Физкультура

б) Методика применения физических упражнений при детского церебральных параличах

Ведущим методом лечения детей с церебральными па-раличами является лечебная физкультура, включающая физические упражнения в воде, лечебную гимнастику, массаж, обучение ходьбе и бытовому самообслуживанию, В процессе проведения восстановительного лечения используются также трудотерапия, ортопедические мероприятия и лечение положением, а также лекарственная терапия.
Большие компенсаторные возможности детского организма позволяют добиться путем усиления влияния коры головного Лфзга и улучшения центральной регуляции движений снижения функции подкорковых образований и уменьшения гинертонуса мышц.
Методика лечебной физкультуры (С. А. Бортфельд, 1955; М. Б. Эйдннова, Е. Н. Правдина-Вннарская, 1952; Bobath, 1952; Fay, 1954; Kabat, 1953; Lindeman, J963) основана на возможности улучшения координации движений и подавления патологических рефлекторных механизмов в процессе выполнения больным специальных физических упражнений.
Выполнение активных физических упражнений возможно лишь на фоне расслабления спастически напряженных мышц, стабилизирующих движения в суставах, и более правильного распределения тонуса мышц.
В развитии функции двигательного аппарата мы различаем три основных последовательных этапа: 1) выработки элементарных произвольных движений (координированной работы основных мышечных групп), 2) восстановления более сложной общей координации (возможности выполнения движений одновременно в нескольких суставах, ритмичности и соразмеренностн движений), 3) воспитания комплексных движений (жест, бытовые, трудовые навыки, навык ходьбы).
Закрепление нового двигательного стереотипа (его ав-томатизация) достигается в процессе проведения длительной систематической тренировки. Параллельно у ребенка развиваются статические и локомоторные функции: ста-билизация положения головы, изменение положения корпуса и удерживание его в определенном положеппп, сидение, стояние и передвижение на четвереньках, стояние и передвижение на коленях, стояние и ходьба. Одновременно решаются задачи предупреждения и устранения вторичных изменений суставпо СвязочНо-мышечного аппарата посредством применения специальных положений. Обязательным условием, определяющим успешность лечения, является использование мероприятий, направленных на улучшение общего психического и физического развития ребенка.
Основной формой применения лечебной физической культуры являются активные физические упражнения, дополняемые пассивными движениями и леченпем положением. Последнее используется как для создания наиболее благоприятных исходных положений для выполнения движении и подавления проявлений патологических рефлекторных механизмов, так п для предупреждения развития деформаций в суставах. Имеются две основные задачи, на решение которых направлена методика лечебной физкультуры: 1) расширить двигательные возможности ребенка путем улучшения координации движений, 2) воспитать у больного статические и локомоторные функции.
Построение занятий лечебной гимнастикой проводится с учетом клинических проявлений болезни, развития ста- тико-динамичеекпх функций и особенностей возрастного развития ребенка.

