Физкультура

Глава 14. Реабилитация: какая она есть и какой она должна быть

«Вероятно, величайшая потребность нашего века – правильное знание физиологии нашего организма и законов, управляющих жизнью, здоровьем и болезнью. Прискорбно, что люди умирают от нарушения простых законов, когда даже элементарное знание не только помешало бы им стать пищей для земляных червей, но сделало бы всю жизнь прекрасной и содержательной».
Герберт Шелтон

В настоящее время возрос интерес к медицинской реабилитации людей, получивших травмы различного происхождения, перенесших органические заболевания различного генеза или перенесших операции, ориентированные на ремоделирование функций органов, сосудов и суставов костно-мышечной системы.
Но как показывает практика, четких правил и принципов, требующих принципиально нового подхода к медицинской реабилитации человека, получившего увечья, травмы или перенесшего операции на органах и суставах (и на позвоночнике в том числе) до сих пор не выработано. Каждый медицинский центр или клиника используют только тот арсенал средств, которым располагают, и только те методики реабилитации, которые давно существуют, видоизменяя только техническую составляющую. Например, вместо веревочных блоков на кроватях используют дорогостоящие тренажеры, моделирующие движения в суставах, но не способные ремоделировать функцию движения, заключающуюся в управлении движением через ЦНС, то есть функцию управления и рекрутирования скелетной мускулатуры организмом без ортопедических корректоров.
В подавляющем числе случаев для этих целей используются методы аппаратной физиотерапии, ЛФК, бальнеотерапии или спа-терапии, механотерапии на тренажерах с пассивным подключением функций, а также различные формы хиропрактики – от массажа до иглотерапии, от гирудотерапии до апитерапии и некоторые другие. В этих методах главным действующим фактором реабилитации выступает не больной и не его сознательные активные действия (даже в ЛФК, направленной на работу без преодоления болевой доминанты), а индивидуальные способности специалиста, предоставляющего свои услуги (массаж, мануальную терапию, иглотерапию), паллиативные возможности физиотерапевтических процедур и автоматическое управление туловищем с помощью различных аппаратов, приборов и тренажеров, не требующее волевого участия самого пациента и сознательного восстановления утраченных функций.
В Европе основу реабилитации составляет механотерапия, в которой используются активные методики по типу бобаттерапии, войттерапии. Применяется масса различных тренажеров для различных групп мышц, с компьютерным управлением и без. Там существует большое количество игровых форм реабилитации и обязательно используется робототехника типа ЛОКОМАТ, ДЖЕО и т.п., а также различные физиотерапевтические процедуры стимулирующего характера – от чрескожной электромиостимуляции до различных магнитных стимуляторов мотонейронов головного мозга.
Пациенты с позвоночно-спинномозговой травмой обязательно работают на подвесных системах «Редкорд» и других. Также используются различные подъемники и вертикализаторы, облегчающие труд реабилитологов. В процессе реабилитации применяют различные пневмокостюмы – АДЕЛИ, АТЛАНТЫ, экзоскелеты и другие механизмы. Пациенты обязательно занимаются и в бассейне, причем в бассейне, оборудованном подъемниками. Применяются также бассейны с опускающимся дном.
Альтернативным подходом к решению названных выше задач является методика современной кинезитерапии, которая принципиально отличается от ранее существующей модели (методики кинезитерапии), где активным началом выступали различные достаточно примитивные тренажеры, которые использовались на кровати больного (они используются и в настоящее время), в палате (крайне редко) и в некоторых залах ЛФК крупных клиник и больниц. При этом в качестве обязательных дополнительных методов не использовалось обучение больного преодолению болевой доминанты без НПВС (главное ноу-хау современного метода) и управлению дыхательной мускулатурой с целью снижения внутричерепного, внутрибрюшного и внутригрудного давления при выполнении силовых и стретчинговых упражнений, необходимых для полноценной медицинской реабилитации, а также методы сауна-терапии по правилам «русской бани» с применением криопроцедур в качестве необходимых и обязательных.
