Физкультура

Механизмы формирования порочных установок туловища

Установка плечевого пояса вперед и вверх поддерживается тем, что в средне и нижнегрудных отделах начинает фиксироваться к концу второго полугодия жизни, а в тяжелых случаях и раньше — кифоз или кифосколиоз. Он поддерживается тем, что в связи с формированием в первые месяцы жизни избыточного тонуса верхних отделов широчайшей мышцы спины, трапециевидной и ромбовидной нижние отделы этих мышц оказываются гипотрофичными и гипотоничными, так же как и прямые и косые мышцы живота.
Это последнее обстоятельство определяется и тем, что нередко лишь к концу первого полугодия, а чаще второго и третьего появляется достаточно высокий тонус разгибателей мышц шеи и спины, определяемый лабиринтным установочным и шейным цепным симметричным установочным рефлексом. До этого момента напряжение мышц-разгибателей спины происходит крайне слабо. Неоднородность и неодновременность напряжения мышц спины может стать одной из причин формирования кифосколиоза, реберного горба.
В тяжелых случаях заболевания распространение шейного цепного симметричного установочного рефлекса на мышцы тазового пояса вообще не происходит, в более легких — задерживается на месяцы и годы. На этой основе происходит и задержка формирования физиологического лордоза, что усугубляет создающиеся порочные установки туловища и таза.
Медленно развивающиеся патологические синергии мышц туловища поддерживаются и укрепляются тем, что влияние установочных шейных рефлексов не распространяется на прямые и косые мышцы живота. В результате слабо формируется развитие физиологической коконтракции мышц туловища, обеспечивающих возможность создания его вертикального положения. Последнее у здорового ребенка имеет место уже к концу первого полугодия жизни, когда он начинает садиться.
На базе установочного симметричного шейного цепного рефлекса развивается установочный асимметричный рефлекс, позволяющий ребенку удержать принятое им вертикальное положение тела. В его развитии принимают участие многие структуры ствола, большого мозга и мозжечка, зрелость которых постепенно нарастает. Этим рефлексом обеспечивается то напряжение косых мышц живота, спины, подвздошнокрестцовой мышцы, ягодичных мышц, которое удерживает туловище в состоянии равновесия, определяя тем самым прямосидение и прямостояние.

