Физкультура

Нормализация дыхания

Умение правильно дышать при различной физической нагрузке обеспечивает повышение работоспособности организма, улучшает обмен веществ, укрепляет здоровье и способствует восстановлению речи у больных детей.
У детей, страдающих церебральными параличами, обычно дыхание бывает слабое, поверхностное. Они плохо сочетают движения с дыханием, а многие страдают нарушениями речи, тесно связанными с отсутствием правильной постановки дыхания. Поэтому обучение больного правильному дыханию является весьма существенным не только с точки зрения улучшения его общего состояния, но и для разрешения специальных лечебных задач. Так, у ребенка, обученного глубокому ритмичному дыханию, происходит расслабление спастичных мышц и в первую очередь мышц туловища, что способствует обучению его движениям и правильной речи.
При обучении ребенка дыханию важно правильно выбрать исходное положение, так как в зависимости от положения тела меняются условия для дыхания.
В положении лежа на спине несколько затруднен выдох и его нужно делать с некоторым усилием, сокращая мышцы брюшного пресса. В положении лежа на животе преобладает подвижность нижних ребер, При лежании на боку дыхательные движения с опорной стороны ограничены и свободны на противоположной, при этом выдох производится более свободно, чем вдох. В положении стоя жизненная емкость легких достигает максимальных величин. В положении сидя с расслабленными мышцами живота преобладает нижнее грудное дыхание, а брюшное затруднено. При сидении с выпрямленным туловищем преобладает верхнее грудное дыхание и т.д.
Способ дыхания тесно связан с осанкой, так же как и осанка влияет на способ дыхания. Поэтому обучение нормальному дыханию надо сочетать с обучением правильному расположению всех частей тела в разнообразных исходных положениях.
Прежде чем подбирать специальные упражнения, надо проверить, как ребенок дышит и как он умеет управлять своим дыханием.
В более легких случаях, когда не отмечается особых отклонений при дыхании, больной сможет после показа свободно выделить основные типы дыхания. Но даже в самых легких случаях он не умеет, как правило, сочетать движения с дыханием. На это надо обратить особое внимание, сделав основной задачу тренировки сознательно управляемого дыхания при различных движениях.
В работе М. Мачек, И. Штефановой и Б. Швецаровой (1964) даны весьма ценные упражнения, которые нами были с успехом проверены на практике.
Так, они рекомендуют упражнения под счет, с разной скоростью и длительностью вдоха и выдоха, производимые плавно, быстро, в различных сочетаниях. Например: 1) вдох быстрый, резкий на 1—2 счета; выдох медленный на 4 счета; 2) вдох медленный на 4 счета, выдох быстрый на 1—2 счета; 3) вдох спокойный на 2—4 счета; выдох тоже; 4) вдох с остановками 2—3 раза; выдох спокойный, медленный, без остановок и т.д.
Эти упражнения рекомендуется проводить в разных исходных положениях: лежа, сидя, стоя, руки вдоль туловища или на опоре. В дальнейшем рекомендуется давать упражнения с соответствующими дыханию движениями рук; на сочетание вдоха и выдоха с определенными движениями, выполняемыми быстро, медленно, резко, плавно; с перемещениями каких-либо предметов — с броском мяча и т.п., а также в сочетании с ритмичными движениями рук и ног — при ходьбе на месте и пр.
Например:
1) вдох — лежа на спине, руки в стороны на 3 счета; выдох — опускание рук на 4 счета;
2) вдох — сидя, согнув руки в локтях, поставив концы пальцев к плечам, на 2 счета; выдох — опустить руки вниз на 2 счета;
3) вдох и выдох при ритмичных движениях (как ходьба или ее имитация). Дается задание делать вдох и выдох на определенное число счетов.
При более тяжелых нарушениях координации движений, при отсутствии полного дыхания и неумении выделять отдельные типы дыхания прибегают к таким приемам.
1. Задание дается не на выполнение вдоха и выдоха, а на какое-то конкретное действие, которое не может быть выполнено без активного вдоха или выдоха. Например: надувание шарика, резиновой игрушки, «игра» на флейте, дудке, губной гармошке и т.д.
2. Больной не научился еще выделять отдельные типы дыхания, хотя произвольно выполняет вдох и выдох. В этих случаях рекомендуется оказать сопротивление на соответствующих участках грудной клетки. Сила давления изменяется вместе с дыхательными движениями. В начале вдоха и в конце выдоха нажим усиливается, а в конечной фазе вдоха и в начале выдоха — ослабевает.
При выделении верхнегрудного дыхания стимуляция в виде сопротивления может быть оказана под ключицами или на грудине. Для нижнегрудного дыхания сопротивление применяется к нижним ребрам с боков или с края реберной дуги, ближе к середине.
При односторонней спастичности мышц туловища и плечевого пояса можно давать упражнения в дыхании с сопротивлением в исходном положении больного лежа на противоположном («здоровом») боку.