В общепринятой медицине четких правил медицинской реабилитации человека, получившего увечья, травмы или перенесшего операции на органах, суставах или позвоночнике, до сих пор не выработано. Каждый медицинский центр или клиника используют только тот арсенал средств, которым располагают, и только те методики реабилитации, которые давно существуют.
В Европе подход к реабилитации спинальных больных совершенно другой. Там пациентов-инвалидов готовят к жизни на коляске, то есть проводится социальная адаптация к жизни в коляске. Там с каждым пациентом много работает психолог и эрготерапевт, а в реабилитационных центрах устраиваются различные соревнования и праздники. Постепенно пациенты привыкают к мысли о том, что они тоже являются частью социума, в котором они передвигаются на колясках. Там вся среда доступна (адаптирована для «колясочников») – улицы, подъезды домов и квартиры. И у них нет мотивированного желания встать и ходить, более того – это становится им материально невыгодно. У таких пациентов есть специальная медицинская страховка, они получают большую пенсию, а их родственники-опекуны получают значимую социальную помощь.
Инвалидам-колясочникам за счет государства производят переоборудование частных домов, их переселяют в удобные районы, они получают бесплатный автотранспорт или материальную помощь на переоборудование и обслуживание своего автомобиля.
Можно отметить, что существует такое понятие, как мультидисциплинарная бригада по работе со спинальными больными. В нее входят:
1. Ведущий врач и координатор – врач-невролог
2. Врач – ортопед-травматолог
3. Терапевт-кардиолог
4. Уролог (так как у всех пациентов имеются расстройства тазовых органов)
5. Врач ЛФК и спортивной медицины
6. Врач-физиотерапевт
7. Инструктор – методист ЛФК
8. Эрготерапевт – специалист по социальной и бытовой реабилитации больных
9. Медицинская сестра
10. Клинический психолог
11. Массажист
12. Физиотерапевтическая сестра
13. Иглорефлексотерапевт
Главная задача реабилитации – восстановление достаточной работоспособности.
В Канаде и США такая бригада должна работать по мировым стандартам с каждым пациентом с выраженным нарушением двигательной активности. В настоящее время такие бригады действительно есть в крупных специализированных реабилитационных центрах России, Европы, Израиля, Канады и США.
В Израиле реабилитация спинальных больных начинается довольно рано. Операции проводят в одной клинике хирургического профиля, а через 5–7 дней (после снятия швов) пациента переводят в специализированный реабилитационный центр. Там с пациентом работает психолог и проводятся дополнительные обследования – от электромиографии до доскональных шкал и диаграмм, определяющих полную картину функциональной активности пациента. Документации много, шкалы и диаграммы заполняются ежедневно, но процедур, к сожалению, мало: строго 45 минут ЛФК, строго 20 минут массаж, а также некоторые виды механотерапии и некоторые виды физиотерапевтических процедур. В Израиле пациентов доводят до возможности ходить в ортезах и туторах на ходунках или костылях под локоть – «канатках», и на этом реабилитация заканчивается. Без ортезов, корсетов и туторов пациенты передвигаться боятся.
Хочется отметить, что в США и Канаде ранней реабилитации спинальных больных и пациентов с черепно-мозговыми травмами уделяется максимальное внимание: реабилитолог приходит в реанимационное отделение сразу после выхода пациента из наркоза, даже если стоит трахеостома. В реанимационном отделении пациента с трахеостомой и с подключенными проводами и системами мониторинга начинают вертикализировать прямо в кровати. У каждой кровати есть пульт, и реабилитолог начинает поднимать кровать и регулировать угол наклона, доводя до полной вертикализации в 90 градусов. Такое раннее начало реабилитации в последующем дает положительный эффект и хорошую положительную динамику.
В Китае, Таиланде и Индии для реабилитации таких пациентов применяется в основном восточная медицина. С точки зрения европейца она кажется довольно примитивной, но тем не менее является достаточно эффективной. Там используются различные виды массажа: аюрведический, точечный, биоэнергетический и т.д. Используются различные виды рефлексотерапии – иглоукалывание, прижигания, моксотерапия, су-джок и другое. Используется гимнастика цигун, элементы ушу. Все это приносит результаты: восстанавливаются импульсы, пробуждается тело, начинает восстанавливаться работа мышц. Таким образом, выполняется задача реабилитации – восстановление достаточной трудоспособности.

