Физкультура

Часть 2. Применение преформированных физических факторов в лечении больных травматической болезнью спинного мозга

Аппаратные методы физиотерапии при основных клинических проявлениях травматической болезни спинного мозга

Аппаратные методы физиотерапии при основных клинических проявлениях травматической болезни спинного мозга

Методики лечения при нарушениях двигательной функции

Лечебные пособия преформированными физическими факторами по восстановлению моторной активности у больных с травмами позвоночника и спинного мозга могут быть объединены и составляют в основном 4 группы приемов: воздействие на зону функционально обратимой блокады, стимуляция денервированных мышц, релаксирующие мероприятия и физиотерапия при порочных установках конечностей.

Реактивация зоны функционального торможения.

Альтерации (обратимые функциональные блокады) в зоне функциональной асинапсии, расположенной перифокально от очага повреждения спинного мозга, различны по глубине - от локального парабиотического торможения до полного гиперполяризапионного выпадения, но общим является то, что альтерированная клетка сохраняет свою рефрактерность к импульсам возбуждения. Ликвидация отека мозгового вещества, нормализация ликворообращения, улучшение кровоснабжения способствуют тому, что заторможенные нервные центры растормаживаются и бездеятельные нейроны начинают выполнять свои функции. Из аппаратных физических средств применяют э. п. УВЧ, УЗ (ультразвук) и гальванический ток. Э. п. УВЧ расширяет сосуды. УЗ также потенцирует спинальное кровообращение. Гальванический ток стимулирует физиологическую активность тканей.

Методика применения э. п. УВЧ: дисковые конденсаторы располагают на 3-4 сегмента выше и ниже очага повреждения с воздушным зазором 1 см при мощности генератора 60-80 Вт и 2-3 см - при большей мощности. Продолжительность процедуры 12-15 мин.

Озвучивание УЗ проводится в непрерывном или импульсном режиме по подвижной методике с прямым контактом на соответствующем участке вдоль позвоночника и возрастающей интенсивностью - от 0,2 до 0,8 ВТ/см2; продолжительность 8-10 мин.

Гальванизация позвоночника в целях воздействия на альтеративную блокаду проводится по продольной методике, площадь электродов 10х15 см, сила тока 15 мА; продолжительность 30 мин. При высоких повреждениях со спастическим тонусом применяют нисходящую гальванизацию (анод выше катода), при низкой локализации травмы с вялыми параличами - восходящую гальванизацию с расположением катода выше анода. Указанные методики можно применять изолированно. Курс лечения составляет 20-25 процедур. При изучении холинэстеразной активности у 72 больных (из числа тех, которым применялись изолированно методики снятия альтеративной блокады) отмечено отчетливое ее снижение (Р<0,2), что опосредованно свидетельствует о появлении повышенных количеств медиатора движения - ацетилхолина.

Воздействие физическими методами на зону альтерации мы проводили в последовательности, обеспечивающей улучшение кровообращения в травматическом очаге, нормализацию клеточно-тканевого метаболизма, изменение возбудимости нервных структур, после чего осуществляли введение лекарственных веществ направленного действия. Число процедур каждого метода при таком их применении снижали до 10-12. Лекарственный электрофорез на очаг повреждения следует проводить с учетом фармакодинамика веществ: при вялых параличах рекомендуются холинергические средства (антихолинэстеразы), при спастических - холинолитики и релаксанты. Практикуемое введение антихолинэстеразных препаратов при высоком уровне травмы только усиливает мышечную спастичность, поэтому не может быть признано рациональным. Электрофорез ферментов в целях воздействия на зону функциональной асинапсии может быть применен при любом уровне травмы.

У 120 человек из числа больных, которым применялся метод последовательной смены курсов физиопроцедур, изучены результаты лечения. Мы полагаем, что нормализация микроциркуляции и повышение ионного градиента создают условия для деполяризации гиперполяризированных клеток и тем самым снижают напряжение и меняют устойчивость альтерации. У 66 больных появилась болевая чувствительность, у 37 - проприоцептивная. Биоэлекдрическая активность мышц нормализовалась у 74 больных, а объем активных движений возрос у 32.

Таким образом, ослабление пессимального раздражения уменьшает парабиоз и возвращает возбудимую систему к исходному состоянию - уровню покоя. Клинически это проявляется снижением объема и степени чувствительных выпадений и включением определенных групп мышц в произвольную двигательную активность. Положительные результаты при применении указанных методик не были нами получены только в случаях неустраненной компрессии спинного мозга при резко выраженных грубых деформациях позвоночного канала (смещение позвонков и отломков, клин Урбана, интерпозиция межпозвонковых дисков).

Стимуляция денервированных структур.

Наиболее простым и доступным способом повышения функциональной способности мышц с нарушенной иннервацией является метод лекарственного электрофореза. Применяют антихохолинэстеразные вещества (прозерин, галантамин, дезоксипеганина гидрохлорид, стефоглабрина сульфат и др.), вводимые с помощью СМТ. При этом анод устанавливают над зоной повреждения, раздвоенный катод - на конечности. Используют 2-й режим, 4-й род работы при частоте 70-50 Гц и глубине модуляции 75-100%. Продолжительность процедуры от 15 до 30 мин, на курс 15-20 процедур ежедневно.

В этих же целях может быть применен метод миоэлектростимуляции. Он основан на том, что под влиянием электротока создается целенаправленная интенсивная афферентация от стимулируемых мышц. Усиление афферентации способствует функциональной напряженности поврежденных структур, повышает активность ферментных систем и кровоток в мышцах.

Мы использовали фарадический или тетанизирующий ток частотой 100 Гц и длительностью импульсов 1-2 мс, генерируемые аппаратами АСМ и УЭИ, при частоте сокращений мышцы 8-12 в 1 мин. С помощью аппарата УЭИ можно применять экспоненциальный ток частотой 0,5 Гц и длительностью импульсов 0,1 мс при одном мышечном сокращении каждые 2 с. Стимуляция диадинамическими токами проводится на аппарате СНИМ-1 с использованием ритма "синкопа", при котором однотактный ток частотой 50 Гц через каждую секунду действия сменяется секундой паузы. При электрической стимуляции мышц переменным синусоидальным током повышенных частот могут быть использованы аппараты "Стимул-1".

При электростимуляции активный электрод фиксируют на двигательной точке стимулируемой мышцы, индифферентный - на том или другом уровне позвоночника в зависимости от стимуляции мышц верхних или нижних конечностей (проекция на соответствующий сегмент). Продолжительность воздействия постепенно (за 3-5 процедур) увеличивают с 5 до 20 мин. Курс включает 25- 30 ежедневных процедур.

Раздражения рецепторов в отличие от раздражения нерва порождают серию импульсов, передаваемых на чувствительные волокна, вовлекая тем самым в действие всю афферентную систему (Н. Н. Ананьин, 1979). При такой афферентной стимуляции электроды накладывают на дистальные отделы конечностей или у полюсов стимулируемой мышцы. В целях усиления возбуждающего действия тока высоких частот на кожные и мышечные рецепторы можно вводить амплитудную модуляцию низкой частотой (50-150 Гц) несущего синусоидального напряжения. Такое усиление может быть осуществлено аппаратом "Амплипульс". В случаях количественных изменений при электродиагностике процедуры проводят при 2-м роде работы в режиме "посылка - пауза" с частотой 50- 100 Гц и глубиной модуляции 75% по 3 мин с каждого полюса с перерывом 3 мин. Длительность серии колебаний 2 с, пауза 5 с. Сила тока возрастающая, 5-12 мА. Продолжительность экспозиции 10-12 мин, курс включает 25-30 ежедневных процедур. Если электродиагностика указывает на частичную реакцию перерождения (тип А), рационально использовать 1-й режим, 2-й род работы, частоту 50-70 Гц, глубину модуляции 100%, длительность посылок 3 с. При типе Б реакции перерождения применяют 2-й режим, 2-й род работы, частоту 30-50 Гц, глубину модуляции 100%, длительность посылок 5 с.

Функционально более гибким методом по сравнению с традиционными способами электростимуляции является биоэлектростимуляция (БЭС), позволяющая вызывать моторные реакции скелетных мышц в последовательности, характерной для нормального двигательного акта. При БЭС на двигательные точки подлежащих стимуляции мышц реципиента через систему датчиков подают управляющую программу, в основе которой заложен комплекс биоэлектрической активности мышц здорового человека. Регулируя силу и ритм мышечного сокращения донора, можно управлять активностью сокращений стимулируемых мышц больного. Отведенные биопотенциалы могут быть зафиксированы на магнитной ленте с последующим воспроизведением во время сеанса электростимуляпии в качестве дополнительного усиления. В отличие от традиционной электростимуляции БЭС является многоканальной управляемой системой, что позволяет осуществлять активацию сразу группы мышц, конструирующих движения. Для проведения БЭС применяют аппараты "Бион", "ПМС", "Миотон" и др.

"Бион" - 12-канальный аппарат конструкции Г. Ф. Колесникова с формой стимулирующего сигнала, соответствующей токам действия, генерируемым нервным волокном. Частота следования импульсов - 80 Гц. Стимуляторы "ПМС" сконструированы Э. К. Казимировым и А. Г. Канаровским в трех вариантах - 4-, 8-, 10-канальном, в которых используется амплитудная и частотная модуляция. Многоканальное управляющее устройство "Мио-эон" разработано Л. С. Алеевым и С. Г. Бунимович. В этом устройстве усиленные и интегрированные биопотенциалы донора, снятые с определенных мышечных групп, выполняют роль алгоритма движения, управляют сигналами от генератора переменных высокочастотных токов (5 кГц), подаваемыми на соответствующую группу мышц больного.

Для электростимуляции применяют биполярную методику с расположением двух прямоугольных электродов по длиннику стимулируемой мышцы (при работе па "Миотоне") или с лентообразными электродами, охватывающими мышцу по поперечнику (при использовании "Биона"), Используют такую силу тока, которая позволяет получить хорошие сокращения мышц. Длительность электростимуляции в течение 3-5 процедур увеличивается от 5-7 до 20 мин. Курс включает 25-30 процедур. Стимуляции подвергается максимальное количество мышечных групп конечности (загруженность 4-6 каналов аппарата). Применяют импульсы, длительность которых можно изменять ступенчато, - 0,05 и 1 мс. Частота следования составляет 100-200 Гц, частота сокращений 20 в 1 мин. Продолжительность напряжения мышцы равна времени расслабления. При верхних парапарезах реципиенту подают навязанные моторные сигналы на сгибание предплечий и кисти на заданную величину. При нижних вялых парапарезах БЭС проводится в последовательности, характерной для естественных движений конечности при ходьбе. Среди мышц туловища стимуляции подвергаются мышцы, наиболее утратившие функцию: брюшные, грудные, трапециевидные, широчайшая мышца спины, ягодичные.

Всякая волна возбуждения оставляет след в синапсе (Т. Н. Несмеянова, 1971). Поэтому можно предположить, что при ритмичном раздражении серией импульсов следовое влияние каждой волны возбуждения потенцируется последующим импульсом. Таким образом, при усиленном функционировании синапса стимулируется синтез ацетилхолина. А поскольку денервированные структуры обладают повышенной чувствительностью к раздражителям и медиаторам (по закону Кэнонна и Розенблюта), выделение квантов ацетилхолина в нервно-мышечном синапсе обеспечивает появление моторной активности у больных с параличами, отмечаемой клинически и зафиксированной нами на электромиограммах. Усиление тонуса мышц у больных с анатомическим перерывом спинного мозга можно, очевидно, объяснить восстановлением связей между каудальной и ростральной его частью, поскольку этот тонус определяется наличием супраспинального контроля над ?-мотонейронами. А так как последний оказывает облегчающее влияние на флексоры и тормозящее - на экстензоры, появление этого момента при БЭС свидетельствует об установлении трансляции между разобщенными в травме отрезками спинного мозга. При сокращении мышц, иннервируемых дистальным отрезком спинного мозга, возникает цепь рефлекторных реакций, в которой сокращение одной мышцы активирует сокращение других мышечных групп - мышц-антагонистов и синергистов. Так как императивные импульсы следуют в ритме, характерном для нормального двигательного акта, в мышечных группах синхронно развиваются попеременные вспышки биоэлектрической активности. Их многократное повторение постепенно активизирует все механизмы, ответственные за выполнение движения.

Нам представляется принципиальным следующее положение: если во время электродиагностики, проводимой перед стимуляцией в целях определения степени ответа мыпщы на раздражение, такого ответа не последовало, это не означает, что от стимуляции следует отказаться. Ритмичные тетанические сокращения мышц и последующие расслабления усиливают крово- и лимфообращение. По мнению Ю. В. Гольдблат (1974), это способствует переносу кислорода тканевой жидкостью, предотвращает развитие постишемического отека тканей. Сосудистые реакции повышают кожную температуру, способствуют повышению уровня метаболизма, усиливая окислительные процессы и уменьшая распад белков, что является предпосылкой восстановления электроактивности мышечных структур. При этом стимуляцию целесообразно начинать синусоидальными модулированными токами в переменном режиме при 4-м роде работы ("посылка-пауза") в соотношении 1:1,5 и 1:2 с частотой 150 Гц, глубиной модуляции от 50 до 100%, продолжительностью 6-10 мин. При появлении электровозбудимости следует переходить на 2-й род работы, подобрав параметры электросигнала в соответствии с данными электродиагностики. При средней степени поражения мышц это будет частота модуляции 90 Гц, соотношение "посылки" и "паузы" - 1:1 или 1:1,5, глубина модуляции 75%, продолжительность воздействия 2-3 мин, режим переменный, число процедур на курс 10-15. Для перерожденной мышцы: частота 30- 20-10 Гц, соотношение "посылки" и "паузы" - 1:2, продолжительность воздействия 1-3 мин; через 3-4 процедуры продолжительность увеличивают, режим переменный или выпрямленный, катод размещается на двигательной точке мышцы, курс 20-30 процедур. Если мышца перестает сокращаться, следует переходить на 1-й род работы с ручным прерыванием, ток действия 20 с, пауза 40 с, продолжительность 3-5 мин. Через 2-3 процедуры стимуляцию возобновляют в прежнем режиме. Д. В. Куликов и соавторы (1985) рекомендуют в случае отсутствия двигательного ответа при миоэлектростимуляции использовать надсегментарную методику, когда вначале действия направлены на мышцы-синергисты, расположенные выше уровня повреждения, после чего приступают к стимуляции мышц ниже уровня травмы. При таком подходе удается вовлечь в двигательную активность мышцы, иннервированные поврежденным сегментом.

По данным К. В. Баева (1984), во время сокращения мышцы под влиянием электротока от периферических рецепторов в спинной мозг поступает информация, изменяющая состояние сегментарных нейронов. Чем интенсивнее будет центральное действие этой импульсации, тем выраженное будет активность мышцы. Необходимо заметить, что стимулировать следует не только мышечные группы конечностей, но обязательно и мышцы туловища.

Нередко приходится сталкиваться с отказом в электростимуляции под предлогом, что у больных имеется достаточный объем движений и им якобы вполне довольно занятий ЛФК по преодолению моторного дефекта. Между тем установлено (F. МсМiken, М. Тоdd-Smiht, С. Тhompson, 1983), что даже у практически здоровых людей электростимуляция способствует повышению силы произвольного сокращения мышцы на (25 ±6,9)%.

В ряде зарубежных клиник используют методы функциональной электростимуляции. В Югославии применяется миниатюрный электростимулятор РО-8, крепящийся к обуви, выход которого подведен к двигательным точкам малоберцовых мышц. В Польше разработан электростимулятор конструкции К. Морецкого, Ю. Экеля, К. Феделюса с биологическим электроуправлением верхней конечности, дающим возможность осуществлять сложные движения руки. Портативное электростимулирующее устройство создано в США. За рубежом широкое применение получили функциональные электростимуляторы конструкции К. Кеrber (1959), L. Vodovnik и соавторов (1967) и некоторые другие аппараты. Существуют методы электростимуляции с помощью имплантированных мыщечных электростимуляторов. J. Кiwerski, М. Weiss, R. Pasniczek (1983) у больных с тетраплегиями после позвоночно-спинальной травмы подводили электроды от стимулятора, имплантированного подкожно в верхней трети предплечья к срединному нерву. Методика функционально-динамической электростимуляции разработана Г. Ф. Колосниковым (1970), а также Л. Е. Пелехом и соавторами (1972).

Установлено, что в результате электростимуляции в денервированных мышцах изменяется электроактивность и усиливается кровообращение (Г. В. Карепов, 1984; Г. В. Карепов, И. Д. Карепова, 1985). Афферентный ответ паретичных мышц во время стимуляции создает условия для быстрого и лучшего восстановления активных движений - появления новых и увеличения объема уже имеющихся, а также улучшения статической функции мышц.

Массив информации поступает от раздражаемого током рецептора в зону повреждения спинного мозга, где оказывает двоякое действие. Во-первых, этому действию подвергаются заторможенные клетки зоны функциональной асинапсии. Раздражающий сигнал по силе значительно превышает обычные физиологические стимулы, которые в условиях торможения нервных центров являются подпороговыми. Клетки растормаживаются и приобретают способность к функционированию. Во-вторых, ритмичный поток раздражения, подходя к морфологически пострадавшим структурам спинного мозга, поддерживает в них рабочий тонус в условиях глубокой патологии. Очевидно, именно это обстоятельство способствует восстановлению поврежденных аксонов. Поток импульсов от рецепторов, возникающий под действием тока, способствует включению временно инактивированных нервных центров и анатомической реконструкции в зоне полома, в результате чего определенная группа мышц приобретает функциональную активность. В денервированной мышце под действием электротока происходит "целый каскад биохимических перестроек" (Б. М. Гехт, Н. А. Ильина, 1982). Если суммировать данные исследований по этому вопросу, то вырисовывается такая схема. В денервированных мышцах возникает дефицит макроэргических соединений: уменьшение креатин-фосфата в мышечной ткани, снижение содержания АТФ, снижение креатина, что ведет к нарушению образования и транспорта энергии. Изменяется уровень концентраций циклических нуклеотидов, в частности цАМФ, нарушается проницаемость лизосом, подавляется работа натриевого и кальциевого насосов, изменяется изоферментный спектр мышечных ферментов, наступает активация протеолиза, распад сократительных белков преобладает над синтезом. Регуляторные механизмы белоксинтезирующей системы расстраиваются. Синтез белков угнетен. Падение уровня миогенных белков обусловливает уменьшение объема и массы мышечной ткани (А. П. Хохлов, В. К. Малаховский, 1978; М. Вuse, 1975; S. Hadeo, S. Vasuo, 1976; N. Spereakis, К. Sheider, 1976), Таким образом, прекращение нервной импульсации ведет к глубокому изменению химизма мышечной ткани, что в свою очередь вызывает глубокие морфологические преобразования в мышечных волокнах.

