Инватехника

Анатомо-физиологические основы акта мочеиспускания, методы отведения мочи и формирования уростом

В целом функция мочевыводящей системы состоит в образовании и выведении мочи, что обеспечивает выведение продуктов распада жизнедеятельности организма и регулировку водного баланса. В этом процессе важнейшая физиологическая роль принадлежит почкам, где фильтруется кровь и образуется моча. Почки участвуют в поддержании постоянства концентрации активных веществ в крови, электролитного и кислотно-щелочного баланса, экскретируют продукты белкового обмена, принимают участие в процессах метаболизма углеводов и липидов, в превращении и выделении из организма токсических веществ, в регуляции системной жидкости.
Далее образовавшаяся моча по мочеточникам поступает в мочевой пузырь, где она накапливается до возникновения позыва к мочеиспусканию.
Мочевой пузырь должен опорожняться регулярно, приблизительно каждые 3-4 часа в течение дня. Количество мочеиспусканий в сутки зависит от различных причин, таких, как климатические условия, водно-питьевой режим человека, физиологическая активность и объем мочевого пузыря.
Мочевой пузырь – это полый орган, окруженный мышцами. Он расположен в нижней части брюшной полости. Внутреннее отверстие мочевого пузыря заканчивается круговой мышцей (сфинктером), которая препятствует свободному истечению мочи из мочевого пузыря.
Наружное отверстие мочевого пузыря соединяется с мочевым пузырем с помощью уретры (или мочеиспускательного канала). У женщин длина уретры составляет 3-5 см, и ее наружное отверстие располагается перед входом во влагалище, ниже клитора.
У мужчин уретра начинается от мочевого пузыря внутренним отверстием и заканчивается наружным отверстием на вершине головки полового члена. Уретра образует S-образный изгиб, и ее длина составляет 20-23 см. У мужчин уретра делится на три части: простатическую, перепончатую (мембранозную) и губчатую (пенильную). Простатический отдел проходит через предстательную железу, на задней стенке которой расположен семенной бугорок. Учитывая, что у мужчин мочеиспускательный канал выполняет две функции (вывод мочи из мочевого пузыря наружу и вывод спермы при половом акте), именно в этот отдел канала открываются семявыносящие протоки и протоки предстательной железы. Перепончатый отдел является самой узкой частью мочеиспускательного канала, которая проходит через мышцы таза. Далее начинается губчатая часть (самая длинная – около 15 см), которая окружена кавернозным телом и идет до наружного отверстия.
Мочеиспускание – периодически наступающий рефлекторный акт опорожнения мочевого пузыря. Весь цикл мочеиспускания можно разделить на две составляющие: фазу наполнения и фазу выделения мочи. Наполнение и опорожнение мочевого пузыря регулируется нервными клетками головного и спинного мозга. В фазе наполнения мочевой пузырь действует как резервуар, и в нем собирается моча. Во время наполнения сфинктер мочевого пузыря находится в сокращенном состоянии, обеспечивая высокое давление в мочеиспускательном канале, и препятствует истечению мочи. При мочеиспускании происходит сокращение мышечного слоя мочевого пузыря, одновременно наступает расслабление сфинктера и уменьшение сопротивления току мочи в мочеиспускательном канале.
В осуществлении мочеиспускания основное участие принимают гладкие мышцы мочевого пузыря и мочеиспускательного канала; поперечнополосатые мышцы наружного сфинктера и брюшного пресса имеют меньшее значение. Функция указанных мышц координируется нервной системой.
Гладким мышцам мочевого пузыря присущи автономные свойства сохранения тонуса и аккомодации к поступающей в полость пузыря моче. Это создает постоянство внутрипузырного давления на уровне, не препятствующем опорожнению верхних мочевых путей. Внутренний сфинктер мочевого пузыря, мышечный слой заднего отдела мочеиспускательного канала у мужчин и всего канала у женщин являются продолжением гладких мышц стенки пузыря. Это определяет их функцию. Удерживание мочи внутренним сфинктером есть проявление автономного, не зависящего от нервной системы, тонуса, присущего гладким мышцам мочевого пузыря. Раскрытие шейки пузыря во время мочеиспускания возникает не от расслабления внутреннего сфинктера, а в связи с сокращением пузыря.