Нормализация произвольных движений в суставах верхних и нижних конечностей

Элементарные движения в суставах являются азбукой любых сложных движений, которые всегда могут быть разложены на элементы, конечным из которых и будет движение в каком-либо суставе. Эта мысль П. Ф. Лесгафта (1888) является весьма правомерной для нормализации движений при детском церебральном параличе.
Нормализация элементарных движений является основой для обучения сложным двигательным актам, как ручные действия, ходьба, навыки самообслуживания, трудовые навыки.
Другими словами, от нормализации элементарных движений в суставах во многом зависит трудоспособность больного, его будущая профессия, его устройство в жизни.
Опыт работы с этими больными показывает, как сложно для них овладение новыми двигательными навыками, даже если элементы этого движения уже более или менее освоены, что подчеркивает еще раз недостаточное развитие у них обратной афферентации в плане анализа, синтеза и коррекции движений.
В связи с изложенным выше задача нормализации произвольных движений по суставам должна рассматриваться несколько шире, чем это обычно имеет место. Важно не только научить ребенка выделить движение и по возможности более правильно выполнить его, но и научить его элементарной координации различных движений и оценке достигнутого результата, создавая простейшие варианты целенаправленных действий.
Поэтому практический материал в дальнейшем будет изложен по следующей схеме: 1) увеличение подвижности в суставах и 2) построение простейших цепей движений и элементарных целенаправленных действий.
Независимо от характера функций тех или иных суставов и выполняемых в них движений можно наметить единый путь в решении первой задачи увеличения подвижности в суставах.
Необходимость длительной и нелегкой работы со стороны больного должна поддерживаться не только его сознательностью, но и умением методиста создать правильный эмоциональный фон проводимых занятий. Особенно это важно для детей младшего возраста, когда игровой метод должен явно преобладать. Здесь дело может быть не только в создании игровых ситуаций, но и в применении образных сравнений для выполняемых движений, в различных видах поощрений достигнутых, хотя и минимальных, успехов.
При отсутствии произвольного движения первым этапом является вызов нужного движения как безусловно рефлекторного. При этом могут быть использованы два пути: 1) применение определенного раздражителя в рефлексогенных зонах для вызова двигательной реакции определенных мышц. Этот вопрос достаточно подробно разобран ранее в связи с описанием приемов стимуляции и не нуждается в дальнейшем уточнении (см. гл. IX); 2) выбор такого исходного положения и движения, при котором определенная группа мышц должна принять участие либо в плане содружественной работы, либо как фиксатор какой-то части тела и т.д. Исходя из этого положения, Perlstein (1955) и подобрал ряд упражнений, отвечающих этой задаче. Приведем некоторые примеры этих упражнений.
1. Для содружественного напряжения средней ягодичной мышцы исходное положение больного — лежа на спине или на животе; методист оказывает сопротивление при отведении руки больным; можно присоединить и сопротивление разгибанию туловища и головы.
2. Для содружественного напряжения разгибателей локтевого сустава (трехглавая плеча и др.). Исходное положение — лежа на спине или на животе. Сопротивление оказывается разгибанию в плечевом суставе с рукой, ротированной внутрь, или при отведении руки в плечевом суставе.
3. Для содружественного напряжения мышц, супинирующих предплечье (двуглавая мышца плеча, мышца-супинатор и пр.). Исходное положение — лежа на спине, рука пронирована. Сопротивление оказывается сгибанию в локтевом суставе, может быть использовано сопротивление отведению плеча и его ротации.
Таким образом, при преодолении оказываемого сопротивления больной вынужден напрягать в числе других и те мышцы, которые он произвольно сократить не может. Этот прием используется для привлечения внимания больного к их работе.
В тех случаях, когда при обследовании выявляются контрактуры, ограничивающие выполнение движений, встает вопрос о применении специальных лечебных мероприятий. Сюда относится в первую очередь использование ортопедических методов лечения, начиная от ношения шинок, наложения гипсовых повязок вплоть до оперативных вмешательств.
В этих случаях также необходимо комплексное воздействие, но занятия по лечебной физкультуре будут подчиняться намеченному плану ортопедического лечения. Для уменьшения контрактур применяют упражнения на расслабление и растягивание спастических мышц с одновременным возможным восстановлением функции их антагонистов. Достигнутая коррекция фиксируется шиной или аппаратом.