По характеру влияний электротока на тканевые реакции миоэлектростимуляцию следует рассматривать как патогенетическую терапию. Для функционального восстановления мышцы первостепенное значение имеет нормализация биохимических процессов в ней, поскольку, как известно, перестройка обмена веществ даже после реиннервации возникает раньше, чем начинается выделение квантов ацетилхолина. Поэтому главным результатом миоэлектростимуляции мы считаем нормализацию гемодинамики, улучшение микроциркуляции, выравнивание биохимических реакций, что готовит мышцу к произвольному сокращению.

При раздражении денервированной мышцы усиление ресинтеза гликогена, утилизации безбелкового азота, повышение потребления кислорода, синтез белков происходят в незначительных количествах и замедленно (О. В. Волкова, 1978). Учитывая необходимость в постоянном поддержании активности функциональной системы, мы рекомендуем у больных с травматической болезнью спинного мозга проводить электростимуляцию мышц большими повторяющимися курсами с интервалами 1 мес. и при отпуске процедур 2 раза в день ежедневно.

Одним из способов, возбуждающих моторную функцию денервированных мышц, может быть вибростимуляция. Механические колебания низкой частоты компенсируют сенсорную недостаточность, в результате чего способствуют рефлекторному сокращению стимулируемой мышцы (Н. А. Рокотова, 1980). Увеличение напряжения мышц изменяет их механические характеристики - увеличивается упругость мышц, их сопротивление деформации, возникающей под действием волны колебания. Ю. Т. Шапков и В. И. Горяев (1980) установили в эксперименте, что в 80% случаев вибрация расслабленной мышцы вызывает появление электрической активности в ней. Для вибрационной стимуляции мышц может быть применен генератор механических колебаний ГМК-1 "Октава". Используют частоту 80-120 Гц при амплитуде колебаний около 1 мм. Вибростимул подается на сухожилие мышцы через титановый шток с фиксатором из оргстекла.

Методики релаксации физическими средствами.

Некоторые исследователи (Н. И. Боголепов, 1953; X. М. Фрейдин, 1957; Е. И. Шахновская, 1962; Т. Мichels, М. Wagenberg, 1960) считают электростимуляцию противопоказанной при спастических парезах и параличах из-за возможности усиления мышечного спазма. Того же мнения придерживаются Н. А. Попова (1963), М. Г. Гольдельман (1966), К.Zielke (1969) и др. Мы также разделяем эту точку зрения, поскольку отмечали возрастание спастичности у своих больных в период электролечения.

Печальные исходы электростимуляции спастичных мышц у больных заставили нас заново осмыслить влияние электротока на сервомеханизм и функциональное состояние гамма-петли. Дополнительное раздражение интернейронного аппарата электрическими импульсами вызывает повышение ацетилхолиновой медиации, нарастание напряжения в гамма-системе, что проявляется усилением гипертонуса мышц. Очевидно, нужны иные подходы к применению электролечения у больных со спастическим мышечным тонусом.

Один из них - использование принципа реципрокности. Гиперспастичность проявляется в определенных группах мышц, в то время как антагонисты этих мышц находятся в состоянии расслабления. Повышение тонуса мышц-антагонистов выравнивает реципрокные соотношения, способствует установлению пластичности тонуса. Другой момент, который лег в основу наших рассуждений, заключался в следующем. Установлено (Е. К. Жуков, 4869), что малая скорость расслабления тонических мышечных волокон в значительной степени обусловлена силами электростатического взаимодействия полярных групп внутри их белкового субстрата и что действие анода постоянного тока ускоряет процесс расслабления. С учетом итого мы применили способы снижения спастичности, подбирая мышцы для стимуляции и параметры стимулирующего импульса. Результаты дифференцированной электротерапии обнадежили нас и одновременно заставили пересмотреть свои взгляды на применение электротока у больных с выраженной мышечной спастичностью. Электрокоррекция мышечного тонуса направлена на торможение преобладающего полисинаптического рефлекса путем активации полинейрональных связей рефлекса-антагониста. В результате этого достигается упорядочение реципрокных соотношений и общее снижение возбудимости в ЦНС.

Процедуры проводят с помощью аппарата УЭИ-1. После электродиагностики стимулирующие электроды накладывают в точках наименьшего порога рефлекса (флексорного или экстензорного, в зависимости от поставленной задачи). Если преобладает флексорный рефлекс, применяют параметры, тормозящие его сигналы (повышение экстензии). При усиленном экстензорном рефлексе используют параметры активации флексоров. Для торможения флексорного рефлекса (стимуляция экстензоров) применимы следующие биофизические параметры электросигнала: частота 100-500 Гц (изменяется постепенно), длительность импульса 1-0,2 мс (изменяется постепенно), сила тока пороговая, частота посылок 25 в 1 мин, длительность сеанса 15-20 мин, курс 10-15 процедур, через день. Для торможения экстензорного рефлекса (стимуляция флексоров) применим ток с частотой 10-30 Гц, длительностью импульса 50-5 мс, сила тока пороговая, частота посылок 15-20 в 1 мин, курс 10-15 процедур, через день, по 20-30 мин. Для общего снижения возбудимости в нервных структурах рекомендуются следующие параметры тока: частота 700-1200 Гц, длительность импульса 0,02-0,05 мс, сила тока 10-30 мА (повышение постепенное), ток непрерывный, длительность процедуры 15-30 мин, курс 10-15 процедур, через день. Этому способствует также нисходящая гальванизация позвоночника. Н. И. Стрелкова (1983) отмечала ослабление спастичности при индуктотермии, проводимой поперечно или продольно по .позвоночнику. При мышечном гипертонусе на антагонисты спастичных мышц можно воздействовать синусоидальными модулированными токами. Избежать возможной иррадиации возбуждения помогают наложение электродов на двигательные точки, а также рационально подобранные процедурные методики. Г. Е. Багель (1983) рекомендует в этих случаях применение СМТ в переменном режиме при роде работы "посылка - пауза" с частотой модуляции 150-100 Гц, глубине модуляции 75%, силой тока - до получения минимальных сокращений при их количестве 6-12 в 1 мин, курсом 20-40 ежедневных процедур. Д. В. Куликов и соавторы (1985), применяя глубину модуляций 50-75%, длительность "посылок" и "пауз" 2-3 с и силу тока 30-40 мА, добивались оптимальных сокращений мышц-антагонистов. Н. И. Стрелкова (1983) получила отчетливое уменьшение синергической активности, воздействуя на спастичные мышцы электрофорезом эуфиллина при помощи СМТ с частотой 50 Гц, глубиной модуляции 50%, силой тока 5-15 мА в течение 6-20 мин, через день.

Дифференцирование БЭС в зависимости от структуры пареза заключается в регулировании величины управляющего сигнала, определении количества одновременно стимулируемых мышц и подборе мышц по их функциональной направленности. Биоэлектрическая коррекция спастических парапарезов проводится отдельными сигналами длительностью 0,2-0,5 мс и потоком импульсов продолжительностью 0,7-1 с. Стимуляции подвергается максимальное количество мышц-антагонистов. Проводится БЭС разгибателей предплечья, пронаторов и тыльных разгибателей кисти и пальцев с одновременной стимуляцией мышц предплечья, обеспечивающих наружное отведение кисти; тыльных сгибателей стопы и разгибателей пальцев с одновременной стимуляцией передних больше- и малоберцовых мышц в целях обеспечения наружного отведения стопы. Учитывая, что воздействие электромагнитных волн дециметрового диапазона понижает возбудимость в системе ?-нейронов переднероговых структур, уменьшает синергии, снижает пороги Н- и М-ответов, амплитуду Н-рефлекса и коэффициент Н/М (А. В. Мусаев, 1983), релаксирующий эффект можно получить при применении ДМВ. Воздействуют на шейный или грудной отдел позвоночника. В первом случае применяют цилиндрический излучатель диаметром 9 см; выходная мощность 20- 40Вт, зазор 5-7 см, продолжительность 8-12 мин, на курс 15-20 ежедневных процедур. Во втором случае используют прямоугольный излучатель площадью 30 х 9 см; выходная мощность 70 Вт, зазор 5-7 см, продолжительность 15 мин, на курс 15-20 ежедневных процедур. Воздействие на спастичные мышцы проводится прямоугольным излучателем продольно по полям воздействия с воздушным зазором 5 см; мощность 70 Вт, продолжительность воздействия на 1 поле 15 мин. Следует отметить, что применяя электричество (в любом виде) в целях коррекции повышенного тонуса мышц, необходимо придерживаться определенной последовательности: первоначально воздействуют на проксимальные мышцы, затем на мышцы, расположенные дистально.

Согласно современным представлениям, мышечный гипертонус обусловлен активацией интернейроиов. Отсюда понятны терапевтические усилия, направленные па уменьшение активности переднероговых клеток. Однако в проблеме спастичности нельзя игнорировать и те биохимические преобразования, которые развиваются в парализованных мышцах. В первую очередь это касается системы кальций - циклические нуклеотиды. Сдвиги цАМФ приводят к нарушению кальциевого насоса в мембранах плазмолеммы. В результате происходит увеличение содержания кальция в цитоплазме миофибрилл. По данным А. П. Хохлова (1982), соединение избытка кальция с тропанином пролонгирует функционирование актин-миозинового комплекса и тем самым вызывает ригидность мышечного волокна. В связи с этим мероприятия по восстановлению кальциевого насоса смогут, очевидно, способствовать расслаблению мышц. Одно из них - электрофорез солей лития. Препарат относится к группе бетта-адреноблокаторов. Блокируя адренорецепторы, литий ингибирует аденилатциклазу, что ведет к снижению содержания цАМФ в мышце (R. Ebstein и соавт., 1976; R. Кrulik, 1977). Кроме того, ионы лития оказывают прямое влияние на транспорт натрия в нервных и мышечных клетках (Б. М. Гехт и соавт., 1982). Все это способствует нарушению связи кальция с тропанином и перемещению ионов кальция в эндоплазму.

Мы широко используем электрофорез лития для релаксации мышц. Процедуры отпускают по нисходящей методике. Литий (2% раствор карбоната или хлорида) вводят с положительного полюса. По существующим расчетам (А. П. Парфенов, 1973), при силе тока 1 мА за 1 мин поступает 0,004 мг лития. Е. И. Шахновская (1962) при спастических парезах рекомендует электрофорез кальция хлорида (2-10% раствор) или цинка сульфата (0,1-0,25% раствор) и двухкамерные ванны, заполненные 2-10% раствором магния сульфата. Согласно современным фармакокинетическим представлениям, использование растворов больших концентраций не повышает эффективности лекарственного электрофореза (В. С. Улащик и соавт., 1983). В настоящее время наибольшее распространение получили методы малоинтенсивных воздействий с увеличением продолжительности процедуры. При этом используются минимально возможные дозировки на основе табличного расчета оптимальных концентраций лекарственных веществ по В. С. Улащику (1976). Метод лекарственного электрофореза может быть широко использован при гипертонусе. Расслабляющее действие на мышечную спастичность оказывает электрофорез холинолитиков и релаксантов (атропина сульфат, диазепам, оксибутират натрия, фенибут, альфа-тубокурарин и др.).

Мы использовали принцип реципрокности при назначении электрофореза, применяя так называемую направленную, избирательную фармакологическую коррекцию, сущность которой заключается в том, что в напряженные мышцы вводится вещество-релаксант, а в ослабленные мышцы (антагонисты) - вещество-стимулятор. При этом релаксанты поступают с отрицательного полюса, стимуляторы - с положительного. Применяют ток силой 0,3 мА. Действие электротока такой силы на мышцы, находящиеся в состоянии гипертонуса, является минимальным и практически тонус не повышается, что доказано электромиографией и тонусометрией на модели церебральных инсультов (В. Г. Карепов, 1985). Электрофорез при направленной, избирательной фармакологической коррекции целесообразно проводить в области биологически активных точек, обладающих наименьшим сопротивлением. Выбранная сила тока является оптимальной для данной процедуры и заданной цели. J. Siegfried (1980) при тяжелой и резко выраженной спастичности проводит электрораздражвяие спинного мозга, используя метод вживленных электродов. Е. В. Ткач и соавторы (1977) для снятия спастичности предложили метод стереотаксической электрокоагуляции центров поясничного утолщения. Таким образом, дифференцированные программы применения электрического токаа могут способствовать мышечной релаксации у больных с повреждением спинного мозга.

Из других физических аппаратных средств, способных воздействовать на спастические мышцы, следует указать на вибрацию и термальные факторы. Вибростимуляция, активизируя мотонейроны тех мышц, к которым приложен электростимул, одновременно тормозит разряды мотонейровов мышц-антагонистов. Метод холодового воздействия предложен зарубежными авторами. У нас он разработан и внедрен Е. В. Савельевой (1968), А. С. Поповой и Г. Р. Ткачевой (1974), Л. Е. Пелехом (1974). Антиспастический эффект криотерапии во многом еще не ясен. Большинство исследователей видит причину расслабления мышц в изменении возбудимости гамма-нейронов, связанных с рецепторами кожи, от воздействия холодом, а также в изменении сократительных мышечных веретен, весьма чувствительных к низкой температуре. Поэтому раздражение низкими температурами кожных и мышечных рецепторов, связанных с регуляцией мышечного тонуса, тормозит этот механизм и подавляет спастичность.

В качестве источника холода могут быть использованы лед, холодная вода, испаряющиеся жидкости. Л. Е. Пелехом (1979) сформулированы основные правила локальной, гипотермии спастического синдрома: 1. Охлаждение должно достигать перепада температур 15-20 °С по сравнению с исходными данными. 2. Продолжительность гипотермии не должна превышать 30 мин, так как увеличение экспозиции не сопровождается антиспастическим эффектом. 3. Сеансы локальной гипотермии необходимо проводить в условиях общего температурного комфорта (21-23 °С). 4. Холодовое воздействие должно быть достаточным по площади.

Криотерапия проводится несколькими способами:

На спастичные мыпщы накладывают целлофановый пакет с мелко раздробленным льдом. Время экспозиции 5-10 мин. Курс лечения включает 15-20 процедур.
Спастичные конечности предварительно согревают компрессами или ванночками с водой температуры 37-38 °С в течение 5-10 мин Затем их погружают в ванночку, наполненную водой температуры 0°...2°С и измельченным льдом. Погружение проводят на 20-30 с 5-10 раз с интервалом 30 с.
Охлаждение осуществляют с помощью специальных устройств. Л. Е. Пелех и соавторы (1979) для локальной гипотермии предложили использовать ультратермостат УТ-15 со специально изготовленными манжетами. В этих же целях может быть использовано охлаждающее устройство "Криопласт", а также аппарат "Гипотерм", оснащенный охлаждающими пластинами. Конструкция манжеты включает спиралевидные металлические трубки диаметром 5-6 мм, уложенные в секции различной площади, имеющие гибкие сочленения и изолированные с внешней стороны слоем поролона и тканевой обшивкой. Набор состоит из двух секционных манжет с площадью каждой секции 200 см2. Манжеты при помощи резиновых шлангов присоединяют к ультратермостату, который заполняют смесью равных количеств льда и воды, что дает температуру 3-4°С. При включении водяного насоса ультратермостата в манжетах начинает циркулировать охлажденная вода. Так как исходная температура на рабочей поверхности манжеты перед началом процедуры соответствует температуре окружающей среды, то на снижение ее до требуемого уровня затрачивается время от 3 до 5 мин, что обеспечивает постепенный перепад температуры и выгодно отличает этот метод от других.

В целях снижения мышечной спастичности применяется перфузионная гипотермия спинного мозга (В. А. Малкин и соавт., 1977; А. П. Ромоданов и соавт., 1979; А. В. Лившиц, П. П. Уфимцев, 1982; и др.).

Новое направление мысли дают исследования А. В. Хилла (1964) по изучению теплоты расслабления и Е. К. Жукова (1956, 1965) по физиологии тонуса скелетных мышц, из которых следует вывод, что "...расслабление можно ускорить и сделать более полным путем повышения температуры..." (Е. К. Жуков, 1969). Воздействие теплом на спастичные мышцы может быть осуществлено аппликациями парафина или озокерита. Применяют салфетно-аппликационный или кюветно-аппликационный способы. Температура 50-55°С, экспозиция 15-20 мин, курс лечения включает 20-30 процедур. Гипертермия спастичных мышц может быть осуществлена электробинтами с регулируемым подогревом. В этих же целях может быть использован ультратермостат, работающий в режиме нагрева воды до температуры 50-55°С. Нами модифицирован так называемый "метод Кенни", или метод паровых компрессов. Прием подробно описан в данной книге.

При лечении мышечной спастичности незаслуженно обходят ультразвуковое озвучивание, о положительных результатах применения которого при спастическом синдроме уже сообщалось (С. Банков, 1981). Процедуры назначают паравертебрально в области повреждения (в дозе 0,2 Вт/см2, по 3-4 мин) и местно по ходу мышц с повышенным тонусом (в дозе 0,5-0,8 Вт/см2, по 4-6 мин).

