Физкультура

б) Методика применения физических упражнений при сколиозе

Лечение боковой деформации позвоночника носит комплексный характер и особенно эффективно вначале развития заболевания. Поэтому особое внимание должно быть уделено больным со сколиозом I степени. Учитывая наклонность сколиоза к прогрессированию, принято считать благоприятным результатом стабилизацию процесса (прекращение прогрессирования). В части случаев (прп сколиозе I-II степени) удается добиться некоторой коррекции деформации. Стремление достичь значительного исправления искривления при сколиозе III степени может нарушить создавшуюся компенсацию процесса и повести к усилению деформации. Комплекс средств, применяемых при лечении сколиоза, включает: лечебную гимнастику и элементы спорта (активная коррекция), а также массаж, лечение положением, консервативные ортопедические мероприятия - ношение корсета, пребывание в гипсовой кроватке (пассивная коррекция).
В ограниченном числе случаев при безуспешности консервативного лечения и бурном прогрессировании де-формации стабилизация позвоночника достигается опе-ративным путем. Лечебная физкультура в связи с широким диапазоном действия занимает одно из ведущих мест в терапии сколиоза (О. С. Войкова, 1962; А. Ф. Каптелин, 1958, 1965; X. Лиепинь, 1960; В. Н. Мошков, 1949; А. А. Подъяпольская, А. В. Уварова, 1960; А. М. Рейзман, Ф. И. Багров, 1963; А. Д. Рубцова, 1956; Niederhoffer, 1942; Triboulet-Schassevant, 1959; Tellier, 1963, и др.). Вначале остановимся на общих принципах методики лечебной физкультуры при сколиозе, а затем на особенностях ее применения при различных этиологических формах сколиоза, при различном клиническом течении заболевания, а также на использовании физических упражнений в процессе хирургического лечения сколиоза.
Основным средством лечебной физкультуры при сколиозе является лечебная гимнастика (корригирующая). Целью лечебной гимнастики при сколиозе является: 1) стабилизирующее влияние на позвоночник путем укрепления мышц, 2) корригирующее воздействие на деформацию, 3) улучшение функциональной способности грудной клетки, 4) выработка правильной осанки, 5) общеукрепляющее воздействие на организм, направленное на улучшение деятельности всех систем и органов. В конечном итоге цель воздействия средствами лечебной физкультуры определяется индивидуально, в соответствии с особенностями клинического течения заболевания. Особенно большое значение при сколиозе имеет укрепление мышц живота (косых, прямой), спины (длинных, квадратной поясницы), пояснично-подвздошной мышцы. Опре-деленное влияние оказывает на позвоночник укрепление других мышц (например, ягодичных), имеющих значение для поддержания правильного положения тела при статической нагрузке. Большую роль пграют упражнения, оказывающие дифференцированное воздействие на определенные мышечные группы, функция которых значительно снижена. Так, для преимущественного напряжения косых мышц живота с выпуклой стороны искривления поясничного отдела позвоночника следует отводить ногу в сторону с противодействием из положения лежа на животе или попытаться поднять обе ногп нз исходного положения лежа на боку (рис. 49, а). Кроме того, следует иметь в виду, что, по данным электромиографии [исследования электрической активности длинных мышц спины (А. А. Оганисян, Е. Д Иваненкова, 1961; А. Ф. Каптелпн, 1966; Bidle, Hoof, 1955)], симметричные упражнения, разгибания туловища из положения его легкой флексии (рис. 49, б) сопровождаются более интенсивным напряжением мышц на выпуклой стороне. Необходимо следить, чтобы в процессе выполнения этих упражнений не увеличивалась подвижность позвоночника (например, подвижность поясничного отдела при напряженных выгибаниях корпуса). Для этого следует ограничить размах движений корпусом и стремиться укрепить мышцы сппны и живота через упражнения, производимые верхними и нижними конечностями (в этоМ случае мышцы спины и Живота работают как «стабилизаторы). Интенсивное напряжение функционально более слабых мышц без мобилизации позвоночника может быть лучше достигнуто в условиях изометрического режима их работы. Например, при попытке отведения руки с отягощением гантелью из положения лежа на животе возникает нанряжепие мышц, ротирующих позвоночник. Корригирующее влияние на деформи-рованные отделы позвоночника достигается применением вытягивающих упражнений и упражнения, основанных на изменении положения плечевого, тазове* о пояса и корпуса больного.
Первая группа включает вытягивающие упражнения в положении лежа на наклонной плоскости, стоя на четвереньках (рис. 49, в) и в положении смешанного внеа на гимнастической стенке. Вытягивающие упражнения должны применяться для коррекции сколиоза с большой осторожностью, чтобы не нарушить стабильность позвоночника. Правильнее использовать упражнения, оказывающие легкое вытягивающее действие на позвоночник. Упражнения в чистом висе (на одних руках) используются для максимального растягивания позвоночника перед операцией фиксации позвоночника. Вытягивающие упражнения оказывают выпрямляющее влияние на весь позвоночник.
Вторая группа упражнений оказывает более локализованное корригирующее воздействие на позвоночник при сколиозе. Вытягивание руки вверх с вогнутой стороны искривления влечет за собой изменение положения плечевого пояса и выравнивает грудной отдел позвоночника (рис. 49, г). Отведение ноги на стороне выпуклости поясничного отдела позвоночника ведет к смещению таза и к Коррекции бокового искривления (рис. 49, д). При S-образ- ной форме искривления эти способы коррекции сочетаются (рис. 49, е). Коррекция торсионных изменений до-стигается поворотом таза путем заведения ноги (рис. 49, ж) при локализации основной кривизны в поясничной части позвоночника. Раскручиванию грудного отдела позвоночника путем поворота туловища способствует отведение руки (рис. 49, з). Деторсионные упражнения, так же как и вытягивающие упражнения, должны применяться в соответствии с клинической картиной II этиологией процесса, так как могут повести к излишней мобилизации позвоночника и нарушить создавшееся рав-