Для упражнений на растягивание рекомендуются исходные положения, приведенные для большинства пассивных движений по суставам. Следует помнить, что движение надо проводить медленно, без применения значительных усилий. Лучше сделать остановку на некоторое время на достигнутом уровне или сначала довести конечность до положения, при котором будут максимально сближены точки прикрепления растягиваемых мышц (т.е. максимальное сгибание перед растягиванием сгибателей). Рекомендуется также применять и другие приемы расслабления мышц в чередовании с их растягиванием. Нельзя доводить движение до болевого ощущения, тем более — продолжать растягивание, несмотря на боль. Наблюдение многих случаев подтверждает, что такое насильственное воздействие ведет к вызову защитных рефлексов, при этом больной не дает дотронуться до конечности, и многое из достигнутого может быть потеряно. Сочетание щадящих приемов в упражнениях на растягивание с тепловыми процедурами, спирт-новокаиновыми блокадами, медикаментозным и ортопедическим лечением приводит к положительным результатам и даже в ряде случаев позволяет отложить предполагавшееся оперативное лечение. Таких результатов можно добиться более успешно, применяя одновременно с указанными выше мероприятиями обучение больного не только действиям ослабленных антагонистов, но и мышц, находящихся в состоянии гипертонуса. Это даст возможность восстановить реципрокные взаимоотношения, что является одним из важнейших показателей успеха в борьбе с порочными позами конечностей.
Особо следует остановиться на восстановлении произвольных движений после оперативного вмешательства.
В этих случаях создаются условия, которые определяют особенности методики применения физических упражнений.
Речь идет об операциях, наиболее распространенных, связанных с удлинением сухожилий и рассечением мышц. Сюда могут быть отнесены: пластическое удлинение ахиллова сухожилия и сгибателей коленного сустава, миотомия аддукторов, сгибателей тазобедренного сустава, операция Durham и др. Не входя в описание существа операций, необходимо заметить, что при любой из них, с одной стороны, наносится травма сухожильно-мышечному аппарату, а с другой, появляются новые условия для движения конечности. Эти существенные особенности оперативного лечения требуют специальной подготовки больного. Так, опыт подсказывает, что оперативное вмешательство у тяжелых больных, если они еще не начали стоять и передвигаться, не дает хороших результатов, вследствие чего наступают рецидивы или образуются другие, не менее тяжелые деформации. Например, вместо equino-varus стопы образуется «пяточная» стопа, а при тенотомии сгибателей голени — резкая рекурвация коленных суставов и т.д.
Успех оперативного лечения зависит не только от предоперационной подготовки, но и от правильного выбора оперативного вмешательства, техники его выполнения и послеоперационного лечения больного. Опыт показывает, что послеоперационное лечение больных является очень важным и ответственным этапом. Так, могут быть удачны два первые этапа (подготовка и проведение операции), а неправильное ведение послеоперационного лечения может свести к минимуму возможные достижения или даже ухудшить первичное состояние больного.
Здесь приходится считаться с рядом уже установившихся «традиций» при оперативном лечении больных детским церебральным параличом. В первую очередь нужно отметить недопустимость у этих больных установок оперированной конечности в положение гиперкоррекции. Далее, боязнь рецидива часто приводит к слишком длительной фиксации конечности. В таких случаях при снятии гипсовой повязки наблюдается полное обездвижение конечности с появлением многих защитных реакций; при этом попытка осуществить какое-либо движение оперированной конечностью вызывает у больного движения рук, туловища, мимической мускулатуры.
Этими движениями замещается заторможенная функция оперированных мышц, что препятствует своевременному и полноценному их восстановлению и нормализации реципрокных отношений.
Следующее не менее существенное положение заключается в том, что та же боязнь рецидива заставляет разрабатывать только функцию мышц-антагонистов. Например, после ахиллопластики даются упражнения только на разгибание стопы, а сгибание стопы не тренируется. В результате в ряде случаев получается тенденция или просто образуется «пяточная» стопа — деформация более тяжелая, чем оперированный equinus стопы.
По согласованию с И. И. Мирзоевой (1966), проводившей в основном операционное лечение детей, направлявшихся для этой цели из санатория «Комарове» в Институт им. Г. И. Турнера, были определены следующие положения.
1. Обязательная предварительная подготовка больного к операции, дающая ему возможность в известной мере овладеть навыками передвижения.
2. Строго дифференцированные, щадящие виды оперативного вмешательства, не рассечение, а пластическое удлинение сухожилий, которое проводится в ряде случаев этапно.
3. Раннее послеоперационное применение физических упражнений и других лечебных мероприятий, направленных на последовательную разработку функций всех мышц данного сустава и одновременно на восстановление их реципрокных взаимоотношений.
4. Длительное сохранение фиксации конечности в среднем положении при помощи съемных гипсовых лонгетт, туторов, аппаратов, ортобуви.
Такой принцип соединения раннего обучения движениям с применением в остальное время фиксации конечности в среднем положении дает удовлетворительные результаты.
В соответствии с приведенными положениями занятия с больными в послеоперационном периоде можно разбить на следующие этапы.
1. Основное внимание в первые дни после оперативного вмешательства уделяется общеукрепляющим, дыхательным упражнениям и упражнениям, способствующим расслаблению мышц и сохранению правильного расположения частей тела. Эта задача остается ведущей на всех дальнейших этапах послеоперационного лечения больных.
