Информация по реабилитации инвалида-колясочника, спинальника и др.
Информация по реабилитации инвалида - колясочника, спинальника и др.

Физкультура Физкультура

Глава 7. Методика адаптивной физической культуры при врожденных аномалиях развития и после ампутации конечностей (С.Ф. Курдыбайло, А.И. Малышев)

7.1. Анатомо-функциональные особенности культей конечностей у детей

Показания к ампутациям у детей ставятся весьма осторожно, учитывая большие возможности детского организма к регенеративным и приспособительным перестройкам тканей. Ампутации выполняются в крайних случаях, когда сохранить конечность не представляется возможным, при этом учитывается, что ампутация может неблагоприятно отразиться на психомоторном развитии ребенка, а также вызвать вторичные деформации усеченной конечности, позвоночника, грудной клетки.
У детей после ампутации конечностей наблюдаются специфические особенности формирования культи, изменения в ее тканях, других отделах опорно-двигательной системы, обусловленные продолжающимся ростом организма.
Морфоф'ункциональные особенности формирования культи в детском возрасте определяются, с одной стороны, незавершенностью развития всех систем и органов, особенно центральной нервной системы и опорно-двигательного аппарата, с другой — пластичностью всех тканей, способностью их изменять свою форму и структуру под влиянием различных воздействий, в том числе неблагоприятных, связанных с утратой конечности. Вследствие этого структура пороков и болезней культей у детей существенно отличается от таковой у лиц, перенесших ампутацию в зрелом возрасте.
Для детей характерно отсутствие фантомных болей или их чрезвычайная редкость и нестойкость. Отсутствие фантомных болей у детей находит объяснение в особом состоянии центральной нервной системы, когда прочные ассоциативные связи коры с подкорковыми структурами еще не образовались. У детей наблюдаются местные боли в культе, которые обусловлены ее анатомическими недостатками, однако болей центрального происхождения, связанных с очагами застойного возбуждения, в центрах отсутствующей конечности не бывает. Редко встречаются у детей и фантомные ощущения, которые до 7 лет вообще не наблюдаются. Они более часты у детей школьного возраста.
В силу особенностей нервной системы детей реакция на ампутацию не сопровождается развитием нервно-психических расстройств. Нарушения психоэмоционального состояния развиваются позднее, когда ребенок возвращается в детский коллектив. В этот период и особенно в школьном возрасте у детей могут возникать невротические реакции, которые встречаются в 16,8% случаев.
Уже в первые недели после ампутации восстановительные процессы у детей идут иначе, чем у взрослых. В детской культе с самого начала протекают два противоположных процесса — продолжающееся развитие и рост тканей и атрофия, как следствие трофоневротического влияния ампутации. Разные ткани реагируют на это повреждение по-разному, чем и объясняется диспропорция роста кости и мягких тканей. В костной ткани, наряду с продолжающимся ростом за счет ростковых зон, имеет место процесс костеобразования и остеокластического рассасывания. Выраженность этих процессов зависит от многих причин, однако при самых различных взаимоотношениях между костеобразованием и рассасыванием при формировании детских культей основные изменения носят атрофический характер.
У детей значительно раньше, чем у взрослых, наступают пятнистый, а затем диффузный остеопороз и спонгиозная перестройка кортикального слоя. Спонгиозирование кортикального слоя идет по всей толще, сопровождается его истончением и, следовательно, расширением костно-мозгового канала. В то же время уменьшается общий диаметр кости. Наиболее интенсивная костная атрофия происходит в первые два года, хотя остеопороз наблюдается вплоть до окончания роста.
Усиленными процессами рассасывания кости на конце культи может быть объяснено позднее образование замыкающей пластинки. Если у взрослых четкая замыкающая пластинка рентгенологически определяется на третьем-четвертом месяце после ампутации, то у детей — лишь на шестом-седьмом месяце, в силу замедления пластических процессов в культе.
У детей выраженные остеофиты встречаются примерно в 10 раз реже, чем у взрослых, и исключительно редко требуют оперативного лечения. Это объясняется активной костной перестройкой с преобладанием резорбтивных процессов, что сопровождается «притуплением» остеофитов вплоть до их полного рассасывания.
Наличие у детей Рубцовых пороков культи определяется условием ампутации и характером заживления раны. Однако у детей в процессе роста и формирования культей рубцы размягчаются и растягиваются. Только после электротравмы, заканчивающейся ампутацией верхних конечностей, часто формируются грубые рубцы, как правило, ограничивающие подвижность в суставах культи.