новесие. Особая трудность в подборе подобных упражнений возникает при близком расположении кривизны грудного и поясничного отделов позвоночника.
К числу упражнений, оказывающих более интенсивное корригирующее воздействие на боковой изгиб позвоночника, принадлежит наклон корпуса в сторону с противоупором руки (рис. 49, ж), валика, корригирующей рамы (см. приложение). Протпвоупор в область выпуклости позвоночника дает возможность более строго локализовать движение в деформированном отделе позвоночника.
Перечисленные специальные корригирующие упражнения выполняются в положении лежа, на четвереньках и в процессе ползания. К упражнениям в ползанпн можно переходить лишь при достаточно укрепленных мышцах спппы и живота. Упражнения в ползании (по системе Кляппа) можно использовать в ограниченных пределах в связи с чрезмерно увеличивающейся при этом подвижностью позвоночника. Предпочтительно применение упражнений, производимых на месте (в «горизонтальном положении» - на четвереньках плп в «полуглубоком по ложеншг» - в коленно-локтевом) и с осторожным продвижением вперед.
Большой удельный вес в тераппи боковой деформации позвоночника занимают упражнения, улучшающие функцию дыхания, расширяющие деформированную грудную клетку. Помимо общепринятых дыхательных упражнений статического и динамического характера (вытягивание рук вверх, сгибание их на затылке, руки к плечам, перед гРУДЬю), прп сколиозе используются упражнения, дающие возможность в известной степени ориентировать направление, в котором расширяется грудная клетка и ока зать через посредство ребер корригирующее влияние на позвоночник. С этой целью применяются упражнения в положении лежа боком на валике, подложенном под выпуклую часть грудной клетки - отведение рукп в сторону вверх (рис. 49, к). Подобное положение способствует преимущественному расширению ребер на запавшей стороне грудной клетки. Эффект, достигнутый группой приведенных специальных упражнений, должен быть закреплен посредством выработки стереотипа правильного положения тела (правильная осанка) и общего укрепления организма больного. Выработке правильной осанки помогают упражнения на равновесие, балансирование, с гим-настической палкой, с усилением зрительного контроля за движением (перед зеркалом) и на самокоррекцию с ориентировкой преимущественно на мышечное чувство (с временным выключением зренпн). Упражнения в балансировании проводятся на месте и при ходьбе с удержанием на голове мяча, лежащего на ватно марлевой баранке (рпс. 49, л). Упражнения на самокоррекцию целесообразно использовать в случаях смещения траектории тяжести тела при вертикальном положении больного. Благодаря растяжению определенных мышечных групп и обострению проприоцептивных восприятий с них больпому удается дифференцировать функцию этих мышц и их активным напряжением удержать корпус в корригированном положении. Было бы неправильно, добиваясь улучшения состояния искривленного позвоночника, рассчитывать лишь па специальные упражнения. Только путем общеукрепляющего воздействия на весь организм - укрепление мышц верхних п нижних конечностей, плечевого, тазового пояса, корпуса, улучшения деятельности внутренних органов - может быть обеспечен благоприятный терапевтический эффект. Предпочтительно выполнение большого числа упражнений в положениях, разгружающих позвоночник, - лежа и на четвереньках. Среди приводимых намп упражнений отсутствуют такие, которые увеличивают подвижность (гибкость) позвоночника. Мы не можем согласиться с авторами некоторых руководств (О. С. Войкова. 