На этом же этапе, когда больной находится в гипсовых повязках, надо разрабатывать активные движения пальцев стоп, так как своевременное восстановление их произвольных движений позволит легче восстановить движения в голеностопном суставе, без замещения их движениями пальцев. При наличии поражений рук даются упражнения на улучшение их двигательных функций и опорности. Эти упражнения также должны применяться по мере необходимости и на других этапах обучения.
2. Непосредственно после снятия гипсовых повязок и замены их съемными гипсовыми лонгеттами или ортопедическими изделиями начинается второй этап работы.
Для этого этапа является характерным постепенная осторожная разработка движений в суставах оперированной ноги. Здесь особенно важно сочетание занятий с другими видами лечения, облегчающими выполнение пассивно-активных движений (тепловые процедуры, укладки, медикаментозное лечение и пр.), а также приемы для расслабления и стимуляции функции определенных мышц.
Произвольные движения в суставах начинают разрабатывать с неоперированных мышц, но пассивные движения производятся по всем осям сустава с постепенно нарастающей амплитудой.
Как только удается достигнуть произвольных движений неоперированными мышцами, так переходят к восстановлению активных движений, выполняемых оперированными мышцами.
В дальнейшем ведется работа по восстановлению координационных отношений в работе мышц подвергшегося операции сегмента конечности.
3. Следующим этапом является обучение ходьбе в аппаратах, с правильной осанкой, при помощи разных приспособлений; одновременно продолжается работа по улучшению координации движений.
После всех приведенных общих замечаний перейдем к конкретному описанию физических упражнений для увеличения подвижности в суставах.
Верхние конечности. Плечевой сустав (сгибание, разгибание, отведение, приведение, наружная и внутренняя ротация).
Для выделения движений в плечевом суставе нужно добиться самостоятельных движений плечевого пояса и фиксации его положения, характерного для правильной осанки: плечи на одном уровне, слегка опущены и отведены назад, лопатки приближены к позвоночнику. Это положение плечевого пояса является чрезвычайно важным для движений рук во всех исходных положениях с сохранением правильной осанки.
При выполнении пассивных движений в плечевом суставе обучающий находится сбоку от больного, лежащего на спине или на животе. Он производит захват одной рукой под кисть согнутой в локтевом суставе руки больного, другая рука, находящаяся на надплечье, помогает фиксировать плечевой пояс в правильном положении.
Приемы расслабления: поглаживание к подмышечной впадине (наиболее часто большой грудной мышцы) и к ключице (верхней части трапециевидной мышцы с одной или двух сторон); «катание» (на плече); «встряхивание» (за дистальный отдел плечевой кости); точечный массаж (см. прилож. II).
Стимуляция по мере необходимости может производиться при вызове разгибания в плечевом суставе, штрихованием в области трехглавой мышцы и широчайшей мышцы спины в сочетании с расслаблением сгибателей или общим расслаблением мышц руки, действуя тормозным методом в точке 21.
Стимуляция отведения может осуществляться, например, при помощи вибратора в точке 58 1 (см. прилож. II).
Коррекция при движениях в плечевом суставе может быть осуществлена по линии фиксации и перемещения лопатки при выполнении движений конечностью. Она осуществляется при поддержке перемещаемой руки больного под локоть и фиксации плечевого пояса. При этом конечность больного не только поддерживается, но и направляется рукой методиста в нужном направлении. Для лучшегозапоминания больным ощущения от выполняемого движения применяются задержки в конечном положении и по ходу движения при постепенно уменьшающейся или с полностью снятой поддержкой.
Коррекция движения может применяться и при совместном перемещении больным и методистом верхней конечности. Это возможно с более старшими детьми, когда размеры конечности более или менее совпадают. Такие упражнения проводятся следующим образом. Больной сидит, а сзади него садится методист с таким расчетом, чтобы можно было соединить (связать бинтом, резинкой) их руки в области плеча и предплечья. При этом методист производит соединенными руками совместное движение с больным. Во время этого совместного движения методист обращает внимание больного на правильное и неправильное выполнение движения, может фиксировать остановки на разных уровнях, может менять скорость, сохранять определенный ритм движения. Этот прием, как показала практика, для старших детей значительно быстрее дает возможность освоить предложенные задания по восстановлению движений в плечевом суставе.
Облегченные условия для движений в плечевом суставе могут быть созданы при перемещении руки по скользкой поверхности (пластмасса), в теплой воде и т.д.
Движения с преодолением силы тяжести производятся во всех направлениях с согнутой в локте рукой.
Если необходима коррекция положений кисти и пальцев, то все приведенные ранее упражнения выполняются с надетой на кисть и пальцы шинкой.
Кроме движений по осям сустава, рекомендуются движения по косым направлениям (вперед — внутрь, вперед — наружу, в сторону — вверх, а также круговое движение и т.д.). Это важно не только для ознакомления больного с различными направлениями и амплитудой движения, но и для тренировки новых координационных отношений в работе мышц.
