Физкультура

в) Методика применения физических упражнений при хирургическом лечении полиомиелита

В поздней стадпи болезни особенно большие возможности открывает восстановительное лечение, проводимое в сочетании с хирургическим лечением. При изолированном выпадении функции отдельных мышц используется операция сухожильно-мышечной пересадки - парализованная мышца заменяется функционально полноценным антагонистом или спнергпстом (изменяется место прикрепления мышц).
В методике лечебной физкультуры в подобных случаях различают три этапа: дооперацпонной подготовки, выработки новой функции мышц п закрепления нового навыка в процессе проводимой специальной тренировки. В доопе- рационном периоде с помощью физических упражнений восстанавливается пассивная подвижность в суставах, укрепляются мышцы, намеченные к перемещению, воспитывается умение дифференцированно напрягать и расслаблять определенные мышцы. После операции в гипсовой повязке прорезают окно (рис. 79) в соответствии с проек-цией брюшка пересаженной мышцы для пальпаторного контроля степени ее напряжения. Напряжение пересаженной мышцы достигается вначале через попытку выполнить «старое» движение. Б силу сохранившихся нервньїх Свяйеп это приводит к напряжению мышцы. Б дальнейшем на основе мышечного чувства вырабатывается новая функция мышцы - ее напряжение, адекватное попытке выполнить новое движение.

После снятия гипсовой повязки для завершения перестройки функции пересаженной мышцы применяют приемы, основанные на усилении мышечного чувства (рис. 80), - прощупывание мышцы, ее легкое сжатие и растягивание, легкое противодействие движению, а также пассивные движения в суставе.
Зрительный контроль используется для коррекции возникшего «нового» движения с участием пересаженной мышцы (рпс. 81) (на раннпх этапах контроль зрения мешает больному, дезориентирует его). Достигнутый двигательный эффект закрепляется в результате длительно проводимой тренировки: в воде, с опорой оперированной конечности на полированную панель, а затем при легкой дополнительной нагрузке и в процессе ходьбы (3. П. Ману- хпна, 1959). По нашим наблюдениям, более раннее назначение движений в теплой воде в связи с расслаблением мышц снижает про- приоцептнвную ак-тивность и тормозит выработку нового движения.
Нами (А. Ф. Кап- телин, 1963) изучены функциональные ре-зультаты после 202 пересадок мышц на нижних конечностях и последующего вос-становительного ле-чения у детей и взрослых в резидуальном периоде полиомиели-та, оперированных в ортопедических от-делениях Централь-ного института трав-матологии и ортопедии.
Полученные дан-ные указывают на более благоприятный функциональный ре-зультат у больных, пользовавшихся вос-становительным ле-чением по методике.
Рис. 80. Приемы, усили-вающие мышечно-су- ставное чувство. Пассив-ное движение (а); легкое сжатие мышцы (б); противодействие движе-нию (в); при пересадке передней болыпеберповой мыгацы на наружный край стопы и легкое растягивание мышцы (г) прп пересадке сгпбатель-ной коленного сустава на надколенник.

приоцептпвных восприятий с пересаженных мышц. Наименее четкая функция отмечена при пересадке мышцы- антагониста у детей (например, m. peroneus longus на внутренний край стопы прп вальгусной установке ее).

Ход функциональной перестройки пересаженной мышцы на различных этапах восстановительного лечения по разработанной методике иллюстрируют миограммы электрической активности передней большеберцовой мышцы до и после сухожильно-мышечной пластики у больного с паралитической косолапостью (рис. 82 а, б, в, г).
Уже через 25 дней после пересадки мышцы заметны четкие изменения в электромпограммах, соответствующие новым координационным взаимоотношениям.
При необратимом параличе дельтовидной мышцы с целью восстановления отведения руки предпринимаются артродез плечевого сустава с целью сращения головки

плечевой кости с суставной впадиной лопатки. После операции отведение рукп происходит за счет вращения лопатки - функции передней зубчатой мышцы и верхней порции трапециевидпоп мышцы. До операции физические упражнения направлены на укрепление передней зубчатой и трапециевидной мыши путем выполнения упражнении с противодействием (вытягивание руки с выдвижением плечевого пояса вперед, поднимание надпле-чий-рис. 83), а также на укрепление ослабленных мышц плеча, предплечья и кисти. Кроме того, необходима коррекция часто наблюдающегося при парезе дельтовидной мышцы ком пенсаторного сколиоза.