Механизмы формирования порочных установок и контрактур в суставах тазового пояса

Особого внимания заслуживает анализ нарушений функции мышц тазового пояса. Морфологические и патофизиологические исследования показывают, что наряду с глубокими нарушениями деятельности структур большого мозга (в большей степени тех, которые контролируют иннервацию мышц тазового пояса), задержкой и патологическим развитием пирамидного пути, волокна которого могут лишь в незначительной своей части подходить к поясничному утолщению, при детском церебральном параличе наблюдаются нарушения структуры и функции серого вещества спинного мозга.
Изменения наблюдаются не только в клетках передних рогов, но в значительной степени нарушено и строение клеток боковых рогов, где сосредоточены клетки, контролирующие вегетативные, трофические функции (Н. И. Попова, 1974). В связи с этим, вероятно, задерживается или часто идет патологическим путем развитие костного скелета таза и нижних конечностей: ацетабулярная впадина оказывается у значительной части детей сплющенной, мелкой, уменьшенной в размере так, что головка бедренной кости не покрывается ею; длительно, на протяжении ряда лет, а при тяжелой спастической диплегии или двойной гемиплегии постоянно сохраняется физиологическая лишь для новорожденных детей и детей первых месяцев жизни coxa valga, не формируется шеечно-диафизарный угол бедренной кости.
Это является одной из причин того, что бедро ребенка принимает не только положение сгибания, но и рекурвируется внутрь — ослаблена тяга m. Tensor fascia lata и прикрепляющихся к бугру бедренной кости других мышц (см. табл. 1), ротирующих бедро кнаружи. В этих условиях деятельность задних головок средних и малых ягодичных мышц не может реализоваться, возникает напряжение тонуса их передних головок, осуществляющих функцию приведения. Их деятельность в этом плане становится синергичной с деятельностью приводящих мышц бедер.
При остающемся в течение ряда лет активном тоническом шейном симметричном рефлексе формируется патологическая синергия, на базе которой развивается легкая, но стойкая патологическая сгибательная установка в тазобедренных суставах и разгибательная — в коленном и голеностопном.
В силу существующей синергии при напряжении большой грудной мышцы (тонус которой повышен постоянно при наличии шейного симметричного тонического рефлекса) оказывается повышенным и тонус подвздошно-поясничной мышцы. Степень напряжения последней различна, зависит от положения тела. При вертикальном положении тела мышца функционирует как сгибатель туловища, происходит наклон туловища вперед, отведение таза назад. В случаях резкого напряжения этой мышцы возникает гиперлордозирование. Если напряжение подвздошнопоясничной мышцы осуществляется при горизонтальном положении тела, она функционирует, как сгибатель бедра.
Таким образом, создается более или менее стойкая, но не грубая сгибательная установка в тазобедренных суставах. В патологическую синергию, которую можно рассматривать как важнейшую в развивающихся нарушениях моторики, вовлекаются сгибатели бедра, трехглавая мышца голени.
Если физиологический поясничный лордоз до начала формирования этой синергии не был развит, его развитие и в дальнейшем задерживается или совсем не возникает. Формированию поясничного физиологического лордоза в подобных случаях препятствует то, что сгибательно-приводящая установка, а затем контрактура в тазобедренных суставах стимулируют развитие кифозирования поясничного отдела позвоночника, а не его лордоза.
Сгибательная установка в тазобедренных суставах, так же как и в коленных и голеностопных (подошвенное сгибание стоп), стимулируется как единая сгибательная синергия лабиринтным тоническим рефлексом. В силу описанных выше механизмов эта сгибательная установка может развиваться на фоне гиперлордозирования (если одновременно оказывается активным в течение месяцев и лет шейный тонический симметричный рефлекс), туловище может быть откинуто назад, спина полусогнута, голова опущена.
Передвижение, если оно оказывается возможным, происходит с опорой на передние отделы стоп. При определенных условиях стопы могут быть грубовальгированными и супинированными. В некоторых случаях лордоз развивается в нижнегрудном отделе позвоночника, едва намечаясь в поясничном. У детей с этой формой патологии лордоза позвоночника походка крайне неустойчива, ребенок балансирует руками, головой, обычно может сделать самостоятельно лишь несколько шагов.
При втором из описываемых вариантов патологических установок в тазобедренных суставах ягодичные мышцы, прежде всего большая ягодичная мышца — гипотоничные, дряблые, гипотрофичные. С одной стороны, это одно из тех проявлений врожденной недостаточности формирования двигательной системы, о которых говорилось выше. С другой стороны, гипотония ягодичных мышц не только поддерживается, но из года в год усугубляется растяжением ее волокон, которое имеет место при сгибательной установке бедер. Эта слабость большой ягодичной мышцы в свою очередь сказывается отрицательно на формировании лордоза, и так как ягодичная мышца является одним из наиболее мощных разгибателей туловища, ослабление или выпадение ее функции поддерживает или даже усиливает возможность формирования сгибательной контрактуры в тазобедренных суставах.

Рис. 17. Патологическая установка в нижних и верхних конечностях, создающаяся под влиянием шейного тонического симметричного рефлекса.

При превалировании шейного симметричного тонического рефлекса (рис. 17) и, следовательно, разгибательной установке в коленных и голеностопных суставах, слабовыраженной сгибательной установке в тазобедренных суставах — растяжения ягодичных мышц не наступает. Ягодичные мышцы в этом случае развиты значительно больше, чем у детей с выраженным лабиринтным тоническим рефлексом.

Рис. 18. Патологическая установка в конечностях, создающаяся подвлиянием тонических шейного и лабиринтного рефлексов.

