Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Физкультура Физкультура

Глава 3. Механизмы формирования патологических установок туловища и конечностей в резидуальных стадиях заболевания

Механизм формирования патологических установок и контрактур при детском церебральном параличе, как это видно из изложенного выше, крайне сложен. Он обусловливается рядом нарушений регуляций тонуса мышц, обязанных в свою очередь задержке и патологии деятельности центральной нервной системы больного ребенка. Для того чтобы четко представить себе план построения лечебной физкультуры, наиболее адекватный для каждого ребенка, следует ясно представить себе происхождение тех патологических установок и контрактур, которые у него сформировались и постоянно поддерживаются и усугубляются имеющимися нарушениями деятельности мозга.

Механизмы формирования патологических установок и контрактур в суставах верхних конечностей

По мере возрастного развития и течения заболевания у ребенка, страдающего детским церебральным параличом, происходит усиление (а не угасание, как у здорового), примитивных тонических рефлексов, которые к 4 мес все должны были бы уже редуцироваться.
Механизм формирования патологических установок и контрактур в суставах верхних конечностей тесно связан с активностью тонического шейного симметричного рефлекса, действующего почти постоянно. В связи с тем что все дети, страдающие церебральными параличами, начинают держать голову не ранее второго полугодия и, следовательно, она часто оказывается опущенной на грудь, что стимулирует этот рефлекс, тонус в большой грудной мышце и сгибателях верхних конечностей под его влиянием повышается.
Если у ребенка в ранней стадии заболевания нарушения тонуса мышц плечевого пояса относительно легко устраняются и в легких случаях или случаях средней тяжести заболевания порочная установка конечностей под влиянием восстановительной терапии может быть предупреждена, то в начальной резидуальной стадии порочные установки суставов становятся стабильными. Уже в состоянии покоя пальпация легко выявляет напряжение большой грудной мышцы, которое видно иногда и на глаз. Визуально можно обнаружить и смещение мышц плечевого пояса вперед и вверх, нередко несимметричное с обеих сторон.
В силу развивающейся и упрочивающейся патологической синергии оказывается постоянно повышенным тонус мышц-сгибателей верхних конечностей, прежде всего двуглавой мышцы плеча и плечелучевой мышцы.
Напряжение короткой головки двуглавой мышцы приводит к тому, что плечо почти постоянно приведено и оказывается ротированным кнутри. В данном случае в синергию включается и прочно фиксируется напряжение длинной круглой мышцы лопатки, сухожилие которой четко пальпируется в подмышечной впадине. Устойчивая фиксация плеча в положении сгибания, внутренней ротации и приведения упрочивается тем, что мышцы-разгибатели плеча — дельтовидная и лестничные мышцы, отчасти трехглавая мышца — оказываются столь же слабо развитыми при рождении и слабо развиваются после него, как и разгибатели предплечья и кисти.
Разгибание плеча у ребенка с церебральным параличом затрудняется также тем, что оно совершается при условии нарушения стабилизации лопатки, что является необходимым для правильного и полноценного выполнения этого движения.
Стабилизация лопатки оказывается невозможной из-за слабости и гипотрофии задних мышц лопатки, подлопаточных мышц и мышц спины, в результате чего лопатка смещается вверх и отходит к задней подмышечной линии. Таким образом, опора на лопатку, необходимая при разгибании руки, оказывается затруднительной или не достигается совсем. Нередко лопатка на стороне более интенсивного поражения (при спастической диплегии, двойной гемиплегии гемипаретической, реже при гиперкинетической и атонически-астатической форме) оказывается недоразвитой — короче, уже, чем на менее пораженной стороне. В ряде случаев на одноименной стороне из-за возникающего очень рано искривления позвоночника (одной из причин искривления позвоночника является и неправильное стояние плечевого пояса) у ребенка возникает реберный горб, в свою очередь усугубляющий неправильное положение лопатки.
В локтевом суставе формируется порочная установка, обусловленная, с одной стороны, влиянием тонических рефлексов, с другой — постепенно складывающимися патологическими изменениями в суставах. Под влиянием первой из причин (в результате тонического симметричного шейного рефлекса) синергично с напряжением тонуса большой грудной мышцы повышается тонус двуглавой мышцы плеча и в ряде случаев плечелучевой мышцы, особенно при прочной и ранней фиксации (сгибательной установки) в локтевом суставе.
Двуглавая и плечелучевая мышца, являясь мышцами двусуставными, обеспечивают устойчивость положения локтевого сустава, ограничивая его подвижность, способствуя плотности и прочности капсулы этого сустава. В описываемых патологических условиях, особенно при явлениях коконтракции, первоначально происходят гиперфиксация сустава, резкое ограничение его мобильности, что ведет к недостаточности лимфо- и кровообращения и понижению трофики в нем.