Роль наружного сфинктера в удержании мочи обнаруживается лишь при чрезмерном наполнении пузыря или нарушении внутреннего его жома (при простатэктомии). Сокращение наружного сфинктера может быстро (в 1--2 сек.) прервать мочеиспускание, тогда как силой пузырной мышцы (детрузора) это достигается за 10-15 сек. Мышцы брюшного пресса участвуют в акте мочеиспускания в случае ослабления сократительной способности мышц мочевого пузыря.
Регулирующая роль нервной системы в акте мочеиспускания осуществляется рядом рефлексов. При наполнении мочевого пузыря (300-350 мл.) вследствие растяжения его стенок происходит раздражение заложенных в них механорецепторов. В чувствительных волокнах тазовых нервов возникают афферентные импульсы, которые поступают в спинальные центры мочеиспускания. Из бокового рога сегментов S II-SIV по тазовым нервам эфферентные импульсы возвращаются к мышце мочевого пузыря. Сокращение мышц дна пузыря и шейки приводит к укорочению и открытию последней. Мочевой пузырь приобретает шаровую форму и силой всей мускулатуры создает давление (до 60 см. вод. ст.), достаточное для его опорожнения. К этому времени от моторных невронов переднего рога S II-SIV через срамные нервы передается импульс, расслабляющий наружный свинктер. Моча, поступающая в мочеиспускательный канал, является дополнительным рефлекторным возбудителем, способствующим завершению акта мочеиспускания. Затем закрывается внешний сфинктер, а прекращение сокращения пузырной мышцы ведет к удлинению и смыканию шейки пузыря. Двигательные нервы мочевого пузыря относятся к парасимпатической нервной системе. Симпатическая иннервация, выполняя в отношении пузыря трофические функции, практически у здорового человека не влияет на акт мочеиспускания.
На уровне III, IV и V крестцовых сегментов в сером веществе расположены спинномозговые центры мочеиспускания и дефекации – centrum vesico-spinale и ano-spinale. Рефлекторная деятельность их в норме у взрослого человека регулируется до известной степени корой головного мозга через посредство путей, проходящих в боковых столбах спинного мозга, рядом с пирамидными пучками. Корковая иннервация названных центров - двухсторонняя; при одностороннем поражении бокового столба связи с корой сохраняются и расстройств мочеиспускания и дефекации не наблюдается. Необходимо поражение обоих боковых столбов, чтобы развились так называемые центральные расстройства мочеиспускания и дефекации.
Дневной диурез (суточное количество мочи) у взрослых в норме составляет 1500-2000 мл, у детей он зависит от возраста ребенка: 1 неделя – 250 мл, 1 месяц – 320 мл, 12 месяцев – 450 мл, 2-5 лет – 520 мл, 5-8 лет – 700 мл, 8-11 лет – 850 мл, 11-15 лет – 1100 мл. Нормальная емкость мочевого пузыря у взрослых составляет от 250 до 600 мл, при патологических состояниях количество мочи может достигать нескольких литров.
Общими показаниями для отведения (кишечной деривации) мочи являются:
• рак мочевого пузыря (в основном инвазивная форма);
• экстрофия мочевого пузыря;
• травмы мочевого пузыря, интерстициальный цистит в случае безуспешного консервативного лечения и (или) с исходом в сморщивание;
• туберкулез мочевого пузыря с исходом в его сморщивание;
• гиперрефлекторный нейрогенный мочевой пузырь;
• травмы уретры с формированием ее протяженной облитерации при наличии противопоказа¬ний к выполнению реконструктивных пластических операций.