При сохранности обоих тонических рефлексов (лабиринтного и шейного) (рис. 18) чаще всего имеют место негрубые сгибательные контрактуры в тазобедренных суставах, коленных и разгибательные (подошвенное разгибание) — в голеностопных — формируется «конская стопа» при том, что ребенок передвигается на полусогнутых ногах.
Однако далеко не всегда удается с достаточной легкостью вычленить наиболее активно действующий тонический рефлекс.
Так, например, в результате того, что лабиринтный установочный рефлекс с головы на шею не формируется, а тонический лабиринтный остается активным, голова ребенка постоянно опущена на грудь и у него оказываются более или менее стабильными патологические пронаторно-сгибательные установки в локтевых и лучезапястных суставах, приводящее-сгибательные — в плечевых. Они создаются за счет влияния шейного симметричного тонического рефлекса, постоянно действующего при голове, опущенной на грудь. Но на мышцы тазового пояса этот рефлекс может влияния не оказывать или оно столь минимально, что легко подавляется существующим лабиринтным тоническим рефлексом, под воздействием которого происходит сгибательная установка во всех трех суставах нижних конечностей.
Создается очень сложная, патологическая синергия, патогенез которой неоднозначен в нижних и верхних конечностях и имеет истоки в нарушении поэтапного созревания мозговых структур, начиная с пренатального периода жизни. Механизм развития сгибательной установки, а затем и сгибательной контрактуры в коленных суставах связан не только с нарушением центральной регуляции тонуса. Эта патологическая установка может быть непосредственно связана с состоянием прямой мышцы бедра и сгибателей бедра. Прямая мышца бедра является двусуставной она может функционировать как сгибатель бедра и разгибатель голени.
Если прямая мышца бедра в силу образовавшейся патологической синергии находится в состоянии постоянного напряжения как сгибатель бедра, ее функция как разгибателя голени может стать минимальной.
На этом фоне также двусуставные мышцы — полуперепончатая, полусухожильная и др., которые могут функционировать как разгибатели бедра или как сгибатели голени — будут функционировать в основном как эти последние, что и усилит или окончательно завершит формирование сгибательной контрактуры в коленных суставах. Обе эти мышцы, функционируя как разгибатели бедра, одновременно выполняют и функцию приведения его. Поэтому наряду со сгибательной будет формироваться и приводящая установка бедер, так как обе мышцы будут действовать синергично с большой приводящей мышцей бедра.
В патологическую синергию, формирующую сгибательную установку в коленных суставах, как одно из звеньев единой цепи включается двусуставная мышца голени, трехглавая мышца голени, состоящая из икроножной мышцы и камбаловидной. Сухожилия обеих головок икроножной мышцы прикрепляются к нижним отделам бедренной кости, а нижняя часть мышцы переходит в ахиллово сухожилие, прикрепляющееся к пяточной кости. Икроножная мышца является синергистом двуглавой мышцы бедра, полуперепончатой и полусухожильной мышц. При сгибательной установке в тазобедренном суставе эти мышцы будут действовать не как разгибатели бедра, а как сгибатели голени и, следовательно, синергично оказывается повышенным и тонус икроножной и камбаловидной мышц, в силу чего тело этих мышц окажется смещенным к подколенной ямке, ахиллово сухожилие удлинено и резко напряжено. Напряжение икроножной мышцы создает фиксированную порочную сгибательную (подошвенное сгибание) установку в голеностопном суставе. Эта установка быстро формирует органическую сгибательную приводящую контрактуру.
Приведение стопы обусловлено тем, что передняя большеберцовая мышца, производящая приведение, супинацию и тыльное сгибание стопы, осуществляет у ребенка с церебральным параличом только приведение и лишь отчасти супинацию. Положение осложняется тем, что при двойной гемиплегии, спастической диплегий, реже при гемипаретической форме, действующий так же, как разгибатель стопы, длинный разгибатель пальцев эту первую функцию не выполняет. Он функционирует только как разгибатель пальцев, в основном I пальца. Это легко выявляется визуально — сухожилие I пальца резко выступает на тыле стопы.
Напряжение икроножной и камбаловидной мышц и быстрое изменение трофики голеностопного сустава под влиянием стойкого патологического его положения обусловливают его рано наступающую малоподвижность. Камбаловидная мышца является основной мышцей, осуществляющей статическую фиксацию напряжения мышц голеностопного сустава, которое должно в значительной степени обеспечить устойчивость удержания равновесия при установке тела в вертикальном положении. Напряжение камбаловидной и икроножной мышц, создавая порочное положение стопы, приводит к значительному уменьшению устойчивости тела.
Нарушению устойчивости способствуют и следующие моменты.
1. Преодоление силы земного притяжения определяется правильным положением тела в пространстве, в свою очередь определяемым совпадением оси центра тяжести тела с площадью опоры.