Восстановление координации движений

Выполнению активных движений мешает спастическое напряжение мышц и неравномерное распределение тонуса. В связи с этим обязательным условием для проведения лечебной гимнастики является расслабление мышц.
Наиболее целесообразным исходным положением для физических упражнении с точки зрения лучшего расслабления мышц является горизонтальное положение, которое наиболее устойчиво и при котором центр тяжести тела расположен более низко. Внешние раздражения расширяют зону иррадиации двигательной реакцпи. Поэтому расслаблению мышц способствует создание для больного условий «комфорта» (спокойная обстановка, отсутствие шума, соответствующая температура воздуха в помещении, мягкий матрац для выполнения лечебной гимнастики, небольшая по,тушка под головой). Расслаблению напряженных мышц (четырехглавой, икроножной и др.) помогает сближение точек пх прикрепления пассивным путем (например, тыльное сгибание стопы лучше удается при согнуТом коленном суставе, способствующем расслаблению икроножной мышцы).
Выработка у больного умения расслаблять мышцы до-стигается посредством создания представления о контрасте между ее напряжением и расслаблением (вначале добиваются напряжения мышц на более полноценной конечности).
Лучшей средой для выполнения физических упражнений является теплая вода, поэтому лечебную гимпастпку прп выраженных спастических явлениях рекомендуется проводить в ванне.
В этом же направлении действует легкий массаж мышц, тонус которых повышен (преимущественно прием поглаживания). Необходимо также учесть, что упражнения, сочетаемые с выдохом, сопровождаются лучшпм расслаблением мышц.
Прп проведении лечебной гимнастики следует по возможности избегать прикосновения руками к телу больного ребенка, так как это может вызвать усиление рефлекторного напряжения мускулатуры. Определенную положительную роль играют пассивные движения небольшой амплитуды, сопровождаемые легким сотрясением конечности.
При проведении лечебной гимнастики необходимо, стремясь к нормализации тонуса, учесть влияние положения головы, туловища и конечностей на распределение мышечного тонуса (зависимость между позой больного и тонусом мышц). Должны быть выбраны положения, препятствующие проявлению патологических рефлекторных механизмов. Для снижепия тонуса сгибателей более целесообразно положение лежа па спине. Должно быть использовано влияние положения головы на тонус мышц конечностей: при пассивном сгибании головы повышается тонус в сгибателях рук и разгибателях ног, прп разгибании головы - наоборот; на стороне поворота головы повышен тонус экстензоров руки и снижен тонус флексоров. Прп вертикальном положении грудного ребенка головой вниз и сгибании в тазобедренных суставах выпрямляется голова и корпус. При опускании ребенка в положение животом вниз ближе к полу вытягиваются руки («готовность к прыжку»)'. При соприкосновении подошвы с полом наблюдается вытягивание ноги. Согнутое положение одной ноги ведет к разгибанию и ротации внутрь другой. Необходимо учесть также, что грудной ребенок стремится видеть и слышать говорящего - это помогает ориентировке всего тела в пространстве.
Воспитание у больного элементарных произвольных движении достигается аналитическим путем: упражнения производятся вначале в одном определенном направлении и в ограниченном числе суставов. Таким образом восстанавливается координированная работа мышц-антагонистов. На этом этапе выработки координации движения должны быть облегченными (выполняться в условиях опоры на поверхность кушеткп, с поддержкой и помощью). Упражнения проводятся дифференцированно, с учетом распределения тонуса в основных мышечных группах, а именно: повышенного большей частью тонуса сгибателей тазобедренного сустава, приводящих мышц бедра, сгибателей коленного п голеностопного суставов, приводящих мышц плеча, сгибателей локтевого сустава, пронаторов, сгибателей кисти и пальцев. Желателен медленный темп при выполнении движений в связи с резко выраженным" ре-флексом на растягивание мышцы, более длительным скрытым периодом возбуждения, недостаточно четкой координацией.
Дальнейшим этапом на путп улучшения координации движений (после того как больной овладел элементарными произвольными движениями) является воспитание коор-динированной работы мышц-антагонистов и мышц-синер- гистов, мышц, несущих фазовую - динамическую и статическую функцию, и улучшение общей координации движений.
Постепенно комплекс выполняемых больным упражнений дополняется движениями, производимыми одновременно в двух и большем числе суставов, а также движениями двумя конечностями одновременно.
Постепенно вырабатывается определенный ритм и точность движений. Выполнение упражнений под громкий счет самого больного мобилизует его волю, создает известный темп. Воспитание точности движений достигается выполнением целенаправленных заданий (например, надеть колесо на башенку, прикоснуться ногой к мя- чу и др.).
В этот период используются упражнения, требующие последовательного включения различных мышечных групп в Двигательную функцию и чередования фаз напряжения и расслабления (круговое движение стопой, передача - ловля - бросок мяча).
Заключительной задачей данного этапа является выработка быстроты реакции - умения своевременно расслаблять мышцы (например, уронить мяч по сигналу). Устранению пространственных двигательных расстройств, восстановлению чувства стереогиоза помогают упражнения с мячом, гимнастической палкой, на захватывание мелких предметов.
С улучшением общей координации движений приступают к выработке у больного комплексных движений, связанных с жестом, бытовымп, трудовыми навыками, а также навыком ходьбы.
Восстановление комплексных движений руки с участием различных мышечных групп достигается не только в ходе проведения лечебной гимнастики, но и при занятиях с воспитателем, в повседневной жизни. К подобным движениям можно, например, отнестп помахивание рукой при прощании. Могут быть использованы п более сложные по смысловому значению движения, например жест, выражающий удивление (пожатие плечами) и т.д. К бытовым навыкам, необходимым ребенку, относятся следующие: одевание одежды и обуви, пользование ложкой, вилкой во время еды, уборка постели. Воспитание навыков самообслуживания в быту производится с учетом уровня физического п психического развития ребенка данной возрастной группы в сопоставлении с клинической картиной заболевания, способностью захватывать п удерживать различные предметы.
Большую роль в улучшении координации, снятии общего торможения, увеличении подвижности больного играет также воспитание трудовых навыков (Jentschura, 1961; Thorn, 1960).
Необходимо различать трудовые процессы общего и специального характера. К первой группе относятся уборка помещения, садовые работы. Специальные работы подбираются в соответствии с уровнем возрастного развития и двигательными возможностями ребенка. При работе с пластилином, глиной вначале следует лепить простые по форме фигуры: кубик, цилиндр, шар, а затем более сложные (например, ягоды). Рисование также следует начинать с элементарных рисунков (прямая лннпя, прямоугольник, треугольник, круг); полезно раскрашивание.
Восстановлению координированной функции верхней конечности (особенно пальцев) способствуют также работа по сборке деталей конструктора, вырезывание, плетение, различные картонажные работы. Трудовые процессы полезны н для воспитания у ребенка различных умений, которые могут быть пригодны в дальнейшей жизни, помогут восстановлению трудоспособности.