Движения с сопротивлением или с отягощением, самостоятельные и в чередовании с расслаблением в плечевом суставе, производятся, начиная с применения сопротивления ближе к плечевому суставу давлением на плечевую кость. Удалять точку приложения сопротивления и усиливать давление надо очень осторожно, чтобы не вызывать таких компенсации, как поднимание плечевого пояса, смещение туловища и т.д.

Локтевой сустав (сгибание, разгибание). Для пассивных движений, производимых в исходном положении лежа и сидя, захват производится одной рукой за нижнюю треть предплечья, другой рукой фиксируется плечевая кость.
Для расслабления мышц применяются те же приемы, что и для мышц плечевого сустава (поглаживание, катание, валяние, потряхивание). Очень эффективным оказывается прием сближения точек прикрепления сгибателей (максимальное сгибание в локтевом суставе). Хорошим способом является и потряхивание, производимое с поддержкой за плечевую кость. Применяется и точечный массаж (см. прилож. II).
Приемы стимуляции преимущественно рассчитаны на разгибание локтевого сустава. Давление или вибрация могут применяться в точках 22, 22а и др. (см. прилож. II).
Приемы коррекции в основном связаны с возможным исправлением пронации предплечья. Для этой цели применяются пассивные движения с различными приемами захвата и движения. Исходное положение больного — лежа на спине или сидя с согнутым под прямым углом предплечьем, плечо прижато к туловищу, предплечье пронировано. Способы захвата: 1) четыре пальца с тыльной поверхности над лучезапястным суставом, большой палец надавливает на головку лучевой кости, производя вместе со всеми остальными супинацию предплечья; другая рука фиксирует плечевую кость, сохраняя постоянный угол сгибания локтевого сустава (90°); 2) захват с ладонной поверхности четырьмя пальцами (между первым и вторым пальцами) руки больного, большой палец отведен; большой палец методиста давит на основную фалангу большого пальца ребенка для выполнения вместе с давлением остальными пальцами супинации предплечья; 3) захват «ладонь в ладонь», когда давление в основном оказывается четырьмя пальцами методиста; пальцы больного по возможности выпрямлены.
Эти основные приемы пассивных движений и коррекции применяются в зависимости от степени контрактуры и выявления ведущего звена в образовании порочной позы.
Если пронация предплечья связана с общей внутренней ротацией конечности, то достаточно тех приемов, о которых говорилось выше при правильной постановке плечевого пояса.
В случае необходимости движения в локтевом суставе и супинация предплечья производятся с коррекцией положения кисти и пальцев при помощи шинки. При этом по мере необходимости, можно фиксировать кисть и пальцы, только кисть или отведение большого пальца и пр.
Облегченные условия при выполнении сгибания и разгибания в локтевом суставе, помимо движений в воде и на скользкой поверхности, создаются исходным положением — руки перед грудью, когда отсутствует необходимость преодоления силы тяжести.
С преодолением силы тяжести сгибание производится при супинированном предплечье в исходном положении сидя. Разгибание — в исходном положении сидя, рука отведена в плечевом суставе с поддержкой под плечо, предплечье согнуто.
Движения с сопротивлением производятся в разных исходных положениях, с применением давления на предплечье, с фиксацией плечевой кости, избегая проявления различных компенсаций. Движения с сопротивлением даются в сочетании с упражнениями на расслабление и с разучиванием маховых и плавных движений предплечьем. Все эти упражнения имеют большое значение для восстановления основ координации движений.
Лучезапястный сустав (сгибание, разгибание, отведение, приведение) и суставы пальцев (сгибание, разгибание). Пассивные движения кисти производятся в исходном положении лежа на спине или сидя, рука согнута под прямым углом в локтевом суставе, плечо прижато к туловищу, предплечье в среднем положении, пальцы сжаты в кулак или свободно.
При движениях кистью захват одной рукой производится так, что большой палец находится на тыльной поверхности кисти больного, остальные — на ладонной. Другая рука методиста фиксирует предплечье.
При движениях пальцами одной рукой производится захват за пальцы, большой палец на тыльной стороне, на уровне средних фаланг, остальные — на ладонной. Другая рука фиксирует лучезапястный сустав.
При движениях большим пальцем (сгибание, разгибание, отведение, приведение, противопоставление) — одной рукой производится захват за основную фалангу большого пальца, другая — фиксирует кисть.
Расслабление-потряхивание при захвате за нижнюю треть предплечья. При спазме межкостных мышц может быть рекомендована длительная непрерывная вибрация в точке 1 и других точках (см. прилож. II).
Приемы стимуляции в основном направлены на восстановление разгибательной функции кисти и пальцев. Для этой цели нужно выбрать наиболее эффективные точки — 67, 9, 10, 11, 65 и др. (см. прилож. II)—для применения давления или вибрации.
Для отведения большого пальца может быть использована вибрация в точках 66, 1 или по ходу отводящей мышцы большого пальца.
