Инватехника

Приложения | Обеспечение инвалидов с нарушениями функций выделения техническими средствами реабилитации

Приложение 1

Форма справки, выдаваемой лечебно-профилактическим учреждением здравоохранения инвалиду с кишечной стомой

Справка, выдаваемая лечебно-профилактическим учреждением здравоохранения инвалиду с кишечной стомой, о нуждаемости в технических средствах реабилитации

Справка № _________ от «____» _____________ 200 г. к амб. карте № ________
Наименование ЛПУ __________________________
1. Фамилия, Имя, Отчество __________________________
2. Дата рождения _______________________________
3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть)
__________________________
4. Контактный телефон __________________________
5. Установленный диагноз __________________________
__________________________
__________________________
6. Описание стомы: (нужное подчеркнуть)

Вид по локализации По прогнозу в плане хирургической реабилитации
Илеостома, колостома (асцендостома, трансверзостома, десцендостома, сигмостома, цекостома, аппендикостома) Постоянная, временная
По методу формирования По месту наложения стомы на теле пациента
Одноствольная, двуствольная (петлевая, раздельная, краевая) Абдоминальная, промежностная.
По методу выведения на переднюю брюшную стенку Осложнения стомы
Чрезбрюшинная, забрюшинная. Ретракция стомы, парастомальная грыжа, пролапс кишки
По технике формирования Парастомальные осложнения
«Плоская», «столбиком» Аллергический дерматит, контактный дерматит, гипергрануляции кожи

7. Рекомендации по обеспечению ТСР (нужное подчеркнуть, норматив обеспечения вписать):

Вид технического средства реабилитации Норматив обеспечения

Однокомпонентный калоприемник
Закрытые мешки
Дренируемые (открытые) мешки
Двухкомпонентный калоприемник
Закрытые мешки
Дренируемые (открытые) мешки
Адгезивные пластины
Детский однокомпонентный калоприемник
Закрытые мешки
Дренируемые (открытые) мешки
Средства для ухода за кожей вокруг стомы
Паста защитная герметизирующая
Очиститель
Защитный крем
Защитная пленка
Порошок абсорбирующий
Дополнительные аксессуары для калоприемников
Пояс для калоприемника
Зажимы для открытых мешков

Врач __________________________
М.П Зав. поликлиникой __________________________

Приложение 2

Форма справки, выдаваемой лечебно-профилактическим учреждением здравоохранения инвалиду с деривацией мочи

Справка, выдаваемая лечебно-профилактическим учреждением здравоохранения инвалиду с деривацией мочи, о нуждаемости в технических средствах реабилитации

Справка № _________ от «____» _____________ 200 г. к амб. карте № ___________
Наименование ЛПУ __________________________
1. Фамилия, Имя, Отчество __________________________
2. Дата рождения __________________________
3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть)
__________________________
4. Контактный телефон __________________________
5. Установленный диагноз __________________________
__________________________
__________________________
6. Тип деривации мочи (нужное подчеркнуть): отведение мочи в непрерывный кишечник, накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника, накожное отведение мочи в кишечный кондуит без континенции («влажная стома»), накожное отведение мочи в континентный резервуар («сухая стома), ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по нативной уретре, обструкция нижних мочевых путей с наложением эпицис тостомы

7. Описание уростомы: (нужное подчеркнуть)

Вид по локализации По наличию или отсутствию контролируемого оттока мочи
Нефростома, абдоминальная стома,
цистостома Влажная стома (илеостома, колостома), сухая стома
По методу формирования По прогнозу в плане хирургической реабилитации
Одноствольная, двуствольная Постоянная, временная
По технике формирования
«Плоская», «столбиком»

8. Рекомендации по обеспечению ТСР (нужное подчеркнуть, размер и норматив обеспечения вписать):

Вид технического средства реабилитации Норматив обеспечения

Однокомпонентный уроприемник
Уростомные мешки
Двухкомпонентный уроприемник
Уростомные мешки
Адгезивные пластины
Детский однокомпонентный уроприемник
Уростомные мешки
Средства для ухода за кожей вокруг стомы
Паста защитная герметизирующая
Очиститель
Защитный крем
Защитная пленка
Порошок абсорбирующий
Дополнительные аксессуары для уроприемников
Пояс для уроприемника
Зажимы для открытых мешков
Анальный тампон
Малый
Большой
Катетеры
Нефростомический
Лубрицированные ПВХ катетеры типа Нелатон для самокатетеризации:
Мужской, размер
Женский, размер
Детский, размер
Катетер Фолея силиконовый
Катетер Пеццера силиконовый

Врач __________________________
М.П Зав. поликлиникой __________________________

Приложение 3

Форма справки, выдаваемой лечебно-профилактическим учреждением здравоохранения инвалиду с недержанием мочи

Справка, выдаваемая лечебно-профилактическим учреждением здравоохранения инвалиду с недержанием мочи, о нуждаемости в технических средствах реабилитации

Справка № _________ от «____» _____________ 200 г. к амб. карте № _______
Наименование ЛПУ __________________________
1. Фамилия, Имя, Отчество __________________________
2. Дата рождения __________________________
3. Место жительства, при отсутствии места жительства указывается место пребывания, фактического проживания на территории Российской Федерации (указываемое подчеркнуть)
__________________________
4. Контактный телефон __________________________
5. Пол (нужное подчеркнуть): мужской, женский 6. Вес _______ 7. Объем талии ___
8. Установленный диагноз __________________________
__________________________
__________________________
9. Степень тяжести недержания мочи (нужное подчеркнуть): капельная, легкая, средняя, тяжелая, очень тяжелая 10. Суточный диурез __________________________
11. Тип недержания мочи (нужное подчеркнуть): стрессовое недержание мочи, недержание мочи при позывах, недержание мочи при переполненном мочевом пузыре, капельное недержание мочи, рефлекторное недержание мочи

12. Рекомендации по обеспечению ТСР (нужное подчеркнуть; норматив обеспечения, размер, впитываемость, объем - вписать):

Вид технического средства реабилитации Норматив обеспечения

Уропрезерватив
Размер
Мешки для сбора мочи
Ножные, объем
Прикроватные, объем
Прокладка абсорбирующая
Мужская, впитываемость
Женская, впитываемость
Катетеры для интермиттирующей катетеризации
Мужской, размер
Женский, размер
Детский, размер

Врач __________________________
М.П.Зав. поликлиникой __________________________