательного аппарата и др.), обуславливающих осуществление передвижения.
Оценка степени нарушения функций производится в качественных характеристиках, в основе которых лежат определенные количественные показатели.
Определение функциональных возможностей опорно-двигательного аппарата при оценке способности к передвижению включает:
определение анатомо-морфологических изменений нижних конечностей (ампутационных культей, врожденных и приобретенных деформаций, трофики, патологической подвижности и т.д.) путем клинического осмотра, линейных измерений, рентгенографических исследований и др.;
определение амплитуды активных и пассивных движений в суставах нижних конечностей с помощью угломера в градусах (по физиологическим осям суставов), гониометрия, курвиметрия;
определение амплитуды активных движений позвоночника при наклонах вперед (увеличение дути позвоночника в сантиметрах), в стороны (угол наклона в градусах);
определение мышечной силы (статичесшй, данамической) с помощью динамометров (реверсивного, станового), а также в баллах (по методу Апатова, Вайсса), расчет относительной силы на 1 кг массы тела инвалида;
определение координаторных способностей - пробы Ромберга, Сарбо, тесты для оценки координации движений конечностей (коленно-пяточная проба, проба на соразмерность движений, физиологические и патологические синкинции, исследование двумерно-пространственного чувства, определение точности мышечно-суставных ощущений с помощью кинематометра конструкции Жуковского и др.;
электромиографию (глобальную и игольчатую, позволяющую
выявить уровень поражения мотонейрона);
электродиагностику (скорость проведения по моторным, сенсорным и вегетативным аксонам периферических нервов, позволяющая установить степень и уровень поражения периферических нервов);
биомеханическую диагностику (нейрофизиологические исследования, касающиеся различных движений, осуществляемых осмысленно или насильственно; биомеханические исследования целенаправленных движений рук, походки, поддержания вертикальной позы и др.).
При определении степени выраженности ограничения передвижения, обусловленного болезнями центральной и периферической нервной системы, следует оценивать результаты следующих диагностических исследований, алгоритм которых определяется индивидуально в зависимости от уровня, тяжести поражения, диагностических возможностей экспертного или лечебного учреждения: электроэнцефалография, рэоэнце фалография, допплерография, электромиография, ядерно-магнитная компьютерная томография головного и спинного мозга и др.
При определении степени выраженности нарушения функций кровообращения и дальнейшей оценки возможного ограничения передвижения необходимо учитывать комплекс показателей инструментального кардиологического исследования, включающий: электрокардиографию, ЭКГ-мони- торирование, велоэргометрическую пробу, спироэршметрию, зхокардиографию и др. Результаты этих исследований позволяют судить о наличии патологии сердца, состоянии его левых и правых отделов, признаков снижения сократительной способности, компенсаторных возможностей миокарда.
В основе алгоритма обследования пациентов с нарушениями периферического кровообращения, особенно при оккшширующих заболеваниях сосудов нижних конечностей, лежит комплекс методик, позволяющий с количественных позиций оценивать степень функциональных нарушений при определении ограничения способности к передвижению: реовазография с функциональными нагрузками; ультразвуковая допплерография конечностей; венозно-окклюзионная плетизмография; инфракрасная термография; лазерная допплеровская флоуметрия; рентгеновская денситометрия; ультразвуковая эхоостеометрия; электромиография, электродиагностика и др.
Экспертно-реабилитационная оценка ограничения способности к передвижению, связанная с патологией дыхательной системы, предусматривает следующие методики исследования: рентгенография, компьютерная томография, комплексное инструментальное кардиологическое исследование; оценка функции внешнего дыхания с функциональными пробами; реография легких; ультразвуковое исследование.
Экспертно-реабилитационная диагностика ограничения способности к передвижению и нуждаемости в кресле-коляске должна включать психологическое обследование, позволяющее определить психологические возможности использования технического средства реабилитации. Расстройство психических функций с выраженным снижением критики, интеллекта, частыми эпилептиформными припадками, выраженными нарушениями ориентации являются противопоказаниями для самостоятельного пользования креслом-коляской.