Особенностью детских культей является так называемая физиологическая, или возрастная, коничность культи, развивающаяся в связи с диспропорцией роста кости и мягких тканей, а также неравномерным ростом костей культей голени и предплечья.
Основным пороком детских культей (до 70%) являэтся патологическая коничность культи, приводящая к резкому выстоянию кости и прободению мягких тканей. Продолжающийся рост в патологических условиях сопровождается недоразвитием вышележащих сегментов конечности, а также костей таза и плечевого пояса. Пластичность растущей костной ткани у детей обусловливает легкое образование различных деформаций как самой культи, так и вышележащих сегментов.
У взрослых наблюдаются ретракция и атрофия пересеченных и потерявших дистальные точки прикрепления мышц. У детей постепенно, по мере роста кости наступает относительный дефицит мягких тканей, которые нередко оказываются расположенными проксимальнее конца кости. Удлинение мышц происходит за счет интерстициального роста, идущего независимо от эпифизарного роста кости. Мышцы усеченной конечности растут пропордионально их сохранившейся длине: чем короче мышца, тем более она отстает в росте.
Морфологические исследования свидетельствуют о глубоких атрофических изменениях мышечных волокон, разрастании соединительной ткани, о нарушении электровозбудимости мышц.
Коническая культя формируется под влиянием продолжающегося за счет эпифиза роста кости, отставания роста мышц и процесса остеокластического рассасывания кости. Атрофические яв/ения наиболее выражены на конце костной культи. Вместо закруг/ения концов опила, которое происходит после ампутации у взрослых, у детей развивается коническая атрофия конца кости. Особенно быстро она наступает на малоберцовой и плечевой костях. Конец кос"и обычно резко истончен и заострен. Рентгенологически определяются разрежение, спонгиобразование: кость на конце представлена рыхлым губчатым веществом.
Степень коничности зависит от возраста, в котором гроизведена ампутация, ее давности и уровня. После ампутации в возрасте до 12 лет культя продолжает увеличиваться в длину вследстЕие преобладания активности ростковой зоны над процессом рассасывания.
По мере снижения активности роста, которая наступает после 12 лет, преимущественное значение приобретает процесс остеокластического рассасывания на конце костной культи, что может сопровождаться даже /корочением ее диафиза Активность проксимального и дистального ростковых хрящей сегментов конечности различна. В нижней конечности более активны диаэпифизарные зоны, располагающиеся вблизи коленного сустава, в верхней — проксимальные.
Эти особенности во многом объясняют тот факт, что у детей наиболее отстающими в росте являются культи бедра, наиболее коническими явлениями врастания костной культи в мягкие ткани — культи гслени и плеча.
Вследствие более высокой активности проксимальных зон роста малоберцэвой кости (относительно болыпеберцовой) и лучевой (относительно локтевой) чаще всего наблюдаются преобладание в росте и врастание именно этих костей. Синдром врастания является самой частой причиной затруднения пользования протезом у детей.
Процесс формирования детской культи продолжается многие годы, причем в различные возрастные периоды он протекает по-разному. Вследствие этих процессов к окончанию роста детские культи приобретают своеобразную форму с относительно развитым эпифизом и резко заостренной недоразвитой дистальной частью.
Таким образом, непосредственной причиной коничности культи является выраженный резорбтивный процесс в области конца кости при продслжающемся ее росте за счет ростковой зоны. Степень выраженности коничности культи во многом обусловлена давностью ампутации и возрастом, в котором она произведена. Наряду с отставанием в росте усеченной конечности в процессе неравномерного роста костей голени и предплечья у детей могут самопроизвольно возникать костные блоки.
Изменения в скелете усеченной и сохранившейся нижней конечности. Характерными последствиями ампутации в детском возрасте являются отставание в росте сохранившейся части конечности и ее деформация. В результате ампутации удаляется один из важных источников роста конечности в длину — дистальный мета- эпифизарьый ростковый хрящ. По данным экспериментальных исследований, отставание в росте костной культи бедра после ампутации дистальнее периферического росткового хряща составляет в среднем 26%, в то время как после ампутации проксимальнее периферического росткового хряща — 59,8%. После ампутации голени в нижней трети проксимальнее периферического росткового хряща болыпеберцовой кости отставание в росте в среднем равно 36,5%. В процессе роста ребенка относительное укорочение культи нарастает. Кроме того, возникающие после ампутации трофические нарушения в костях, помимо регрессивных процессов, проявляются в снижении жизнедеятельности росткового хряща и камбиального слоя надкостницы, а также в преждевременном синостозировании.
