Физкультура

в) Методика применения физических упражнений при хирургическом лечении врожденного вывиха бедра

С целью вправления бедра прп врожденном вьгвнхе при-меняются различные радикальные оперативные вмешательства, а именно: операция вправления головки бедра с углублением суставной впадины, с остеотомией бедра и резекцией участка костной ткани (с целью устранения антеверсии головки и облегчения вправления - уменьшения давления головки на дно суставной впадины), вправление с использованием интерпонирующего материала между головкой и суставной впадпной и др. У детей старшего возраста в отдельных случаях производятся паллиативные операции, направленные не на вправление головки, а па создание устойчивости бедра (например, операция создания костного навеса). Восстановительное лечение при оперативном вправлении бедра делится на периоды: 1) дооперационный период, 2) период иммобилизации после операции, 3) период пассивных движений в ближайшее время после снятия гипсовой повязки, 4) период активных движений, 5) период обучения ходьбе.
Длительность периодов восстановительного лечения различна и зависит от характера оперативного вмешательства. Перед операцией обычно в течение нескольких недель проводится скелетное вытяжение за мыщелки бедра для низведения головки. В этот период иногда проводится МІІОТОМІІЯ аддукторов бедра. Дооперацпонный период используется прежде всего для выявления способов компенсации функциональных нарушений, имеющихся у больного, с целью оказать влияние на них после операции, так как порочный стереотип движения сохраняется у больного длительное время после восстановления нормальных анатомических взаимоотношений. Для лучшей релаксации

мышц при выполнении движений в послеоперационном периоде необходимо обучить ребенка (до операции) умению расслаблять мускулатуру и воспитать у детей младшего возраста необходимую координацию движений. Очень полезно выработать у ребенка способность четко выполнять необходимые ему после операции физические упражнения, например сгибание и отведение ноги с опорой на пластмассовую панель, и научить пользованию специ-альными приспособлениями. В связи с необходимостью низведения головки бедра прп ее вывихе на данном этапе, в условиях нарушенных анатомических взаимоотношений, нерационально усиленно укреплять мышцы, перекидывающиеся через тазобедренный сустав, и добиваться повышения пх тонуса. Особую роль в свя.ш с вынужден пым положением ребенка на спине з период скелетного вытяжения играет общеукрепляющая гимнастика, упражнения, расширяющие грудную клетку (рпс. G2), а также приподнимание корпуса за лямку нз тесьмы, укрепленную в ножном конце постелп.

Методика восстановительного лечения, проводимого после операции (Н. В. Головинская, 1962; В. А. Гагошид- зе, 1966; А. Ф. Каптелин, 1951, 1967), неодинакова в различные периоды н направлена на разрешение различных задач. В период иммобилизации гипсовой повязкой, имеющий различную длительность (3-6 недель), проводят лечебную гимнастику, способствующую повышению общего жизненного тонуса больного. Обычно применяемое при гипсовой иммобилизации изометрическое (статическое) напряжение мышц больному не показано, так как оно, по имеющимся наблюдениям, нередко усиливает болевую реакцию и приводит к рефлекторному перенапряжению, мышц вследствие уменьшения диастаза между головкой бедра и суставной впадиной. Через определенный срок после операции (через 4 недели при вправленни бедра с остеотомией н через 2 недели после обычного вправлення) в передней части гипсовой повязки (по методике Волкова) вырезают створку, дающую возможность ребенку приподнять корпус. Это позволяет, не нарушая иммобилизации оперированной конечности, сравнительно рано приступить к восстановлению движений в тазобедренных суставах. Упражнение выполняют, опираясь на рукп или подтягиваясь на руках и придерживаясь за шнур с нанизанными

шарами (рис. 03). Для поддержки корпуса ребенка в момент движения используют пластмассовую спинку, подвешенную на эластических тягах к ножному концу постели (рис. 64). Упражнение повторяют 5-6 раз на протяжении дня (по 6-10 движений). После снятия гипсовой повязки проводят вытяжение легкими грузами за нижнюю часть бедра для придания правильного положения оперированной нижней консчностп с известной степенью отведения. Использование пассивных движений наиболее адекватно функциональному состоянию тазобедренного сустава и окружающей его мускулатуры. Очень существенно, чтобы движения осуществлялись в тазобедренном суставе без участия таза (так как нз боязип болевых ощущений ребенок нередко, напрягая мышцы, стремится выключить бедро из движения). Расслаблению мышц способствует легкая вибрация, сопровождающая пассивные движения. Пассивные движения производятся в направлении сгибания, отведения п внутренней ротации бедра. Шина с изменением угла наклона (рис. G5). помещаемая под бедро, дает возможность дозированно менять положение в тазобедрен-