1962; В. К. Добровольский, 1939; X. Лие- пннь, 1960; А. Д. Рубцова, 1955; Klapp, 1910), считающих, что хорошая коррекция может быть получена лишь на фоне предварительной мобилизации позвоночника. Коррекция деформированного позвоночника в этом случае будет достигнута ценой ухудшения его функционального состояния - снижения его стабильности и нарушения компенсации. Меньшая устойчивость позвоночника может явиться основанием для дальнейшего нрогрессирования деформации.
В процессе применения корригирующих упражнений лечебной гимнастики могут быть использованы следующие снаряды: гимнастическая стенка н скамейка, наклон- пая плоскость, мягкий (ватный) и жесткий валик (Лоренца), корригирующая рама, гимнастическая палка обычного размера и удлиненная (шест), гантели, манжеты для отягощения ног (0,5-1,5 кг), медпцинболы (преимущественно для упражнений па балансирование), резиновые ленты.
Упражнепия наиболее целесообразно применять и Следующем порядке:
1) порядковые упражнения и улучшающие осанку (подготовительная часть);
2) упражнения, вытягивающие позвоночник и воз-действующие на деформированный отдел позвоночника в сочетании с упражнениями, укрепляющими мускулатуру живота, спины и общеукрепляющими упражнениями (основная часть);
3) упражнения на балансирование, равновесие, улучшающие функцию дыхания (заключительная часть).
Необходимо, чтобы группа больных, занимающихся лечебной гимнастикой, была небольшой (5-7 человек). Общая длительность занятия от 35 до 45 минут. Минимальная длительность курса лечения в кабинете корригирующей гимнастики 3-4 месяца с повторением курса на протяжении года и ежедневными систематическими занятиями лечебной гимнастикой дома.
Другим средством восстановительного лечения, играющим ири сколиозе роль пассивной коррекции, является массаж. Массаж подготавливает нервно-мышечный аппарат больного к физическим упражнениям и усиливает достигаемое ими физиологическое действие на организм. Массаж особенно показан больным детям со слабым развитием связочно-мышечного аппарата, детям младшего возраста, недостаточно четко и интенсивно выполняющим физические упражнения, а также больным с прогрессирующими формами сколиоза.
Массаж, применяемый у детей младшего возраста, сочетается с пассивными движениями, направленными на коррекцию деформированного отдела позвоночника и грудной клетки. Массажу подвергаются преимущественно длинные мышцы спины (вдоль позвоночника), мышцы, сближающие лопатки (межлопаточная область), мышцы, приближающие лопатки к грудной клетке (задняя и боковая поверхность грудной клетки). При массаже передней брюшной стенки особое внимание должно быть уделено укреплению косых мышц живота. Более интенсивно, с использованием всех приемов, массируют мышцы на стороне выпуклости позвоночника, так как функциональная способность пх снижена. Массаж сокращенных .мышц на стороне западения грудной клетки и с вогнутой стороны искривления позвоночника проводится с меньшей силой давлення руками с использованием преимущественно Приемов, направленных на расслабление мышц (например, поглаживание).
Массаж проводится в следующем порядке: массаж длинных мышц спины, трапециевидных мышц, широчайших мышц спины и передней зубчатой мышцы, косых мышц живота. У детей 1-3 лет, страдающих сколиозом, массаж может сопровождаться пассивным наклоном туловища в сторону выпуклости с противоунором руки мас-