Выработка у ребенка статических и локомоторных функций

Последовательными зтапамп восстановления статических функций являются следующие: 1) воспитать у ребенка умение удерживать голову, 2) стабилизировать положение корпуса, 3) научнть стоять и передвигаться на четвереньках, 4) научить стоять и передвигаться на коленях, 5) научнть стоять и ходить.

Для развития статических функций исходным является положение на животе с приподнятой головой и разогнутым корпусом. Тренируется также способность удерживать голову в прямом положении при поднимании корпуса (вначале слегка придерживая больного за руки, а затем с опорой на них) из положения лежа на сппне. В положении лежа производятся упражнения, укрепляющие мышцы, особенно необходимые при ходьбе (мышцы спины, ягодичные мышцы, разгибатели коленного сустава). В зтом же положении обучают больного фазным движениям ног (попеременное поднимание ног, сгибание в тазобедренном суставе и разгибание в коленном суставе, попеременное давление стопами на рукп методиста и др.), сочетая их с движениями рук. Таким образом постепенно налаживаются реципрокные движения. В положении лежа больной осваивает поворот корпуса.
альнейшим этапом їв овладении статико-моторнымп качествами является обучение больного сидению, вначале по-турецки (фиксируя ноги мешками с песком), на корточках, а затем на стуле с отклоненной кзадп высокой спинкой (рис. 86), подлокотниками и опорой для стоп. Для обучения сидению детей младшего возраста может быть использован резиновый круг.
Следующий этап - это сидение со свешенными ногамп. Это положение используется для выработки правильной осанки (правильного положения головы, корпуса) и сво-

бодных движений в коленных суставах, имитирующих ходьбу.
Подготовительным упражнением к вставанию является положение лежа с опорой на руки, сидя на пятках, стояпне с поддержкой лямками. В положении на четвереньках производится свободное вытягивание руки и ноги, осваиваются элементы ползания. Прп ходьбе на четвереньках попеременно отрабатывают движения левой и правой ногой, необходимые прп ходьбе (рпс. 87). Наиболее простыми упражнениями в передвижении на четвереньках являются подтягивание к рукам одновременно обеих ног; затем ребенок осваивает ходьбу с чередованием движений рукп и ноги.
Последним упражнением из ряда подготавливающих к ходьбе является положение на коленях, вырабатывающее устойчивость, равновесие, способность удерживать теЛо в вертикальном положении. Вначале рекомендуется при стоянки на коленях фиксировать таз больного (особенно при свободных движениях руками). Тренируют умение