Общими противопоказаниями к основным кишечным видам отведе¬ния мочи служат: нарушения функций печени и почек; короткая ожидаемая продолжительность жизни больного и др.
При планировании отведения (деривации) мочи принимаются во внимание следующие моменты: характер основного заболевания; пол, возраст и соматическое состояние пациента; функциональное состояние верхних мочевых путей; выбор отдела желудочно-кишечного тракта для создания мочевого резервуара; определение методики уретерокишечного анастомоза; необходимость предупреждения метаболических расстройств.
Для деривации мочи могут быть использованы практически все отделы желудочно-кишечного тракта за исключением двенадцатиперстной кишки, а именно: желудок, тощая кишка, подвздошная кишка, илеоцекальный сегмент, различные отделы толстой кишки.
В ФГУ НИИ урологии Росздрава была разработана рабочая классификация типов деривации мочи.

Классификация типов деривации мочи

1. Отведение мочи в непрерывный кишечник:
1.1. Уретеросигмостомия, классический вариант;
1.2. Уретеросигмостомия с формированием резервуара из сигмовидной кишки по методикам Mainz pouch II и Hassan.
2. Накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника:
2.1. Нефростомия;
2.2. Уретероуретероанастомоз с односторонней нефростомией;
2.3. Уретерокутанеостомия.
3. Накожное отведение мочи в кишечный кондуит (резервуар) без континенции («влажная» стома):
3.1. Илеокондуит – операция Bricker;
3.2. Колонкондуит - операция Mogg.
4. Накожное отведение мочи в континентный резервуар («сухая» стома):
4.1. Операция Kockpouch;
4.2. Операция Mainz pouch I;
4.3. Операция Indiana pouch;
4.4. Операция Н. AbolEnein.
5. Ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по нативной уретре:
5.1. Гастроцистопластика;
5.2. Илеоцистопластика;
5.3. Сигмоцистопластика;
5.4. Ректоцистопластика.
В зависимости от метода отведении мочи формируются различные виды уростом.

Классификация уростом

1. По расположению на теле пациента:
1.1. Поясничная область – нефростома;
1.2. Абдоминальная;
1.3. Надлобковая область – цистостома.
2. По методу формирования:
2.1. Одноствольная;
2.2. Двуствольная.
3. По технике формирования:
3.1. «Плоская»;
3.2. «Столбиком».
4. По наличию или отсутствию контролируемого оттока мочи:
4.1. «Влажная» стома;
4.2. «Сухая» стома.
5. По использованному сегменту кишки:
5.1. Илеостома
5.2. Колостома «влажная» стома;
5.3. «Сухая» стома для катетеризации (для создания континентного резервуара используются сегменты подвздошной кишки, правых отделов толстой кишки, сигмовидной кишки).
6. По клиническому прогнозу:
6.1. Временная;
6.2. Постоянная.

Метод отведения мочи в непрерывный кишечник включает уретеросигмостомию и накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника.
Уретеросигмостомия – метод отведения мочи, при котором создается анастомоз мочеточников с сигмовидной кишкой. Основными проблемами при деривации мочи в непрерывный кишечник путем уретеросигмостомии с формированием резервуара или без него являются: развитие рефлюкса и острого пиелонефрита, прогрессирование хронического пиелонефрита со снижением функции почек и возможным исходом в хроническую почечную недостаточность, стриктура анастомоза мочеточника с сигмовидной кишкой, неудержание мочи, особенно в ночное время, выраженные метаболические расстройства и гиперхлоремический ацидоз.
Накожное отведение мочи без континенции и использования кишечника включает формирование нефростомы, уретероуретроанастомоза; применение уретерокутанеостомии.