Физиотерапия при порочных установках конечностей.

Позиционная патология конечностей у лиц, перенесших травму позвоночника и спинного мозга, обусловлена гиперспастичностью и рефлексом спинального автоматизма, сухожильными ретракциями, мышечными контрактурами, параоссальными и параартикулярными оссификациями. При травме спинного мозга, когда прерываются двигательные тракты, развивается дефицит супраспинальной импульсации, сегменты изолируются от тормозных влияний и поэтому функциональная активность их возрастает. Отсутствие нисходящего контроля вызывает нарастание активности гамма-системы, не создавая подобного сдвига в альфа-мотонейронах нижележащих сегментов. Происходит рассогласование функций альфа- и гамма-систем. Функциональное изменение в гамма-мотонейроне ведет к нарушению миостатического рефлекса - выключению автоматической регуляции длины мышечного волокна. Кроме того, создаются условия для усиления феномена "облегчения" по отношению к мотонейрону, в связи с чем приток кортикальных экстрапирамидных и сегментарных импульсов не корригируется и они становятся источником мышечной гипертонии и судорожных установок со своеобразным рисунком движения. Одним из признаков повышения фазической и тонической активности нейронов спинного мозга являются защитные рефлексы. Последние проявляются в форме самых разнообразных двигательных синергий. Формула защитных рефлексов сводится к разным вариантам укоротительной (сгибательной) или удлинительной (разгибательной) синергий. Спастичность, помимо того что мучительно переносится больными, ведет к порочным установкам конечностей и контрактурам. В возникновении контрактур, кроме спастичности, играют роль обменные нарушения и местные кровоизлияния с последующей кальцификацией и исходом в параоссальные и параартикулярные оссификаты, а также пролежни области суставов, рубцеобразование и зафиксированное неправильное положение больного.

При мышечных контрактурах аффективны приемы, снижающие гипертонус по методикам, изложенным выше. Хороший результат мы отмечали при продольной ритмичной гальванизации мышц-антагоннстов. Можно применять гальванизацию контрактурированных мыпщ анодом, используя его способности усиливать продукцию холинэстеразы, угнетать ацетилхолин и тем самым снижать возбуждение в мышцах. При контрактурах, обусловленных кальцинирующим лигаментитом, оссифицирующим миозитом, трофическими изменениями сочленяющихся костей, целесообразны электрофорез йода и хлора на область поражения по 25-30 мин ежедневно, на курс 25-30 процедур.

У больных с повреждением спинного мозга нередко происходит отложение уратов в суставных полостях. В этих случаях следует назначать электрофорез лития. При гетеротопическом костеобразовании рекомендуются лекарственный электрофорез, теплолечение и УЗ. Для электрофореза используют ферменты, йод, литий, ихтиол. Может оказаться полезным введение комплексонов методом электрофореза. Наиболее подходящим для этой цели является трилон-Б-динатриевая соль этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТА). Порошкообразный препарат в дозе 4 г растворяют в 200 мл дистиллированной воды, вводят с катода на область оссификата. На курс 8-10 процедур, ежедневно. Через 7-8 дней курс повторяют. Введенный препарат взаимодействует с кальцием оссификата и образует комплексное соединение, выводимое с мочой и таким образом удаляющее кальций из организма. При массивных оссификатах, а также с учетом того, что быстрое выведение кальция сопровождается резким снижением содержания его в сыворотке крови и поэтому создает опасность возникновения тетануса, лучшим способом следует признать пролонгированный электрофорез по Н. А. Гаврикову (1977) током малой силы (100-200 мкА) в течение 24-48 ч. Весьма заманчива идея применить методику электроэлиминации при данной патологии. Однако личным опытом мы не располагаем и ограничимся лишь ссылкой на такую возможность.

Теплолечение при этом проводится при помощи аппликаций озокерита, парафина, а также методом горячего укутывания. При данном синдроме эффективно применение УЗ-лечение механическими колебаниями упругой среды с частотой от 400 000 до 25 000 000 колебаний в секунду. Контакт вибратора непосредственный, режим непрерывный, доза 1-2 Вт/см2 (разрушающие дозы мы применяем в случае массивных деформирующих напластований), продолжительность от 8-10 до 20 мин, на курс 15-20 процедур ежедневно. В последнее время при лечении контрактур начали применять фонофорез гидрокортизона. В лечении оссификатов перспективна магнитотерапия (С. Б. Стерина, 1976; И. М. Митбрейт и соавт., 1983). Переменное магнитное поле низкой частоты пульсирующего и непрерывного действия создается аппаратом "Полюс-1". Назначают интенсивность поля 30 мТ, время воздействия 20 мин, на курс 20-25 процедур.

Методики лечения при трофических нарушениях

Из преформированных средств физиотерапии при пролежнях и трофических язвах могут быть использованы светолечение, УВЧ-терапия, дарсонвализация, франклинизация и др. Выбор того или иного метода зависит от поставленной задачи на данном этапе реабилитации и стадии раневого процесса. В стадии некроза, когда основная цель лечебных мероприятий сводится к борьбе с инфекцией и освобождению раны от некротических масс, наибольшее значение имеют э. п. УВЧ, УФО, ультразвук, электрофорез ферментов (лидаза, трипсин, ронидаза, лекозим, лекопаин, папаин), электрофорез антибиотиков, выбранных в соответствии с результатами исследования микробной флоры язвы. В отношении последнего метода следует отметить, что он незаслуженно забыт в практике лечения раневых инфекций у больных с травматической болезнью спинного мозга. Между тем наш опыт применения электрофореза антибиотиков на область трофических язв свидетельствует о преимуществе такого способа введения антибактериальных средств перед другими. Под действием физиотерапевтических средств происходит расширение капилляров, усиливается местный обмен, повышается фагоцитарная активность элементов соединительной ткани, ускоряется резорбция токсических продуктов обмена и удаление их из тканей, активизируются регенеративные и репаративные процессы, возможно создание лекарственного депо и поддержание высоких концентраций лекарств в определенном регионе.

Э. п. УВЧ вызывает глубокую гиперемию, повышает активность ретикулоэндотелиальной системы, усиливает фагоцитоз. Воздействуют на кожу вокруг пролежня в дозе 15-20 Вт по 10 мин ежедневно в течение 5-10 дней.

УФО (интегрального или длинноволнового спектра) назначают непосредственно на раневую поверхность и на кожу вокруг пролежня. Используют преимущественно УФО длинноволнового спектра, так как оно имеет наибольшую биологическую направленность. Лечение начинают с 3 биодоз, прибавляя ежедневно по полбиодозы. На курс 8-12 процедур.

Переменные звуковые волны имеют различную степень акустического распространения в живой и некротизированной ткани, что способствует быстрому отторжению участков некроза в язве. Колебания звукового давления производят микромассаж тканей, при этом изменяются условия крово- и лимфообращения, что делает ткань эластичнее. Раздражая мезенхиму, УЗ способствует грануляции и эпителизации раны. Для озвучивания применимы аппараты УТП-1, УТС-1 с частотой 830-900 кГц. Интенсивность озвучивания устанавливается в пределах 1,5 Вт/см2. При больших рубцовых изменениях, келоидах интенсивность увеличивают до 2 Вт/см2. Если язва расположена на участках, покрытых молодым эпидермисом, интенсивность снижают до 0,8-1 Вт/см2. Продолжительность озвучивания составляет в среднем 1,5-2 мин. Длительность обработки от процедуры к процедуре постепенно увеличивают. На курс 6-10 процедур. При большом диаметре язвы число процедур можно увеличить. Зазор между раневой поверхностью и торцом волновода устанавливают в пределах 1-1,5 мм. Особенно тщательно следует обрабатывать "карман" и затечники. При этом можно использовать растворы антисептиков (хлоргексидин, фурацилин, перекись водорода и др.), антибиотиков. Растворы подают в рану путем постоянного орошения через систему для переливаний. Можно применять и подводное озвучивание. Параметры используют те же, но поверхность головки аппарата отводят на расстояние 1,5-2 см от поверхности язвы. Этот способ эффективнее контактного. Для озвучивания применяют УЗ в постоянном режиме работы, что более эффективно.

При обширных гнойно-воспалительных процессах хороший результат дает метод флюктуоризации - использование низкочастотных шумовых токов (переменный ток звуковой частоты), состоящих из непериодических синусоидальных колебаний частотой от 20 Гц до 20 кГц, которые хаотично комбинируются. Флюктуирующие токи генерируются аппаратами АСБ-2. Процедуры проводят по продольной методике при средней дозе (не более 2 мА/см2). Длительность флюктуоризации 10-15 мин. На курс 7- 12 процедур. Первые 2-3 процедуры проводят ежедневно, последующие - через день.

Экссудацию уменьшает франклинизация - метод местных эффлювий при расположении пластинчатого электрода над областью раны, франклин-электрода на расстоянии 5-7 см над раной. Напряжение поля 10-20 кВ. Продолжительность процедуры до 15 мин. Курс 10-12 процедур. В этой стадии возможно проводить электрофорез антибиотиков в рану, о чем уже говорилось.

В стадии грануляции целесообразно облучение инфракрасными лучами, соллюкс, электрофорез биостимуляторов, дарсонвализация окружающих тканей. При вялых грануляциях неплохой результат мы получили, применив электрофорез калия йодида. Целесообразно в этих случаях использовать биофизические свойства э. п. УВЧ (расширение сосудов, ускорение тока крови, сдвиг реакции в тканях в кислую сторону, усиление тканевого дыхания, ускорение обменных и ферментных процессов и т.п.). Процедуры назначают мощностью 60-80 Вт, зазор 1 см, поперечно, по 15 мин ежедневно.

В стадии эпителизации для ускорения роста грануляций можно использовать УФО по полбиодозы, увеличивая через день такую дозу вдвое. Применима и направленная аэротерапия. Местная аэроионизация отрицательными ионами проводится аппаратом Равича с расстояния 10- 15 см по 15-20 мин. К сожалению, в последнее время почти не применяется способ воздействия на пролежень струей теплого воздуха (феном), издавна хорошо зарекомендовавший себя. По данным L. Negrin (1965), воздействие направленной струей воздуха усиливает кровообращение кожи. В наших наблюдениях еще более эффективным оказалось использование пульсации волн холода и тепла. Для лечения трофических язв может быть применена аэротерапевтическая установка АТУ, продемонстрировавшая высокую результативность при лечении термических ожогов. В стадии регенерации могут применяться электрофорез биостимуляторов, цинк-электрофорез (0,1- 0,25% раствор цинка сульфата). Активный электрод помещают непосредственно на язву, индифферентный - поперечно, сила тока в зависимости от размера язвы из расчета 0,05 мА на 1 см2 по 15-20 мин, ежедневно, на курс 7-10 процедур. Мы широко используем местную дарсонвализацию вокруг язвы по 5-10 мин в течение 10-12 дней. Франклинизацию в этой стадий проводят по следующей методике: пролежень обильно смачивают раствором аскорбиновой кислоты, на расстоянии 5 см над ним устанавливают франклин-электрод с напряжением 30-40 кВ, время процедуры 20 мин. Может быть использован синусоидальный ток надтональной частоты (22 кГц), генерируемый аппаратом "Ультратон". Процедура проводится с помощью стеклянных газоразрядных электродов. В результате воздействия высокочастотным током улучшаются крово- и лимфообращение, трофика тканей, усиливаются обменные процессы, снижается повышенная проницаемость сосудов, уменьшается отек и инфильтрация. Э. п. УВЧ в этой стадии назначают в атермической дозировке.

Мы применили метод электростимуляции с использованием аппаратов "УЭИ" и "Амплипульс" при хронических вяло текущих поверхностных пролежнях с вялыми грануляциями. Электростимуляцию проводят в два этапа. Первоначально: положительный пластинчатый электрод площадью 50 см2 фиксируют на пояснично-крестцовой области, отрицательный точечный электрод устанавливают на двигательную точку мышцы в районе пролежня. Стимуляция проводится в течение 5 мин с параметрами стимулирующего сигнала: на аппарате УЭИ-1 - частота 1-7 Гц, амплитуда 1,5 порога, длительность импульса 10-100 мс; на аппарате "Амплипульс-ЗТ" - 2-й род работы, режим 2; частота 20 Гц, импульс - 1 мс, пауза - 3 мс. Затем переходят ко второму этапу: электроды те же, в условиях асептики отрицательным электродом поглаживают края пролежня и грануляций в целях прямого воздействия на ткань. Параметры стимулирующего сигнала: на аппарате УЭИ-1 - частота 100-300 Гц, амплитуда субпороговая, длительность импульса 0,1-1 мс, частота посылок 1-2 в 1 с (устанавливается кнопкой прерывателя на отрицательном электроде), на аппарате "Амплипульс-ЗТ" - 4-й род работы, режим 2, частота 100 Гц, импульс 1 мс, пауза 1 мс, глубина модуляции 70- 100 °/о, продолжительность стимуляции 5 мин.

Эффективным методом лечения трофических расстройств у больных с повреждением спинного мозга может быть использование лазера - источника монохромного когерентного и дивергентного света. При язвах, нагноившихся кистах, бурситах, абсцессах и т.п. целесообразно применение универсальной лазерной хирургической установки на углекислом газе мощностью 25 Вт "Скальпель-1", разработанной под руководством Б. Н. Малышева на основе оптического квантового генератора ЛГ-22. Режущий и коагулирующий эффект реализуется уже при мощности лазера 15 Вт, оптимальные же условия для рассечения ткани - в пределах 20-25 Вт. Зона коагуляционного некроза вблизи линии рассечения составляет 0,05- 0,1 мм. При помощи лазерного луча, используя феномен фотогидравлической препаровки, можно производить отслойку струпов и некротических участков в строго заданном слое, что в условиях нарушенной трофики весьма важно. Применение лазера позволяет значительно увеличить и приживаемость трансплантатов (особенно сниженной у больных с травмами спинного мозга) при закрытии язвы пересаженной тканью и улучшить косметические результаты. К достоинству лазеротерапии следует отнести также быстроту заживления годами существующих язв. Энергия света при проникновении в ткани преобразуется в тепловые волны. G. А. Кleinkort и R. А. Foley (1984) выделяют 3 стадии воздействия таких волн на ткань: локальное увеличение температуры, обратимую дегидратацию, коагуляцию белка (термолизис). В процессе развития этих стадий изменяется активность ферментов, повышается фагоцитоз, увеличивается синтез коллагена, что обеспечивает усиление процессов грануляции и пролиферации в ране.

При длительно незаживающих ранах может быть применено облучение монохроматическим красным светом по М. Г. Воробьеву (1980). Поверхность язвы обрабатывают по полям лучом длиной волны 632,8 нм, в непрерывном режиме, мощностью 10-15 мВт/см2. Каждое поле облучают 5-10 мин. Количество полей облучения зависит от площади раневой поверхности. Суммарное время не должно превышать 30 мин. Процедуры проводят ежедневно, на курс до 20 процедур. В последнее время опробован метод сочетанного воздействия - лазерно-магнитное облучение. Мы наблюдали высокий ранозаживляющий эффект у 4 больных из 5, которым этот метод был применен, у 1 больного язва не закрылась полностью, но очистилась и значительно уменьшилась в размерах.

В лечении трофических язв рационально использование гипербарической оксигенации (ГБО). N. Еltorai и соавторы (1984) сообщают о высокой эффективности ГБО при остеомиелите у больных с травмой спинного мозга: из 44 человек, леченных этим методом, 32 выздоровели, наблюдение за ними в течение 9 лет не выявило обострений ни в одном случае.

При лечении остеомиелита у больных, перенесших позвоночно-спинальную травму, мы применяли метод внутритканевого электрофореза ионами серебра. Сущность его заключается в следующем.
К очагу воспаления подводят 2 инъекционные иглы с нанесенным на них слоем серебра при помощи гальванизации. Иглы соединяют с системами для капельных вливаний, заполненных раствором "серебряной воды" с концентрацией серебра 20 мг на 1 л раствора. Скорость подачи раствора 3-6 капель в 1 мин. Иглы подключают к источнику постоянного тока напряжением 12-16 В. В цепь включают гальванометр и реостат, с помощью которых устанавливают силу тока 10 мА. Смена полярности проводится каждые 50 с. Таким же способом можно вводить в очаг растворы антибиотиков.

При массивных рубцах и рубцовых сращениях после трофических язв показаны ультразвук, лечение магнитным полем, электрофорез ферментов. При твердых отеках хорошие результаты дают УЗ и электрофорез аммония хлорида.

Методики лечения при тазовых расстройствах

Нарушения мочеиспускания

Воздействия физиотерапевтическими средствами на мочевой пузырь при травме спинного мозга могут быть различными в зависимости от характера нарушений мочеиспускания и функционального состояния пузыря.
Транскутанная электростимуляция мочевого пузыря. С этой целью применяют различные способы и средства.

При гипотоническом синдроме эффективны:
1. Диадинамические токи. Два электрода размерами 10х10 см накладывают над лоном по бокам от средней линии живота. Однотактный ток подают 2 мин, ритм синкопа - 3 мин. По методике А. Р. Утца сила тока составляет 5-20 мА, на курс 6-12 процедур ежедневно. Может быть использован ритм синкопа от 5 до 10 мин с расположением катода на промежности, анода - над лоном.
2. Синусоидальные модулированные токи. Расположение электродов абдоминально-сакральное, режим 1, род работы 2, "посылка-пауза", частота 20 Гц. Род работы 4, "посылка-пауза", частота 20-150 Гц, глубина модуляций от 0 до 100%. Посылка 3 мс, пауза 3 мс.
3. Экспоненциальный ток. Электрод размером 8х8 см фиксируют над лоном. Второй электрод размером 100х150 см - на пояснично-крестцовом отделе. Частота 8-12 Гц, число модуляций 12-24 в 1 мин, время 20 мин, на курс 10-12 процедур ежедневно.
4. Электрофорез. Расположение электродов по методике В. А. Смирнова: активный анод - над лоном, катод - на пояснично-крестцовом отделе. Применяемые лекарственные вещества: 1% раствор пилокарпина гидрохлорида, 0,1% раствор прозерина гидрохлорида. Мы с успехом применяли электрофорез 0,25% раствора кофеин-бензоата натрия и кальция хлорида.
5. Гальванизация. Анод располагают на позвоночнике в области Т10-L2 позвонков, катод - на промежности. Сила тока 15 мА, время 20 мин, курс 15 процедур, ежедневно.
6. Дарсонвализация на область промежности, внутреннюю и переднюю поверхности бедер в верхней трети. Время 5-10 мин. На курс 20 процедур, ежедневно.
7. Соллюкс на подчревную область по 15-20 мин. На курс - 7-10 процедур, ежедневно.