больного переносить вес тела с одного колена па другое и способность ходить при поддержке за руки.
Следующим сложным этапом является обучение стоянию, вначале у гимнастической стенки, у окна, у стола, при фиксации колейных суставов гипсовыми лонгетами. Устойчивость прп стоянии повышает расширение поверхности опоры (положение ног, обувь с широким каблуком, давление методиста на гребни подвздошных костей и над- плечья больного). Больной переносит вес тела вперед, назад, в стороны, учится балансировать корпусом и только после этого, опираясь о неподвижную опору, обучается выносу ноги вперед, в сторону. В процессе обучения стоянию используются специальные приспособления (рис. 88).
Последним, наиболее ответственным периодом является обучение ходьбе (С. А. Бортфельд, 1948). Ходьба как ло-

комоторный акт является сложным движением, состоящим из: 1) рефлексов положения и поддержки тела, 2) фазных движений нижних конечностей (переносная и опорная фа зы). Обучение ходьбе делится на ряд этапов: 1) обучение элементам шага (сгибание в тазобедренном суставе, разгибание в коленном суставе, опора на пятку, толчок носком ногп) между параллельными брусьями, 2) ходьба между поручнями вперед (рис. 89), боком, 3) ходьба с опорой двумя руками на перемещаемое в момент ходьбы приспособление - сани-каталку (рис. 90) и др., 4) ходьба с опорой на приспособление, переставляемое больным вначале двумя руками одновременно, а затем попеременно левой и правой рукой в сочетании с шагом ногой.
Выработке соразмеренностн движений при ходьбе (необходимая длина шага, правильное расстояние между стопами) и обучению ходьбе в определенном направлении

помогает усиление зрительного контроля за движением, компенсирующего нарушение функции двигательного ана-лизатора. Последнее достигается путем использования следовых дорожек, дорожек с перекладинами и т.д. В процессе ходьбы у ребенка вырабатывается умение преодолевать различные препятствия - горку, канавку, тротуар (рис. 91), при ходьбе по местности с различным рельефом. При воспитании походки обращают внимание на ходьбу под счет, в определенном ритме (под музыку). Следует подчеркнуть, что правильная ходьба с опорой на поручни предпочтительнее, чем быстрое свободное передвижение, но с порочным положением туловища и ног.
Помимо мероприятий, направленных на улучшение координации движений и выработку у ребенка статических

функций, используются различные положения, предупреждающие развитие вторичных изменений в суставно-мы- шечном аппарате (в виде контрактур) и способствующие постепенному растягиванию сокращенных мышц. К подобным положениям относятся: 1) положенпе лежа на спине с разведенными ногами с использованием специальной л1ины, 2) положение на спине с грузом (мешком с песком) на коленных суставах, 3) положение лежа на животе jc грузом на таз (рпс. 92), 4) положение лежа на животе с подтянутой ногой, 5) положение сидя по-турецки с грузом на коленных суставах.
Прп наклонности к образованию контрактур в суставах верхних конечностей может быть рекомендовано положение лежа на сппне со слегка разогнутым положением головы. отведенной и разогнутой в локтевом суставе рукой.

В процессе использования специальных положений мо- гуть быть применены приспособления для деротации бедра п предплечья, шпны для разведения бедра, поддержки стоп (рис. 93). Коррекция положением сочетается с пассивными упражнениями, производимыми в определенном направлении в медленном темпе и направленными также на растягивание мышц.
Перечисленные лечебные мероприятия могут быть эф-фективны лишь на фоне режпма, улучшающего общее физическое и умственное развитие ребенка. Положительное значение имеют прогулки на воздухе в загородных условиях, занятия с педагогом, расширяющие кругозор детей, общение с другими детьми в процессе игр (рис. 94). Необходимо также использовать элементы спорта в виде игры в мяч, ходьбы на лыжах и др.