Коррекция при восстановлении движений в лучезапястном суставе производится по линии сохранения среднего положения предплечья или его супинации, а также положения пальцев. При этом пальцы могут быть фиксированы сжатыми в кулак, с выведенным наверх большим пальцем, или же с разогнутыми основными фалангами и с отведенным большим пальцем, или же, наконец, с полностью выпрямленными пальцами и с отведением большого.
Все эти исходные положения с коррекцией будут соответствовать постепенному преодолению пассивной недостаточности сгибателей кисти и пальцев, являющейся существенным препятствием при осуществлении разгибания. Вместо ручной фиксации могут быть применены ортопедические приспособления.
Весьма эффективной является также коррекция при помощи совместных движений, аналогичная тому, как это было описано при восстановлении активных движений в плечевом суставе. Но здесь для той же цели одевается общая перчатка соответствующего размера или же пальцы, кисть и предплечье соединяются резинками или мягкой шинкой (см. гл. XIII). При этом можно выполнять не только движения пальцами, кистью, но и предплечьем.
Заключительными упражнениями для восстановления произвольных движений кисти и пальцев будут чередование сгибания и разгибания, разведения и сведенияпальцев, захват и отпускание небольшого мешочка, свободно набитого песком или какой-либо крупой. Можно использовать и удобную для захвата мягкую резиновую игрушку и др. Что касается детей с наличием гиперкинетических движений, то в этих случаях можно рекомендовать такого же рода пассивные движения с коррекцией, приемы точечного массажа и другие приемы расслабления мышц и стимуляции. Очень хорошо при этом применять совместные движения с методистом указанными способами. Особенно важна работа в «перчатке», при наличии атетоидных движений, для разучивания движений пальцев, захвата и бросков предметов. При наличии хореиформных движений может быть широко использован костюм с отягощением. Расположение карманов для груза на передней и задней поверхности плеча должно быть отрегулировано при наблюдении за больным, так же как и вес применяемого груза. Е. И. Рогачева (1967) рекомендует начинать с 100—150 г в каждом кармане, постепенно увеличивая до 400—500 г, в зависимости от возраста и состояния больного. При отсутствии костюма с грузом движения могут вначале выполняться одной конечностью при фиксации других на «станке», о котором говорилось ранее.
Построение простых цепей движений и элементарных целенаправленных действий. Разрешение этой задачи для верхних конечностей осуществимо более полноценно тогда, когда в той или иной степени будет восстановлена подвижность во всех суставах. Исключение могут представлять некоторые упражнения, когда ребенок, держа предмет в руках (палку, кольцо), выполняет последовательно или одновременно движения в суставах. Например (с палкой): вытянуть прямые руки вперед, согнуть в локтевых суставах, выпрямить и опустить вниз и т.д. Но сочетание движений в разных суставах свободными конечностями лучше проводить после указанной выше подготовки.
Приведем примеры рекомендуемых заданий. Так, первые движения в локтевом и плечевом суставах могут быть те же, что и предложены в упражнении с палкой, но в ином сочетании. Затем может быть добавлен захват какого-либо предмета, бросок и возвращение в исходное положение.
В целом цепь движений будет выглядеть так: согнуть руку в локтевом суставе, поднять согнутую до уровня плеча, разогнуть руку в локтевом суставе, взять игрушку, положить ее обратно, опустить руку вниз.
Таким образом, по элементам можно разучить определенное целенаправленное движение, постепенно включая новые звенья. Так можно разучить, предположим, захват предмета и поднесение его ко рту или поднимание руки на голову и др. Полезно тренировать и такие действия, которые требуют опоры на руки, как, например, вставание со стула с опорой руками на стол и т.д.
Помимо разучивания по элементам различных целенаправленных действий могут быть даны элементарные гимнастические цепи движений для верхних конечностей без предметов и с предметами.
При сохранении порочного положения кисти и пальцев все указанные выше гимнастические упражнения надо проводить с надетой на кисть и пальцы шинкой.
Нижние конечности. Тазобедренный сустав (сгибание, разгибание, отведение, приведение, поворот наружу и внутрь). Восстановление движений в тазобедренном суставе обязательно должно сочетаться с симметричной постановкой таза при умеренном лордозе позвоночного столба (см. «Стабилизация положения туловища»). Поэтому внимание занимающегося не только должно быть привлечено к мышцам тазобедренного сустава, но и к мышцам брюшного пресса и спины. Все упражнения для мышц тазобедренного сустава рекомендуется проводить при возможно более симметричном положении таза, что достигается соответствующей укладкой. В особо тяжелых случаях, при значительном асимметричном спазме мышц брюшного пресса, можно применять не только медикаментозные средства для расслабления мышц, но и орошение хлорэтилом или растирание анестезирующим составом кожной зоны соответствующей сильно спазмированным мышцам, или в области выхода нервных корешков, иннервирующих данный участок.
Ортопедические укладки таких больных также должны быть направлены на ликвидацию асимметричного положения таза.