Начальным проявлением преждевременного синостозирования является сужение эпифизарной щели относительно таковой на симметричной конечности Как следствие указанных процессов снижается рост в длину, нарушается дифференцировка костной ткани, развивается концентрическая и эксцентрическая атрофия Существенное влияние на отставание культи в росте, кроме того, имеет неизбежное нарушение нормальной функции усеченной конечности.
Важнейшими стимуляторами активности метаэпифизарного хряща и роста костей в длину являются опорная функция и проходящее по оси конечности продольное давление силы тяжести тела на эпифизарные зоны трубчатых костей. Другим фактором, определяющим активность функции метаэпифизарного хряща и стимулирующим рост в длину, является тонус мышц, окружающих сустав Отставание в росте, как правило, тем более выражено, чем короче культя.
Оссификация ростковой зоны малоберцовой кости происходит медленнее, и ее щель почти всегда шире, чем болынеберцовой Это, наряду с ее большей активностью, и обусловливает столь часто наблюдаемый преимущественный рост и выстояние малоберцовой кости. Рост культи происходит неравномерно, но установлено, что в среднем культя в течение года увеличивается в длину на 1 см. За такой же период размер «колено-пол» сохранившейся конечности увеличивается в среднем на 3 см.
Вследствие нарушенного роста новообразованные костные балки, идущие от зоны роста, не создают нормальную костную сеть, а скапливаются в виде пластов, которые уплотняются и становятся видимыми на рентгенограмме. Таким образом, анатомическим субстратом этих линий являются пластинки костного вещества, образующиеся при нарушении роста в длину.
После ампутации голени наблюдается отставание в росте бедра как по длине, так и по окружности. Степень укорочения бедра зависит не столько от уровня ампутации, сколько от ее давности и возрастного периода, когда она произведена. Чем в более раннем возрасте ребенок потерял конечность, тем больше бедро отстает в росте. У части детей наряду с атрофией остеопороз распространяется на бедро и соответствующую половину таза.
Неравномерный рост культи голени, отставание роста диафиза в толщину при почти нормальном росте эпифиза, а также специфические условия нагрузки в области посадочного кольца, особенно при нерациональном протезировании, постепенно приводят к образованию грибовидной формы культи. Кроме того, в местах сосредоточения давления приемной гильзы нередко образуются деформации мыщелков (преимущественно внутреннего и головки малой берцовой кости). Такие изменения бывают только после ампутации в детском возрасте и встречаются у 25% детей с культями голени (Рожков А.В., 1999).
Детские культи в процессе роста ребенка могут подвергаться значительным изменениям: меняются размеры и формы культи, ее ориентация относительно проксимального сегмента. Нарушение функции мышц способствует (особенно при неблагоприятных условиях нагрузки) развитию различных деформаций культей: варусной, вальгусной, рекурвации, наклону проксимального метафиза болыпеберцовой кости кзади.
Основной причиной образования деформаций детских культей голени считается отсутствие, недостаточность или неравномерность нагрузки на ростковые зоны в связи с дефектами протезирования.
Деформации детской культи могут возникать и по другим причинам, например, воздействия стягивающих рубцов, неодинаковой интенсивности роста берцовых костей при наличии костного блока и др. В большинстве же случаев они являются следствием ходьбы на коротком протезе, с неправильной схемой построения.
Основные нарушения процесса формирования костно-мышечной системы после ампутации бедра проявляются в атрофии и недоразвитии не только самой культи, но и головки бедра и вертлужной впадины, соответствующей половине таза, а также в закономерном увеличении шеечно-диафизарного угла.
Атрофия кортикального слоя и мягких тканей культи бедра выражена в большей степени в наружных отделах и достигает 53,5% и 41,8% на коротких культях и 42,1% и 43,6% — на длинных. Параллельно с атрофией кортикального слоя происходит уменьшение диаметра кости почти вдвое по сравнению с диаметром бедренной кости здоровой конечности. В то же время рост эпифиза в ширину соответствует норме.