Нефростома устанавливается путем чрескожной пункционной нефро-стомии. При этом дренаж вводится непосредственно в лоханку. Показанием к проведению данного метода является обструкция мочеточника, в частности, наличие стриктуры и облитерации мочеточника, сгустка крови, конкремента, опухоли мочеточника, нарушающих отток мочи из почки. Установка нефростомы, в основном, выполняется как временный метод отведения мочи.
Уретерокутанеостомия – это метод деривации, при котором мочеточник непосредственно выводится на кожу. В случае уретероуретроанастомоза выполняется анастомозирование мочеточников с дальнейшим выведением дистального отдела одного из них на переднюю брюшную стенку. Такие операции, как уретерокутанеостомия и уретероуретроанастомоз, постепенно вытесняются из урологической практики из-за неудовлетворительных отдаленных результатов, плохого качества жизни, гибели большинства больных от хронической почечной недостаточности и уремии.
Накожное отведение мочи в кишечный кондуит (резервуар) без континенции («влажная» стома) – метод, при котором отведение мочи выполняется через резецированный участок кишечника, к проксимальному концу которого подшиваются мочеточники, а дистальный конец выводится на переднюю брюшную стенку. Отведение мочи в кондуит производится в тех случаях, когда имеются противопоказания к континентным формам деривации мочи. Этот тип деривации мочи чаще выполняется у пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и при плохом прогнозе основного заболевания. Для создания кондуита может использоваться как подвздошная, так и толстая кишка (илеоцекальный сегмент, сегмент поперечно-ободочной кишки, сигмовидная кишка). У взрослых пациентов принципиального различия нет, оба типа кишечника применяются в равной степени. У детей при выборе кишечного сегмента для кондуита предпочтение следует отдавать толстой кишке.
Операция Брикера или илеокондуит является одним из наиболее простых и широко используемых в мире методов отведения мочи. Деривация мочи в кишечный кондуит характеризуется небольшим количеством осложнений в послеоперационном периоде, смена мочеприемника не представляет большой проблемы для пациента или его родственников, техника операции хорошо разработана и достаточно широко используется. Антирефлюксная защита верхних мочевых путей при этой операции не выполняется. Однако этот тип отведения мочи имеет свои недостатки: восходящий пиелонефрит; стеноз устьев мочеточников; образование камней в кондуите; стеноз кожной стомы; развитие парастомальной грыжи. В отдаленные сроки после операции (спустя годы) возможно снижение функции почек. Среди ранних послеоперационных осложнений отмечаются: несостоятельность уретерокишечного анастомоза (в 2-4% случаев), развитие острого пиелонефрита (в 3% случаев), раннее кровотечение из кондуита (у 2% пациентов), некроз (инфаркт) кондуита (у 2% пациентов). Среди поздних осложнений преобладают следующие: хронический пиелонефрит (у 18% пациентов), стриктура уретерокишечного анастомоза (у 8% пациентов), образование камней в почках (у 7% пациентов), стеноз кожной стомы и парастомальные грыжи (у 24% пациентов). При длительных сроках наблюдения за больными, превышающими 20 лет, отмечено, что у 60% пациентов выявляется нарушение функции верхних мочевых путей, а у 7% пациентов снижение функции почек достигает такой степени, что им необходимо проведение гемодиализа. При отведении мочи в илеокондуит у детей, с течением времени, по мере взросления, количество поздних осложнений может возрастать до 86%, что обусловлено возникающими метаболическими нарушениями, пиелонефритом, нарушением роста ребенка.
Таким образом, преимуществами кишечного кондуита являются: простота выполнения и небольшое время операции (что легче переносится пожилыми и ослабленными больными), отсутствие необходимости создания антирефлюксной защиты мочеточников (что снижает вероятность развития стриктуры уретерокишечного анастомоза). Метаболические расстройства, как правило, при этом типе деривации мочи не выражены, а использование кишечного кондуита позволяет сохранить функцию почек, что особенно важно при показаниях к деривации мочи у больных с хронической почечной недостаточностью.