При гипертоническом синдроме показаны:
1. Диадинамические токи. Электроды располагают над лоном. Двухтактный ток, короткий период - 3 мин, длинный период - 2 мин, сила тока - 5-20 мА, на курс 10-12 процедур.
2. Синусоидальные модулированные токи. Расположение электродов - абдоминально-сакральное. Режим 1-й, род роботы 3-й, "посылка-пауза", частота 150 Гц, глубина модуляций 100%, посылка - 5 мс, пауза - 5 мс, на курс 12 процедур, ежедневно.
3. Э. п. УВЧ. Отпускается по поперечной методике. Доза олиготермическая. Время 15-20 мин, на курс -10 процедур, ежедневно. Следует отметить, что применение э. п. УВЧ противопоказано при гематурии.
4. Электрофорез. Расположение электродов абдоминально-сакральное, через процедуру проводится смена полярности. Сила тока 20-30 мА, время 30-40 мин. Применяют 1% раствор атропина сульфата, вводимого с анода, может быть использован магния сульфат.

Из перечисленных методов трудно отдать предпочтение какому-либо одному. Мы с одинаковой степенью эффективности применяем эти лечебные средства. В ряде случаев при отсутствии результата при одной методике проводам второй курс лечения другим методом. Поэтому сформулировать показания к дифференцированному использованию указанных средств, на наш взгляд, не представляется возможным, да и вряд ли в этом есть необходимость.

Функциональная электростимуляция мочевого пузыря. Стимуляция проводится для формирования позыва путем усиления афферентации с рецепторов мочевого пузыря. При этом моделируют естественные условия мочеиспускания. Процедура показана в случаях отсутствия позыва, при наличии остаточной мочи более 100 мл, у больных с недержанием мочи. Техника проведения следующая.

Через катетер, соединенный с аппаратом, состоящим из системы для заполнения и опорожнения мочевого пузыря, устройства, регулирующего внутрипузырное давление, и системы стимулирующих электродов - ректального катода и накожных анодов - мочевой пузырь капельно (50-100 капель в 1 мин) заполняют антисептическим раствором (фурацилин) температуры 37°С. По достижении заданного внутрипузырного давления через систему реле включают стимулирующее устройство - наступает фаза активного выведения мочи с участием больного. По мере истечения мочи и падения впутрипузырного давления цепь размыкается и электростимуляция прекращается. Параметры стимулирующего сигнала подбираются индивидуально и лежат в пределах: сила тока 10- 30 мА, частота импульса 10-30 Гц, длительность импульса 0,5 м/с.

Для коррекции пузырного рефлекса электростимуляцию можно проводить с различными лекарственными веществами, вводимыми внутрипузырно. При этом в случае гипорефлекторного пузыря в раствор добавляют средства, повышающие тонус (прозерин, стрихнин), в случаях гиперрефлекторного пузыря - средства, снижающие проводимость (новокаин, атропин). Функциональная стимуляция проводится ежедневно, 2 раза в день в течение 10- 15 дней.

Трансректальная электростимуляция мочевого пузыря. Применяют токи прямоугольной формы, генерируемые стимулятором ЭСЛ-1 или "Альвар" (В. А. Торицин, 1970, 1971). Для этой цели Н. Е. Савченко и А. В. Мохорт (1970) использовали отечественный аппарат производства Киевского завода медоборудования. П. С. Серняк и соавторы (1984) в этих целях применяли аппараты "Тонус-1", "Тонус-2" и "Амплипульс".

Активный электрод подводят к мочевому пузырю через прямую кишку, индифферентный устанавливают попеременно в течение сеанса над лоном, на крестец и в области нижних грудных позвонков. Стимуляцию проводят по 15 мин при каждом новом расположении электродов. Ток прерывистый с подачей 5 с и интервалом 10 с. Курс 10-15 процедур.

Трансректальная стимуляция мочевого пузыря при помощи синусоидального модулированного тока по методике А. Р. Утца заключается в следующем.

Первый электрод площадью 200 см2 фиксируют над лоном, второй электрод в форме изогнутой пластинки вводят в прямую кишку. Сила тока 20-40 мА. Для снижения тонуса детрузора: частота тока 20 Гц, режим переменный, род работы - постоянная модуляция и "посылка-пауза" по 5 мин. Для повышения тонуса детрузора: частота тока перемежающаяся-20-150 Гц, "посылка- пауза" по 5 мин. На курс 12 процедур, ежедневно.

По мнению В. И. Черновского и С. С. Чипко (1985), трансректальная электростимуляция при высоких уровнях повреждения спинного мозга сокращает сроки восстановления рефлекторного мочеиспускания почти вдвое. Считают (А. А. Вишневский, А. В. Лившиц, 1973; В. В. Торицин, 1971), что улучшение показателей уродинамики при трансректальной электростимуляции мочевого пузыря наступает за счет дополнительной афферентной импульсации в результате раздражения электрическим импульсным током рецептивного аппарата прямой кишки, что усиливает кишечно-пузырной и сегментарный спинномозговой рефлексы.

С. Godec и соавторы (1975, 1976) при расстройствах мочеиспускания проводили электростимуляцию анального сфинктера прямоугольными импульсами в режиме: длительность 1 мс, частота следования 20 Гц, амплитуда 35-15 В, продолжительность 5 мин. В. R. Hopkinson и R. Lightwood (1967) применили штепсельные электроды в портативный электростимулятор. Использовались параметры: частота следования импульсов 200 Гц, длительность 1 мс, амплитуда до 9 В. А. В. Лившиц и соавторы (1983) модифицировали этот метод воздействия на мочевой пузырь посредством электростимуляции анального сфинктера. В модификации параметры установлены в пределах: длительность импульса 0,8-1 мс, форма тока прямоугольная, двухфазная, частота следования 50 импульсов в 1 с, напряжение выходного тока от 4 до 15 В. Для этих целей ими же был создав специальный электростимулятор мочевого пузыря ЭСМП-15-1 с кольцевыми пластинчатыми электродами, расположенными на пластмассовых пробках.

Контактная электростимуляция мочевого пузыря - имплантация радиочастотного стимулирующего устройства через срединный разрез брюшной стенки.

Электроды прикрепляют к стенкам мочевого пузыря, а под апоневроз переднего листка влагалища прямой мышцы живота подводят приемник, соединенный с электродами. Брюшную стенку герметизируют полностью. Больной по мере необходимости включает портативный радиочастотный генератор, сигналы которого наводят на приемник, настроенный с генератором в резонанс. Электрическое раздражение, преображаясь в приемнике, через электроды поступает к мочевому пузырю, вызывая его сокращение.

По мнению авторов, такой метод электростимуляции, вызывая усиление сократительной функции детрузора, способствует восстановлению активного мочеиспускания, а также положительно влияет на функцию почек, надпочечников и кишок. Нам пришлось лечить 18 больных из 23 оперированных в НИИ хирургии им. А. В. Вишневского в целях имплантации радиочастотного стимулирующего устройства для мочевого пузыря. Из этого количества 8 человек не пользовались электростимулятором, 7 человек не применяли его из-за поломки генератора и только 2 больных нерегулярно прибегали к его помощи.

К. Р. S. Соldwell (1963), К. Р. S. Соldwell и соавторы (1968) предложили метод электростимуляции мочевого пузыря с помощью электродов, имплантированных в анальный сфинктер. Метод может быть применен также и при расстройствах дефекации. Е. В. Ткач, С. Н. Кассовская и А. У. Жакиленков (1976) при лечении нейрогенной дисфункции мочевого пузыря у больных с травмой спинного мозга разработали методику чрескожной имплантации микроэлектродов в крестцовые отверстия и коагуляции корешков аппаратом ДК-3 при мощности высокочастотного тока 5-7 Вт с экспозицией 1,5 мин.

Физиотерапия при осложнениях в системе мочевыделения. Имеются сообщения (Т. В. Карачевцева и соавт., 1983) об использовании токов надтональной частоты и ДМВ при цистите. Токи надтональной частоты подводят через ректальные электроды, интенсивность - с 3-й до 6-й ступени мощности по шкале аппарата "Ультратон", экспозиция 8-10 мин, на курс-6-10 процедур. ДМВ отпускают излучателем 10,5 см, направленным на область проекции мочевого пузыря; мощность 8-12 Вт, на курс 10 процедур. И в том, и в другом случае отмечаются улучшение состояния слизистой оболочки пузыря (по данным цистоскопии) и его сократительной функции (по данным ЭМГ). Клинический эффект проявляется уменьшением дизурических явлений, исчезновением пиурии. Очевидно, положительный результат лечения обусловлен улучшением регионарного кровообращения.

А. И. Глухов и В. А. Кияткин (1983) рекомендуют применять электромагнитное поле сверхвысокой частоты в дециметровом диапазоне при лечении хронического пиелонефрита. По данным авторов, при этом отмечается снижение лейкоцитов и эритроцитов в моче, увеличиваются почечный кровоток и почечный плазмоток. Воздействие физическими факторами позволяет улучшить гемодинамику при существующем пиелонефрите и повысить дезинтоксикационную способность почек. Процедуры проводят с помощью аппарата "Волна-2" прямоугольным излучателем дистанционно, зазор 3-4 см над поясничной областью, частоты 460 мГц, доза воздействия II-III (20- 40 Вт), время 15-20 мин, на курс 10-12 процедур, ежедневно. При применении аппарата "Ромашка" устанавливается интенсивность воздействия III (12 Вт).

Т. А. Ларионова и соавторы (1984) отмечают положительное влияние гипероксии на функцию почек. Для ГБО авторы использовали камеру ОКА-МТ в рабочем режиме 1,5 ата в течение 50-60 мин, на курс 8-10 процедур.

Мы применяем при пиелонефрите э. п. УВЧ с хорошими результатами. Метод может быть использован и при хронической почечной недостаточности. При этом повышается азотовыделительная функция почек, нормализуется уровень мочевины и креатинина в крови за счет улучшения почечного кровотока и повышения клубочковой фильтрации (В. С. Пилотович и соавт., 1983). Чаще других методов мы используем индуктотермию. Процедуры проводятся на поясничную область с помощью спиралевидного кабельного электрода. Частота 13,5 мГц, мощность 250 Вт, сила тока 180-200 мА, экспозиция 20 мин, ЯЙ курс 12-15 процедур, ежедневно.

Физиотерапевтические методы могут оказаться полезными при уролитиазе.
После индуктотермии области живота (при расположении камня в мочеточнике) или области спины (при расположении камня в почечных лоханках) при силе анодного тока 180-200 мА проводится водная нагрузка (300-400 мл жидкости внутрь) Через 20 мин воздействуют СМТ. Один электрод площадью 20 см2 помещают на проекционную зону почки, второй площадью 60 см2 - над лоном. Род работы 2, 20-30 Гц, "посылка-пауза" (по 4-6 с), частота посылок 20-30 в 1 с, глубина модуляций 100%, продолжительность воздействия 5-7 мин, режим переменный, сила тока - до появления у больного эквивалента позыва в виде ощущения давления (обычно от 10-15 до 35-40 мА). Затем расположение электродов меняют. Параметры стимуляции те же, курс 15 процедур. Рекомендуют (А. А. Ли, 1983) применять СМТ в комплексе с хлоридно-натриевыми ваннами, водной нагрузкой и лекарственным растворителем (магурлитом).

Представляет интерес метод лечения с помощью аппарата "Литотриптер" (разработка ФРГ). Процедура проводится в ванне, наполненной водой. Ультразвуковые колебания фокусируются на области проекции камней в почках. Способ обеспечивает разрушение камней в песок, который выводится с мочой при водной нагрузке, при этом обеспечивается сохранность паренхимы почки. Такое же действие у установок "Дорнье".

Нейрогенная дисфункция кишок

Мы отмечали, что большинство способов электростимуляции мочевого пузыря вызывает отчетливое усиление моторной функции кишок (очевидно, за счет ирритации раздражения на спинальный центр дефекации, расположенный неподалеку от спинномозгового центра мочеиспускания). Целенаправленная электростимуляция при дисфункции кишок может проводиться транскутанно и ректально.

Транскутанная электростимуляция может быть проведена в форме амплипульстерапии или диадинамотерапии. В первом случае стимуляция может осуществляться в нескольких вариантах.

Первый способ. Электрод площадью 50 см2 помещают в области проекции восходящей кишки. Большой электрод площадью 200 см2 устанавливают поперечно на пояснично-крестцовую область. В процессе стимуляции электроды перемещают по ходу кишок. Режим 1, род работы 2, частота 20-30 Гц, "посылка - пауза" по 5 с, глубина модуляции 100%, продолжительность 15 мин на каждую локализацию.
Второй способ осуществляется в ритме перистальтики, род работы 1, посылка 20, пауза 40 с, силу тока подбирают индивидуально такой, чтобы отчетливо сокращалась брюшная стенка.
Диадинамотерапия проводится по местной поперечной (абдоминально-сакральной) методике с использованием свинцовых пластинчатых электродов. Используют ритм синкопа продолжительностью 10-12 мин, курс включает 12-15 процедур, ежедневно.

Трансректальная стимуляция кишок. Методика трансректальной стимуляции кишок незначительно отличается от стимуляции мочевого пузыря этим же способом.

Активный электрод вводят в прямую кишку на глубину до 10 см. Индифферентный электрод фиксируют на животе. На электроды подают импульсы тока частотой 15 Гц, длительностью 5 мс, напряжением от 2 до 18 Вт. Время стимуляции 5 мин, затем цикл повторяют. Сеанс состоит из 3 циклов. На курс 20-25 процедур, ежедневно.

А. К. Чевычалов (1976) проводил электростимуляцию прямой кишки с установкой электродов: активный - в прямую кишку, индифферентный - на область крестца, напряжение 30-60 Вт, длительность импульса 0,01 с, длительность паузы 2 с, частота импульсов 15 в 1 с. Продолжительность стимуляции 10 мин с нарастанием по 1 мин при каждой процедуре. На курс 20 процедур.

В. П. Депутатов и соавторы (1974) при абдоминальных синдромах с развитием динамической кишечной непроходимости отмечают высокую эффективность ректальной стимуляции на аппарате УЭИ-1 прямоугольными импульсами с амплитудой 20 мА, периодом 10 мс и частотой 25 Гц.

Мы использовали метод дарсонвализации прямой кишки. Для этого при очищенной ампуле кишки цилиндрический электрод вводят на глубину 7-10 см. Длительность 15-20 мин, стабильная методика. На курс 20- 25 процедур, ежедневно.

В настоящее время для стимуляции жедудочно-кишечного тракта создан аппарат "Гастроема" (Болгария). Стимуляцию можно проводить также на аппарате "Эндотон-1". С. Тачев и соавторы (1984) использовали этот аппарат для лечения некоторых урологических заболеваний. При лечении пареза кишок удобен малогабаритный автономный электростимулятор, созданный в Томском медицинском институте.
Электрофорез. При гипертоническом синдроме проводится электрофорез 1% раствора атропина сульфата. При гипотоническом синдроме для электрофореза рекомендуется 1% раствор прозерина. Анод размером 15х20 см устанавливают на пояснично-крестцовую область. Сила тока 20 мА, время 20 мин, на курс 20 процедур, ежедневно. Рабочие растворы повышенной концентрации лекарственных препаратов готовят ех tempore из порошков. Н. И. Стрелкова (1983) отмечает хороший результат применения электрофореза прозерина с помощью СМТ.

Синдром сексуальных расстройств

При гипоэрекционной симптоматике (наиболее характерной для больных с травматическим повреждением спинного мозга) лечение заключается в применении диадинамических токов, УЗ, СМТ. При использовании диадинамических токов пластинчатые электроды помещают на промежность (катод), лонное сочленение (анод) и на внутренние поверхности верхней трети бедер. Ток однотактный волновой в переменном режиме от 4 до 6 с, передний и задний фронт по 1 с, силу тока подбирают индивидуально до появления сильной вибрации. Может быть также использован ток в ритме синкопа от 5 до 10 с. При амплипульстерапии используется род работы 2, посылка. 3 с, пауза 3 с, режим переменный, глубина модуляций - 50-100%, длительность процедуры - 50-10 мин, 20- 25 процедур, через день. Е. С. Волков и Ю. И. Кушнирук (1985) рекомендуют при этом 3 варианта расположения электродов: лонно-промежуточное, лонно-поясничнокрестцовое, промежностно-крестцовое. При лечении УЗ воздействию подвергаются надлобковая область и промежность по 0,4 Вт/см2 на каждое поле в течение 3-5 мин. На курс 10-15 процедур.

Мы проводили также дарсонвализацию. Этот вид лечения мы использовали в 2 вариантах: на промежность, внутреннюю поверхность верхней и средней трети бедер и пояснично-крестцовую область в течение 20 мин ежедневно (на курс 20 процедур) или только на переднебоковую поверхность бедер по 10 мин ежедневно в течение 6 дней.