Напряжена плечелучевая мышца (это особенно четко видно по состоянию ее сухожилия), которая сокращается синергично с двуглавой. Обе эти мышцы являются не только сгибателями, но и супинаторами предплечья. Супинаторы предплечья, так же как и мышцы-разгибатели его, оказываются функционально резко ослабленными уже с первых месяцев жизни, и с возрастом и развитием ребенка с церебральными параличами активность их не нарастает, а наоборот, снижается. Поэтому оказывается активным круглый пронатор, который уже в ранней стадии вовлекается в сгибательную синергию, а в поздней резидуальной стадии оказывается одним из активных ее участников. Его функция как пронатора поддерживается квадратным пронатором.
Влияние круглого пронатора предплечья усугубляется тем, что он участвует и в сгибании предплечья, выступая как синергист двуглавой и плечелучевой мышц в этом движении.
Активно участвуя в акте сгибания в локтевом суставе, двуглавая мышца плеча уже не может столь же активно выполнять вторую свою функцию — супинацию предплечья. Плечелучевая мышца, являющаяся синергистом двуглавой мышцы и одним из наиболее мощных супинаторов предплечья, также функционирует только как сгибатель.
В результате напряжение квадратного и круглого пронаторов оказывается сильнее, чем длинного и короткого супинаторов предплечья, оставшихся единственными мышцами-супинаторами. Кисть и предплечье принимают пронационную установку.
Возможен и иной вариант. На фоне мощной по своим функциональным возможностям двуглавой мышцы плеча плечелучевая мышца может не выявляться не только визуально, что легко происходит и в норме, а тем более у детей с церебральными параличами в. форме спастической диплегии, двойной гемиплегии, но и пальпаторно выявить ее удается далеко не всегда. Сухожилие ее, так же как и брюшко, может почти не пальпироваться, даже при максимальном напряжении плечелучевой мышцы в сгибательной синергии. Это наблюдается обычно при атонически-астатической форме. В таких случаях стойкой фиксации сгибательной установки локтевого сустава не возникает.
Плечелучевую мышцу удается выявить в основном тогда, когда ребенок производит движение кистью и создается патологическая сгибательная координационная синкинезия.
Возможно, именно недостаточность этой мышцы, ослабляя сгибательную синергию, ведет к тому, что пронационная установка предплечья и кисти оказывается особенно интенсивной — кисть как бы поворачивается на 90—75° вокруг своей оси, но без постоянной и выраженной тенденции к сгибательной установке пальцев, которая в первом варианте оказывается совершенно четкой.
В обоих случаях имеет место приведение I пальцев, тем более интенсивное и фиксированное, чем короче, толще кожно-мышечная складка между I и II пальцами; I палец особенно легко принимает положение приведений в тех случаях, когда имеет место первый вариант порочной установки предплечья.
Сухожилия поверхностного сгибателя пальцев прикрепляются к первым фалангам их, сухожилия глубокого сгибателя — к третьим. При разгибательном положении кисти у здорового ребенка тонус поверхностного и глубокого сгибателя повышается, и потому при экстензии кисти пальцы легко сжимаются в кулак.
При сгибании кисти повышается тонус разгибателей пальцев, прикрепление сухожилий которых происходит в том же порядке — поверхностного разгибателя к основным фалангам, глубокого — к третьим. Поэтому при положении сгибания кисти трудно сжать пальцы в кулак, но легко выпрямить их, разогнуть.
На фоне врожденной слабости разгибателей кисти повышение тонуса сгибателей пальцев и кисти, определяемое наличием выраженных (а быть может, и остаточных) следовых тонических рефлексов, приводит к тому, что функция разгибания кисти отсутствует совсем или оказывается очень слабой — ребенок разгибает кисть лишь в пределах 110—120°. Пальцы ребенка имеют тенденцию к сгибанию, так же как и кисть, но чаще— более интенсивному, чем кисть. Создается и упрочивается патологическая синергия, на фоне которой любое движение вызывает патологическую координационную сгибательную синкинезию во всех суставах руки.
В подобных случаях ребенок не только не производит активной функции захвата, но у него отсутствует или ослаблен и хватательный рефлекс.
Однако при втором варианте нарушения физиологических синергии в мышцах, обслуживающих локтевой сустав, когда в патологической сгибательной установке сустава плечелучевая мышца практически не участвует, разгибатели предплечья могут оказаться более сохранными, чем в первом варианте, несмотря на более сильную пронацию его.
В связи с этим при наличии часто очень выраженного сгибания в лучезапястном суставе пальцы не участвуют в сгибательной синергии и остаются разогнутыми. Ослабленной, как правило, очень значительно оказывается функция разведения пальцев, противопоставление их друг другу и I пальцу.

Назад Оглавление Далее

Популярные материалы Популярные материалы