После ампутации бедра отмечаются недоразвитие вертелов, задержка формирования шеечно-диафизарного угла. Причиной задержки процесса нормализации шеечно-диафизарного угла является отсутствие осевой нагрузки на конечность вследствие ампутации и нарушения мышечного равновесия в области шейки. Степень увеличения угла тем больше, чем в более раннем возрасте произведена ампутация. Соответствующая половина таза, как правило, также недоразвита (отставание в развитии может достигать 15%), ротирована кнаружи и, при наличии сгибательной контрактуры, кпереди. Короткие культи чаще находятся в положении отведения и наружной ротации. Клиническое значение задержки формирования нормального шеечно-диафизарного угла состоит в том, что ягодичные мышцы оказываются ослабленными и прк ходьбе на протезе этс проявляется в неустойчивости походки. У детей после односторонней ампутации бедра наблюдается сколиотическая установка позвоночника вследствие нарушения мышечного равновесия и превалирующего действия мышц ягодичной области на стороне сохраненной конечности.
Изменения, связанные с ампутацией у детей, распространяются и на сохранившуюся конечность. Вследствие перегрузки и особых условий функции иногда развиваются статические деформации в виде рекурвации коленного сустава и понижения свода стопь.
Слабый мышечно-связочный аппарат стопы ребенка не может противостоять значительно возросшей нагрузке после утраты одной из конечностей, вследствие чего у большинства детей возникает статическая недостаточность стопы.
Изменения в скелете усеченной верхней конечности. Ампутация верхней конечности в детском возрасте или врсжденное ее недоразвитие влекут за собой значительные изменения усеченного сегмента, а также скелета всей конечности и соответствующей половины плечевого пояса. Эти изменения тем более выражены, чем проксимальнее уровень ампутации. Их причинами являются выпадение многообразной сложной функции конечности и трофические расстройства, связанные с ампутацией.
Коничность проявляется раньше и больше всего на культях плеча, где диспропорция роста мягких тканей и костей наиболее выражена. Она зависит от способа ампутации, возраста ребенка, характера заживления раны и вида травмы. Так, после электротргвмы, заканчивающейся ампутацией плеча, происходит более раннее синостозирование ростковой зоны, что, по-видимому, связанс с более выраженными трофическими нарушениями.
Формирование детской культи плеча в различные возрастные периоды протекает по-разному. Так, в период наиболее активного роста культя плеча нередко растет интенсивнее здоровой конечности. После 12 лет рост культи в длину практически прекращается, в то время как процесс остеокластического рассасывания на конце костной культи продолжается. Как следствие серьезных трофических нарушений остеопороз захватывает не только культю, но и соответствующую половину плечевого пояса. Эти изменения тем менее выражены, чем дистальнее уровень усечения.
На культях предплечья неравномерный рост парных костей приводит к преобладанию роста лучевой кости. Однако вследствие менее интенсивного роста культи вообще и наличия двух костей конечность культей предплечья менее выражена, а синдром врастания наблюдается реже, чем на культях плеча.
Установлено, что вывихи не связаны с характером травмы и проявляются спустя 3—5 лет после ампутации, безболезненны и легко вправимы. На основании клинико-рентгенологических данных выделено две стадии развития вывиха. Образованию вывиха способствует нарушение процесса формообразования суставных концов плеча и лопатки в связи с отсутствием нормальной функции сустава. Вывих культи плеча осложняет протезирование.
У детей после ампутации предплечья в верхней трети часто развиваются рекурвация в локтевом суставе и вывих головки лучевой кости. В первой стадии (давность ампутации 3—5 лет) имеются умеренная рекурвация, расширение суставной щели, недоразвитие локтевого отростка, скошенность головки лучевой кости, уменьшение площади контакта ее с мыщелком плеча. Во второй стадии (спустя 5 лет и более после ампутации) рекурвация локтевого сустава увеличивается, головка находится вне сустава, контурируется на передней поверхности предплечья и легко смещается. Причиной вывиха головки лучевой кости после ампутации предплечья является нарушение динамического равновесия мышц, главным образом ослабление усеченных мышц — пронатора круглого и плечелучевой при нормальной функции двуглавой мышцы. При врожденных дефектах механизм образования в основном тот же, но имеет большое значение недоразвитие не только мышц, но и связок, а также всего сустава (Витковская А.Н., 1981; Рожков А.В., 1999).

Назад Оглавление Далее

Популярные материалы Популярные материалы