Могут быть использованы гальванизация пояснично-крестцовой области, электрофорез кальция хлорида и магния сульфата на эту же зону. Раздражение задних корешков вызывает резкий выброс биологически активных веществ, возбуждающих вазодилаторные нейроны спинномозговых узлов (В. А. Берсенев, 1980). При этом воздействие физическими факторами (гальванический ток, УФО, грелка, хлорэтиловое орошение) по механизму вазодилататорного эффекта способствует расширению сосудов кавернозных тел. Т. В. Сурков и А. Пак (1970) разработали метод электростимуляции предстательной железы трансректальным доступом посредством биполярных электродов. Используются прямоугольные импульсы длительностью от 5 до 10 мс, частотой 12 Гц, амплитудой от 15 до 40 мВ. Продолжительность процедуры 30-40 мин. Н. А. Гаврилюк и И. А. Гаврилюк (1973) предложили способ локальной электростимуляции семенного бугорка через эндоуретральные катетеры с биполярными электродами. Длительность импульса от 5 до 10 мс, крутизна фронта 0,01 мс, частота следования 20-80 Гц, напряжение тока от 0,5 до 2 В (по индивидуальной чувствительности). Г. Ф. Колесников и соавторы (1975) для электростимуляции применили аппарат "Бион".
Один электрод внутри катетера через уретру подводят к семенному бугорку, второй (кольцеобразной формы) фиксируют в венечной борозде. Импульсы подают с частотой следования 80 Гц, длительность потока импульсов 0,5 с, пауза 0,2 с, величина напряжения 2-4 В, продолжительность процедуры 5 мин, через день.

Поскольку нарушение половой функции обязательно сопровождается застойными явлениями в половых путях, дистрофическими и воспалительными процессами в предстательной железе, рационально применение флюктуирующих токов по методу В. М. Стругацкого (1981), электрофорезиндуктотерапии по Е. С. Волкову и Ю. И. Кушнирук (1978, 1980), а также микроволновой терапии и УЗ.

Следует отметить, что синдром сексуальных расстройств спинального травматического генеза очень стойкий, лечение представляет сложную и не до конца решенную проблему. Именно этим можно объяснить разнообразие лечебных методик. Указанные методики можно применять повторяющимися курсами, а также чередовать.

Аппаратные методы физиотерапии при некоторых последствиях и осложнениях спинальной травмы

Среди прочих проявлений травматической болезни спинного мозга, когда возможно успешное использование преформированных средств физиотерапии, на первом месте стоит болевой синдром. Для снятия или уменьшения боли у спинальных больных могут быть использованы в качестве симптоматических и патогенетических средств СМТ, диадинамотерапия, электро- и фонофорез ферментов, анальгетиков и литических смесей, излучение оптических квантовых генераторов и некоторые другие методы.

При применении синусоидальных токов используется поперечная методика воздействия. Первые 3-5 мин процедуры проводятся в режиме: род работы 3, частота модуляций 60-70 Гц в чередовании с сериями импульсов несущей частоты 5000 Гц, длительность колебаний каждой серии колебаний равна 2:4. Впоследствии используют 4-й род: работы, частоту модуляций 150 Гц в чередовании с сериями модулированных колебаний частотой 60-70 Гц, длительность колебаний каждой серии равна 3:3, время воздействия 3-5 мин. Лечение начинают при глубине модуляции 50-75%, доводя их до 100% к 3-4-й процедуре. Силу тока подбирают индивидуально. На курс 10-12 процедур.

При диадинамической терапии используют двухфазный фиксированный ток, после которого короткими периодами подается модулированный ток. Сила тока 5-20 мА. Продолжительность воздействия 10 мин (4 мин - двухфазный ток, 6 мин - модулированный ток). На курс 8-12 процедур.

Для электрофореза могут быть использованы анальгин, новокаин, диметилсульфоксид, тримекаин, а также различные противоалгические смеси. Лучше применять продольную методику с расположением электродов на 5 см выше в ниже места травмы. В этих же целях можно использовать фонофорез гидрокортизона с новокаином.

Выраженный противоболевой эффект может быть получен при использовании переменного магнитного поля низкой частоты. Процедуры отпускают на аппарате "Полюс-1". Используется низкочастотное магнитное поле непрерывного и импульсного режимов, создаваемое пульсирующим однополупериодным током. Индукторы с U-образным сердечником располагают контактно продольно или поперечно в болевой зоне (или в области, индуцирующей солевые раздражения) с расстоянием 5-10 см. Переключатель аппарата устанавливают в 4-е положение, что соответствует напряженности поля 50 мТ (или 39 790 А/м по системе СИ). Длительность воздействия 20 мин, на курс 20-25 процедур. Могут быть использованы также аппараты "Полюс-101", "МАГ-30", "АЛИМП" и др.

Мы широко применяем интерференциальные токи, оказывающие выраженное и стойкое противоболевое действие. Электроды фиксируют на теле больного таким образом, чтобы болевая область находилась в центре перекрещивающихся силовых линий тока. При реперкуссионной боли можно использовать сегментарные зоны и зоны Геда. Ток ритмической частоты, 20-30 мин, на курс 20-25 процедур, ежедневно. При парестезиях хороший эффект оказывает дарсонвализация конечностей по 5 мин на каждое поле.

В настоящее время все большее распространение при лечении боли получает метод активации миелинизированных волокон чувствительных нервов - чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭС). В основе метода лежит теория боли Мерзлока и Волла, согласно которой болевые импульсы от периферии к центру передаются по чувствительным проводникам, состоящим из тонких (немиелинизированных) и толстых (миелинизированных) волокон. При этом тонкие волокна осуществляют передачу импульса, а толстые тормозят эту передачу. Соотношение активности тех и других влияет на передачу импульсов в сторону как увеличения, так и уменьшения. Повышение активности толстых волокон усиливает торможение передачи болевых раздражений, и восприятие ощущений, характерных для боли, снижается. Активация толстых волокон чувствительных нервов может быть достигнута путем слабого их раздражения. Такое раздражение осуществляется аппаратами специальной конструкции. Отечественная промышленность выпускает стимуляторы серии ЭПБ: ЭПБ-50-01 ("Электроника"), ЭПБ-60-01 ("Дельта-101"), ЭПБ-80-2 ("Дельта-102"). Разработаны стимуляторы "Элиман-206", "Элиман-101", "Биотонус". За рубежом выпускают портативные стимуляторы типа "ТЕNS", "Суrах" и др. Как указывает В. С. Улащик (1986), аппараты УЭИ, СНИМ, "Амплипульс" также могут быть использованы для работы по методике ЧЭНС с достаточной степенью эффективности.

Мы проводили противоболевую терапию с помощью электростимулятора "Электроника ЧЭНС-2" и японским аппаратом "Сhogu". Стимуляцию проводили паравертебрально, по ходу корешков тех сегментов, которые подверглись компрессии, в области акупунктурных точек, а при иррадиирующей боли - дополнительно в зоне иррадиации по стволу соответствующего нерва. Процедуры проводили 2 раза в день по 20 мин.

С. Банков (1981) для транскутанной электростимуляции нервов в болевой зоне использовал прямоугольные монополярные (продолжительностью от 10 до 100 мс) или асимметричные биполярные (продолжительностью от 50 по 500 мс) импульсы частотой от 100 до 200 Гц, генерируемые электростимулятором "Аналгостим". И. Д. Вирозуб и Л. А. Бублик (1985) применяли стимуляцию болевой эоиы. Ими также была опробована надсегментарная методика с расположением электродов паравертебрально. Использовали импульсы частотой 40-200 Гц, длительностью 0,1-0,5 мс и продолжительностью процедуры до 60 мин.

Имеются данные о применении в качестве аналгезирующего средства электростимуляции задних столбов спинного мозга с помощью имплантированных радиочастотных устройств (А. В. Лившиц и соавт., 1984; и др.). Есть основание предполагать, что противоалгический эффект стимуляции задних столбов основан на активации эндогенных опиатов в желатинозной субстанции задних рогов. Имплантация стимулирующих устройств осуществляется суб- или эпидурально двумя способами: открытым (с ламинэктомией и наложением пластинчатых электродов на заднюю поверхность спинного мозга) и перкутанно (с введением электродов через пункционную иглу под флюороскопическим контролем). При использовании стимулирующего устройства системы "РISCES" применяются прямоугольные импульсы с напряжением тока 2-3 В, частотой около 100 Гц, продолжительностью 10-30 мс. При имплантации системы "Stimucord" используется ток силой 0,8-8,5 мА, частотой 10-100 Гц, продолжительность импульса - от 75 до 315 мкс. Эффективность этого метода различна. По мнению Э. И. Кандель (1986), в 50% случаев при этом возможны вполне удовлетворительные результаты. Эффект длится 3-5 лет, затем отмечается его снижение. В настоящее время опыт имплантации электродов накапливается.

Для борьбы с болью может быть использован оптический квантовый генератор. Действие лазерного света зависит от типа лазерной установки, мощности выходной энергии и экспозиции. Хороший обезболивающий эффект обеспечивает применение когерентного поляризованного красного света. Этой цели отвечает гелиево-неоновая лазерная установка ЛГ-75 мощностью 25 мВт/см2. Облучению подвергаются точки выхода корешков и. соответствующие сегменты спинного мозга по методу Л. А. Комаровой и А. Г. Шимана в дозе от 3 до 10 мВт/см2. Продолжительность процедуры 5-10 мин. Процедуры проводятся ежедневно или через день. На курс 20 облучений.

Тh. С. М. Lundberg (1983) отметил эффективность вибростимуляции при боли, причем эффект не связан с эндогенными опиатами. R. Саsale и М. Tiengo (1984) объясняют анальгетический эффект повышением порога болевой чувствительности. С помощью электромеханического вибратора можно уменьшить боль при частоте стимуляции 100-200 Гц. Вибростимуляции при умеренном давлении вибратора подвергается болевая зона в течение 25-45 мин.

При расстройствах дыхания, застойных явлениях в легких, что часто отмечается у больных с травмой высокой локализации по длиннику спинного мозга, после воспалительных процессов в легких и бронхах, для улучшения дренажной функции бронхиального дерева следует применять УФО на воротниковую зону, на грудную клетку. Обычно назначают облучение 4 биодозами. В целях ликвидации перибронхита, периваскулита применяют СВЧ сантиметрового и дециметрового диапазонов, а также лекарственный электрофорез (кальция хлорида, магния сульфата, калия йодида, димедрола, алоэ) на грудную клетку. При упорных вяло текущих процессах может быть применено переменное магнитное поле высокой частоты. Хороший результат отмечен нами при использовании ультразвукового озвучивания на паравертебральные и задне-боковые поверхности грудной клетки. Улучшает дренажную функцию аэроионотерапия. Ингаляции проводятся в виде электроаэрозолей и ультразвуковых аэрозолей рапы, соды, масла эвкалипта, галаскорбина, хлорофиллипта и др.

При вегетативной дисфункции, вегетососудистой дистонии, вегетативных кризах, астенодепрессивных состояниях эффективны УФО воротниковой зоны, электрофорез кальция хлорида, атропина сульфата, натрия бромида, эуфиллина, кофеин-бензоата натрия (по показаниям), дарсонвализация воротниковой зоны, электросон. Н. И. Стрелкова (1986) рекомендует при вегетативных расстройствах электрофорез калия оротата на воротниковую зону. При вегетативно-висцеральных расстройствах с симпатико-адреналовой недостаточностью, гипотензии, кардиалгии, при вагоинсулярных кризах рационально применение электрофореза адреналина гидрохлорида по воротниковой методике. При симпатико-адреналовых кризах эффективен электрофорез никотиновой кислоты (В. А. Ежова, 1978). При нарушении сердечно-сосудистой системы, наклонности к повышению артериального давления результативной оказалось УВЧ-терапия по воротниковой двухэлектродной методике с расположением электродов паравертебрально. Процедурные методики при этом, как и при синдроме дыхательных расстройств, не имеют специфичности, обусловленной особенностями травматической болезни спинного мозга, и не отличаются от общепринятых.

Воздействие физическими факторами на процессы регенерации спинного мозга

Ингибированию глиомезодермального рубца и спаечных напластований в травматическом очаге способствует электрофорез лекарственных веществ по продольной или паравертебральной методике. В этих целях употребляют протеиназы (лидаза, ронидаза, трипсин, папаин, лекозим), а также калия йодид, лития карбонат, гипосульфат натрия, ихтиол. Сила тока 20 мА. Длительность процедуры 30 мин. На курс 10-15 процедур. При электрофорезе с помощью синусоидального тока используется несущая частота (1 род работы) при глубине модуляции 0 с плотностью тока 0,15 мА/см2. Также могут быть использованы электрофорез грязи, грязевого отжима, рапы, диатермогрязь.

Эффективно применение ультразвуковой терапии. Положительное действие основано на явлениях кавитации (образование лопающихся полостей в тканевых структурах при прохождении через них фокусированных пучков ультразвуковой волны) и образования реакционноспособных веществ (ионы и радикалы молекул среды) с последующим их взаимодействием с белками и нуклеиновыми кислотами, что приводит к деструкции молекул биологически важных веществ клетки рубцовой ткани. К методам, действие которых ориентировано на восстановление ирригации спинного мозга, улучшение микроциркуляции, кровоснабжения и тканевого кровотока, организацию коллатералей в медуллярном сосудистом коллекторе и тем самым потенцированию спинального кровообращения, относятся диатермия очага травмы, э. п. УВЧ, ультразвук, электрофорез вазоактивных веществ (эуфиллин, никотиновая кислота) и капилляропротекторов.

Некоторые физические факторы обладают способностью ускорения роста проводниковых волокон в месте повреждения спинномозговых структур, а также возможностью оказывать влияние на направление роста аксонов. Импульсная проводимость улучшается под влиянием электрофореза антихолинэстеразных средств, био- и нейростимуляторов (прозерина, галантамина, дезоксипеганина гидрохлорида, алоэ, стекловидного тела, гумизоля, стрихнина, кофеина бензоата, тиамина бромида). Установлено активное влияние постоянного тока на регенерацию нервных волокон. Очевидно, это происходит в связи с тем, что гальванизация позвоночника вызывает процесс ионного возбуждения в проводниках спинного мозга, по своему действию сходного с процессом физиологического нервного возбуждения. Повышение же биологически активных веществ в зоне воздействия усиливает биосинтез. Может быть также использован экспоненциальный ток частотой 20 Гц, длительностью импульсов 5-10 мс, продолжительностью 5-7 мин, ежедневно в течение 10-12 дней. Z. Lubinska и М. Olekiewicz (1950) в эксперименте доказали, что скорость прорастания аксонов повышается при повышении температуры. Это дает основание к назначению процедур, вызывающих нагрев тканей.

Для усиления репаративно-регенеративных процессов можно применять УЗ. Известно, что при дозе озвучивания 1 Вт/см2 цитоплазма клеток совершает бурное круговое движение, что интенсифицирует физиологические процессы в клетке, а это в свою очередь приводит к положительному биологическому эффекту. В нервной ткани этот феномен проявляется в изменении содержания мукополисахаридов, структуры миелиновых оболочек и ускорении миелинизации растущих аксонов. В этих же целях может быть применено магнитное поле, оказавшееся активным для ультраструктур спинного мозга в дециметровом диапазоне (А. П. Сперанский, 1973).

Методика с использованием аппарата "Полюс-1": форма тока, обеспечивающая магнитное поле, синусоидальная, частота 50 Гц, режим поля непрерывный, напряженность 20-23 мТ. Магнитное поле проецируют непосредственно на область очага повреждения. Индукторы устанавливают на расстоянии 5 мм над участком позвоночника. Продолжительность процедур возрастающая, от 10 до 20 мин, на курс 25-30 процедур, ежедневно.

Доказано, что магнитное поле увеличивает подвижность аксоплазмы нервных волокон. Это способствует образованию колб роста и активизирует транспорт протеиновых комплексов из тел нервных клеток на периферию вдоль силовых линий, обусловливая направленный рост проводников. Е. В. Ткач и А. Н. Абилова (1979) предложили способ стимуляции восстановительных процессов в спинном мозге магнитным полем, направленным по длиннику мозга, используя для этой цели соленоид.

Гипербарическая оксигенация (ГБО), перестраивая микроциркуляторное русло и активизируя доставку кислорода и питательных веществ (глюкозы, аминокислот, гормонов и т.д.) к клетке, создает новые условия максимальной утилизации кислорода тканями и тем самым изменяет окислительно-восстановительные процессы, что стимулирует созидание белков, то есть процессы репарации (С. Н. Ефуни, 1981; Л. А. Бокерия, 1981). Группа американских исследователей (1971) в остром эксперименте убедительно доказала высокий восстановительный эффект этого метода при спинальной травме. Следует отметить, что под давлением кислород улучшает обменные процессы в тканях, тканевую трофику, ускоряет заживление пролежней и язв. Известно, что синтез ацетилхолина наиболее активно идет в присутствии кислорода и глюкозы. Поэтому при вялых параличах целесообразно применять ГБО с предварительным введением глюкозы. М.П. Елинский, А. М. Рафиков и Г. Н. Байбус (1984) из 18 больных, пролеченных методом ГБО, положительные результаты получили у 12, в том числе у 4 больных улучшение было функционально значимым: возросли моторные функции, изменился тип мочеиспускания, у некоторых мочеиспускание восстановилось, отмечалось также хорошее заживление пролежней.

Для проведения ГБО больным с последствиями травмы спинного мозга целесообразно использовать одноместную клиническую барокамеру типа "Ока-МТ" или "Иртыш-МТ". Удобна также камера "Виккерс-3" с прозрачным корпусом, позволяющим вести наблюдение за больным и снижающим клаустрофобию. Рекомендуется режим работы от 1,5 до 3 ата. Время сатурации под постоянным давлением составляет 20-40 мин. Общая длительность процедуры с учетом периодов компрессии и декомпрессии равна 1-2 ч.