В процессе проведения экспертно-реабилитационной диагностики при оценке способности инвалида к самостоятельному пользованию креслом-коляской необходимо исследовать сенсорные функции (зрение и слух), так как слепота или значительное снижение остроты зрения, а также сужение полей зрения являются противопоказаниями для самостоятельного пользования креслом-коляской.
То есть, располагая информацией о наличии болезни, синдрома, симптомов (клинических и параклинических), подтверждающих нарушение функций передвижения и конкретизирующих степень их выраженности, специалист делает вывод о существующих у инвалида медицинских показаниях к обеспечению креслом-коляской.
Медицинскими показаниями к обеспечению инвалидов комнатным креслом-коляской являются стойкие выраженные или значительно выраженные нарушения статодинамических функций вследствие:
заболеваний, последствий травм, деформаций тазобедренного, коленного, голеностопного суставов одной или обеих нижних конечностей;
заболеваний, последствий травм, деформаций костей обеих нижних конечностей;
выраженных врожденных аномалий (пороков развития) костей обеих нижних конечностей, таза и позвоночника;
осложнений после эндопротезироваяия суставов нижних конечностей;
ампутационных культей обеих бедер или голеней, ампутационной культи одного бедра на любом уровне независимо от пригодности к протезированию, ампутационных культей обеих стоп на уровне сустава Шопара;
заболеваний, последствий травм центральной, периферической нервной системы (выраженный или значительно выраженный парез обеих или одной нижней конечности, выраженный гемипарез, гемиплегия, паралич обеих или одной нижней конечности, выраженный или значительно выраженный тетрапарез, выраженный или значительно выраженный трипарез, выраженные или значительно выраженные гиперкинетические нарушения, значительно выраженная атаксия, выраженные вестн- було-мозжечковые нарушения, выраженные амиостатические нарушения,);
болезней системы кровообращения (хроническая артериальная недостаточность 3 степени, хроническая венозная недостаточность 3 степени, слоновость в стадии лимфодемы обеих нижних конечностей, стенокардия напряжения ФКIV, недостаточность кровообращения Ш степени);
болезней органов дыхания (дыхательная недостаточность III степени в сочетании с недостаточностью кровообращения любой степени);
болезней органов пищеварения (недостаточность функции печени 3 степени, с портальной гипертензией и асцитом);
болезней мочеполовой системы (хроническая почечная недостаточность 3, 4 степени);
злокачественных новообразований (Ш -IV клиническая группа); психическихрасстройствств с тяжелой или глубокой умственной отсталостью, деменцией.
Медицинскими показаниями к обеспечению инвалидов прогулочным креслом-коляской являются стойкие выраженные или значительно выраженные нарушения статодинамических функций вследствие:
заболеваний, последствий травм, деформаций тазобедренного, коленного, голеностопного суставов одной или обеих, нижних конечностей;
заболеваний, последствий травм, деформаций костей обеих нижних конечностей;
выраженных врожденных аномалий (пороков развития) костей обеих нижних конечностей, таза и позвоночника;
осложнений после эндопротезирования суставов нижних конечностей;
ампутационных культей обеих бедер или голеней, ампутационной культи одного бедра на любом уровне независимо от пригодности к протезированию, ампутационных культей обеих стоп на уровне сустава Шопара;
заболеваний, последствий травм центральной, периферической нервной системы (выраженный или значительно выраженный парез обеих или одной нижней конечности, выраженный гемипарез, гемиплегия, паралич обеих или одной нижней конечности);
болезней системы кровообращения (хроническая артериальная недостаточность 3 степени, хроническая венозная недостаточность 3 степени, слоновость в стадии лимфодемы обеих нижних конечностей, стенокардия напряжения ФК IV, недостаточность кровообращения Щ степени);
болезней органов дыхания (дыхательная недостаточность ІП степени в сочетании с недостаточностью кровообращения любой степени);
болезней органов пищеварения (недостаточность функции печени 3 степени, портальной гипертензией и асцитом);
болезней мочеполовой системы (хроническая почечная недостаточность 3, 4 степени);
злокачественных новообразований (III-IV клиническая группа); психических расстройств с тяжелой или глубокой умственной отсталостью, деменцией.
