Физкультура

Воспитание ручной умелости

Воспитание ручной умелости у детей с поздней резидуальной стадией I степени обычно проводят в положении сидя.
Воспитание ручной умелости надо начинать, максимально адаптируя ребенка в положении, облегчающем работу рук. Переход к вертикальному положению тела у ребенка, не обученного в ранней резидуальной стадии ручной умелости, приводит к резкой спастичности мышц верхних конечностей, под влиянием действия антигравитационных систем. Если же на ранних стадиях развития заболевания создавались условия для появления целенаправленных движений кисти и пальцев, то в дальнейшем при переходе из горизонтального положения в вертикальное тонус мышц меняется значительно меньше.
Для каждого движения в дистальных отделах руки существует наиболее выгодное положение. Движение разгибания кисти и сгибания пальцев осуществляется с наибольшей легкостью при полусогнутой и приведенной к средней линии тела руке. Именно это положение и должно быть исходным для выполнения разгибания кисти. Если оно не может быть создано активно, методист должен уложить руки в нужное положение пассивно. В этом положении ребенок может начать обучаться захвату предмета, в котором большую роль играет возможность активных движений I пальца, его противопоставление остальным. У детей с двойным атетозом и атаксией возможны изолированные движения большого и указательного пальцев, но они недостаточно координированы между собой. В результате большой палец проходит то выше, то ниже указательного. Освоение этого движения должно быть произведено прежде всего пассивно, затем активно, но с помощью методиста и, наконец, активно, самостоятельно.
Препятствием к овладению движением захвата при всех формах заболеваний может оказаться невозможность или слабость фиксации взора на предмете, который ребенок должен захватить, — отсутствие или недостаточность зрительномоторных связей. Это может быть следствием спазма глазодвигателей, влияния на них лабиринтных тонических рефлексов или же в результате имеющейся у некоторых детей гемианопсии.
Не видя в достаточной мере предмета, ребенок не может ни оценить расстояние, на которое надо протянуть руку, ни величину и объем предмета для того, чтобы подготовить, адаптировать положение кисти и пальцев при захвате предмета и т.д. Поэтому необходима настойчивая фиксация внимания ребенка на прослеживании предмета взором. Ребенку предлагают смотреть на яркий предмет, следить за его передвижением, протянуть к нему руку, дотронуться до него и, наконец, взять. Лишь освоив эти подготавливающие этапы, можно переходить к обучению захвата предмета, последующему сгибанию руки в локтевом суставе, переносу предмета к себе и опусканию его на стол рядом с собой.
Чрезвычайно важным моментом является адаптация руки ребенка к форме предмета при обучении захвату. Это позволяет создать чувственную кинестетическую базу производимого движения, включить активно афферентное звено. Создавая «код» данного движения при активном участии афферентного звена, ребенок значительно скорее и прочнее осваивает каждое движение, и оно быстрее становится полуавтоматизированным. Одновременно методист должен фиксировать внимание ребенка на расстоянии, на которое должен быть перенесен данный предмет, а неоднократные тренировки в этом направлении должны закрепить представление об этом расстоянии.
Весь цикл тренировок после овладения движениями разгибания кисти и движением захвата можно условно разбить на два этапа: первый этап — устанавливают положение руки при манипуляциях предметом, требующее одновременного действия четырех пальцев с одной стороны предмета и противоположного действия большого пальца с другой стороны предмета; второй этап — отрабатывают положение руки при манипуляциях с предметами, требующими индивидуальной деятельности большого пальца или более сложной функции пальцев.
Первый этап включает обучение манипуляциям, которые облегчают самообслуживание ребенка.
Прежде всего тренируют захват и удержание предмета при пронационной, типичной для этой стадии порочной установке или даже контрактуре кисти и предплечья. Ребенок должен захватить плоский предмет и перенести его на определенное, сначала небольшое расстояние на столе, а затем позже переносить с одной стороны стола на другую. Тренируют захват ложки, вилки, куска хлеба, игрушки. При этом индивидуально подбирают такое положение проксимальных отделов предплечья и даже плеча, при котором функция соответствующих, нужных для движения мышц могла бы осуществляться в максимальном объеме. Так, например, разгибательное движение кисти в наибольшем объеме возможно при полусогнутом локтевом суставе, захват осуществится с большой силой и в большем объеме при хотя бы слегка супинированных предплечье и кисти. Если ребенок полностью не владеет супинацией или владеет ею минимально, он может произвести компенсаторные движения в плечевом суставе за счет мышц лопатки, плеча и в этих условиях, быть может, получить возможность движения супинаторов предплечья и кисти. Некоторые дети, особенно со спастической диплегией и некоторыми формами гиперкинезов, осуществляют супинацию предплечья с резким и интенсивным наклоном всего тела в сторону одноименной руки.
Целесообразно строить упражнения так, чтобы имела место серия последовательно включающихся родственных манипуляций. В этом отношении очень интересен опыт Бельгийского реабилитационного центра, проводящего реабилитационную терапию рук с применением серии движений, необходимых для работы на почте. Так, на первом этапе ребенка обучают захвату конверта и перекладыванию его. Освоив эти движения, он начинает заниматься сортировкой конвертов, что автоматизирует приобретенное движение. В другом варианте больной обучается захвату пузырька с клеем, удержанию кисточки, обмакиванию удерживаемой кисточки в клей, а затем обклеиванию конвертов. Это — полезная и интересная деятельность ребенка, производимая им с положительной эмоцией, которая значительно ускоряет развитие движений.
Положительный момент производственного обучения—автоматизация разрабатываемых движений. Одновременно идет обучение манипулятивной деятельности пальцев при определенных установках кисти: застегивание пуговиц и кнопок на одежде, складывание и раскладывание разных по величине кубиков, мозаики, работа на специальной доске.
В тех случаях, когда упражнения постепенно дают ребенку возможность производить активную абдукцию и направленное отведение 1 пальца, включают новый упражнения — с заданиями вставить ключ и повернуть его, завести игрушку, завести настенные или настольные часы, ввернуть и вывернуть лампочку из патрона и т.,д. Еще раз подчеркиваем, что основной задачей является разработка функций. Для этого при данной стадии детского церебрального паралича приходится иногда пренебрегать правильностью установки тела ребенка, всей конечности или ее части при выполнении того или другого движения.
Если удается добиться развития не всех функций, а лишь некоторых из них, надо максимально использовать доступные возможности движения. Из опыта того же Бельгийского центра можно рекомендовать для больных с возможностью ладонного захвата, но слабой абдукцией I пальца производить обучение постановки штампа на конверте. Это движение, так или иначе, вовлекает супинаторы предплечья и кисти. Возможно и обучение забиванию гвоздей в доску (движение всегда выполняется ведущей рукой).
При возможности осуществления сильного захвата большим и остальными пальцами в проксимальных межфаланговых суставах, даже согнутых «крючком», больной может обучаться навыкам вкладывания листа бумаги в конверт, запечатыванию и распечатыванию конвертов. Эти движения стимулируют одновременно и разгибание кисти, и ее супинацию, особенно после того как они приобретут характер автоматизма. То же достигается обучением мытью посуды, первым навыкам гончарного дела.
На этом этапе ребенок может начать обучение движениям, необходимым для манипуляции с ножницами. Они включают разведение I и II пальцев при разогнутой кисти и возможность при том же положении кисти ритмичных движений разгибания и сгибания I пальца при фиксации разгибательносгибательного положения II пальца и согнутых во всех фалангах III—V пальцев. Таким образом, разрезание листа бумаги является уже той ступенью, на которой ребенок может делать различные по напряжению движения пальцами: осваивается большая степень трудности — разноплановые движения.
На втором этапе реабилитации ручной умелости осваиваются более дифференцированные манипуляции.
При возможности противопоставления 1 и II пальцев осуществляется обучение нанизыванию бус на нитку, пропусканию нитки через ушко иголки (как правило, нитка зажимается двумя пальцами ведущей руки, а игла — двумя пальцами вспомогательной руки).
Хорошим упражнением, включающим тренировку сгибательно-разгибательных движений кисти, при согнутых во всех фалангах пальцах и чередующихся движениях супинации и пронации, является обучение пользованию ластиком (резинкой). Умело подобранный рисунок с вертикальными и горизонтальными линиями, который ребенок должен стереть, дает ему возможность большого диапазона в развитии нужных в данный момент движений.
При развитии возможности движения во II пальце эти возможности используются для обучения нажатия на кнопку звонка, действию с выключателем и, наконец, работе на пищущей машинке.
Если ребенок овладел или начинает овладевать возможностью оппозиции «большой, указательный — средний пальцы», можно обучать его наворачивать гайки на болт, фиксация болта производится вспомогательной рукой, вращение гайки — ведущей рукой.
Коррекция движений рук производится и в процессе трудообучения. С. М. Хейфиц и В. А. Бубновой предложено несколько вариантов трудовых процессов для освоения различных типов движений (табл. 2, 3, 4).