Что же касается увеличения лордоза в поясничном отделе, то это чаще всего бывает связано с гипертонусом и функцией подвздошно-поясничной мышцы, действующей как сгибатель туловища. Поэтому надо в первую очередь проверить ее состояние и действие как сгибателя тазобедренного сустава.
Пассивные движения в тазобедренном суставе выполняются в исходных положениях лежа на спине, на животе и на боку.
Сгибание в тазобедренном суставе производится до касания бедром живота. Методист стоит сбоку, одной рукой производит захват в верхней трети голени, другой фиксирует таз.
Отведение — исходное положение лежа на боку, нога согнута в коленном суставе под прямым углом. Методист одной рукой поддерживает голень с внутренней стороны колена при этом голень лежит на предплечье методиста, другой рукой фиксирует таз.
Разведение и разгибание ног («лягушка») — больной лежит на спине, ноги согнуты и прижаты к животу, методист стоит сбоку, руки на голенях больного, около коленных суставов. Сначала согнутые ноги разводятся в стороны, а затем их выпрямляют и приводят.
Повороты наружу и внутрь — в исходном положении лежа на спине с прямыми ногами, руки методиста на передней поверхности бедра.
Разгибание в тазобедренном суставе выполняется в исходном положении лежа на животе, нога согнута в коленном суставе. Методист одной рукой производит захват под колено другой рукой фиксирует таз. Голень больного лежит на его предплечье.
Расслабление, как и для мышц плечевого сустава, производится с применением приемов поглаживания, но по направлению к паху, «катания» — в области верхней трети бедра, легкой вибрации ладонью на передней поверхности бедра для расслабления сгибателей, «встряхивания» с захватом за бедро, применения положений с приближением точек прикрепления расслабляемых мышц, точечного массажа (см. прилож. II).
Стимуляция, как правило, производится для разгибателей и отводящих мышц бедра ритмичной прерывистой вибрацией в точках 70, 45 (см. прилож. II) или же при помощи электростимуляции в точке 70.
Чаще всего приходится выделять сокращение больших ягодичных мышц. Это движение обязательно надо разучивать, но только при этом надо следить за тем, чтобы больной содружественно не напрягал мышцы задней поверхности бедра, а иногда и мышцы спины. Электростимуляцию надо проводить в медленном темпе, может быть и на точке 49. Больного заставляют контролировать своей рукой напряжение большой ягодичной мышцы и отсутствие напряжения в поясничной области и на задней поверхности бедра. Пока не будет освоено это задание, нельзя давать его без контроля методиста, так как больной легко может перейти к различным содружественным движениям и замещениям. Между тем именно точность сокращения ягодичных мышц важна не только для нормализации движений в тазобедренном суставе, но и для правильной фиксации тела в положении стоя и при ходьбе, когда работа этих мышц имеет большое значение.
Для наружной ротации бедра в сочетании с пассивными движениями могут быть использованы для расслабления внутренних ротаторов точки 45 и 41а.
Коррекция при движениях в тазобедренном суставе обыкновенно выражается в фиксации таза и фиксации тутором или шинкой стопы в среднем положении.
Облегченные условия создаются при выполнении упражнений в воде, с поддержкой бедра рукой, на гамачке или с блоком, лежа на боку со скольжением по плоскости. В этом исходном положении особенно важно произвести первые попытки непрерывного перехода от сгибания к разгибанию в тазобедренном суставе.
Упражнения с преодолением силы тяжести с отягощением или с сопротивлением производятся в исходном положении лежа на спине (сгибание), лежа на животе (разгибание), лежа на боку (отведение).
Особое внимание следует уделить тренировке статических напряжений мышц и опорности всех звеньев нижней конечности. Это является заключительным этапом работы. При этом могут даваться такого рода упражнения, как вставание на колени у опоры с правильной постановкой таза и бедер, — под каждое колено подложена звучащая резиновая игрушка. При этом надо добиться, чтобы обе резиновые игрушки «пищали» одинаково громко, т.е. давление на них было бы одинаковое. Для тренировки равномерной опоры с напряжением мышц рекомендуется также пробовать сдвинуть с места правую илевую ногу ребенка, стоящего на коленях, производя давление с разных сторон.
Коленный сустав (сгибание, разгибание). Пассивное движение на разгибание коленного сустава производится в исходном положении больного лежа на боку, на спине; голени спущены с опоры, под туловище и голову подложена подушка. Методист производит одной рукой захват в верхней трети голени, другой фиксирует таз или бедро.
Сгибание в коленном суставе производится в исходном положении больного лежа на боку или на животе, руки под подбородок. Методист одной рукой производит захват над коленом, другой фиксирует таз. Голень больного на предплечье методиста.
Расслабление мышц коленного сустава производится при помощи поглаживания бедра и голени по направлению к паху; применяются приемы «катания», «валяния», вибрации, потряхивания.
При спастичности четыреглавой мышцы с фиксацией подтянутого вверх надколенника применяется ритмичное перемещение его из стороны в сторону и сверху вниз. Это может быть соединено с раскачиванием, потряхиванием голени. Такие приемы применяются и самостоятельно, так же как и точечный массаж.