Проблемами отведения мочи на кожу без континенции являются: образование камней в кондуите; возникновение инфекции при использовании дренажных трубок с развитием хронического пиелонефрита и хронической почечной недостаточности; появление в результате наличия «влажной» стомы мацерации кожи, дерматитов и эрозий, что отрицательно влияет на качество жизни больных.
Для решения данных проблем, а именно: сохранения функции почек и улучшения качества жизни, применяются резервуары из изолированного сегмента слепой кишки с использованием мочеудерживающей стомы.
Накожное отведение мочи в мочеудерживающий (континентный) резервуар («сухая» стома) предусматривает создание, в отличие от «влажной стомы» из различных отделов кишечника, резервуара для сбора мочи, опорожнение которого производится через сформированную стому, выведенную на переднюю брюшную стенку. Наличие клапана для удержания мочи позволяет пациенту оставаться сухим. Для отведения мочи используются катетеры, пациент сам на протяжении дня выполняет аутокатетеризации.
Для создания континентных резервуаров используются подвздошная кишка, правые отделы толстой кишки, сигмовидная кишка. Наиболее часто используются операции Kock pouch, Indiana pouch, Mainz pouch I.
Критериями отбора пациентов для формирования континентных резервуаров являются:
• уровень физического и умственного состояния пациента, который должен позволять выполнить самокатетеризацию резервуара;
• уровень креатинина сыворотки крови, который не должен превышать 0,19 ммоль/л;
• отсутствие воспалительных заболеваний кишечника;
• достаточная длина кишечника, позволяющая выполнить резекцию кишечного сегмента необходимой длины для создания резервуара.
Для создания «сухой» стомы могут использоваться: аппендикс (принцип Митрофанова), инвагинация сегмента подвздошной кишки, баугиниевая заслонка с пликацией сегмента подвздошной кишки, приводящий сегмент подвздошной кишки с пликацией, искусственные сфинктеры, что определяется выбранной методикой операции, характером ранее произведенных операций, например аппендэктомии.
Общими требованиями к континентному механизму являются: универсальность применения, надежность, возможность повторного выполнения, малое количество осложнений.
Частота ранних осложнений отведения мочи в континентный резервуар составляет от 2,8% до 4%, поздних осложнений – от 18% до 36,3%. Среди ранних осложнений чаще встречаются такие, как несостоятельность межкишечного анастомоза и шва резервуара, механическая кишечная непроходимость, кровотечение, некроз катетеризационного клапана, тромбоэмболия. Поздними осложнениями отведения мочи в континентные кондуиты являются: разрыв резервуара, спаечная кишечная непроходимость, пиелонефрит, образование камней в резервуаре, стеноз уретерокишечных анастомозов, метаболические расстройства, стеноз кожного отдела стомы.
Выполнение отведения мочи в континентный резервуар возможно в том случае, если пациенты имеют достаточный уровень умственного развития и физического состояния для грамотного выполнения врачебных рекомендаций и самокатетеризации, если отсутствует выраженное снижение функции почек и печени, декомпенсация интеркуррентных заболеваний.
Ортотопическая пластика мочевого пузыря с мочеиспусканием по нативной уретре используется в урологии благодаря: созданию новых видов шовного материала (с большими сроками рассасывания, увеличением прочности нити и снижением её инфекционных свойств); совершенствованию анестезиологического пособия; синтезу новых высокоэффективных антибиотиков; внедрению однорядного кишечного шва в реконструктивную урологию. В данном случае выполняется замещение мочевого пузыря сегментом кишки с сохранением самостоятельного мочеиспускания по уретре. Для этих целей в настоящее время наиболее часто применяются оперативные методики, предложенные Camey, Studer, Hautmann, Skinner, Roth, AbolEnein, VIP, Kock neobladder, при которых для создания резервуара используется подвздошная кишка; Fujisawa, при которой используется сигмовидная кишка, и пластика мочевого пузыря из илеоцекального сегмента по методике Mainz pouch I (с мобилизацией резервуара и наложением анастомоза с уретрой). В настоящее время большинство оперативных методик для ортотопической цистопластики используют подвздошную или сигмовидную кишку.