Нарастание парциального давления проводится ступенчато со скоростью 0,1 ата/мин с перерывами по 4-8 мин в целях адаптации больного. Декомпрессия проводится также ступенчато. На курс 25-30 процедур. Следует, однако, предостеречь от применения ГБО у больных с функционирующим мочепузырным свищом, так как из-за высокого давления может пережиматься выводная трубка, в результате чего создается опасность возникновения рефлюкса. На наш взгляд, весьма перспективен способ ликвидации местной гипоксии при помощи микроэмульсии кислорода, образованной под давлением 120-140 ата на основе гидролизата казеина. Имеются данные о положительном воздействии монохроматического красного света длиной волны 632,8 нм: активация биосинтетических процессов, влияние на деление и дифференцировку клеток, нормализация биоэлектрических потенциалов в очаге повреждения и усиление процессов метаболизма (Т. А. Аджимолаев, О. А. Крылов, 1977; В. М. Инюшин и соавт., 1967; Н. Ф. Гамалея, 1972; О. А. Крылов и соавт., 1978).

В качестве стимулятора регенерации могут выступать механические колебания (вибрация). Ряд авторов: (А. Е. Щербак, 1936; Е. К. Сепп, 1941; А. Я. Креймер, 1959-1972; Л. П. Шустова, 1966) приводят данные о возможности применения вибрации в целях повышения обменных процессов. А. Я. Креймер (1959, 1965) экспериментально доказал стимулирующее влияние кратковременных экспозиций вибрации на процессы восстановления. Л. П. Солдатова (1970), изучая действие механических колебаний низкой звуковой частоты, обнаружила ускорение образования умеренно аргентофильных нервных волокон и правильно ориентированный их рост в травмированных нервных структурах. R. Меrletti и Р. Рinelli (1980), сравнивая эффективность электростимуляции с вибрационной механической стимуляцией при повреждении спинного мозга, отмечают преимущества последнего метода. Мы уже указывали на болеутоляющее действие вибрации. По наблюдению И. В. Маняхиной и А. С. Миркина (1982), вибрационное воздействие в диапазоне низких частот стимулирует нейротрофические функции, дает противовоспалительный и десенсибилизирующий эффект. Таким образом, метод вибростимуляции может быть широко использован в качестве симптоматического лечения больных с повреждением спинного мозга (при болевом синдроме, трофических расстройствах), а также и в качестве стимулятора репаративных процессов в очаге.

Принципиально новым направлением в лечении последствий травматических повреждений спинного мозга является его прямая электростимуляция. Метод заключается в имплантации миниатюрного радиочастотного приемника (пейсмекера) на боковой поверхности тела больного, проводники от приемника располагаются выше и ниже зоны повреждения. Периодически прикладывая батарейный импульсный генератор к приемнику, больной самостоятельно проводит электростимуляцию спинного мозга и как бы замыкает разорванную цепь биотоков. По аамыслу авторов, при этом проприоцептивные импульсы от дистальных отделов тела поступают в вышележащие мозговые структуры, ответные сигналы в виде двигательных реакций реализуются исполнительными органами, и больной получает возможность самостоятельно передвигаться.

У больных, проходивших у нас лечение после имплантация пейсмекеров, каких-либо преимуществ в компенсации, по сравнению с больными, имеющими аналогичное .повреждение спинного мозга, но леченных другими способами, мы не отметили. И. М. Потемкин, А. С. Матвеев и А. Ю. Савченко (1982) трансплантировали игольчатые нихромовые электроды в задние и боковые столбы спинного мозга выше и ниже уровня травмы. Электростимуляцию осуществляли с помощью аппарата ИСЭ-01. Импульсы в количестве 4-18 подавали с частотой 5-60 Гц при напряжении 1-4 В, длительностью 0,5-1 мс в течение 10-30 с. Авторы также отмечают невысокую эффективность метода. Тем не менее мы считаем вживление пейсмекеров и идею электростимуляции спинного мозга весьма перспективной. Метод требует дальнейшей разработки.

По данным А. П. Ромоданова и соавторов (1985), при электростимуляции через вживленные электроды скорость регенерации аксонов возрастает в 10 раз. Процедуры проводили с помощью аппарата УЭИ-1. Применяли модулированный ток серией однополярных импульсов силой А мА, частотой 0,5 Гц, длительностью до 300 мс, с возрастающим временем воздействия до 10 мин. Положительное действие усиливалось при расположении электродов на задней поверхности спинного мозга выше уровня повреждения. В 50% случаев зарегистрировано улучшение рефлекторной активности спинного мозга (появление Н-рефлекса, возрастание М-ответа).

А. Т. Елисеев и соавторы (1980), применяя метод электростимуляции, концы электродов от контура, фиксированного около позвонка, подводят к срединным структурам спинного мозга или к твердой мозговой оболочке. Электростимуляцию спинного мозга начинают на 2-й день после установки стимулятора (по 45 мин 2 раза в день). Используют переменный ток силой 5 мА, амплитудой 8 В, частотой импульсов 5 кГц. Длительность посылок от 0,5 до 5 мс, период повторения колеблется от 0,1 до 0,01 с (А. Т. Елисеев, В. А. Кравченко, Л. И. Бурдаева, 1980). Авторы рекомендуют проводить процедуры ежедневно 2-месячным курсом в течение года с перерывом 1,5 мес между курсами.

Рефлексотерапия при травматической болезни спинного мозга

К методам рефлексотерапии относятся японская куацу, рефлексотерапия по Бонье, спондилотерапия Абрамса, аппликации металлических пластин (метод Ленсло), фиксация вдавленных шариков (цубо), магнитофоры, шиацу, до-ин, точечный, вращательный, восточный массажи, пластыри. За последние годы рефлексолечение пополнилось методами электропунктуры, лазерорефлексотерапии, электроаналгезии.

Наибольшее признание получило представление о механическом возбуждении нервных рецепторов определенных участков тела с целью вызвать наиболее выраженные рефлекторные ответы в соответствующих органах. При воздействии на акупунктурные зоны возникают нервные импульсы - биотоки. При этом при разрушении (или раздражении) тканевых элементов при введении иглы появляются биологически активные вещества типа некрогормонов, травматоцинов, продуктов гистаминового ряда. В дальнейшем раздражение передается по типу аксон-рефлекса, вызывая висцерально-сегментарные и общие вегетативные реакции (А. Р. Дуринян, 1977, и др.). По мнению А. П. Ромоданова и соавторов (1984), первичным механизмом рефлексотерапии являются электротермические эффекты, биологически активные точки (БАТ) реагируют изменением теплового режима тканей. При иглоукалывании отводится тепло, а при прижигании и электропунктуре оно вводится, то есть происходит нагрев ткани.

По представлениям древневосточных врачей, "жизненная энергия" - "чи", подчиняясь главному началу "шэнь", распространяется по "каналам" тела (меридианам) и обеспечивает нормальное функционирование как отдельных органов, так и всего организма в целом. Затруднение прохождения "энергии" по "каналам" вызывает состояние "инь", а образование избытка "энергии" приводит к состоянию "ян" (Чжу-лянь, 1959; Вэй Жу-шу, 1959; Г. Лувсан, 1980). В настоящее время считают, что состояния "инь" и "ян" отражают преобладание тонуса того или иного отдела вегетативной нервной системы, определяющего баланс возбудительных или тормозных процессов в ЦНС.

В последнее время метод акупунктуры применяется в реаниматологии и анестезиологии (Г. Лувсан и соавт., 1976, В. Н. Цибуляк, 1982). Лечебный эффект рефлексотерапии, очевидно, связан с устранением патологической доминанты, разрывом порочного круга, сложившегося в течение болезни.

На наш взгляд, наибольшее значение имеют пластырный метод, китайская акупунктура, шиацу и новые методы рефлексотерапии - электро- и лазероаналгезия. Однако, указанные методы могут быть использованы только в качестве вспомогательных, симптоматических лечебных приемов и лишь при некоторых синдромах в определенной стадии их формирования. Эти методы никоим образом нельзя рассматривать как панацею. Недифференцированное применение их может лишь дискредитировать метод и усугубить неверие больного в восстановление здоровья. Так, период поголовного увлечения магнитофорами сменился выжидательной сдержанностью, а в ряде случаев - и определенным негативизмом. Между тем применение магнитных аппликаторов (АЛМ и МКМ2-1) в 60-70% случаев позволяет снять боль, отеки, ускорить процессы заживления язв.

Прежде чем приступить к рефлексотерапии, необходимо решить пять главных вопросов: 1) выбор синдрома; 2) выбор метода воздействия; 3) учет исходного состояния организма; 4) выбор рецепта точек-зон воздействия; 5) учет времени нанесения раздражения.

Мы применяли методы рефлексотерапии при ряде синдромов травматической болезни спинного мозга. Наилучшие результаты получены у больных травматической болезнью спинного мозга при наличии у них болевого синдрома, трофических и тазовых расстройств. Попытка применить его у 30 больных в качестве лечебного средства моторных нарушений не дала эффекта, и дальнейшая работа была нами оставлена как бесперспективная: появление активных движений мы не отметили ни в одном случае. Обнадеживающие результаты получены при попытке нормализации мышечного тонуса: у 19 человек из 35 удалось снизить временно степень спастичности мышц, у 6 из 15 больных с вялыми парезами зафиксировано повышение тонуса. Какой-то зависимости при этом от сроков травмы не отметили. Однако наш материал по лечению методом иглорефлексотерапии моторных расстройств слишком мал, чтобы делать какие-либо категорические выводы, и мы приводим это здесь лишь в порядке информативной справки.

При болевом синдроме результативнее применение электропунктуры. Может быть использована и лазерорефлексотерапия. Последняя проводится в течение 3 мин на биологически активные точки фокусированным лучом гелиево-неонового лазера ЛГ-56 мощностью 2 мВт. Курс лечения составляют 10-12 процедур, отпускаемых через день. Для электропунктурной рефлексотерапии могут быть использованы многоканальные приборы с программным управлением "Элетерис ПВ-8" и "Элетерис-54", способные подавать постоянный или переменный ток разной частоты сразу на несколько БАТ. Л. О. Бадалян и В. А. Веснина (1979) применяли постоянный ток с автоматически меняющейся полярностью (для избежания эффекта деполяризации) в течение 45 с с отрицательного полюса, 15 с - с положительного полюса, в переменном режиме использовали ундулирующий ток частотой 8- 12 Гц. В. Ф. Труфанова и Е. Г. Дубенко (1980) для электропунктуры применяли ток напряжением 1-5 В, силой 30-50 мкА в течение 2,5-3,5 мин со сменой полярности каждые 5-10 с. Электрорефлексотерапия может проводиться как с помощью игл-электродов, так и без них. В последнее время разработаны различные устройства для локальной электроаналгезии - "Элап", "Элита", "ПЭП" и другие, позволяющие воздействовать на БАТ гальваническим и импульсным токами низкой частоты. Могут применяться также диадинамические токи от аппарата "Тонус", синусоидальные токи от аппарата "Амплипульс". Применение рефлексотерапии при интенсивной боли у больных с повреждением спинного мозга не решает проблему обезболивания, однако позволяет уменьшить или на некоторое время купировать боль. Сейчас принято считать, что в основе противоболевого эффекта рефлексотерапии лежит выделение эндогенных опиатов (эндорфинов), в частности энкефалина (J. J.Tsuci, 1983; D. Huan-di, 1984, и др.).

При трофических расстройствах, в том числе мышечных гипо- и атрофиях, определенный результат может быть достигнут с помощью корпоральной и аурикулярной акупунктуры. По мнению В. А. Берсенева (1980), лечебный эффект основан на возбуждении нейронов спинномозговых узлов, активность которых подавляет ноцицептивные импульсы. Иглотерапия применима и при тазовых нарушениях. О восстановлении функций тазовых органов у лиц, перенесших травму позвоночника, при электростимуляции акупунктурных точек сообщает С. Р. Ledergerber (1984). Автору удалось добиться также некоторого восстановления моторной функции нижних конечностей. В лечении половых расстройств, наряду с акупунктурой, могут применяться пластыри и шиацу. Пластыри (перцовый, горчичные) накладывают последовательно на чувствительные рефлексогенные зоны на 7-10 мин на каждую зону или на те же БАТ (в виде небольших кусочков, фиксированных над БАТ).

Японский врач Токуиро Намикоши в 1972 г. возродил в современной клинике древний способ лечения - "шиацу", сущность которого заключается в прессии (пальцевом давлении) зоны активных точек. В китайской медицине этот способ соответствует "пальцевому чжэнь". Для выполнения прессации можно использовать и специальные иглы с тупым рабочим концом. Назначение метода "шиацу" то же, что и других способов рефлексотерапии. Прессия может быть использована для массажа в чистом виде (точечный массаж) или в сочетании с вращением, вибрацией и т.д. Метод прижигания (цзю-терапия) мы считаем неприемлемым у больных с травмой позвоночника не только из-за трудностей получения полынных конусов и сигарет, но главным образом из-за сложности подбора стабильного режима прогревания и нежелательности образования "цзю-цуан" (пузырей от прижигания). Очевидно, стоит указать, что в этом плане заслуживает внимания сконструированный Е. И. Рогачевой и В. М. Кудряшевым точечный электронагреватель (удостоверение № 117 от 20.01.78). Прибор состоит из понижающего трансформатора, трубки, внутри которой находится, нагревающий элемент из нихромовой спирали, и перемещаемого теплового экрана. Температура излучения, падающего на кожу, регулируется на 40-50-70 °С установкой экрана, фиксируемого на поверхности прогреваемого участка.

Ухоиглотерапия, или аурикулопунктура (традиционное китайское название-эр-чжень-ляо), является одной из форм рефлексотерапии. В ряде случаев этому методу отдается предпочтение (Д. М. Табеева, Л. М. Клименко, 1976) в связи с развитыми ауровисцеральными и нервными связями ушной раковины.

Следует иметь в виду, что слабые раздражения действуют возбуждающе, а сильные оказывают тормозной аффект. Древневосточные врачеватели считали, что действие иглоукалывания на определенный орган будет наибольшим, если совпадет с периодом наивысшей функциональной напряженности этого органа (В. Г. Вогралик, 1961), то есть для успеха иглоукалывания важно "овладение моментом раздражения" (Д. Н. Стояновский, 1977). Оптимальным временем для воздействия на толстую кишку будет отрезок времени между 13 и 15 ч, на мочевой пузырь - 15-17 ч, на почки - 17-19 ч, на половые органы - 19-21 ч (В. Ф. Труфанова, Е. Г. Дубенко, 1980). Более подробно вопросы применения рефлексотерапии с позиций биоритмологии освещены в специальных руководствах.

Раздражение определенных точек вызывает строго определенный висцеросенсорный рефлекс. При пониженной функции органа целесообразно применять приемы стимуляции (возбуждение), при гиперреактивных состояниях - успокаивающие приемы (торможение), что в китайской народной медицине значится как правило "бу-се" - прибавления и отнимания "энергии". По данным А. П. Ромоданова и соавторов (1984), успокаивающее действие игл связано с повышением порога возбуждения в БАТ. Возбуждающее действие повышает температуру и потенциал БАТ. При синдроме избыточности используется метод дисперсии, при синдроме недостаточности - метод тонизации (Д. М. Табеева, 1976). Приводим перечни точек, которые могут быть использованы для составления рецептуры воздействия при том или другом синдроме травматической болезни спинного мозга. Применяется традиционная методика с учетом вялого или спастического тонуса, что имеет определяющее значение при лечении больных с травмой позвоночника. Мы считаем целесообразным придерживаться традиционного китайского наименования точек акупунктуры, сопровождая эти термины цифровым обозначением. Такая цифровая индикация (арабская цифра соответствует номеру точки на меридиане, обозначаемом римскими знаками) сейчас принята и, на наш взгляд, удобна. Обычно курс лечения состоит из 15-20 ежедневных процедур.

Точки для воздействия при двигательных расстройствах

Как мы уже указывали, нам не удалось получить произвольного движения при параличах ни у одного из 30 больных, к которым был применен этот метод лечения. Однако возможность воздействия на мышечный тонус, мышечную силу и мышечную трофику открывает некоторые перспективы его применения, а это может способствовать восстановлению моторной функции при последующей ее стимуляции другими методами.
При поражении верхних конечностей целесообразно использовать следующие точки: чи-цзэ (5.I), кун-цзуй (6. I), ле-цюе (7. I), юй-цзи (10. I), шао-шан (11. I), эр-цзянь (2. II), ян-си (5. II), шань-лянь (9. II), цюй-чи (11. II), чжоу-ляо (12. II), шоу-у-ли (13. II), би-нао [(14. II), цзянь-юй (15. II), шао-хай (3.V), шэнь-мэнь (7. V), ян-ляо (6. VI), чжи-чжэн (7. VI), сяо-хай (8. VI), цзянь-чжэнь (9. VI), синь-шу (15.VII), цзянь-ши (5.IХ), да-лин (7.IХ), лао-гун (8.IХ), сань-ян-ло (8.Х), сы-ду (9.Х).
При поражении нижних конечностей воздействуют на точки: тянь-шу (25.III), би-гуань (31.III), шан-цзюй-сюй (37.III), тяо-коу (38.III), ся-цзюй-сюй (39.III), фэн-лун (40.III), чун-ян (42.III), шан-цю (5.IV), сань-инь-цзяо (6.IV), чжи-бянь (54. VII), фи-си (38.VII), хэ-ян (55. VII), фу-ян (59.VII1), кунь-лунь (б0.VII), чжао-хай (б.VIII), чжу-бинь (9.VIII), хуань-тяо (30.IХ), ян-лин-цюань (34.ХI), гуан-мин (37.ХI), сюань-чжун (39.ХI), цю-сюй (40.ХI), цзу-линь-ци (41.ХI), чжун-фэн (4.ХI), инь-бао (9.ХII).
Если параличи и парезы носят характер вялых, воздействие проводится по I и II вариантам возбуждающего метода. При спастических параличах и парезах применяется II вариант тормозного метода.