ном суставе многократно на протяжении дня. В ближайшие 2-3 дня после снятия гипсовой повязки с той же целью может быть использован небольшой ватный валик. В этом периоде весьма целесообразны мероприятия, направленные на снижение болевой реакции и расслабление мышц. Форсированное увеличение размаха движений, невзирая на болевые ощущения, нередко ведет к обратному эффекту - ограничению подвижности вследствие реф-лекторно наступающей ретракции мышц. Для увеличения амплитуды движений в коленном суставе голень свешивается за край постели и движения производятся нри поддержке нижней конечности методистом.
Перечисленные специальные упражнения производятся каждые 2-3 часа. С приобретением больным возможности совершать движения достаточного объема и с уменьшением болевой реакции постепенно пассивные движения начинают дополняться активными упражнениями облегченного типа, совершаемыми в условиях общего расслабЯенйя мышц. Для максимального снижения величины мышечного напряженпя и сохранения достаточной величины диастаза между головкой и суставной впадиной используется установка, состоящая из пластмассовой панели и роликовой тележки. Больной сгибает, разгибает, отводит и приводит бедро при опоре стопы на роликовую тележку,

помогая себе при этом руками с помощью шнура (рис. 66). Для выполнения упражнений больной в порядке самостоятельного задания может использовать также блоковую установку, укрепленную в головном конце постели, позволяющую частично уравновесить вес ноги с помощью груза (весом 1,5-2 кг) (рис. 67), и специальный пояс, фиксирующий таз. Применение блоковой установки особенно показано в тех случаях, когда имеется наклон-ность к вальгусному искривлению в коленном суставе. К периоду начала активных движений больной ребенок лежит на спине и на животе (вначале при недостаточной силе мышц, отводящих бедро, поворот на живот производится прп поддержке больной ноги в отведенном положении). Облегченным упражнением данного этапа является также маховое движение в тазобедренном суставе с опорой на здоровую ногу (плп на колено здоровой ноги на краю постели). Это же упражнение целесообразно производить (че-

рез І'/Е-27г месяца после операции) в условиях бассейна. Для увеличения инерции на нпжней трети голени может быть укреплена манжета с грузом весом 0,5 кг. В водо производятся различные упражнения у бортпка, выполняются элементы плавания (работа ног), а на более позднем этапе больного обучают ходьбе.
При наличии у больного удовлетворительного объема движений в тазобедренном суставе дальнейшей задачей лечения является укрепление ягодичной мускулатуры на стороне вывиха и косых мышц живота на противоположной стороне, что обеспечивает хорошую статику и локомоторные функции. По пашим наблюдениям, стремление достичь укрепления мышц в более ранние сроки параллельно развитию размаха движений тормозит увеличение! амплитуды движений. Увеличение силы средней и малой ягодичных мышц достигается путем отведения ногп из положення лежа на животе и на боку. Последнее упражнение, чтобы предупредить приведения ноги, вначале лучше выполнять с подушкой между ног (рпс. 68).

Интенсивное напряжение мышц жнвота и спины, обес-печивающих сохранение проекции тяжестп тела в пределах площади опоры прп стояннн на больной ноге, достигается отягощением больной ногп в момент отведения манжетой с песком и сопротивлением (противодействием движению). На данном этапе рельефно выступает роль общеукрепляющих упражнений, дающих возможность лучше подготовить ребенка к следующему весьма ответственному периоду лечения - обучению ходьбе.
Лечебная гимнастика дополняется массажем ягодичных мышц, мышц спины, жпвота, бедер. Учитывая возможность развития деструктивно-дистрофических изменений головки бедра (М. Н. Гончарова, 1950; 3. И. Шнейдеров, 1956; Н. А. Енгалычева, 1963, и др.), нужно избегать преждевременной нагрузки на ногп (не ранее 6 месяцев после операции), необходимо увеличивать на-грузку постепенно и улучшать условия кровообращения в мышцах ягодичной области и бедра. Подготовкой к ходьбе в период постельного содержания больного являются мышечные напряжения, усиливающие взаимодавление голов-

ки бедра и суставной впадины, и энергичный, укрепляющий массаж. Величина давления головки на впадину регулируется с началом ходьбы путем использования различных разгружающих приспособлений для обучения ходьбе (поручни, сани, козелки, различные трости и т.д.). Направление давления определяется установкой ноги. В начале курса обучения ходьбу лучше проводить при известной степенп отведения и внутренней ротации нижней конечности.
В процессе ходьбы устраняются нецелесообразные с точки зрения новых анатомических условий компенсаторные приспособления (например, раскачивание корпуса). Ходьба с опорой руками на поручни (рис. 69) препятствует раскачиванию корпуса. Ходьба боком помогает быстрее укрепить среднюю и малую ягодичные мышцы. Обучение ходьбе и тренировка в ходьбе вначале проводятся с учетом частой наклонности к вальгусному положенню голени - при фиксированном коленном суставе (с помощью бинта или наколенника). Частичную разгрузку оперированной конечности целесообразно для предупреждения асептического некроза головки бедренной кости проводить на протяжении года.