Физкультура

б) Методика применения физических упражнений при врожденной мышечной кривошее

Методика использования физических упражнений прп консервативном и хирургическом лечении ребенка, страдающего врожденной мышечной кривошеей, различна.
Консервативное лечение обычно проводится на раннем этапе развития кривошеи (до 3 лет), но применение лечебной физкультуры особенно эффективно на первом году жпзни ребенка. В процессе восстановительного лечения применяется лечебная гимнастика, массаж на фопе правильного (корригированного) положення головы ребенка. В ближайшие недели и месяцы после рождения ребенка проводится осторожный массаж пораженной грудпно-ключично-сосковой мышцы с целью ее расслабления, рассасывания образовавшейся гематомы и предупреждения грубо-го рубцевания. Нежное воздействие на тканп достигается использованием приемов вибрации и растирания в сочетании с поглаживанием. Растирание осуществляется концом среднего или указательного и среднего пальцев. Поглаживание проводится двумя пальцами от сосцевидного отростка височной кости по направлению к ключице. При проведении массажа следует избегать применения на стороне поражения приемов, которые могли бы укрепить пораженную мышцу (например, разминание, глубокое растирание, поколачивание) и способствовать тем самым усилению мышечной контрактуры.
Параллельно проводится интенсивный массаж непораженной грудино-ключично-сосковой п верхней части трапециевидной мышцы с преимущественным использованием приема разминания. Лечебная гимнастика применяется в основном в форме пассивных движений, выполняемых в строго определенном направлении, а именно: наклон головы в сторону, противоположную пораженню, поворот головы в сторону пораженной мышцы и разгибание ее. Этим достигается растягивание укороченной вследствие фиброзных изменений грудино ключично-сосковой мышцы. В период, когда ребенок еще не научился держать голову, гимнастика проводится прп положенпп лежа на спине, а в более поздний период развития ребенка - в положении сидя. Очень существенно, чтобы при пассивном наклоне головы не поднималось соответствующее надплечье (его необходимо придерживать). Очень полезно стремиться вызвать у ребенка активное движение головой в указанных направлениях, привлекая его внимание с помощью погремушки пли ярко раскрашенной игрушки. Движения, совершаемые самим ребенком, будут способствовать диффе-ренцированному укреплению грудино-ключично-сосковой мышцы на стороне, противоположной поражению. Восстановительное лечение в форме массажа, пассивных п ак- тивиых движений дает положительный результат лишь в том случае, если оно будет сочетаться с приданием голове правильного положения. С этой целью используется укладка головы ребенка между двумя мешочками с песком п назначается ношение мягкого (ватного) ошейника Шанца. Консервативное лечение проводится не менее 8-месяцев в случаях благоприятного результата.
При хирургическом лечении врожденной мышечной кривошеи, выражающемся в удлинении или пересечении ножек грудино-ключично-сосковой мышцы и проводимом обычно у детей старше 5 лет, методика лечебной физкультуры имеет несколько этапов. В период иммобилизации головы (вытяжение, гипсовый ошейник), следующий за операцией и длящийся от 4 до 6 недель, проводится общеукрепляющая гимнастика. Кроме того, через попытки к движению головой (путем асимметричного давления головой на гипсовую повязку) стремятся добиться укрепления мышц шеи на стороне, противоположной оперативному вмешательству. Следует также для предупреждения ограничения подвижности в челюстных суставах производить движения пижней челюстью в пределах, допускаемых гипсовой повязкой.
В ближайшие дни после снятия гипсового ошейника (превращения его в съемный) больные обычно отмечают боли в шее прп движении головой. В этот период для снижения болезненности показаны теплая водяная ванна и легкий симметричный массаж шеи (преимущественно поглаживание). Первое время с целью восстановления амплитуды движений, утраченной в период иммобилизации, упражнения в шейном отделе производятся недифференцированно, во всех направлениях и сочетаются с общеукрепляющими упражнениями. С уменьшением болезненно-сти добавляются активные упражнения, направленные на растягивание рубцово измененных мягких тканей и избирательное укрепление мышц. Упражнения выполняются в исходных положениях, стабилизирующих положение плечевого пояса, а именно лежа и сидя (надплечья больного фиксируются при этом руками методиста). Основными специальными упражнениями являются наклон головы и кружение в сторону, противоположную локализации оперативного вмешательства, поворот головы в сторопу пораженной грудино-ключично-сосковой мышцы, разгиба-ние головы. Специальные упражнения чередуются с уп-ражнениями, вовлекающими мышцы спины, плечевого пояса. Массаж, носивший на первом этапе лечения симметричный характер, следует производить более избиратель но, а именно: на расслабление мышц - на стороне пораження (поглаживание, вибрация) и более интенсивно (с использованием растирания и разминания) - на противоположной стороне. После проведения лечебной гимнастики голове придают положение коррекции путем укладывания больного на бок на сторону оперативного вмеша-тельства с клеенчатым валиком, набитым ватой, под головой. В дальнейшем, в зависимости от клинического течения болезни, гипсовый ошейник заменяют на определенный срок (до 6 месяцев II более) нитролаковым ошейником или полужестким (типа Шанца) или снимают полностью.
Комплекс специальных упражнений постепенно расширяется. Активные упражнения дополняются пассивными движениями головой. В последнем случае одним лицом фиксируются надплечья больного, другим - производятся пассивные движения. Для увеличения силы напряжения мышц используются упражнения с противодействием и из положения лежа на боку, на животе со свешенной за край кушетки головой. В отдельных случаях, при фиброзно измененных мягких тканях шен и стойко выраженной деформации, может быть использован наклон корпуса в сторону при положении больного ребенка стоя и фиксированной руками методиста голове. Для предупреждения возникновения и коррекции компенсаторного сколиоза грудного отдела позвоночника назначаются упражнения, укрепляющие мышцы спины, корригирующие боковой изгиб (посредством асимметричного вытягивания руки), улучшающие осанку и положение головы (перед зеркалом). Производится массаж длинных мышц спины, более интенсивный на выпуклой стороне искривленного позвоночника.
После проведения лечебной гимнастики больного укладывают на бок с валиком под головой, установленной в гиперкорригированное положение (практикуемая иногда укладка больного со свешенпой головой нерациональна, так как ведет не к растяжению, а к укреплению мышц вследствие стремления больного удержать голову на весу). При достаточно большом сроке после операции, наличии коррекции и удовлетворительном объеме движений головой во всех направлениях используются упражнения, симметрично укрепляющие мышцы шеи, плечевого пояса, спины, а также физические упражнения для других мышечНЫх ґрупй Верхних и нижних конечностей. ТакйМ образом, постепенно упражнения утрачивают свою специфичность и принимают общеукрепляющий характер. Лечебная гимнастика должна проводиться при благоприятном результате хирургического лечения на протяжении года. Методика восстановительного лечения должна быть хорошо усвоена родителями ребенка, а значительная часть курса лечения должна быть проведена в домашних условиях.
Приводим основные специальные упражнения, применяемые в процесс лечения врожденной мышечной кривошеи (рис. 60, а-и).