Точки для воздействия при боли

Применяют I и II варианты тормозного метода. Выбор точек и композиция рецепта зависят от локализации боли.
При боли в нижних конечностях используют точки: фу-ту (32.III), лян-цю (34.III), ду-би (35.III), цзу-сань-ли (36.III), чэн-фу (36. VII), инь-мэнь (37.VII), вэй-ян (39.VII), хэ-ян (55.VII), фу-ян (59.VII), шэнь-май (62.VII), цзин-гу (64. VII), шу-гу (65.VII), цзин-мэнь (25.ХI), фэн-ши (31.ХI), ян-лин-цюань (34.ХI).
При боли в верхних конечностях рекомендуются точки: юнь-мэнь (2.I), тянь-фу (3.I), ся-бай (4.I), шан-лянь (9.II), шоу-сань-ли (10.II), цюй-чи (11.II), чжоу-ляо (12.II), би-нао (14.II), цзянь-юй (15.II), ян-гу (5.VI), сяо-хай (8. VI), тянь-цзун (11.VI), тянь-чуан (16. VI), .вай-гуань (5.Х), хуэй-цзун (7.Х), сы-ду (9.Х), сяо-лэ (12.Х), цзянь-ляо (14.Х), тоу-лин-ци (15.ХI), цзянь-цзин (21.ХI), ся-си (43.ХI).
При боли позвоночника используют точки: да-чжу (11 VII), фэй-шу (13.VII), га-шу (17. VII), шан-ляо (31.VII), цы-ляо (32. VII), вэй-чжун (40. VII), фу-фэнь (41. VII), вэй-цан (50. VII), чжи-бянь (54. VII), цзянь-цзин (21.IX), у-шу (27.ХI), хуань-тяо (30.XI), яо-шу (2.ХIII), яо-ян-гуань (3. XIII), мин-мэнь (4.XIII), чжун-шу (7.XIII), цзинь-со (8.ХIII), чжи-ян (9.XIII), да-чжуй (14.ХIII).
Воздействие на указанные точки можно усилить пунктурой: цзянь-вай-шу (14. VI), шэнь-мэнь (7.V), чжао-хай (б.VIII), сань-цзянь (3.II), би-нао (14.II). Для аналгезии верхних конечностей дополнительно используют следующие точки: кун-цзуй (6.I), тай-юань (9.I), пзи-пюань (1.V), дин-дао (4.V), шао-фу (8.V), чжун-чжу (15. VIII), нэй-гуань (6.IХ), нао-ху (17.ХIII). Добавочными точками при боли в нижних конечностях будут: сянь-гу (43.III), ли-дуй (45.III), вай-цю (36.ХI), гуан-мин (37.ХI), цзу-линь-ци (41.ХI), ди-ухуэй (42.ХI), синь-цзянь (2.ХII).

Точки для воздействия при нарушении функции тазовых органов

Задержка мочи (I вариант тормозного метода): да-цзюй (27.III), шуй-дао (28.III), цзу-сань-ли (36.III), ци-хай-шу (24. VII), да-чан-шу (25.VII), гуань-юань-шу (26. VII), сяо-чан-пту (27. VII), цан-гуань-шу (28. VII), шан-ляо (31. VII), чэн-фу (36. VII), бао-хуан (53. VII), чжи-инь (67.VII), син-цзянь (2.ХII), чжун-фэн (4.ХII), ли-гоу (5.ХII), цюй-цюань (8.ХII), инь-бао (9.XII), цзу-у-ли (10.XII). Можно вводить также точки: инь-лин-цю-ань (9.IV), шао-фу (8.V), цзяо-синь (8.VIII), мин-мэнь (4.ХIII), чжун-шу (7.ХIII), хуэй-инь (1.ХIV), цюй-гу (2.ХIV).
Недержание мочи (I вариант возбуждающего метода): ся-лянь (8.II), шан-лянь (9.II), гуань-мэнь (22.III), тянь-шу (25.III), цзу-сань-ли (36.III), сань-инь-цзяо (6.IV), инь-лин-цюань (9.IV), цзи-мэнь (11.IV), тун-ли (5.V), шао-фу (8.V), сань-цзяо-шу (22.VII), шэнь-шу (23.VII), да-чан-шу (25.VII), жань-гу (2.VIII), шуй-цюань (5.VIII), ци-сюе (13. VIII), си-мэнь (4.IХ), да-дунь (1.ХIII), мин-мэнь (4.ХIII), чжун-цзи (З.ХIV), гу-ань-юань (4.ХIV), ци-хай (6.ХIV).
Цистит (II вариант тормозного метода): цзюй-ляо (3.III), цзу-сань-ли (36.III), ду-цзи (8.IV), инь-лин-цю-ань (9.IV), да-хэн (15.IV), шэнь-шу (23.VII), да-чан-шу (25.VII), цан-гуань-шу (28. VII), шан-ляо (31.VII), хуэй-ян (35. VII), инь-мэнь (37. VII), фу-си (38.VII), чжи-инь, (67.VII), чжун-фэн (4.ХII), цзу-у-ли (10.ХII), хуэй-инь (1.ХIV), гуань-юань (4.ХIV).
Пиелонефрит (II вариант тормозного метода): тянь-шу (25.III), шуй-дао (28.III), цзу-сань-ли (36.III), сань-инь-пзяо (6.IV), фу-цзе (14.IV), сань-цзяо-шу (22. VII), шэнь-шу (23.VII), ци-хай-шу (24. VII), да-чан-шу (25.VII), сяо-чан-шу (27.VII), шан-ляо (31.VII), чжи-бянь (54.VII), фэй-ян (58.VII), юн-цюань (1. VIII), чжао-хай (6. VIII), фу-лю (7. VIII), ци-сюе (13. VIII), хуан-шу (16. VIII), си-мэнь (4.IХ), цзин-мэнь (25.ХI), мин-мэнь (4.ХIII), инь-цзяо (28.ХIII), чжун-цзи (З.ХIV), гуань-юань (4.ХIV).
Анурия и уремия: хэ-гу (4.II), да-чан-шу (25.VII), фу-лю (7. VIII), ци-сюе (13. VIII), нэй-гуань (6.IХ).
Атония кишок (II вариант возбуждающего метода): гуань-мэнь (22.III), тай-и (23.III), цзу-сань-ли (36.III), сянь-гу (43.III), нэй-тин (44.III), тай-бай (3.IV), фу-дзе (14.IV), чэн-шань (57. VII), тай-си (3.VIII), да-чжун (4. VIII), хэн-гу (11.VIII), да-дунь (1.ХII), гуань-юань (4.ХIV), ци-хай (6.ХIV).
Спастическое состояние кишок (I вариант тормозного метода): цюй-чи (11.II), тянь-шу (25.III), вай-лин (26.III), да-цзюй (27.III), цзу-сань-ли (36.III), фэн-лун (40.III), шан-цю (5.IV), фу-шэ (13.IV), да-хэн (15.IV), да-чжу (11.VII), сань-цзяо-шу (22.VII), шэнь-шу (23. VII), бай-хуань-шу (30. VII), чэн-фу (36.VII), фу-си (38.VII), сы-мэнь (14.VIII), шан-цюй (17.VIII), чжун-чжу (З.Х), чжи-гоу (6.Х), жи-юе (24.ХI), у-шу (27.ХI), син-цзянь (2.ХII), ли-гоу (5.ХII), чан-цян (1.ХIII), яо-ян-гуань (З.ХIV), шан-вань (13.ХIV).
Недержание кала: тянь-шу (25.III), сань-инь-цзяо (6.IV), инь-лин-цюань (9.IV), сань-цзяо-шу (22. VII), шэнь-шу (23. VII), да-чан-шу (25. VII), чжун-цзи (З.ХIV), гуань-юань (4.ХIV).
Спинальные половые расстройства. Следует пользоваться возбуждающими приемами терапии (за исключением случаев приапизма). Используются точки: тянь-чжу (10.VII), вэй-шу (21.VII), шэнь-шу (23.VII), ся-ляо (34. VII), чжун-ляо (37. VII), чжи-ши (52. VII), фу-лю (7.VIII), инь-гу (10.VIII), да-хэ (12.VIII), фэн-чи (20.ХI), инь-бао (9.ХII), яо-шу (2.ХIII), яо-ян-гуань (З.ХIII), мин-мэнь (4.ХIII), да-чжуй (14.ХIII), жэнь-чжун (26.ХIII), цюй-гу (2.ХIV), гуань-юань (4.ХIV), ци-хай (6.ХIV). Дополнительно могут быть использованы точки: хэ-гу (4.II), ци-чун (30.III), цзу-сань-ли (36.III), сань-инь-цзяо (6.IV), фу-цзе (14.IV), шэнь-мэнь (7.V), цзянь-вай-шу (14.VI), нэй-гуань (6.IХ).

Точки для воздействия при трофических расстройствах

Выбор точек для рефлексотерапии при трофических расстройствах зависит от локализации пролежней и язв. Применимы местные зональные точки в сочетании с точками общего действия. При пролежнях используется возбуждающий метод. При трофических язвах воздействие на общеукрепляющие точки проводится по возбуждающему методу, на местные - способом торможения.

Точки общеукрепляющего действия

В целях общей стимуляции наиболее употребительны точки хэ-гу (4.II), цянь-ли (6.II), шоу-сань-ли (10.II), цзу-сань-ли (36.III), да-ду (2.IV), сюе-хай (10.IV), лин-дао (4.V), шао-чун (9.V), ян-гу (5.VI), тянь-цзун (11.VI), гуань-юань-шу (26.VII), гао-хуан (43.VII), чжао-хай (6.VIII), нэй-гуань (6.IХ), ян-чи (4.Х), вай-гуань (5.Х), тянь-ляо (15.Х), цзян-цзин (21.ХI), гуан-мин (37.ХI), чжун-ду (6.ХII), мин-мэнь (4.ХIII), да-чжуй (14.ХIII), гуавь-юань (4.ХIV).
Точки общеукрепляющего действия могут быть использованы при ортостатических реакциях (переход в вертикальное положение) у больных с повреждением шейного отдела спинного мозга - при тренировочных занятиях по лечебной физкультуре. При этом целесообразны точки юй-цзи (10.I), цзе-си (41.III), тун-ли (5.V), инь-си (6.V), у-чу (5.VII), и-си (45.VII), кунь-лунь (60. VII), шу-гу (65.VII), е-мэнь (2.Х), му-чуан (16.ХI), чжэн-ин (17.ХI).
При гипотонии (чаще всего отмечаемой у больных с повреждением шейного уровня) применимы точки: тянь-фу (3.I), фу-ту (32.III), цзу-сань-ли (36.III), шао-хай (3.V), ян-гу (5. VI), цзянь-вай-шу (14. VI), юй-чжэнь (9.VII), да-чжу (11.VII), ся-си (43.ХI).
При вегетативной гипертермии можно использовать точки: чжун-фу (1.I), шан-ян (1.II), цин-лин (2.V), да-лин (7.IХ), чжун-чун (9.IХ), фэн-фу (16.ХIII).
При сепсисе воздействуют на точки: хэ-гу (4.II), сань-инь-цзяо (6.IV), гэ-шу (17.IV), сяо-чан-шу (27.VII), фу-лю (7.VIII), нэй-гуань (6.IХ), синь-цзянь (2.ХII), инь-лянь (11.ХII).

Точки аурикулопунктуры, используемые при некоторых синдромах травматической болезни спинного мозга

Задержка мочи. Основные точки: АТ95ХV (шэнь), АТ92ХV (пан-гуан), АТ98ХV, АТ104ХVI (сань-инь-цзяо); вспомогательные точки: АТ100ХVI (синь), АТ101ХVI (фэй).
Недержание мочи. Основные точки: АТ80ХII (няо-дао), АТ92ХV (пан-гуан). Вспомогательные точки: АТ56Х (пэнь-цян).
Цистит. Основные точки: АТ13II (шэнь-шан-сянь), АТ29VI (чжэнь), АТ92ХV (пан-гуан). Вспомогательные точки: АТ34VI (ци-чжи-си-цюй), АТ55Х (шэнь-мэнь).
Спастическое состояние. Основные точки: АТ117Х (бянь-ми), АТ81ХII (чжи-чан-ся-дуань), АТ91ХIV (да-чан), АТ104ХVI (сан-инь-цзяо). Вспомогательные точки: АТ34VI (ци-чжи-си-цюй), АТ97ХV (гань).
Синдром половых расстройств. Основные точки: АТ22IV (нэй-фэн-ми), АТ32VI (гао-вань), АТ58Х (цзы-гун), АТ79ХII, (вай-шэнь-чжици), АТ95ХV (шэнь). Вспомогательные точки: АТ55Х (шэнь-мэнь).
Вегетативная гипертермия. Основные точки: АТ12II (пин-цзянь), АТ34VI (пи-чжи-си-цюй), АТ72ХII (лунь 1-4), АТ78ХII (эр-цзянь), АТ91ХIV (да-чан). Вспомогательные точки: АТ13II (шэнь-шан-сянь), АТ55Х (шэнь-мэнь), АТ97ХV (гань).
При боли. Основные точки: АТ29VI (чжэнь), АТ33VI (э), АТ39VII (сюн-чжуй), АТ51IХ (цзяо-гань), АТ55Х (шэнь-мэнь), АТ95ХV (шэнь), АТ107ХVIII (ся-бэй), АТ108ХVII (чжун-бэй). Вспомогательные точки: АТ34 VI (пи-чжи-си-цюй), АТ40VII (яо-чжуй), АТ43VII (фу), АТ92ХV (пан-гуан), АТ100ХVI (синь).

Характер клинических изменений при иглорефлексотерапии не всегда однозначен. Так, у 6 наших пациентов боль полностью исчезла, у остальных интенсивность ее уменьшилась, а у 8 боль стала непостоянной. При мочеиспускании по типу спинального автоматизма у 9 больных отмечено появление четкого позыва, у 16 - появился эквивалент позыва, у остальных увеличились только выбросы. Произвольное удержание мочи стало возможным у 11 больных. Чувство прохождения мочи по каналу восстановилось почти у всех больных с положительной динамикой (29 человек), то есть в большинстве случаев появилась возможность контролировать мочеиспускание.

Учитывая скромные результаты применения рефлексотерапии у больных с травматической болезнью спинного мозга, мы полагаем, что с выводами об эффективности этого способа лечения торопиться не следует. Необходимо продолжать наблюдения, обратив внимание также на стойкость полученных результатов.

Принципы выбора физиотерапевтических процедур при составлении комплексных программ восстановительного лечения

Концепция преемственного этапного лечения больных с травмой позвоночника, когда на каждом этапе решаются свои лечебные задачи, адекватные состоянию больного, находит отражение в принципах применения физических процедур в разные периоды травматической болезни спинного мозга, их направленности и последовательности.

В период, следующий непосредственно за травмой, применение средств физиолечения ограничено. Это обусловлено, прежде всего, необходимостью, охранительного торможения в структурах, подвергшихся компрессии, так как любое дополнительное раздражение будет усиливать поток патологической импульсации из зоны конфликта по принципу суммарного эффекта. В качестве ортодоксальных средств неотложной помощи в это время может быть использована электростимуляция кишок и мочевого пузыря. При необходимости в этот период могут применяться противоболевые физические методы, в том числе акупунктура. Для профилактики воспаления дыхательных путей назначают УФО грудной клетки, пролежней - УФО участков кожи, подверженных давлению, дарсонвализацию, ГБО. Физические факторы могут быть применены для уменьшения отека мозга в послеоперационный период (проводится локальная гипотермия).

И. Н. Лавров и 3. А. Черкашина (1980) предложили следующий способ. В конце операции на твердую мозговую оболочку укладывают резиновый баллончик, концы которого выводят через углы раны и соединяют с аппаратом АЛГ-2М, заполненным стерильным физиологическим раствором натрия хлорида. Циркуляция в замкнутой системе охлажденного до + 6 °С физиологического раствора натрия хлорида по 1 ч с 3-часовыми перерывами в течение суток после операции обеспечивает необходимый уровень охлаждения. И. Д. Вирозуб и Ю. Н. Кубрак (1982) считают, что гипотермическую перфузию следует проводить во время операции, .а в послеоперационный период - осуществлять эпидуральную гипотермию при температуре 15°С±2°С в течение 3-6 сут через эпидуральный катетер. В условиях гипотермии уменьшаются некробиотические изменения в спинном мозге и снижается степень его гипоксии. В. А. Малкин (1978), а также Г. С. Юмашев и соавторы (1983), отмечали снижение мышечной спастичности и аналгезирующий эффект локальной гипотермии в острой стадии.

В период дебюта травматической болезни спинного мозга (подострая стадия раннего периода) физиотерапевтические мероприятия в первую очередь следует направлять на снятие обратимой альтеративной блокады, улучшение кровоснабжения, тканевого метаболизма, а также на борьбу с воспалительными и деструктивными процессами.

Место и терапевтическая значимость физиолечения в хронической и резидуальной стадиях позднего периода травматической болезни определяются способностью физических факторов влиять на реконструктивно-пластические процессы в зоне повреждения, стимулировать функциональную активность органов-мишеней, возможностью повышать неспецифическую резистентность организма, способствовать нормализации гомеостаза в условиях глубокого разобщения связей организма с внешней средой.

Конечный эффект и результативность физических методов лечения будут зависеть от направленности реагирования систем организма, сочетания процедур между собой, а также от того, в какой последовательности их получает больной. Например, электростимуляция мышц будет более эффективной, если ей предшествуют электрофорез ферментов в травматический очаг, методы, улучшающие кровообращение и стимулирующие пластические процессы в зоне повреждения, а не наоборот.

В начале нашей работы с больными, исходя из эксквизитной роли расстройств мочеиспускания, мы стимулировали первоначально мочевой пузырь, а впоследствии - мышцы конечностей и туловища. При таком подходе эффект был невысок, часто возникали осложнения и парадоксальные реакции пузыря. Впоследствии мы отказались от подобной практики. Смена последовательности процедур повысила результативность лечения.