Если имеет место сгибательная контрактура в тазобедренном суставе, для удержания туловища в вертикальном положении должно произойти сгибание в коленном суставе, иначе проекция общего центра тяжести выйдет за пределы площади опоры и больной упадет. Сгибание в коленном суставе перемещает проекцию центра тяжести и создает условие для совмещения оси центра тяжести с плоскостью опоры. Однако при этом наступает растяжение, а затем перерастяжение икроножной и прежде всего камбаловидной мышцы, следствием чего будут усиление тыльного сгибания в голеностопном суставе, наклон голени вперед и формирование плосковальгусной стопы.
При контрактурах, недостаточно поддающихся устранению, или же таких, интенсивность которых уменьшается мало под влиянием лечебной физкультуры, можно применять лидазу-электрофорез на соответствующие группы мышц, обслуживающие данный сустав.
2. Изменение положения стопы — ее приведение и супинация — ведет к тому, что пальцы оказываются также в порочной установке. Часто пальцы находятся в положении отведения, располагаясь под углом относительно стопы. Нередко они находятся в положении легкого подошвенного сгибания (влияние тонического лабиринтного рефлекса).
Под влиянием неправильной установки пальцев и стопы изменяется тонус межкостных мышц стоны.
Постепенно формируется контрактура, обеспечивающая сгибание (подошвенное) дистального отдела стопы, иногда настолько сильная, что суставы таранной и I плюсневой костей будут находиться в состоянии подвывиха.
3. Функция голеностопного сустава как опорного находится в прямой связи с функцией коленного и тазобедренного. Однако функция коленного сустава в этом плане оказывается резко ограниченной сгибательно-приводящей контрактурой или же разгибательной контрактурой.
Чрезвычайно существенную роль в нарушении устойчивости тела играет и то, что мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, функцией которой являются сгибание бедра, внутренняя его ротация и отведение, оказывается включенной в сгибательную синергию мышц, обслуживающих тазобедренный сустав. При условии ее максимального напряжения как сгибателя ее деятельность как мышцы, отводящей бедро, сводится к минимуму.
Нередко у маленьких детей 1—2 лет можно видеть «галифе»—мышца, натягивающая широкую фасцию бедра, оказывается резко напряженной, что и вызывает четкое контурирование тела мышцы в верхних ее отделах. Позже возникает гипофункция и гипотония всей этой мышцы или лишь части ее волокон.
С. А. Бортфельд (1970) указывает, что спастичность этой мышцы в ряде случаев может быть ведущей в образовании порочного положения согнутого или прямого, но ротированного внутрь бедра.
4. Одним из условий сохранения равновесия является отведение ноги в сторону наклона туловища (переступание) при его падении. Функция отведения бедра осуществляется m. tensor fascia lata, которая, как это указывалось выше, у детей старше 3—4 лет оказывается значительно ослабленной, а также средней ягодичной мышцей, которая в связи с участием ее в формирующейся сгибательной синергии функционирует как сгибатель и внутренний ротатор бедра и не принимает достаточного участия в его отведении.
У здорового ребенка все указанные мышцы и ряд других действуют синергично, удерживая равновесие тела. При детском церебральном параличе координация деятельности этих мышц нарушается, а затем, по мере формирования патологических синергии, создаются фиксированные порочные установки конечностей, на базе которых и формируются контрактуры, типичные для каждой формы синергии.
5. Существенным препятствием для сохранения равновесия тела является то, что у детей с церебральными параличами на многие месяцы или годы, в зависимости от тяжести процесса, сохраняются тонические рефлексы с головы на туловище и с таза на туловище, в силу чего торсия туловища, т.е. свободное перемещение верхней его части — грудной клетки — по отношению к тазу и свободное перемещение таза по отношению к фиксированной (например, в положении лежа) верхней части туловища, не происходит. Торсия является одним из тех механизмов, которые обеспечивают сохранение равновесия тела путем колебания туловища от средней линии в сторону, противоположную той, куда может быть совершено падение тела. Выключение или слабость торсии ведет к тому, что равновесие сохранить ребенку не удается.
6. Существенное значение имеет и то, что у детей с церебральными параличами задерживается и формирование установочного рефлекса с тела на тело, под влиянием которого из положения лежа формируются постепенно сложные физиологические синергии, обеспечивающие рефлекторно обусловленные движения: поворот со спины на живот; установка на коленях с опорой на руки; отталкивание рукой от поверхности, на которой лежит ребенок; установка на одно колено и на ногу, согнутую в тазобедренном коленном и голеностопном суставах; толчок этой ногой; поднимание туловища и выпрямление его. Даже в тех случаях, когда нет порочных установок конечностей или они еще слабо развиты, ребенок не может освоить эти движения.
Сопоставление деятельности мышц нижних конечностей у здоровых детей и детей, больных церебральным параличом, произведенное О. К. Сенько (1975), позволило ей выявить существенную значимость влияния тонических рефлексов в патогенезе нарушения деятельности этих мышц (табл. 1).