Реабилитация после спинальных травм

Когда бы ни были начаты реабилитационные мероприятия, они уже запоздали. Если человек получил спинальную травму, то для него значим каждый день. Как правило, на ранних сроках лечения врачи рекомендуют пациенту лежать неподвижно, но сроки для этого называются разные. К сожалению, за это время в суставах появляются контрактуры и анкилозы, мышцы и связки укорачиваются, и реабилитация становится и дольше, и тяжелее как для пациента, так и для реабилитолога.
Спинальная травма – это травма и позвоночника, и спинного мозга, поэтому пациент должен начинать реабилитацию сразу же после выхода из наркоза.
При ранней реабилитации рекомендована дыхательная гимнастика и пассивные движения. Но врачи часто назначают магнитотерапию, барокамеру, электрофорезы с различными медикаментами или электромиостимуляцию, при этом совершенно не думая о том, что организм испытал спинальный шок и головной мозг заблокировал проведение импульсов к парализованным мышцам и телу. После операции к пациенту приходит нейрохирург или хирург-травматолог проверить сухожильные рефлексы, которые, как правило, отсутствуют. Врач просит пациента выполнить движение пальцами ног, а «шейников» – и пальцами рук. После травмы, оперативного вмешательства или установки металлических конструкций в организме в 90 % случаев происходят регрессивные процессы, в результате которых страдают все виды чувствительности, а также страдает кровоснабжение, особенно в дистальных отделах конечностей. По этой причине движения пальцев ног и рук у больного однозначно не получаются, после чего врач рассказывает пациенту о том, что он никогда не встанет, что ему надо привыкать лежать в кровати, и в лучшем случае он когда-нибудь сможет передвигаться на коляске. Не каждый человек может выдержать такой приговор. Не каждый супруг или супруга захотят посвятить свою жизнь уходу за парализованным родственником. Это большая психологическая травма: такой приговор блокирует волю пациента и убивает у него желание жить и восстанавливаться, что совершенно недопустимо в его ситуации.
У врачей и реабилитологов существует мнение, что мозг вспомнит движение – для этого надо лежа с закрытыми глазами заставлять свои мышцы напрягаться. У пациентов лежа проходят многие дни, месяцы, годы…
В СНГ и Европе большое внимание уделяется также робототехнике по типу ЛОКОМАТ или ДЖЕО. Пациента вынимают из постели, вставляют в ЛОКОМАТ, который теоретически должен восстановить мышечную память и стереотип ходьбы. Но пациент болтается в этом ЛОКОМАТе, а функция ходьбы у него не восстанавливается.
Я утверждаю, что при спинальной травме функция ходьбы в головном мозге, к сожалению, стирается. Мы постоянно проводим обследование всех наших пациентов, которые начали у нас ходить самостоятельно в различные сроки после различных видов травм. Мы делали электромиографию обычную и игольчатую. Эти исследования проводила врач, которая уже 20 лет занимается только ЭМГ. Мы увидели, что у ходячих больных кортикоспинальный путь не восстановлен: показатели проведения импульсов по кортикоспинальным путям – нули. Мы провели очень много исследований ЭМГ, но такие данные повторялись у каждого нашего пациента примерно до 6–8 месяцев после начала ходьбы. О чем это говорит? Это говорит о том, что формируются новые спиноспинальные пути – коллатеральные, запасные, которые берут на себя функцию формирования двигательной активности. Это опровергает догмы неврологии. Исследования продолжаются, и когда мы выявим это у тысячи пациентов, можно будет говорить о настоящем открытии в неврологии.