Для самостоятельного передвижения инвалидов с высокой двусторонней ампутацией бедер в помещениях и вне помещений по дорогам с твердым покрытием выпускается малогабаритное кресло~коляска. Передвижение в малогабаритном кресле-коляске возможно только без протезов, как правило, с фиксацией туловища.
Медицинскими показаниями к обеспечению инвалидов креслом-коляской с электроприводом являются выраженные нарушения ходьбы и стояния в сочетании с выраженными нарушениями функций верхних конечностей (преимущественно двусторонними), связанными в основном с ограничениями возможности схвата и удержания предметов стойкие выраженные или значительно выраженные нарушения статодинамических функций вследствие:
заболеваний, последствий травм, деформаций нижних конечностей, таза и позвоночника,
заболеваний, последствий травм центральной, периферической нервной системы,
болезней системы кровообращения (недостаточность кровообращения II степени);
болезней органов дыхания (дыхательная недостаточность П-Ш степени в сочетании с недостаточностью кровообращения любой степени);
в сочетании с выраженными нарушениями функций верхних конечностей, (преимущественно двусторонними), связанными в основном с ограничениями возможностей схвата и удержания предметов вследствие заболеваний, деформаций и парезов верхних конечностей.
При обеспечении инвалидов креслом-кояясшй с электроприводом должны также учитываться возраст, состояние интеллекта, критики и других психических функций для решения вопроса о возможности освоения и управления креслом-коляской; состояние сенсорных функций (зрения, слуха).
Абсолютным медицинским противопоказанием для использования кресла-коляски является невозможность или неспособность инвалида устойчиво сидеть.
Противопоказаниями для самостоятельного пользования инвалидами креслами-колясками (особенно креслом-коляской с электроприводом) являются расстройства психических функций с выраженным снижением критики, интеллекта, частыми эпилептиформными припадками, выраженными нарушениями ориентации; а также выраженные нарушения функций органа зрения.
Кроме медицинских показаний и противопоказаний при выборе кресла-коляски для инвалида необходимо в процессе проведения экспертно-реабилитационной диагностики уточнить возраст инвалида и его антропометрические данные (рост, вес и др.).
При выборе конкретного вида кресла-коляски для инвалидов с нарушениями функций передвижения необходимо учитывать не только медицинские, но и социальные показания: осуществление инвалидом самостоятельной бытовой, общественной и профессиональной деятельности; образ жизни и степень активности инвалида, его потребности в общении, в проведении отдыха и досуга; необходимость осуществления инвалидом длительных и дальних передвижений на кресле-коляске;условия проживания инвалида (город или сельская местность; этаж, наличие лифта; жилая площадь, ее характеристика и степень адаптации к нуждам инвалида); состав семьи н возможности яиц, ухаживающих за инвалидом (физические способности ухаживающего лица поднимать, толкать, собирать кресло-коляску, использовать ее в комбинации с другим оборудованием, содержать кресло-коляску в безопасном состоянии и т.д.); возможность транспортировки инвалидом кресла-коляски (автомобиль, автобус и т.д.); доступность окружающей среды проживания для использования инвалидом кресла-коляски (ступени, лестницы, лифт, входные двери и др.). Подтверждают социальную активность данные социальной экспертно-реабилитационной диагностики, проводимой специалистами (специалистами по реабилитации, социальной работе, психологами) федеральных учреждений медико-социальной экспертизы, а также официальные данные учреждений социальной защиты и образования: данные работодателей, общественных организаций инвалидов. Оценка профессионально-трудового и образовательного статуса инвалида должна предоставить специалистам сведения о периодичности, продолжительности и условиях труда или обучения с целью подбора адекватного вида кресла-коляски.