сажиста и пассивным поворотом туловища или таза (в зависимости от локализации деформации позвоночника). При пассивном повороте туловища или таза массажист одной рукой удерживает (фиксирует) соответственно поясничный отдел позвоночника или грудную клетку ребенка. Имеет известный смысл также легкое сдавливание грудной клетки в диагональном направлении со стремлением уменьшить выпуклость ребер спереди и сзадп. Необходимо следить, чтобы при проведении пассивной коррекции амплитуда производимых движений не была чрезмерно большой.
К средствам пассивной коррекции относится также лечение положением. Коррекция положением оказывает продолжительное воздействие на связочно-мышечный аппарат деформированного позвоночника и закрепляет достигнутый физическими упражнениями корригирующий эффект. С целью коррекции бокового искривления больного укладывают на бок и подкладывают ватный валик под выпуклую часть искривленного отдела (поясничного или грудного) позвоночника. Укладка на валик иод грудную клетку может сочетаться гірн S-образном сколиозе с воздействием груза (мешка с песком) на поясничный отдел (рпс. 50).
Прп нерезко выраженной деформации позвоночника I и II степени используется лечебная поза с асимметричным положением верхних п нижних конечностей. Например, при искривлении поясничного отдела позвоночника влево н грудного вправо больного укладывают на жнвот с отведенной левой ногой и вытянутой левой рукой.
Коррекцию положением очень важно использовать в тех случаях, когда больному особенно противопоказана мобилизация позвоночника. Эффект, достигнутый специальными средствами, закрепляется в процессе занятий спортом. Спортивные упражнения необходимо подбирать дифференцированно, учитывая общую клиническую картину заболевания. Необходимо исключить спортивные упражнения, вызывающие сильное сотрясение позвоночника (прыжки), упражнения, чрезмерно увеличивающие его гибкость (художественная гимнастика, акробатика), сильно растягивающие связочный аппарат (спортивная гимнастика), а также ведущие к отягощению позвоночника (тяжелая атлетика). Плавание широко рекомендуется при сколиозе, но имеет ограниченные показания при недостаточном стабильном, неуравновешенном позвоночнике у больных со слабым развитием мускулатуры. К наиболее показанным видам спорта при сколиозе мы относим ходьбу на лыжах по умеренно пересеченной местности, плавание, игры с мячом - элементы волейбола (пасовка) п бас-кетбола (броски мяча в корзину). Рекомендуя больному отдельные виды спорта, необходимо следить за правильной техникой выполнения движений, за тем, чтобы больной не делал дополнительных движений корпусом, отрицательно сказывающихся на состоянии позвоночника. Необходимо предостеречь также от движений, проводимых в порядке «разминки» неред выполнением того пли иного спортивного упражнения (например, перед плаванием, перед фигурным катанием на коньках), включающих, как правило, большое число упражнений на развитие гибкости позвоночника.
Благоприятным фоном для применения комплекса лечебной физкультуры является правильный режим статической нагрузки на позвоночник.
Методика лечебной физкультуры при этиологически различных формах сколпоза ', при различной степени компенсации и выраженности деформации позвоночника имеет свои особенности.
1 См. соответствующие разделы руководства.
Прп неуравновешенном (прогрессирующем) сколиозе (со смещением траектории тяжести тела в сторону от средней линии) и недостаточно стабильном позвоночнике требуется особенно строгий выбор физических упражнений. Лучшие результаты при подобных формах сколиоза дает лечение, проводимое в стационарных условиях, с соблюдением строгого режима разгрузки позвоночника и ношением корсета.
Упражнения лечебной гимнастики выполняются в положении лежа и направлены на повышение стабильности позвоночника посредством постепенного укрепления окружающей его мускулатуры. С этой целью применяют для более интенсивного напряжения мышц упражнения с отягощением рук (гантелями) п ног (манжетами, набитыми песком), увеличивают момент статического усилия при выполнении движений туловпщем, максимально ограничивают их амплитуду.
При выраженных фиксированных формах сколиоза (III степень) основной задачей лечения является стабилизация искривления и общее улучшение физического развития больного с преимущественным использованием дыхательных упражнений, упражнений, укрепляющих мускулатуру слипы и живота, и упражнений общеукрепляющего характера.
Особенностью методики лечебной физкультуры при начальной степени деформации (сколиоз I-II степени) является стремление к коррекции искривления и стабилизации процесса посредством использования всех возможностей функционального метода - различных видов физических упражнений корригирующей гимнастики, коррекции положением, массажа, спортивных упражнений. Коррекция сколиоза начальной степени достигается с помощью ряда специальных упражнений, способствующих выведе-нию позвоночника из порочного положения, дифференциро-ванного укрепления определенных мышечных групп и выработки стереотипа правильной осанки. Большое значение для сохранения достигнутой коррекции на протяжении дня имеет организация правильного режима статической нагрузки («разгрузка» позвоночника, правильное положение при сидении) и лечение положением.
При проведении консервативного лечения больных со сколиозом должны быть точно определены показания к поликлиническому лечению (компенсированные сколиозы) и стационарному (сколиозы с наклонностью к прогрессиро- яаішіо деформации позвоночника). Кроме того, должна быть также определена форма оказания лечебной помощи: групповые занятия с проведением лечебной гимиастики в поликлинике (дети младшего возраста, больные с начальными формами сколиоза I-II степени), индивидуальные занятия (сниженная стабильность и недостаточная устойчивость позвоночника). При компенсированных сколиозах III степени у подростков с замедлением интенсивности ро ста могут в части случаев практиковаться самостоятельные задания с проведением гимнастики в домашних условиях и периодической консультацией в поликлинике.
Учитывая большую эффективность проведения лечения в начале развития болезни и необходимость предупредить развитие выраженной деформации позвоночника, приводим примерный комплекс упражнений для больных с начальной степенью сколиоза.