Стимуляция для разгибания в коленном суставе производится в точках 38, 39, 42 или 40 (см. прилож. II). Для стимуляции сгибания могут быть использованы точки 43, 48.
Коррекция при разгибании в основном должна быть направлена на ликвидацию внутренней ротации всей нижней конечности, что можно значительно устранить прочной фиксацией таза, бедра. Коррекция при сгибании ноги в коленном суставе в исходном положении лежа на животе в основном будет сводиться к фиксации таза для ликвидации содружественного сгибания в тазобедренном суставе.
Движения в коленном суставе в облегченных условиях производятся лежа на том же боку с прочной фиксацией бедра. В этом исходном положении нужно тренировать не только последовательное сгибание и разгибание, но и разный характер их выполнения: медленно, быстро, ритмично, без задержки в конечных положениях, рывком и т.д. Желательно, чтобы при этом положение стопы соответствовало ее положению при ходьбе, а не совпадало с порочным стереотипом. А именно — разгибание в коленном суставе производится (с помощью и самостоятельно) с разгибанием стопы, а сгибание в коленном суставе — с ее сгибанием. В этом исходном положении лежа на боку с опорой под стопы длинной закрепленной доски, жесткого валика или щита разучиваются положения переднего и заднего толчка, с опорой разогнутой ноги на пятку — спереди, а согнутый на носок — сзади.
Сгибание и разгибание в коленном суставе с преодолением силы тяжести производятся в исходном положении стоя с опорой рук. Упражнения с сопротивлением или отягощением рекомендуется выполнять в положении лежа и сидя.
Голеностопный сустав (сгибание, разгибание, супинация, пронация). Пассивные движения. При выполнении подошвенного сгибания исходное положение больного лежа на животе, руки под подбородок, нога, которой производится движение, согнута (валик под голень) в коленном суставе. Одной рукой методист производит захват в области плюсневых костей, другой фиксирует голень.
При тыльном сгибании исходное положение больного лежа на спине, ноги выпрямлены. Методист одной рукой производит захват в области плюсневых костей, другой фиксирует голень.
При выполнении отведения и приведения, пронации и супинации исходное положение то же.
При выполнении пассивных движений на сгибание и разгибание пальцев стопы исходное положение больного то же. Методист захватывает пальцы сверху, удерживая их в среднем положении. При этом большой палец методиста находится на тыльной поверхности пальцев, все остальные — на подошвенной.
Расслабление мышц, действующих в голеностопном суставе, производится при помощи потряхивания, поглаживания и валяния трехглавой мышцы голени. Точечный массаж также может быть применен.
Стимуляция разгибания стопы производится при помощи вибрации и давления в точках 24, 25, 26, 27, 29 и др., а также штрихованием по подошве, по линии между II и III пальцами.
Стимуляция подошвенного сгибания может быть произведена при точечном массаже на точках 35, 35а и др., а также штрихованием по ахиллову сухожилию, давлением в центре пяточной кости.
Супинацию стопы можно вызвать точечным массажем в точке 32 и др., штрихованием под внутренней лодыжкой и вдоль первой плюсневой кости или вибрацией по ходу сухожилия задней большеберцовой мышцы от внутренней лодыжки на подошву.
Пронация стопы может стимулироваться в точках 29, 36, 37 и др. или штрихованием под наружной лодыжкой, на месте прикрепления короткой малоберцовой мышцы, по наружному краю стопы и по ходу сухожилий малоберцовых мышц от наружной лодыжки к подошве.
Коррекция движений в голеностопном суставе производится с удерживанием большого пальца. При активной недостаточности разгибателей всех пальцев также необходимо сохранение среднего положения стопы как исходного положения для всех движений.
Упражнения в облегченных условиях, так же как и для коленного сустава, рекомендуется проводить в исходном положении лежа на том же боку. В этом исходном положении при фиксации голени и пальцев производится выполнение сгибания и разгибания в голеностопном суставе.
Упражнения в равномерной опоре на обе стопы в исходном положении лежа на спине являются заключительными упражнениями для этого раздела. Рекомендуется также отработка движений стопы и пальцев при «ходьбе» на месте в исходном положении лежа на спине с опорой обеих стоп на щит. В этом же исходном положении рекомендуется «стоять» на одной ноге с подниманием другой от опоры. При этом проверяется опорность на правую и левую ногу при попытке сдвинуть стопу больного со щита, производя давление или толчки с разных сторон.
Таким образом, восстановление движений по суставам нижней конечности обязательно должно включать в заключительном этапе упражнения на тренировку статических напряжений мышц при облегченной опоре. Рекомендуется также тренировать задержки движений на разных уровнях и упражнения с отягощением или сопротивлением.

Что касается детей, страдающих гиперкинезами, то, кроме приведенного материала, можно рекомендовать упражнения в костюме с грузом, упражнения на «станке».