Производится избпра тельный массаж мыши пораженной конечности, надплечий, грудной клетки (соответственно локализации передней зубчатой и трапециевидной мышц) и спи-ны. В перпод анкилози- ровання плечевого сустава (иммобилизации руки гипсовой повязкой) производится изо-метрическое напряжение мышц руки, применяются упражнения, расширяющие грудную клетку, п общеукрепляющие упражнения. После замены гипсовой повязки пластмассовой или проволочной шиной (прп соответствующих данных рентгенологического контроля, указывающих на консолидацию лопатки и плечевой кости) создаются условия для более широкого использования функционального метода лечеппя. Больной производит попытку отвести руку (удержать плечо на весу), выполняет облегченные движения в локтевом и лучезапястном суставах, суставах пальцев в условиях поддержки

руки шиной (рис. 84). Параллельно с этим производится массаж мышц межлопаточной области, задне-наружной поверхности грудной клетки, мышц плеча, предплечья и кисти. Постепенно в условиях поддержки шиной, снабженной шарниром в области плечевого сустава, удается низвести руку из отведенного положения. После прекращения иммобилизации в ходе специальной тренировки - выполнения упражнений с самопомощьїо и поддержкой - вырабатывается активное отведение руки. Для восстановления функции рукп в целом имеют большое значение целенаправленные упражнения (например, захватывание н удерживание в руках волейбольного мяча) и трудовые процессы (картонажные работы, лепка). При выполнении тРУДовых процессов, связанных с движениями кистью и пальцами, мышцы, ротирующие лопатку (отводящие плечо), работают как стабилизаторы на изометрическом режиме. Это способствует развитию длительного статического усилия, характерного для работы дельтовидной мышцы в норме.
У ребенка воспитывается умение пользоваться двумя руками прп играх, работе, учебных занятиях. Представляют большой интерес случаи появления отсутствовавших ранее движений после операции артродеза плечового сустава в связи с, активизацией функции мышц благодаря более правильному и удобному положенню рукп, а также возможности пользоваться ею в быту.
Быстрое прогрессировать паралитического сколиоза можно остановить лишь операцией фиксации позвоночника. С целью поддержки позвоночника и придания правильного положення телу больного, помимо лечебной гимнастики, обязательно назначается ношение корсета.
Лечебная гнмнастнка используется как в дооперацион ном периоде, так и после операции на позвоночнике (Л. В. Дьяченко, 1964; Е. Д. Иваненкова, 1962; А. Ф. Кап- телнн, 1966). При сколиозе, возникшем в связи с паралн чом мышц жнвота и спины, обычные активные физические упражнения малоэффективны. До операции известную степень коррекции обеспечивают пассивные упражнения (наклон корпуса в сторону выпуклости и поворот, способствующий деторсни позвонков), а также лечение положе-нием - укладка на мягкий валик под выпуклую часть позвоночника. Группа активных упражнений, направленных на повышение функциональной способности пораженных мышц, включает односторонние облегченные движения корпусом (по полированной панели), односторонние движения конечностями и упражнения, улучшающие функцию дыхания. Массаж проводится в соответствии с локализацией пораженных мышц. Только в том случае, если иет противопоказаний к операции в связи с общим состоянием больного, используются физические упражнения, оказывающие более интенсивное действие на позвоночник, - вытягивающие и увеличивающие его гибкость.
В ближайшие дни после операции назначаются дви женпя в периферических отделах конечностей п дыхательные упражнения, а начиная с 3-4-й недели - упражнения в суставах верхних и нижних конечностей

с большей физической нагрузкой. На 2-м месяце после операции (в период иммобилизации позвоночника корсетом или гипсовой кроваткой) применяются упражнения, вовлекающие в двигательную функцию мышцы спины и живота, а именно: надавливание головой и нижними конечностями на матрац, движения выпрямленными конечностями с кратковременным удерживанием их на весу. Для более интенсивного напряжения больным мышц корпуса вводятся упражнения с легким отягощением гантелями (рис. 85) или манжетами с песком весом 0,5-1 кг.
Обязательным условием для выполнения упражнения является неподвижное положение корпуса. Перед подниманием больного для улучшения кровообращения и укрепления мышц назначается массаж нижних конечностей. После снабжения больного гипсовым корсетом возможности лечебной гимнастики расширяются: упражнения выполняются не только лежа, но и из исходных положений на четвереньках, стоя, используются упражнения, укреп ляющне мышцы жнвота и спины через попытки произвести движение корпусом в условиях противодействия, оказываемого стенкой гипсового корсета. С началом применения съемного корсета лечебную гимнастику дополняют массажем мышц, окружающих позвоночник.