Ортотопическая пластика мочевого пузыря является наиболее совершенным типом отведения мочи, обеспечивающим наилучшее качество жизни пациентов с достаточно небольшим количеством осложнений для технически сложного оперативного вмешательства.
Среди ранних осложнений наиболее часто встречаются: парез кишечника и кишечная непроходимость, послеоперационное кровотечение, нагноение раны, обструкция уретерокишечного анастомоза, несостоятельность уретерокишечного анастомоза или резервуара, острый пиелонефрит, обострение интеркуррентных заболеваний. Среди поздних осложнений встречаются: нарушение эвакуаторной функции сформированного мочевого пузыря и недержание мочи.
Недержание мочи – непроизвольное истечение мочи без позыва на мочеиспускание.
Недержание мочи подразделяется на: истинное – непроизвольное выделение мочи естественным путем; ложное – выделение мочи из противоестественных отверстий в мочевых путях; полное – непроизвольное выделение всей мочи (поступившей в мочевой пузырь) в отсутствии акта мочеиспускания, частичное – непроизвольное выделение части мочи при сокращенном акте мочеиспускания; постоянное и временное.
Причины недержания мочи можно разделить на 5 групп:
• к первой группе относятся заболевания, при которых сфинктер мочевого пузыря не способен к полному замыканию вследствие его повреждения, нарушения иннервации, склерозирования стенки мочевого пузыря, нарушения анатомических взаимоотношений органов малого таза, уретроцистоцеле, повреждения сфинктера в родах или при операциях на промежности, предстательной железе и др. Недержание мочи при этом является истинным (полным или частичным);
• вторую группу составляют заболевания, приводящие к повышению тонуса детрузора, сфинктер при этом остается нормальным. Повышенное внутрипузырное давление ведет к непроизвольному опорожнению пузыря. Подобное состояние возникает при нейрогенном мочевом пузыре, сморщенном мочевом пузыре, стрессе;
• к третьей группе причин, обуславливающих недержание мочи, относятся факторы, вызывающие вялость детрузора при нормальной функции сфинктера или его гипертонус при нормальной функции детрузора. Подобное несоответствие обусловливает так называемое недержание мочи от «переливания», именуемое чаще парадоксальной ишурией. В сущности это хроническая задержка мочеиспускания, обусловленная значительным сужением уретры, заболеваниями центральной и периферической нервной системы. Недержание мочи от переполнения мочевого пузыря может наблюдаться у детей с проявлениями патологических изменений канальцевого транспорта веществ в почках и полиурией, а также с нарушением метаболизма, выражающимся в повышенном образовании и выделении с мочой уратов, оксалатов, фосфатов и образовании кристаллических солей в моче – кристаллурии;
• к четвертой группе недержания мочи относятся заболевания, приводящие к недостаточности сфинктера мочевого пузыря и ослаблению тонуса детрузора. Эта форма недержания чаще встречается при рассеянном склерозе, менингомиелоцеле;
• пятую группу составляют врожденные и приобретенные заболевания, вызывающие ложное недержание мочи; моча при этом выделяется через дефект, образовавшийся в результате эктопии мочевого пузыря, незаращении урахуса, эктопии устья мочеточника во влагалище или уретру ниже сфинктера, врожденного пузырно-влагалищного свища. Перечисленные заболевания встречаются преимущественно у детей и в большинстве своем ведут к полному недержанию мочи.
Общепринятой является классификация недержания мочи по степени тяжести (в зависимости от количества мочи в мл, выделяемой в течение 4-х часов):
• капельная – до 50 мл;
• легкая – 50-100 мл;
• средняя – 101-200 мл;
• тяжелая – 201-300 мл;
• очень тяжелая – более 300 мл.