При спинальной травме пациент должен начинать реабилитацию сразу же после выхода из наркоза. В этом случае при ранней реабилитации рекомендована дыхательная гимнастика и пассивные движения.
Я хочу остановиться на всевозможных средствах реабилитации, которыми увлекаются пациенты со спинальными травмами и которые мы категорически не применяем. К ним относятся:
1. Ортезы, туторы, корсеты.
2. Специальные кресла и подъемники.
3. Параподиумы, имитроны, вертикализаторы.
4. Робототехника по типу ЛОКОМАТ и ДЖЕО.
5. Экзоскелеты.
6. Чипы стимулирующие, обезболивающие, баклофеновые и морфиновые помпы.
7. Стволовые клетки (внутривенно, подкожно или эндолюмбально).
8. Ревитализация – введение различных веществ (яичный белок, горячее молоко, озонотерапия по точкам и паравертебрально, медикаментозные препараты паравертебрально, гирудотерапия).
9. Иппотерапия, дельфинотерапия, а сейчас еще придумали и канистерапию – лечение собаками.
Современная кинезитерапия, применяемая в России, Казахстане и Беларуси для медицинской реабилитации лиц, перенесших различного рода травмы и операции, содержит следующую концепцию:
1) Главным действующим фактором восстановления здоровья, физической реабилитации и функционального ремоделирования после травм, операций на различных органах и системах является сам пациент (больной, пострадавший). Только при активизации волевого начала самого пациента возможно применение методов и средств, способствующих восстановлению (даже частичному – при потере органа) его систем, суставов и частично органов.
2) Основным принципом применения указанных ниже методов является принцип последовательности и постепенности: от простого к сложному, от легкого к тяжелому.
3) В качестве основного технического средства для вышеуказанных целей используется МТБ I–IV (многофункциональный тренажер Бубновского, полезная модель № 23052 от Российского агентства по патентам и товарным знакам) и его разновидности. Данный тренажер создан на основе современных технологий, и он обладает рядом свойств, незаменимых для целей медицинской реабилитации и функционального ремоделирования функций движения.
Основными динамическими характеристиками данного тренажера являются следующие:
• декомпрессионное действие на суставные поверхности и позвоночный столб, позволяющее осуществлять движения из разных исходных положений при поврежденных, имплантированных или подвергшихся дегенеративным поражениям суставах, в том числе и на позвоночнике в остром, подостром и запущенном по времени от начала повреждения периодах;
• антигравитационное действие, позволяющее при выполнении любых силовых и стретчинговых движений улучшать систему кровообращения (прежде всего венозного) и микроциркуляцию, а значит, снимать неадекватную нагрузку с сердечной мышцы и, следовательно, обеспечивать возможность пациентам с сопутствующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а также после операций на сосудах (стентирование, АКШ и других) выполнять упражнения, входящие в методику физической реабилитации;
• шкала отягощений на тренажере моделируется от минимального (2,5–5 кг) до субмаксимальных (60–80 кг) при различной (удобной) трансформации размеров тренажера;
• в качестве основного лечебного фактора в современной кинезитерапии используется скелетная мускулатура.