Примерный комплекс упражнений лечебной гимнастики для больных со сколиозом начальной степени

Упражнения, способствующие улучшению осанки и расширению грудной клетки

1- е упражнение. Построение, ходьба с движениями рук, ходьба на носках.
2- е упражнение. И. п. - основное положение. Поднимание прямых рук вверх - вдох, опускание - выдох (3-4 раза). Темп медленный.
3- е упражнение. И. п. - основная стойка, рукп на поясе. Сгибание колена к животу п возвращение в п. п. (3-4 раза каждой ногой).
4- е упражнение. И. п. - основная стойка, гимнастическая палка в опущенных руках. Поднимание палки вверх- вдох, опускание - выдох (4-5 раз).
5- е упражнение. И. п. - основная стойка, палка на лопатках. Наклон корпуса вперед с прямой спиной и возвращение в и. п. (4-5 раз). При наклоне корпуса - выдох, при выпрямлении - вдох.
6- е упражнение. И. п. - основная стойка, палка в опу-щенных руках. Приседание с вытягиванием рук вперед и возвращение в и. п. Спина прямая (4-5 раз).
7- е упражнение. И. п. - основная стойка, рукп вперед грудью. Разведение рук в стороны ладонями вверх - вдох, возвращение в и. п. - выдох (3-4 раза).