Совершенно недопустимо приступать к стимуляции половой функции, пока не ликвидированы воспалительные явления в мочевой системе и расстройства мочевыделения, особенно недержание мочи, а также трофические расстройства.

Если оперативная тактика базируется на таком принципе - вначале проводится лечение пролежней в язв, санация органов мочевыделения, а затем уже осуществляются операции на позвоночнике и спинном мозге (речь идет об отсроченных и поздних операциях), то в физиотерапии спинальной травмы подходы должны быть другими от общего к частному. Начальные процедуры направлены на снятие альтерации, улучшение кровоснабжения и стимуляцию репаративных процессов в зоне повреждения, а уже после этого терапевтические усилия направляют на нормализацию выпавших функций отдельных органов и систем. Выбор средств и методов физиотерапии прежде всего должен исходить из задачи лечения больного на данном этапе, которая является лишь частью общей реабилитационной программы.

Физические средства можно применять сочетание, последовательно, с интервалом и без такового, а также в чередовании. При этом важным условием является соблюдение правил совместимости процедур, а также неприменение разнонаправленных средств одновременно, если к тому нет специальных показаний. Особое место в этом вопросе занимает сочетание аппаратных методов физиотерапии с природными физическими факторами, а также с методами ЛФК и массажем. Здесь также следует придерживаться правила: от общего - к частному. Перерывы между процедурами составляют 40-60 мин. Именно такой промежуток времени требуется для отдыха и адаптационной перестройки гомеостатических механизмов.

Важным моментом является кратность курсового лечения. Физиотерапия у больных с последствиями позвоночно-спипальной травмы должна проводиться систематически и продолжительно. Однако при этом не следует допускать перегрузок больного процедурами, так как они углубляют парабиотические состояния и действуют разрушающе. Этого помогает избежать этапное планирование процедур в рамках долгосрочной реабилитационной программы, составляемой индивидуально для каждого больного с учетом характера повреждения и манифестации клинических симптомов (табл. 1).

Таблица 1. Основные направления и последовательность физиотерапевтических процедур на этапах реабилитации

Период травматической болезни спинного мозга	Этап реабилитации	Целевое назначение физиопроцедур	Физиотера-певтические методы и средства	Сочетание и последовательность применения
Острая стадия раннего периода	Травматологическое (нейрохирургическое) отделение	1. Уменьшение отека 2. Профилактика осложнений 3. Снятие боли	1. Криотерапия 2. Иглорефлексотерапия 3. ГБО 4. УФО 5. Электростимуляция отправлений	Проводится в указанной последовательности
Подострая стадия раннего периода	Реабилитационное отделение, спинальный реабилитационный центр (больница восстановительного лечения), специализированный санаторий	1. Снятие альтеративной блокады 2. Улучшение кровообращения 3. Стимуляция репаративных процессов 4. Нормализация трофики 5. Стимуляция моторных функций 6. Стимуляция отправлений 7. Нормализация вегетативных реакций	1. Э.п. УВЧ 2. УЗ 3. Гальванизация позвоночника 4. Лекарственный электрофорез 5. Магнитное поле (ДМВ) 6. ГБО 7. УФО 8. Дарсонвализация 9. Электромиостимуляция 10. Вибростимуляция 11. Электростимуляция отправлений	Проводится в последовательности соответственно указанным целям в сочетании или чередовании, не более двух процедур одновременно
Хроническая стадия позднего периода	Спинальный реабилитационный центр, специализированный санаторий	1. Снятие (уменьшение боли) 2. Миорелаксация 3. Воздействие на контрактуры 4. Нормализация трофики 5. Стимуляция отправлений	1. СМТ, ДДТ, интерференциальные токи 2. Лазеротерапия 3. Вибростимуляция 4. Магнитное поле (ДМВ) 5. Тепловые процедуры 6. Электростимуляция отправлений 7. Иглорефлексотерапия 8. Электромиостимуляция	Проводится в последовательности соответственно значимости клинических синдромов в каждом конкретном случае
Резидуальная стадия позднего периода	Спинальный реабилитационный центр	1. Улучшение кровообращения 2. Снятие (уменьшение) боли 3. Стимуляция отправлений 4. Повышение резистентности	1. УФО 2. ГБО 3. Лекарственный электрофорез 4 Иглорефлексотерапия 5. Электростимуляция отправлений 6. УЗ 7. Э. п. УВЧ	Проводится в зависимости от поставленной задачи

Эффективность физических факторов и функциональное восстановление

Вопрос об эффективности применения физических факторов при лечении больных травматической болезнью спинного мозга априорно не правомочен. Результаты лечения могут быть оценены только исходя из поставленной терапевтической задачи на данном этапе лечения, от того, ставились цели функционального восстановления или физические методы использовались в качестве симптоматических мероприятий при тех или иных проявлениях болезни.

Мы проанализировали применение аппаратных физических средств на протяжении 17 лет у 7000 больных, которых нам пришлось лечить и наблюдать в разные сроки после перенесенной травмы спинного мозга. Выводы следующие:
1. Применение физических методов в комплексном лечении больных с травматической болезнью спинного мозга позволяет получить быстрый, выраженный и стойкий суммарный терапевтический эффект.
2. Эффективность физиотерапевтических мероприятий зависит не столько от разновидности используемых средств и методик их применения, сколько от степени повреждения спинного мозга, своевременности и адекватности предшествующего лечения, в первую очередь - оперативного.
3. Результативность применения физиопроцедур зависит от направленности и последовательности усилий, диктуемых конкретными терапевтическими задачами на каждом этапе лечения, входящими в качестве составляющей в общий план реабилитации больного.
4. Лечебная программа применения средств аппаратной физиотерапии должна быть комплексной и по направленности своей охватывать ведущие синдромы и основные патогенетические звенья развития травматической болезни мозга.
5. Зависимость эффективности лечения от уровня травмы весьма относительна. При более высоком уровне повреждения по длиннику спинного мозга требуется больший арсенал средств, при низком расположении очага травмы - большая продолжительность и настойчивость в лечении.
6. Наилучший результат лечения может быть в случаях повторения комплексных курсов аппаратной физиотерапии (3-4 курса в год в течение первых 3 лет после травмы и не менее 2 курсов в год в поздний период травматической болезни спинного мозга).
7. Снятие мышечной спастичности и гипертонуса посредством физических факторов возможно только при устранении постоянного раздражения мозговых структур, без этого отмечается лишь временное и частичное уменьшение мышечного напряжения.
8. При болевых проявлениях у больных с травмой спинного мозга физиотерапия результативна почти в 80% и может быть рекомендована в качестве эффективного симптоматического средства. Наиболее выраженный и продолжительный эффект выявлен при использовании интерференциальных токов, УЗ, лазеротерапии, иглорефлексотерапии.
9. Воздействие физическими факторами при тазовых расстройствах почти всегда (93% в наших наблюдениях) дает результат. Этот результат не всегда равнозначен как по механизму, так и по стойкости эффекта. В тех случаях, когда сдавление спинного мозга устранено, восстановлена микроциркуляция, появились признаки регенерации, электростимуляция тазовых органов, как правило, приводит к восстановлению функции. У больного появляется четкий позыв к отправлениям, чувство прохождения мочи по каналу, вырабатывается способность к контролю и управлению мочеиспусканием и дефекацией.
10. Особенно эффективно применение физических факторов при трофических расстройствах. Положительные результаты отмечены во всех стадиях пролежневого процесса - покраснения, фликтены, некроза, грануляции и эпителиаации. Исходя из того, что о глубине нейромоторных расстройств можно судить по содержанию креатина в моче, мы применили этот тест для определения результатов физиотерапии у 84 больных. В большинстве случаев (76,7%) отмечали явное снижение показателя, что свидетельствует об уменьшении нейродистрофии под влиянием электропроцедур. Содержание креатина в моче снижалось более значительно при электромиостимуляции по сравнению с гальванизацией, УЗ и э. п. УВЧ. В лечении больных с травмой позвоночника есть одна особенность: какие бы положительные микроструктурные сдвиги на клеточном, субклеточном, органном уровнях не произошли под влиянием того или иного лечебного метода, ни один из них не может быть признан эффективным, если в результате их применения не произошло восстановления функции, то есть, если у больного не появилось (или увеличилось в объеме) активное движение, не включились контрольные механизмы отправлений, не закрылись пролежни, не снизилась спастичность, не уменьшилась интенсивность боли.

Мы изучили динамику изменений координированной двигательной активности денервированных мышц у 620 больных с позвоночно-спинальной травмой под влиянием электростимулирующей терапии. Мужчин было 505, женщин - 115. В возрасте до 25 лет было 123 человека, от 25 до 40 лет - 419, свыше 40 лет - 78 человек. Со сроком травмы до 1 года было 62 человека, от 1 года до 5 лет - 336, от 5 до 10 лет - 176, свыше 10 лет - 46 человек. У 103 человек спинальная травма имела шейную локализацию, повреждение грудного отдела было у 140, пояснично-крестцового - у 377 человек. Анатомический перерыв спинного мозга был у 52 человек, все случаи подтверждены на операции. Клиническая симптоматика у больных соответствовала локализации повреждения спинного мозга по высоте и поперечнику и характеризовалась в основном двигательными, чувствительными и трофическими нарушениями, расстройствами функций тазовых органов. Двигательные выпадения были различными - от парезов до параличей. По своему характеру параличи были вялыми, спастическими или смешанными в зависимости от уровня травмы и сопровождались сенсорной дезинтеграцией той или иной степени выраженности (сенсорная депривация и дефицит проприоцептивной информации в сегментах, реализующих движения).

Эффективность лечения учитывали по уменьшению тяжести пареза - изменению тонуса, рефлексов, трофики, динамике первичных двигательных функций (сила мышц, объем активных движений), восстановлению двигательных навыков (построение движений, рисунок ходьбы). Контролем служили больные с идентичным характером и давностью повреждения, получавшие комплексное восстановительное лечение, но без применения электростимуляции. Положительные результаты, достигнуты у 77% больных (табл. 2).

Таблица 2. Динамика двигательной активности у больных под влиянием электростимуляции

Средства стимуляции	Число больных	Нормализация тонуса		Появление рефлексов		Улучшение трофики		Повышение мышечной силы		Увеличение объема сохранных движений		Появление произвольных движении
Средства стимуляции	Число больных	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%	n	%
АСМ	104	56	54	18	17	20	19	74	71	45	43	29	28
УЭИ	170	95	56	37	22	39	23	129	76	71	42	58	34
СНИМ	62	29	46	12	19	15	24	40	64	20	33	17	28
Амплипульс	158	82	52	29	18	33	21	111	70	57	36	50	32
Миотон	126	109	87	55	44	38	30	115	91	43	34	72	57

При повторных курсах электромиостимуляции положительные показатели еще более увеличились (Г. В. Карепов, И. Д. Карепова, 1985).

В группе больных, получавших БЭС (126 человек), были исследованы биоэлектрические потенциалы и периферическое кровообращение паретичных мышц. При этом отмечено уменьшение хронаксии в 2-3 раза, снижение реобазы от 5 до 20 мА, повышение кожной температуры на 2-3°С в зоне стимулируемых мышц. По результатам ЭМГ увеличились частота и амплитуда колебаний в 1,5-2 раза и более, уменьшился период рекрутирования мотонейронов, изменился тип ЭМГ - переход II типа в III и I (по Ю. С. Юсевич). Фоновые реограммы характеризовались повышением амплитуды кривой, сокращением времени распространения реографической волны. При этом ритм реоволн стал устойчивым. Объемно-ударное наполнение, рассчитанное по формуле Нибо, повысилось на 3-10%. Степень изменения дикротического индекса была различной. Полученные данные свидетельствуют об активации кровоснабжения паретичных конечностей в результате биоэлектростимуляции (табл. 3, 4 и 5).

Таблица 3. Изменение типа ЭМГ после применения БЭС

Тип ЭМГ	Распределение больных по типу ЭМГ
Тип ЭМГ	До лечения	После лечения
I	-	19
II A	54	11
II B	23	38
III	28	46
IV	21	12

Таблица 4. Характер изменения биопотенциалов мышц при БЭС

Показатели электроактивности	Уровень колебания показателя
Показатели электроактивности	До лечения	После лечения
Длительность, мс	20-40	1-6
Частота колебаний, имп/с	6-20	9-50
Амплитуда колебаний, мкВ	50-100	100-500

Таблица 5. Реографические показатели мышц голеней при травматической болезни спинного мозга и изменение их при БЭС

Индикатор	Цена индикатора	Средний показателя индикатора
Индикатор	Цена индикатора	До лечения	После лечения
Амплитуда	ом	0,06±0,01	0,12±0,001
Восходящая часть дуги альфа	с	0,09±0,01	0,1 ±0,003
Нисходящая часть дуги бетта	с	0,3±0,002	0,5±0,002
Время распространения волны сокращения Q-альфа	с	0,13±0,001	0,16±0,02
Реографический индекс	ом	0,11±0,01	0,14±0,01
Диастолический индекс	%	80-70	60-50
Дикротический индекс	%	75-55	45-70

Следует отметить, что на восстановление двигательной активности значительное влияние оказывают предшествующие декомпрессивные мероприятия, общее состояние больного, степень инфицирования, уродинамика, декубитальные расстройства.

Из 274 человек, леченных нами методом горячего укутывания, выраженную и стойкую (наблюдение 3 лет) релаксацию удалось получить у 208 (76%) больных, у 19 человек отдаленные результаты неизвестны, у остальных 47 больных гипертонус восстановился спустя некоторое время после лечения, однако в меньшей степени по сравнению с исходным. Клинически у больных обнаружено снижение ригидности мышц, уменьшение спастичности в конечностях, улучшение двигательной синергии, восстановление произвольных движений, повышение порога сенсорного возбуждения. В неврологическом статусе у больных отмечено снижение амплитуды патологически повышенных сухожильных рефлексов, нормализация местных вегетативно-сосудистых реакций. Увеличение объема произвольных движений под влиянием тепловых процедур сопровождалось улучшением динамики ЭМГ-показателей, нормализацией электрогенеза спастичных мышц и уменьшением возбудимости мотонейронов спинного мозга (по данным моносинаптического рефлекса).

Мы отмечали, что даже при наличии грубых изменений, обусловленных ликворным блоком, спаечным процессом, методика горячего укутывания дала выраженный терапевтический эффект. В дальнейшем, после ликвидации блока, применение горячего укутывания способствовало восстановлению проводимости.

Изменение функционального состояния мочевой системы под действием физических факторов оценивали прежде всего по клиническим данным. Установлено, что в результате применения физических средств лечения у больных появились чувство наполнения мочевого пузыря (67%), прохождения мочи по каналу (63,4%), возник позыв к мочеиспусканию (52,6%), увеличился выброс мочи и уменьшилась частота мочеиспускания (76,8%). У 88,7% больных, имеющих эквивалент позыва, после физиопроцедур он стал более отчетливым, приближаясь к специфически характерному чувству. У 72% больных с недержанием мочи появилась способность удерживать мочу от 3 до 15 мин после позыва. У 54,3% больных с гиперрефлекторным мочевым пузырем под влиянием физиопроцедур улучшилась уродинамика. Уменьшение пиурии и альбуминурии под действием физиолечения отмечено в 46,2% случаев. При гематурии физиопроцедуры не проводили. Таким больным назначали противовоспалительную и инфузионную терапию и только после стойкого исчезновения эритроцитов в моче применяли физические средства лечения.

Наряду с клинической оценкой результатов лечения у 340 больных были изучены объем мочевого пузыря, тонус и сила сокращения мочеиспускательного канала, сопротивление сфинктера до физиолечения и после него. Установлено, что из физиопроцедур наиболее выраженным влиянием на уродинамику обладает электростимулирующая терапия. По данным цистометрии, в результате электростимуляции мочевого пузыря у 48,6% пациентов давление в полости пузыря повысилось до 60-80 мм вод. ст. (при максимальном наполнении), у 34% больных появился пузырный рефлекс, количество остаточной мочи уменьшилось до 40-50 мл. По данным сфинктерометрии, прирост сопротивления сфинктера мочевого пузыря после электростимуляции составил 12-25-60% от исходной величины. Наибольшее повышение отмечено у больных с поясничной локализацией травмы при исходных низких данных давления (50-70 мм рт. ст.). При исходном высоком сопротивлении сфинктера (порядка 90-200 мм рт. ст.) у больных с повреждением грудного и шейного отделов позвоночника сопротивление сфинктера в большинстве случаев несколько возрастало. У 12,4% больных прироста сопротивления не произошло, а у некоторых (4,3%) показатель сопротивления уменьшился.

Влияние физиопроцедур на гемодинамику почек мы изучили у 70 больных. Эффективный почечный плазмоток определяли по клиренсу кардиотраста, используя для этого методику Смита и соавторов в модификации Н. А. Ратнера (1953). Клубочковую фильтрацию изучали по клиренсу эндогенного креатинина с помощью метода Поппера и соавторов. Увеличение почечного кровотока и почечного плазмотока отмечено при использовании всех видов физических средств. Однако выше всего были показатели при назначении индуктотермии и ДДТ на область почек. При этом плазмоток возрос до 400-500 мл/мин, клубочковая фильтрация (определяемая по таблице Хейерли и соавторов) повысилась на 15-20 мл/мин. Улучшение почечной гемодинамики и повышение клубочковой фильтрации сопровождалось активацией азотовыделения с отчетливым снижением в крови уровня креатинина и мочевины.

Таким образом, по данным характеристик основных функциональных систем, применение преформированных средств физиотерапии улучшает гемодинамику, тканевый метаболизм, способствует ослаблению альтеративной блокады, активизирует регенеративно-репаративные процессы и в конечном итоге формирует выраженный терапевтический эффект и обеспечивает высокий уровень функционального восстановления больных.

Оглавление