Обучение письму начинается только после развития дифференцированной деятельности пальцев. Длительное время перед началом работы по освоению движений, нужных для процесса письма, больной обучается контролю за работой мышц пальцев при смыкании кончиков ногтевых фаланг I, II, III пальцев, поочередному сгибанию и разгибанию пальцев, удержанию карандаша в воздухе и чередованию движений супинации и пронации кисти и т.д. Дальше начинается работа по стабилизации удержания карандаша в пальцах, для чего, естественно, подбирается максимально выгодное для функции положение кисти.
При анализе двигательных возможностей ребенка прежде всего надо выяснить схему движений, к которой ребенок прибегает при данном движении. У многих детей она состоит из примитивных форм движения плюс адаптация к положению тела и конечностей, необходимому при этом движению, и является результатом степени двигательного развития ребенка и его воспитания. Нередко кажется, что такая схема является основной помехой дальнейшего развития двигательных возможностей, но она может быть тем положением, в котором ребенок чувствует себя наиболее удобно. К этому положению он прибегает, прежде чем произвести какое-либо движение. Именно на такую схему ребенок должен опираться, чтобы приобрести основу для нужной деятельности. И только тогда, когда первые элементы этой деятельности появятся, можно корригировать созданную схему и исправлять ее так, чтобы по возможности приблизиться к тотальному изменению имеющейся примитивной схемы, связанной с недоразвитием или патологией постуральных рефлексов. Конфликт между деформацией и неспособностью к движениям является терапевтической дилеммой в направлении поведения и лечении ребенка. Далеко не всегда деформация и неспособность к движению идут рука об руку и далеко не всегда увеличение двигательных возможностей является средством уменьшения деформации.