Основные специальные упражнения при врожденной мышечной кривошее

Упражнения, выполняемые в исходном положении сидя, опираясь на спинку стула, захватив вытянутыми руками край сиденья

1- е упражнение. Активный наклон головы в сторону, противоположную локализации поражения.
2- е упражнение. Активный поворот головы в сторону пораженной мышцы.
3- е упражнение. Пассивный поворот и наклон головы (надплечья больного фиксированы методистом).
4- е упражнение. Асимметричное кружение головой в сторону, противоположную локализации поражения.
5- е упражнение. Активное разгибание головы с проти-водействием.
6- е упражнение. Асимметричный поворот головы в со-ответствующую сторону с закидыванием ее назад (из нак-лоненного положения).

Упражнения, выполняемые из положения лежа на кушетке

7- е упражнение. Из положения лежа на боку на боль-ной стороне приподнять голову, отклонив ее в противоположную сторону, и непродолжительное время удерживать на весу.
8- е упражнение. Из положения лежа на животе активное разгибание головы.
9- е упражнение. Пассивный наклон, поворот головы, круженпе из положения лежа со свешенпой за край кушетки головой.

10- е упражнение. И. п. - лежа иа животе, взявшись вытянутыми вдоль тела руками за края кушетки. Разгибание головы в сочетании с наклоном ее в здоровую сторону и поворотом в больную.
11- е упражнение. И. п. - лежа на животе. Разгибание корпуса с одновременным подниманием вытянутой вверх руки (с вогнутой стороны намечающегося искривления позвоночника).