Группа специальных упражнений. вытягивающих позвоночник, воздействующих на деформированный отдел позвоночника. укрепляющих мышцы живота, спины

8- е упражнение. И. п. - стоя у гимнастической стенки, взявшись руками за рейку на уровне плеч (рука, соответ-ствующая выпуклой стороне искривления, па одну перекладину ниже другой руки). Глубокое приседание п возвращение в п. п. (Зт-5 раз).
9- е упражнение. И. п. - лежа на сппне на наклонной плоскости, взявшись руками за рейку гимнастической стенки. Подтягивание согнутых ног к животу - выдох, выпрямление - вдох (3-4 раза).
10- е упражнение. И. п. - лежа на животе на наклонной плоскости, взявшись руками за край (ручки). Попеременное разгибание ног в тазобедренных суставах (2-4 раза каждой ногой).
11- е упражнение. И. п. - лежа на спине, руки вдоль тела, ладонями вниз, ноги согнуты в коленных суставах. Поднимание таза с опорой на ладони, плечи, стоны - вдох; возвращение в и. п. - выдох (3-5 раз).
12- е упражнение. И. п. - лежа на спине, рукп вдоль тела. Велосипедные движения ногами (10-12 раз).
13- е упражнение. И. п. - лежа на боку; под выпуклую часть грудной клетки подложен ватный валик, ноги разведены. Вытягивание руки вверх с вогнутой стороны искривления позвоночника - вдох, опускание руки - выдох (3-5 раз).
14- е упражнение. И. п. - лежа на животе, рука с вог-нутой стороны искривления вытянута вверх. Поднять корпус- вдох, возвратиться в и. п. - выдох (3-4 раза).
15- е упражнение. И. п. - лежа на жпвоте. Отведение ноги в сторону на стороне выпуклости (прп поясничном сколпозе); вытягивание руки вверх с вогнутой стороны искривления (при грудном сколиозе) и возвращение в и. п. (4-5 раз).
16 е упражнение. И. п. - лежа на жпвоте; нога (со стороны выпуклости в поясничном отделе) отведена в сторону, рукп согнуты на затылке. Развестп локти в стороны, слегка прогнув позвоночник - вдох, вернуться в и. п. - выдох (3-5 раз).
17-е упражнение. И. п. - лежа на коврике на жпвоте; рукп вытянуты вперед; опираются на иол. Вытянуться, оттягивая носки ног и вытягивая руки до предела вперед - вдох, расслабить мышцы - выдох (3-5 раз). 236
18- е упражнение. И. п. - лежа на боку (выпуклость ис-кривления позвоночника в поясничном или пояснично- грудном отделе обращена вверх). Поднимание одной ноги (двух ног) вверх, возвращение в и. п. (3-4 раза). Движения совершаются в небольшом объеме.
19- е упражнение. И. п. - стоя на четвереньках у гим-настической стенки, придерживаясь руками за 2-3-ю рейку. Максимальное отклонение корпуса назад с выпрямлением рук и последующим возвращением в и. п. (3-4 раза).
20- е упражнение. И. п. - стоя на четвереньках. Вытягивание руки вперед (с вогнутой стороны искривления в грудном отделе) с одновременным вытягпванпем ногп назад (с вогнутой стороны искривление поясничного отдела) и возвращение в и. п. (3-5 раз).

Упражнения на балансирование и дыхательные

21- е упражнение. И. п. - стоя; руки на поясе, на голове мяч (на ватно-марлевой баранке). Полуприседание с вы-тягиванием рук в сторону (4-5 раз).
22- е упражнение. И. п. - стоя; руки разведены в сторо-ны, на голове на ватно-марлевой баранке медицинбол (весом 1 кг) пли волейбольный мяч. Ходьба на носках.
23- е упражнение. И. п. - стоя в кругу, взявшись за ру-ки. Вытягивание рук вверх с одновременным подниманием на носки (4-5 раз).
24- е упражнение. И. п. - стоя в кругу, взявшись за руки. Полуприседание с прямой спиной (3-4 раза).
25- е упражненпе. И. п. - руки к плечам, ноги на ширине нлеч. Вытягивание рук вверх - вдох, возвращение в и. п. - выдох (3-4 раза).