Болезнь как дистрофия

Применение МТБ I–IV как основного технического средства для целей физической реабилитации основано на патоморфологических изменениях, происходящих в организме человека при неиспользовании скелетной мускулатуры. Данный феномен (неиспользование скелетной мускулатуры) приводит к дистрофическим изменениям и последующему выключению функций в зоне неиспользования, так как кровеносные сосуды и капиллярная сеть (в том числе и лимфатические сосуды) проходят между мышечными волокнами параллельно им в составе соединительнотканных прослоек, поэтому даже непродолжительное выключение насосного действия мышечной системы приводит к нарушению трофики тканей и саморегуляции организма, т.е. метаболизма.
При неиспользовании скелетной мускулатуры развиваются дегенеративные и необратимые явления в соединительных тканях сосудов, хрящей и костей (рубцово-спаечные изменения). Это приводит к развитию дегенеративных и ишемических явлений костно-мышечной системы и сердечно-сосудистой системы, а в дальнейшем – к тяжелым прогнозам в вопросах самообслуживания.

Невропатологи забыли про мышцы…

Известно, что неиспользование скелетной мускулатуры приводит к ухудшению состояния органов и систем. Поэтому активизация действий самого пациента и рекрутирование его мышечной системы на волевом уровне помогает быстро возвращать последнему веру в свои собственные силы, что является одним из основных факторов успеха медицинской реабилитации. Все поперечнополосатые мышцы содержат инкапсулированные проприорецепторы – так называемые мышечные веретена, в которые проникают чувствительные нервные волокна, воспринимающие изменение длины (натяжение) и подающие болевой сигнал. То есть это является реакцией в ответ на активизацию насосной функции скелетной мускулатуры.
В свою очередь, нервные волокна передают эту информацию в спинной мозг, в котором и формируются рефлексы различной сложности (хождение, регуляция мышц-антагонистов). В сухожилиях, около участков вхождения мышечных волокон (мышечно-сухожильных соединений) сухожильные органы Гольджи (проприорецепция) регулируют объем усилий, необходимых для выполнения движений при различных мышечных усилиях. Таким образом, при поражении нервно-мышечных путей при травме, операции или болезни активным (волевым) усилием включается обратная связь, и это способствует восстановлению процессов саморегуляции и нервно-мышечных соединений.
Одно нервное волокно (аксон) может иннервировать несколько мышечных волокон (двигательных, моторных единиц – ДЕ). В крупных мышцах (например, конечностей) один аксон иннервирует до 100 отдельных мышечных волокон. Но в настоящее время при травмах позвоночника и компрессионных переломах используются хирургические способы реабилитации с простой депривацией мышц, внедрением стабилизирующих имплантов на позвоночно-двигательные сегменты и ряд других способов дезактивации глубоких мышц позвоночника (например, при сколиозах у детей), которые приводят к атрофии волокон и параличу нижних конечностей в ранние сроки после травмы или операции.
При неиспользовании скелетной мускулатуры развиваются дегенеративные и необратимые явления в соединительных тканях сосудов, хрящей и костей, которые приводят к развитию дегенеративных и ишемических явлений костно-мышечной системы и сердечно-сосудистой системы, а в дальнейшем – к тяжелым прогнозам в вопросах самообслуживания.
Итак, подведем итог.
Недооценка восстановительной и пластической функции скелетной мускулатуры, ее неиспользование или некорректное (пассивное) использование приводит к тяжелым, а порой и необратимым изменениям в организме. На этом фоне правильное и полноценное использование методов современной кинезитерапии приводит к желаемым для пациента результатам – восстановлению двигательных функций и возможности компенсации или субкомпенсации утраченных функций. Это происходит за счет применения принципов физической реабилитации, основанной на волевом участии самого пациента в процессе восстановления. В этом случае проводится обучение пациента приемам дыхательной релаксации, а в процессе реабилитации используются современные тренажеры декомпрессионного и антигравитационного действия. В дальнейшем, на этапе долечивания после стационара, начинают применяться силовые тренажеры императивного локального и узколокального действия, которые есть в любом тренажерном зале. Кроме этого в реабилитационном процессе обязательно применяются вспомогательные средства из разряда естественной физиотерапии: сауна-терапия, криотерапия, пантотерапия, различные формы массажа и спа-процедуры.
Чем больше мы работаем с неходящими пациентами, тем больше реабилитационных приемов для более качественного и быстрого восстановления подсказывает нам организм человека. Травмы не бывают одинаковыми, поэтому нужно смотреть на проблемы неходячих пациентов с точки зрения кинезитерапевта, работающего не столько с локальной проблемой (например, неспособностью встать и пойти именно сегодня), а прежде всего со всем организмом пациента в целом. Подходя к проблеме с этой точки зрения, в первые дни реабилитации мы стали уделять огромное внимание упражнениям, направленным на управление дыхательными мышцами (далее об этом и напоминать не обязательно: все делают правильно).
Мы также ушли от статических исходных положений, заменив их в большей мере на динамические, с подвижной опорой. В таком случае быстрее включается мозжечковая (координационная) регуляция движений и улучшается управление мышцами. Мы активно включаем в программу силовые тренажеры из основного зала. Это, помимо прочего, способствует мобилизации пациентов, проходящих кинезитерапию при болях в спине. Мы меняем ритмы, серии, акценты, и такое разнообразие всегда плодотворно действует на психологическую уверенность пациентов.